Mise au point clinique La fibrillation auriculaire

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Mise au point clinique
La fibrillation auriculaire
Tableau clinique et prise en charge des patients ambulatoires
Michael D. Ezekowitz, MBChB, DPhil, FRCP ; Timothy H. Aikens, BA ;
Rangadham Nagarakanti, MD ; Timothy Shapiro, MD
Cas clinique—Un homme blanc de 68 ans se présente
en consultation de cardiologie pour une légère asthénie.
Le premier élément relevé est une irrégularité du pouls
nouvellement apparue. La présence d’une fibrillation
auriculaire est confirmée par l’ECG à douze dérivations. Le
patient ne présente aucun autre symptôme. Quatre mois
plus tôt, un stent à libération de médicament lui avait été
posé pour traiter une petite lésion de la portion proximale
de l’artère interventriculaire antérieure. Les antécédents
médicaux comprennent une hypertension artérielle, une
hyperlipidémie et un diabète non insulinodépendant.
La première étape consiste à déterminer si le patient est
en situation hémodynamique stable et s’il y a lieu de
l’hospitaliser pour rechercher une éventuelle pathologie
associée. Sa pression artérielle est normale (125/80 mmHg) et
il présente un rythme cardiaque irrégulier (72 battements/min)
mais bien contrôlé par la prise quotidienne de 50 mg
d’aténolol. Il n’existe aucune anomalie électrocardio-
graphique en dehors de la fibrillation auriculaire, ce qui
est en faveur d’un processus aigu. L’auscultation objective
un court souffle systolique d’intensité 1/6 à l’apex, sans
irradiation. Il n’existe aucun signe d’insuffisance cardiaque.
L’examen neurologique est normal. Le patient prend
quotidiennement 50 mg d’aténolol, 5 mg de lisinopril, de
la metformine, 20 mg d’atorvastatine, 325 mg d’aspirine et
75 mg de clopidogrel. L’hospitalisation ne s’impose pas dans
l’immédiat.
La prise en charge va viser à éliminer une éventuelle cause
réversible de fibrillation auriculaire, à maintenir la fréquence
cardiaque de repos et d’effort dans les limites physiologiques,
à envisager la restauration du rythme sinusal et à définir les
mesures à mettre en œuvre pour prévenir la survenue d’un
accident vasculaire cérébral (AVC).
Causes réversibles de fibrillation auriculaire
Pour la commodité, les causes réversibles de fibrillation
auriculaire sont séparées en causes cardiaques et extra-
cardiaques. Chez ce patient, ces dernières (déséquilibre
électrolytique, hyperthyroïdie, fièvre liée à une quelconque
origine [notamment une pneumopathie], prise de médica-
ments ou de drogues à usage récréatif et consommation
d’alcool) sont écartées au vu des antécédents, des résultats
de l’examen physique et de ceux du bilan sanguin standard
(tests fonctionnels thyroïdiens, ionogramme sanguin et
dosages toxicologiques sériques et urinaires).
Les causes cardiaques de fibrillation auriculaire sont
représentées par tout processus modifiant les caractéristiques
structurales et/ou fonctionnelles du cœur. L’échocardio-
graphie transthoracique pratiquée chez le patient révèle une
hypertrophie ventriculaire gauche modérée avec toutefois une
fonction systolique ventriculaire gauche normale, une absence
de valvulopathie cardiaque, une oreillette gauche normale et
une absence d’épanchement péricardique. L’éventualité d’un
événement ischémique aigu apparaît improbable compte tenu
de l’absence de signe électrocardiographique d’ischémie,
de trouble segmentaire de la mobilité pariétale à l’échocardio-
graphie et de symptômes ischémiques.
Régularisation de la fréquence cardiaque
Le rétablissement d’un rythme cardiaque normal, au repos
comme à l’effort, est l’élément clé de la prise en charge des
patients atteints de fibrillation auriculaire. Dans le cas qui
nous occupe, le patient recevait un bêtabloquant pour traiter
sa maladie coronaire et son hypertension artérielle. Sa
fréquence cardiaque à l’admission était acceptable. Actuelle-
ment, les avis sont partagés quant à la question de savoir s’il y
a lieu de privilégier la régularisation stricte de la fréquence
cardiaque de repos et d’effort par rapport à une attitude plus
souple. Selon une récente étude, cette dernière approche serait
acceptable.1 Les médicaments pouvant être utilisés en vue de
maintenir la fréquence cardiaque d’un patient dans les limites
physiologiques comprennent les bêtabloquants, les inhibiteurs
calciques tels que le diltiazem et le vérapamil ainsi que la
digoxine. Les bêtabloquants sont particulièrement utiles
lorsque la fibrillation auriculaire est associée à une maladie
coronaire ou à une ischémie myocardique. Les inhibiteurs
calciques sont efficaces pour régulariser le rythme cardiaque à
court et long termes, mais doivent être évités chez les patients
atteints d’insuffisance cardiaque systolique en raison de leur
effet inotrope négatif. La digoxine peut être intéressante en
association avec un bêtabloquant chez les patients insuffisants
cardiaques. Dans le cas présent, un bêtabloquant est recom-
mandé compte tenu de la coexistence d’une maladie coronaire
et d’une hypertension artérielle.
