Facteur psychologiques et comportementaux impliqués dans le

Facteur psychologiques et
comportementaux impliqués dans
le risque cardiovasculaire:
données épidémiologiques et
évaluation
Ivan Berlin
Service de Pharmacologie
GHU Pitié-Salpêtrière-Faculté de médecine Paris 6INSERM U894
Accent sur maladie coronaire
1. Argumentaire montrant
l’importance de la relation humeur
dépressive et maladie coronaire
2.
3.
Dépistage
Interventions
Dépression et maladie
coronaire
Derniers 40 ans:
• 60 études prospectives ont établi la
relation
• 6 méta-analyses ont confirmé
l’augmentation de morbidité et mortalité
CV si dépression présente
AHA Advisory Committee, 2008
• Dépistage de routine
• Si positif: prise en charge
• Suivi
Dépistage et traitement: impératifs
Un nouveau facteur de risque?
Pourquoi en parler?
• Augmentation de risque de
morbi-mortalité
• Diminution
- d’adhérence aux traitements
- de qualité de vie
• Consultations/hospitalisations plus fréquentes
• Coûts augmentés
• Réhabilitation cardiaque plus difficile si humeur
dépressive présente (Beck et al.2001, Ladwig et al. 1994, Lane et al. 2001)
Après un SCA (syndr. coronaire aigu)
• Risque de décès
• Risque de rechute: coronaire ou autre CV
• Incapacité/handicap physique
• Habitudes de vie,
- rôles familiaux
- capacité au travail
- activités
modifiés
• Humeur dépressive préexistante accentuée
Définition d’un épisode de dépression
majeure ≥5 (DM); mineure: 2-4 symptômes
(Dm)
durent depuis au moins deux semaines :
1. Humeur dépressive,
2. diminution de l’intérêt et du plaisir,
3. perte d’appétit et de poids d’au moins 5 % par
mois,
4. insomnie ou hypersomnie (plus rare),
5. agitation ou retard au niveau psychomoteur,
6. fatigue et perte d’énergie,
7. sentiment de culpabilité ou manque de
valorisation de soi,
8. trouble de concentration,
9. pensée de mort et de suicide.
•
•
•
ces symptômes provoquent une détresse chez la personne ou une
diminution du fonctionnement au niveau social ou au travail,
ces symptômes ne sont pas reliés à l’utilisation de médicaments ou
d’une substance ni à un problème médical,
ces symptômes ne sont pas le résultat d’un deuil.
(DSM IV, Am.Psychiatric Association 2000)
Prévalences de dépression
•
•
•
•
DM: Vie entière, population générale: 10 %
Rapport H/F: 1/2
DM: Diabète (type 1 ou 2): prévalence double
Maladies chroniques: prévalence accrue (7 à 19 %)
• Coronaro. diagnostique: DM ~20 %+Dm~20 % (Hance et al. 1996)
• (Carney
Point
prévalence, après SCA: DM 15-20 % + Dm ~20%
et al. 1990, Forrester et al. 1992,Frasure-Smith et al. 1993)
→ 40-50 % ont au moins 2 symptômes dépressifs
• Pic d’incidence post-SCA: 4 à 6 semaines*
• Les épisodes dépressifs antérieurs augmentent la
probabilité de dépression post-SCA*
• Femmes jeunes: risque plus élevé de dépression postSCA (Malik et al. 2006)
*Friedewald et al. AJConline.org 2007
Humeur dépressive: facteur de
risque cardiovasculaire
Fatal and Nonfatal Ischemic Heart Disease (IHD)
in 2832 Subjects Aged 45-77 Years
over 12.4 Years of Follow-Up
5
Adjusted Relative Risk
Fatal
4
Nonfatal
3
2
1
0
None
A Little
Some
Quite a Bit Very Much
Level of Hopelessness
Anda R et al. Epidemiology. 1993;4:285-294.
