pour une 3e voie « à la française»?

Santé publique
2007,volume 19,n° 4,pp. 335-340
DOSSIER
ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
Correspondance:F.Baudier
Éducation thérapeutiquedupatient
etdisease management:
pour une 3 evoie « àlafrançaise » ?
Patienteducation and disease management:
apotentialthirdavenue,“French-style”?
FrançoisBaudier(1),GillesLeboube(2)
Ilyaun peuplus dedixans,nous étionsquelques-unsàpenserque le
développementde l’Éducation thérapeutiquedupatient(ETP) était un enjeu
majeur pour améliorerl’offredesantédansnotre pays etlaqualitéde la
prise en charge despatients atteints de pathologieschroniques.C’est au
sein duComité françaisd’éducation pour lasanté (CFES, actuel Institut natio-
nalde prévention etd’éducation pour lasanté - INPES),que nous agissions
danscesensauprèsdesinstitutions,syndicats ou sociétés savantesconcer-
nés.Leséchosétaientpositifsmais une certaine prudence étaitaffichée pour
undomaine encore mal identifié entre « soins» et« prévention ».
Unrapport quidétonne
Aujourd’hui,le processus s’accélère. Nous nous en réjouissons.
Successivementlesnouvellesorientationsde l’Assurance maladie en
lamatière (Convention d’objectif etde gestion signé avecl’Étaten 2006)[8],
lapublication (2007)duplan ministériel sur lesmaladieschroniques[11]et
lasortie prochaine duguidede la Hauteautoritédesanté etde l’INPES sur
le sujet, donnentprogressivement uncadreréférentiel etdedéveloppement
àl’ETP.
Pourtantdansce paysage trèsfrançais,le disease management(DM)afait
une entrée remarquée aucours de l’été2006.Elle s’est produitesuiteàla
publication d’unrapport deIGAS [6].Comme souvent,lorsque l’on propose
desinnovationsinspiréesdespays anglo-saxons, cedocumentasuscitédes
positions très tranchéesentre, d’uncôté,laméfiance etle rejet,etde l’autre,
lafascination etl’adhésion.
Et si laréponse étaitplus nuancée ?
Un intérêtpartagé
DM etETP ne recouvrentpasexactementlesmêmesconcepts d’inter-
vention etdeschampsd’activitésentièrement superposables.Pourtant,il
apparaîtdesliensévidents entrecesdeux approches, cardanslesdeux cas,
l’objectif est d’améliorerlaprise en charge desmaladieschroniques.
(1) Médecin etdirecteur.Union régionale descaissesd’assurance maladie (URCAM)deFranche-Comté,1bis
rueDelavelle,25000 Besançon.
(2)Médecin. Direction régionale du service médical (DRSM)deBourgogne Franche-Comté.
335_340_Baudier.fm Page 335Mardi,28. août 2007 10:38 10

F.BAUDIER, G.LEBOUBE
336
Santé publique
2007,volume 19,n° 4,pp. 335-340
Lesprincipales spécificitésde l’ETP s’appliquentde lamême façon auDM
etpeuvent serésumerde lafaçon suivante:
–L’ETP (etle DM)devient une prioritédansle contextede « latransition
épidémiologique » : de maladiesaiguësguérissablesd’une durée limitée,
on est passéà desaffectionschroniquesplus longuesetqui peuvent
êtrestabilisées.Dece fait,l’ETP (etle DM) est une vraie nécessité pour
répondrede façon adéquateaux besoinsactuelsde lapopulation en
matièredesoins.
–L’ETP (etle DM)sesitueàlalisièrededeux domaines:le curatif etle
préventif. Son développementest doncune perspective prometteuse
pour que lesmédecinsgénéralistes s’investissentde façon plus forma-
lisée dans une démarche de prévention structurée.