Institut Lankenau de Recherche Médicale, Wynnewood, Pennsylvanie, Etats-Unis (M.D.E., T.H.A., T.S.) ; et Faculté de Médecine de l’Université d’Etat
de la Louisiane, Nouvelle-Orléans, Louisiane, Etats-Unis (R.N.).
Correspondance : Michael D. Ezekowitz, MBChB, DPhil, FRCP, Lankenau Institute for Medical Research, 100 Lancaster Ave, Suite G36, Wynnewood,
PA 19096. E-mail: [e-mail]
(Traduit de l’anglais : Atrial Fibrillation. Outpatient Presentation and Management. Circulation. 2011;124:95–99.)
© 2012 American Heart Association, Inc.
Circulation est disponible sur http://circ.ahajournals.org
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Tableau 1. Etudes ayant comparé le ralentissement de la fréquence cardiaque versus la restauration du rythme sinusal
Cardioversion
Les essais randomisés menés pour comparer le ralentissement
de la fréquence cardiaque à la cardioversion n’ont objectivé
aucune supériorité de l’une ou l’autre de ces stratégies de
prise en charge en termes d’amélioration de la mortalité
(Tableau 1).2–7 Il semble néanmoins que le rétablissement
précoce du rythme sinusal contribue à réduire fortement
le remodelage de l’oreillette gauche, tant mécanique
qu’électrique.8 Les autres indications de la cardioversion sont
déterminées par la présence de symptômes chez le patient.
Habituellement, le maintien à long terme du succès de la
cardioversion réclame la prescription concomitante d’un
antiarythmique.9 Lorsqu’un patient présente une récidive de
fibrillation auriculaire symptomatique que l’on a tenté sans
succès de réduire par l’administration d’un antiarythmique,
il y a lieu d’envisager un traitement ablatif par cathéter. La
technique la plus fréquemment employée à l’heure actuelle
consiste à supprimer les zones gâchettes en isolant les veines
pulmonaires de l’oreillette gauche par la réalisation de lésions
linéaires ou circulaires. Dans le cas qui nous occupe, le patient
présente un état hémodynamique stable, de sorte que la
mise en œuvre d’une cardioversion par choc électrique
externe est différée (dans l’éventualité où le rythme sinusal se
rétablirait spontanément) sans pour autant être définitive-
ment exclue. La recommandation actuelle est d’instaurer une
anticoagulation thérapeutique au moins 3 semaines avant la
cardioversion et de la poursuivre pendant un minimum de 4
semaines une fois celle-ci pratiquée. La sous-analyse sur les
cardioversions effectuée dans le cadre de l’étude RE-LY a
montré qu’il est raisonnablement envisageable de remplacer la
warfarine par le dabigatran pour prévenir le risque d’AVC
chez les patients relevant d’une cardioversion.10
Prévention des accidents vasculaires cérébraux
La principale complication de la fibrillation auriculaire est
l’AVC. L ’approche pharmacologique essentielle pour prévenir
la survenue d’un tel événement est l’anticoagulation. La
décision d’instaurer un traitement anticoagulant implique
toutefois de mettre en balance la prévention de l’AVC et
le risque hémorragique. Des algorithmes de stratification du
risque sont disponibles à cette fin (Tableau 2). Le premier
d’entre eux a été élaboré en 1995 par le groupe des Atrial
Fibrillation Investigators.11 Ces derniers ont conçu un système
de cotation du risque toujours utilisé, qu’ils ont désigné par
l’acronyme CHADS2 (l’insuffisance cardiaque congestive [C],
l’hypertension artérielle [H], l’âge égal ou supérieur à 75 ans
[A] et le diabète [D] comptent chacun pour 1 point ; les
antécédents d’AVC ou d’accident ischémique transitoire
[AIT] comptent pour 2 points [S2]).12 Chez les patients dont
le score CHADS2 est égal ou supérieur à 2, un traitement
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anticoagulant oral au long cours est recommandé s’il n’existe
pas de contre-indication, en veillant à maintenir le rapport
normalisé international entre 2 et 3. Cela étant, même lorsque
le score CHADS2 est de 1 (traduisant un risque modéré),
un traitement anticoagulant oral à long terme demeure
préférable à l’administration d’aspirine, l’incidence des
épisodes hémorragiques graves étant souvent plus faible. Plus
récemment, les Européens ont élaboré un score de risque plus
étoffé spécifiquement destiné au sujet âgé, le score vasculaire
CHA2DS2, dans lequel l’âge supérieur à 65 ans, le sexe féminin
et la présence d’une affection vasculaire (artériopathie
périphérique, plaque aortique ou infarctus du myocarde)
sont cotés 1 point chacun, alors que l’âge supérieur à 75 ans
compte pour 2 points.13 Ce système de cotation est cumulatif,
un score de 2 ou plus justifiant l’instauration d’un traitement
anticoagulant oral à long terme. Ces recommandations
Tableau 2. Modèles de stratification du risque d’accident
vasculaire cérébral lié à la présence d’une fibrillation
auriculaire
européennes avalisent la notion selon laquelle le risque d’AVC
réalise un continuum, minimisant par là même l’importance
jusqu’alors accordée à la classification en risques faible,
modéré et élevé.