Extreme
Depression Predicts Increased CV
Mortality in 275 Post-MI Pts over 10 yrs
Hazard Ratios
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
3,54
3,59
3,05
Depression
Heart Failure
Welin et al. J Intern Med 2000; 247: 629-39.
Arrhythmia
2,72
Diabetes
Multivariate-adjusted survival curves predicting combined clinical outcomes (death, congestive
heart failure, myocardial infarction, or stroke) in the Women's Ischemia Syndrome Evaluation
using participants' self-reported depression symptom patterns
Rutledge, T. et al. Arch Gen Psychiatry 2006;63:874-880.
Copyright restrictions may apply.
Dépression antérieure comme prédicteur
Auteurs
N
RR
Murphy et al. 1987
1003
Mortalité CV
H:2.5; F:1.5
Anda et al. 1993
2832
Mortalité coronaire
1.5-2.1
Vogt et al. 1994
2573
Pas prédictive d’incidence de maladie
CV
Simonsick et al. 1995
3461
HTA - dépression comorbide: mortalité
CV et AVC ↑
Everson et al. 1996
2428 (H)
Mortalité CV: dépr. modérée: 2.52;
dépr. élevée: 3.9
Barefoot& Schroll 1996
730
IdM: 1.7
Pratt et al. 1996
1551
IdM: 2.07
Wassertheil-Smoller et
al. 1996
4736
IdM 1.2 seulement F
= chez H
Dépression et risque d’infarctus du myocarde (Odds ratios ajustées)
Interheart
Rosengren et al. Lancet 2004;364:953
Association dépression-SCA nouveau:
OR: 1.81 (95%IC: 1.53-2.15)
#d’études=21, #patients:124 509; #évnmts: 4016
Nicholson et al. Eur Heart J 2006;27:2763.
Humeur dépressive en post-infarctus:
facteur de risque de morbidité et
mortalité CV
Cumulative Mortality for
Depressed and Nondepressed Patients Following
Heart Attack
30
Depressed (n = 35)
Nondepressed (n = 187)
Mortality (%)
25
Adjusted HR:4.29 95% CI:3.1-5.4
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
Months After Heart Attack
Frasure-Smith N et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.
5
6
Lespérence et al. Circulation. 2002;105:1049-53.
Dichotomization based on the upper vs the lower 3 quartiles
BDI
BDI cogn.
STAI
GHQ
Anger-in
#close relatives
Anger-out
#close friends
BDI som.
Somatic anx. sympt.
Perceived social
support
Frasure-Smith et al. Arch Gen
Psychiatry 2003;60:627-36.
Unadjusted association of depression category and rehospitalization or mortality at 6 months
after MI
Parashar, S. et al. Arch Intern Med 2006;166:2035-2043.
Copyright restrictions may apply.
Multivariable analysis between depressive symptoms status and outcomes (A, rehospitalization
or mortality; B, angina; C, physical limitation; and D, quality of life) at 6 months
Parashar, S. et al. Arch Intern Med 2006;166:2035-2043.
Copyright restrictions may apply.
Mortalité après pontage
Connerney et al. Lancet 2001;358:1766
Mortalité + réadmission
pour évènement cardiaque
pendant les 12 mois
après pontage
Connerney et al. Lancet 2001;358:1766
Mortalité post-IdM à 6 mois non-différente de celle de 18 mois
Van Melle Psychosom Med 2004; 66:814
Van Melle Psychosom Med 2004; 66:814
Van Melle Psychosom Med 2004; 66:814
Dépression comme facteur
pronostic (mortalité)*
Association dépression-pronostic
après SCA: 1.80 (95%IC: 1.5-2.15)
#d’étude=34, #patients: 17 842; # de décès:
1867, suivi moyen: 3.2 ans
*Nicholson et al. Eur Heart J 2006;27:2763.