–L’ETP (etle DM) nécessiteune véritable « révolution culturelle » dansla
relation desoins:
•dupointdevuedu soignant, carelle le situedans une position de par-
tage deconnaissances, d’accompagnementetdedélégation d’une partie
desa démarche desoins;
•dupointdevuedupatient, carelle luidemanded’entrerdans un pro-
cessus actif qui nécessitedesapart un investissement, allantbien au-
delà durespectde lasimple injonction thérapeutique etduconstatd’une
observance plus oumoins suivie.
–Une ETP (et unDM)de qualité ne peut se mettre en œuvre quedans un
cadretrèsprécis.Ilyalà comme ailleurs (en médecine), des recomman-
dationsdebonnespratiques(généralespour l’ensemble dece processus
thérapeutique etplus spécifiquesà chacune despathologiesconcer-
nées). Elles reposent sur son efficacitédémontrée pour plusieurs mala-
dieschroniques.Deux d’entre elles serventen généralde « modèle » :
l’asthme etle diabète. En effet,pour cesaffections,il ya desbénéfices
démontrésen termesderéduction de mortalité, de morbidité etd’amé-
lioration de laqualitédevie [1,7,10].
Au total,l’ETP (etle DM)auntriple intérêt:
–sanitaire,
–auniveaude laqualitédevie :un patientéduqué, donc acteur et
responsable desasanté, améliore lamaîtrisedesamaladie en
développant sesproprescompétences,
–économique: de nombreusesétudesmontrentquedes réductionsde
coûts sontobtenues surtout grâceàla diminution deshospitalisations
[1,7,10].
Maisdesdifférencesliéesà deshistoires singulières
Pour l’Éducation thérapeutiquedupatient
De nombreux médecinsouautres soignants ontle sentimentderéinventer
àtravers l’éducation dupatient,une discipline debon sens,qu’ilspratiquent
depuis toujours [2].Pourtant, c’est aucours desannées80et90quece
domaine émerge réellementdans une forme plus conceptualisée. Ce
mouvement s’est faitàlafaveur du rapprochementdedeux champs
335_340_Baudier.fm Page 336 Mardi,28. août 2007 10:38 10

UNE TROISIÈME VOIE ?337
Santé publique
2007,volume 19,n° 4,pp. 335-340
d’intervention en santérelativementéloignés:le traitementdespathologies
chroniquesetl’éducation pour lasanté.
Pour le premier,il concerne principalementlaprise en charge dedeux
maladiesbien connues,l’asthme etle diabète. En effet,lespatients
concernés vontêtre obligésdevivre pendant toute leur existenceavec ces
affectionsquitouchent souventdes sujets jeunes.Les spécialistesdeces
deux pathologiesontdoncétérapidementconfrontésà despopulations
d’enfants pour lesquellesla démarche éducative est àlafois une nécessité,
maisaussiune opportunité, à unâge oùle cursus scolaire facilite
l’inscription desindividus concernésdans une postured’apprenant.
L’autrechamp d’intervention est celuide l’éducation pour lasanté. Dans
lesannées80et90,il est l’objetde profondesévolutions structurelles,
conceptuellesetméthodologiques.Une desconséquencesdeceschan-
gements serale rapprochementdedeux univers de professionnelsayantpeu
l’habitudederéfléchiretdetravaillerensemble,laprévention etle soin. En
effet, commentintéresserles soignants àune approche desantésouvent très
collective oùlesenjeux débordentlargementle champ médical ?
L’éducation dupatienta doncétéune opportunité pour fairetravailler
ensemble leshommesetlesinstitutions, afin detracerde nouvelles voies
d’intervention en santé. LeComité françaisd’éducation pour lasanté – CFES –
(B.Sandrin Berthon),la Direction générale de lasanté (sous l’impulsion de
Joël Ménard) maisaussideséquipesfrancophonespionnièresà Paris(J.-F.
d’IvernoisetR.Gagnayre), Genève (J.-Ph. Assal), Louvain (A.Deccache)… ont
permisde fédérerdesdynamiques, derapprocherles structuresetles
individus.Parailleurs unséminaire (Mialaret)[13], uncolloque (àl’Hôpital
GeorgesPompidou)[9]et une production de l’OMS [12]ontjouéunrôle
fondateur danscettedémarche innovante.
Lechamp ciblé parl’ETP est donc celuiretenuparl’OMS en 1998 :
«L’éducation thérapeutiqueapour objectif de formerle malade pour qu’il
puisseacquérir unsavoirfaireadéquat, afin d’arriveràun équilibre entresa
vie etle contrôle optimal de samaladie. L’éducation thérapeutique du
patientest un processus continuqui faitpartie intégrante des soins
médicaux.L’éducation thérapeutique dupatientcomprend lasensibilisation,
l’information,l’apprentissage,le support psychosocial,tous liésàla
maladie etau traitement.La formation doitaussi permettreaumalade et
àsafamille de mieux collaboreravecles soignants ».
(OMS, traduction duProfesseur JP Assal – janvier1999) [12].
Pour le disease management
Lerécent rapport de l’IGAS reprendl’histoireduDM [6].Elle est
sensiblementdifférentedecelle de l’ETP.En effet,si lespremièresinitiatives
danscedomaine sesituentàlamême période (années90), dansle casdu
DM, cesontlesentreprisespharmaceutiquesquisontàl’origine deces
programmes, avecle soucid’améliorerla compliancedespatients aux
traitements médicamenteux.Parlasuite, de nombreuses sociétésaux USA
ontconstruitdesprogrammesetproposéune offredeservice en DM aux
assureurs, créantainsiune nouvelle discipline et un nouveaumétier.
335_340_Baudier.fm Page 337 Mardi,28. août 2007 10:38 10

F.BAUDIER, G.LEBOUBE
338
Santé publique
2007,volume 19,n° 4,pp. 335-340
Dansle même rapport,lesauteurs précisentl’objetduDM.Ilserésume de
lamanièresuivante:
«LeDM a pour objectif principal de favoriser une meilleure prise en charge
parlesmaladeseux-mêmesde leur pathologie. Il développe une démarche
d'éducation thérapeutiquevisantà améliorerlesconnaissancesetlescom-
pétencesdespatients.Ilviseaussi,en soutenantleur motivation (coaching)
à aiderlespatients à adopterdescomportements adaptés soiten termes
d'observance des traitements,soiten termesde style de vie (diététique,
exercice physique,tabagisme...). Lesprogrammes visentégalementàfavo-
riserla coordination des soins(aide àl'orientation dupatient,préparation
desconsultations,planification des soins). Enfin,danscertainscasetpour
certainspatients, à travers desdispositifsde monitoring àdomicile,le DM
intervientcomme unsystème d'alerte ».
Parailleurs,la définition de l’Association américaine dudisease
management(DMAA) est particulièrementexplicite (citée dans[6]):
«LeDM est unsystème coordonné d’interventionsen matière de soins,
dirigé vers despopulationspour lesquelleslesefforts despatients eux-
mêmesont un impact significatif.Ledomaine desmaladieschroniquesest
pour celaunchamp privilégié.
LeDM :
–soutientlarelation médecin-patientdansle cadre d’un plan de soins;
–seconcentresur laprévention descomplicationsen utilisantdes
recommandations scientifiquementfondéesetdes stratégies visanta
accroître lescapacitésdespatients ase prendre en charge (ETP et
coaching) ;
–évalueses résultats dansle but d’améliorerlasanté despatients ».
Deux approchesconvergentesau sein d’un nouveaumodèle
français
Cesquelques rappelshistoriquesetdéfinitionsmontrentbien que l’ETP et
DM ontdesorigines trèsdifférentes:
–pour lapremière (ETP),elle est le fruitde larencontrede l’éducation
pour lasanté etdu soin dans uncontextede prise en charge
relativement traditionnel (en dehors ducadrespécifiquedes réseaux)
[3];
–pour laseconde (DM),elle s’est centrée sur l’efficiencede laprise en
charge desmaladeschroniquesdans uncadrebudgétairecontraintet
avecl’objectif detoucherle plus grandnombre possible de patients.