Dépression et Insuffisance Cardiaque*
NYHA
Class
I
N
Depression
Rate
222
0.11
II
774
0.20
II
IV
638
155
0.38
0.42
*Rutledge et al. JACC 2006;48:1527
Depression and mortality
and secondary events
Hypothèses physiopathologiques du risque
de morbi-mortalité CV induit par l ’humeur
dépressive
Caractéristiques physiopathologiques de la dépression:
* tonus sympathique >>> parasympathique
* forte libération de catécholamines
* risque augmenté d ’arythmies
* variabilité sinusale diminuée
* agrégabilité plaquettaire augmentée
* stimulation de l’axe CRF-ACTH-cortisol
* marqueurs inflammatoires (IL-6, CRP, fibrinogène)
augmentés
* dysfonction endothéliale
Bar graph of 18-month cardiac mortality in relation to premature ventricular contractions (PVCs) and
Beck Depression Inventory (BDI) scores in the hospital after myocardial infarction
Frasure-Smith, N. et al. Circulation 1995;91:999-1005
Copyright ©1995 American Heart Association
1.
Argumentaire montrant l’importance de la relation
humeur dépressive et maladie coronaire
2. Dépistage
3.
Interventions
Patient cardiologique
Dépistage avec 2 questions*:
1. Pendant les 2 dernières semaines, avezvous été gêné par se sentir abattu(e),
déprimé(e) ou sans espoir ?
2. Pendant le dernier mois, avez-vous été
gêné(e) par l’absence d’intérêt ou plaisir
dans vos activités?
OUI pour l’une des 2 questions
PHQ-9 (Kroenke et al. J Gen Intern Med
2001;16:606)
NON aux 2 questions:
Dépression très
peu probable
*Friedewald et al. AJConline.org2007,
* Lichtman et al. Circulation 2008;118:1768
Traduction I.Berlin
Patient Health Questionnaire (PHQ-2)
pour patients cardiologiques*
Pendant les 2 dernières semaines, avec quelle fréquence avez-vous
été gêné(e) par les problèmes suivants:
Pas
du
tout
(0)
Plusieur
s jours
(1)
Plus que la
moitié des 2
semaines
(2)
1. Peu d’intérêt ou plaisir
dans vos activités?
2. De vous sentir
abattu(e), déprimé(e) ou
sans espoir ?
Score max. 6 ; score ≥ 3 passez à PHQ 9 item.
Cut off = 3: Sensibilité 83 %, spécificité 92 % pour épisode de
dépression majeur (Kroenke et al. 2003).
*Bigger & Glassman Clev. Clin J Med. In press, Traduction I. Berlin
Presque
tous les
jours (3)
Pendant les 2 dernières semaines, combien de
temps avez-vous été gêné(e) par les problèmes
suivants ?
1.
Peu d’intérêt ou plaisir dans les activités
2.
Abattu(e), déprimé(e) ou sans espoir
3.
4.
Difficulté de s’endormir, garder le sommeil ou
dormir trop
Se sentir fatigué(e) ou manque d’énergie
5.
Perte d’appétit ou manger trop
6.
Ne pas être content(e) de soi ou avoir pensé que vous
êtes en échec ou que vous avez abandonné vous-même
et/ou votre famille
Difficulté de concentration par exemple en lisant le
journal ou en regardant la télé
Vous bougez ou parlez si lentement que les autres ont
remarqué. Ou, au contraire, vous devez bouger
beaucoup, incapable de rester tranquille
Des idées que vous seriez mieux mort(e) ou si vous vous
faisiez du mal
7.
8.
9.
Pas du
tout
(0)
Plusieurs
jours
(1)
La moitié
du temps
(2)
Presque
tous les
jours (3)
Sous-total
Si ≥ 10 – Interrogatoire plus poussé
Total
Whooley JAMA 2006;295:2874, Lichtman et al. Circulation 2008;118:1768; Traduction I.Berlin
PHQ-9
• Outil de dépistage de la dépression
chez les patients coronaires
Stafford et al. Gen Hospt Psychiatry 2007;29:417, McManus et al.Am J Cardiol 2005;96:1076,
Lichtman et al. Circulation 2008;118:1768, Bigger & Glassman 2010 in press
Après validation il devrait être introduit et
utiliser régulièrement en France
Pour la recherche
Autoquestionnaires
• BDI (Beck Depression Inventory II)
• CES-D (Center for Epidemiologic Studies –
Depression)
Hétéro-évaluation (Évaluation par une
personne formée: psychologue, généraliste,
psychiatre)
• MADRS (Montgomery-Asberg Depression
Rating Scale)
• HDRS (Hamilton Depression Rating Scale)
Maladie coronaire, dépression et tabagisme
• La triade tragique A tragic triad: coronary artery
disease, nicotine addiction, and depression. (Thorndike, Rigotti, Curr
Opin Cardiol 2009; 24: 447)
Thorndike et al. Arch Intern Med. 2008;168:186
1.
Argumentaire montrant l’importance de la relation
humeur dépressive (dépression majeure) et
maladie coronaire
2.
Dépistage
3. Interventions
Interventions
Non-pharmacologiques
• Thérapie cognitivo-comportementale – ENRICHD
• Psychothérapie interpersonnelle - CREATE
• Exercice aerobique (exercice – propriétés ADives)
Pharmacologiques
• SADHART (sertraline vs placebo)
• CREATE (citalopram vs placebo)
• MIND-IT (mirtazapine vs placebo)
• Omega-3 (sertraline + omega-3/placebo)
Adjusted Risk for MI by Antidepressant Class
Compared to 52,750 Control Cases
2.5
Adjusted for
diabetes, CVD,
Lipids & BP
2
1.5
AD tricycliques:
Mise en garde ou
contre-indication
1
0.5
N = 52,750
N = 1650
(Cl: 1.2-3.8)
N = 655
(Cl : 0.2-3.5)
No Rx Control
TCA
SSRI
0
Cohen H et al. Am J Med. 2000;108:2-8.
Estimated Probability of Death or Nonfatal Myocardial Infarction
IdM+DM ou Dm
CBT 17 j après
IdM
Writing Committee for the ENRICHD Investigators, JAMA 2003;289:3106-3116.
Copyright restrictions may apply.
Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) scores at baseline, posttreatment (3 months), and
at 6- and 9-month follow-ups, within 1 yr after bypass surgery, SSM: stress management, UC:
usual care
Freedland, K. E. et al. Arch Gen Psychiatry 2009;66:387-396.
Copyright restrictions may apply.
ENRICHD analyse en sous-groupe
Effect of Antidepressant Drug Use on Clinical Events
Taylor, C. B. et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:792-798.
Copyright restrictions may apply.
SADHART: Sertraline
Antidepressant
Heart Attack Randomized Trial
Steering Committee
Alexander Glassman, MD, Christopher O’Connor, MD,
and Wilma Harrison, MD
JAMA 2002; 288:701-709
Cardiac Safety Results: Week 16
80
140
Systolic
120
50
70
mm Hg
60
bpm
Mean (%)
70
60
100
80
Diastolic
60
40
50
200
Heart Rate
Blood Pressure
440
110
Percentage Showi ng >100 bpm
LVEF
190
ms
ms
170
ms
100
180
420
90
160
150
80
PR Interval
400
QRS Duration
Sertraline (n = 159)
Glassman AH. JAMA 2002
QTc
Placebo (n = 157)
40
30
20
10
0
VPC
Holter 24 h
Summary of Adverse Events
Adverse Events* (%)
Severe
Total cardiovascular§ (%)
Other (%)
Nausea
Diarrhea
Insomnia
Dyspnea
Fatigue
Pain
Headache
Dizziness
Total
Severe
Sertraline† Placebo‡ Sertraline† Placebo‡
52.7
59.0
19.9**
18.8**
18.8
13.4
14.5
10.2
20.4
15.6
10.9
7.7
18.8
19.7
13.7
11.5
16.4
12.0
14.5
22.4
*≥ 10% in either group. †n = 186. ‡n = 183.