Danslaperspectived’une 3 evoie « àlafrançaise »,quatre éléments
doiventêtre prisen compte:
1. l’objectif commun (àl’ETP etauDM) est d’améliorerlaprise en charge
despatients atteints de maladieschroniques;
2.laréforme de l’Assurance maladie fournitdesleviers essentielspour
agir:médecin traitant, accordsetcontrats conventionnels…;
335_340_Baudier.fm Page 338Mardi,28. août 2007 10:38 10

UNE TROISIÈME VOIE ?339
Santé publique
2007,volume 19,n° 4,pp. 335-340
3.lesacquisdudéveloppementactuel de l’ETP en France (relativement
naissantet souventlimitéaumonde hospitalieretaux réseaux desanté)
commencentpourtantà donner toutesalégitimité et sespremiers
résultats probants à cedomaine d’intervention ;
4. lesperspectiveset techniquesd’intervention identifiéesdansle cadre le
DM (difficilementapplicables tellesquellesdansnotre pays) proposent
desméthodesefficientespour rejoindreune population importantede
malades– plusieurs millions.
Aprèsavoirétudié le DM dansplusieurs pays, dontprincipalementlesUSA,
la Grande-Bretagne etl’Allemagne,le rapport de l’IGAS propose les
recommandations suivantes:
–le modèle misen œuvreaux USA (même s’il n’est pas unique) semble le
plus prometteur ;
–danscedispositif,le rôle desinfirmièresetdu suivi par téléphone sont
deux éléments clefs ; pour êtreappliquésouadaptésen France,une
évolution très significativedesmentalitésde lapart desprofessionnels
desanté etdespatients seranécessaire.
Enrevanche, danscerapport, deux dimensions sont relativementpeu
prisesen compte, alors qu’ellespourraientêtredesfacteurs deréussite
essentielspour une 3 evoie « àlafrançaise » :
–laplacedumédecin traitant:il doitêtre non seulementle déclencheur
duprocessus de prise en charge maisaussicelui qui établit un lien
thérapeutique fort pour la continuitéduprocessus desoin ;c’est à cette
condition qu’il pourra accepteren touteconfiance (avecson patient),
l’intervention d’unautre professionnel desanté (en l’occurrenceune
infirmière) ;
–l’existenced’une offred’aval en éducation thérapeutiquedupatient:
elle doitêtreconsolidée etactivée en relaisavecle médecin traitantet/
oude la démarche deDM.
Au total,il nous semble qu’il n’yapasd’incompatibilité majeure entreces
deux démarches,sous réserve qu’elles soientdéveloppéesdans unsoucide
complémentaritéréciproque. On peut même penserque l’amélioration
équitable de laprise en charge de millionsde patients atteints de maladies
chroniquespasse parce processus partagé.
Comme nous le souhaitionsil yaquelquesannées,plusieurs initiativesou
dispositifsdevraientdonner rapidement une place effectiveà cettedémarche
nouvelle desoinsdansnotre pays.Troisnous paraissentdevoirêtre
relevées:
–lamise en placed’une expérimentation àgrande échelle parl’Assurance
maladie d’un programme d’accompagnementdespatients diabétiques
[5];
–lesdynamiques régionalesfavorisant undéveloppement structuréde
l’ETP à travers lesPlans régionaux desanté publique,lesSchémas
régionaux d’organisation des soinsde3 egénération etlesProgrammes
régionaux communsde l’Assurance maladie (voirdansce même numéro
l’article pp. 303-311) ;
–les recommandations récentesouàvenirde la Hauteautoritédesanté.
335_340_Baudier.fm Page 339Mardi,28. août 2007 10:38 10