§Includes angina, chest pain, edema, palpitations, syncope, postural dizziness, CHF, MI,
tachycardia, bradycardia, and blood pressure changes.
**P < .01 vs placebo.
Relative Risk (95% CI) for
Life Threatening Cardiovascular Events
Sertraline vs Placebo
Relative Risk
0
0
0.5
0.5
1.0
1.0
1.5
1.5
Event
2.0
2.0
2.5
n
Relative Risk
(Sertraline, PBO) (95% CI)
Mortality
2, 5
0.39 (0.08-1.39)
MI
5, 7
0.70 (0.23-2.16)
Angina
26, 30
0.85 (0.53-1.38)
CHF
5, 7
0.70 (0.23-2.16)
Composite*
32, 41
0.77 (0.51-1.16)
2.5
*Composite consists of combination of 5 individual events.
Citalopram/Pl – Soins
usuels/Psychothérapie interpersonnelle
(PIP) (2x2), N=284 (CREATE Trial) (Lespérance et al.
JAMA 2007;297:367)
• Maladie coronaire + Dépression majeure
• TRT pendant 3 mois
• Citalopram>Pl - humeur
EI: sensation de vertige, diarrhée, somnolence, sueurs,
palpitation, baisse de libido C>Pl
• PIP=soins usuels
• Pas été planifié pour conclure sur
morbi/mortalité
IdM, avec MD ou Md, pendant l’année après IdM
50 % sortis d’essai
Honig et al. Psychosom Med 2007;69:606
Sertraline + Omega-3 or Pl; MDD+CHD, N=122
Carney, R. M. et al. JAMA 2009;302:1651-1657.
Copyright restrictions may apply.
AD et rehospialisation*
*(Mazza et al. J.Psychopharmacol2009;Dec.4,online)
Bush et al. Post-myocardial Infarction Depression.US DHHS 2005
http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/midepsum.htm
1) Prevalence of major depression is about 20 % in patients hospitalized for MI; potentially
significant symptoms of depression: an additional 10 to 47 percent.
2) Few studies reported the prevalence of depression in patients at the time
of the hospitalization and then re-assessed those same patients at follow-up, but
the studies indicated that most patients with depression
during the initial MI hospitalization remain depressed 1 to 4 months later.
3) Post-MI depression is associated with a significantly increased risk of subsequent
death, and of cardiac re-admission and poor quality of life during the first year.
There is limited evidence that post-MI depression is associated with surrogate markers
of cardiac risk.
4) In post-MI patients with depression, psychosocial intervention improves depression
but not other outcomes. In post-MI patients with depression, selective serotonin
re-uptake inhibitors (SSRIs) improve depression and some surrogate markers of
cardiac risk, but no studies of sufficient power address the question of whether this
treatment improves survival.
5) There is insufficient data to adequately assess the performance characteristics of
instruments or methods used to screen for depression during the initial MI hospitalization,
but most commonly used screening instruments or rating scales have adequate
sensitivities and specificities when used within 3 months after initial hospitalization.
6) Patients with post-MI depression exhibit lower adherence to prescribed medications
and secondary prevention measures compared to those without depression.
Conclusions
1.
2.
3.
4.
La présence d’humeur dépressive (dépression
majeure/mineure) est un facteur de risque de
morbi-mortalité cardiovasculaire, particulièrement
bien étudié en post-infarctus;
Il est possible de dépister la présence d’humeur
dépressive chez le patient coronarien avec
quelques questions adéquates;
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine (ISRS) sont bien tolérés en postinfarctus;
A ce jour, nous ne disposons pas d’essai
randomisé contrôlé, spécifiquement planifié, pour
démontrer l’efficacité des antidépresseurs dans la
diminution de morbi-mortalité cardiovasculaire en
post-infactus.