La place privilégiée accordée à la warfarine dans le traite-
ment anticoagulant est aujourd’hui remise en question. Les
progrès les plus marquants ont été accomplis dans le domaine
des inhibiteurs directs de la thrombine. Le ximélagatran a fait
la preuve de sa non-infériorité par rapport à la warfarine dans
la prévention des AVC, mais n’a pas reçu d’autorisation
de mise sur le marché en raison de son hépatotoxicité.14,15
Dans l’essai RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term
anticoagulation therapY [évaluation randomisée du traite-
ment anticoagulant au long cours]),16 l’administration de
dabigatran, un autre inhibiteur direct de la thrombine, à la
posologie de 150 mg deux fois par jour s’est avérée supérieure
au traitement par la warfarine pour prévenir la survenue
d’AVC chez les patients exposés à ce risque du fait
de l’existence d’une fibrillation auriculaire.17 Il a également
été noté une tendance à la diminution de l’incidence
des hémorragies graves comparativement à celle relevée
sous warfarine. Dans le groupe traité par deux prises
journalières de 150 mg de dabigatran, le taux d’hémorragies
intracrâniennes a été abaissé de 60 % comparativement à
celui enregistré sous warfarine. Toutefois, l’incidence des
symptômes digestifs ayant conduit à interrompre le traitement
a été de 2,1 % dans le groupe traité par le dabigatran à raison
de 150 mg deux fois par jour, contre seulement 0,6 % dans
le groupe ayant reçu de la warfarine. Les taux d’infarctus
du myocarde ont été faibles dans les deux groupes, mais
l’incidence de cet événement a été légèrement plus élevée sous
dabigatran que sous warfarine. Les hémorragies digestives
graves ont été plus fréquentes dans le groupe traité par le
dabigatran que dans celui ayant reçu de la warfarine (1,5 %
contre 1,1 %). L’administration de dabigatran induit une
anticoagulation complète dans les heures qui suivent la prise.
Le médicament est efficace pour prévenir le risque d’AVC chez
les patients en fibrillation auriculaire, que ces derniers aient
été ou non précédemment exposés à la warfarine.18 La Food
and Drug Administration des Etats-Unis a récemment
autorisé l’utilisation clinique du dabigatran à la posologie de
150 mg deux fois par jour chez les patients dont la clairance
de la créatinine excède 30 ml/min et à raison de 75 mg deux
fois par jour chez ceux ayant une clairance de la créatinine
comprise entre 15 et 30 ml/min. Plusieurs nouveaux anti-
coagulants oraux ont d’ores et déjà achevé leur cycle
d’évaluation ou sont en cours d’expérimentation dans des
essais de phase III (Tableau 3).19–24
Le patient dont il est ici question est hypertendu et
diabétique, ce qui lui a fait attribuer un score CHADS2 de 2 et
un score CHAD2S2 vasculaire de 4 puisque son âge supérieur
à 65 ans et sa maladie coronaire comptent chacun pour un
point supplémentaire. Le patient ne présente aucune contre-
indication à l’administration d’un traitement anticoagulant et
sa clairance de la créatinine est de 70 ml/min. Il lui est donc
prescrit du dabigatran à la posologie de 150 mg deux fois par
jour. Le patient demeure en fibrillation auriculaire, avec une
fréquence cardiaque d’environ 70 battements/min.
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Tableau 3. Nouveaux anticoagulants oraux
Pour restaurer le rythme sinusal, il est envisageable d’utiliser
la dronédarone, l’amiodarone, ou le dofétilide (Tableau 4).
Le flécaïnide et la propafénone sont contre-indiqués chez
ce patient en raison de ses antécédents coronariens et du
potentiel arythmogène de ces médicaments. Le sotalol ne peut
être instauré que dans le cadre d’une hospitalisation, de sorte
que l’amiodarone et la dronédarone demeurent les deux seules
options possibles. La dronédarone est un antiarythmique
nouvellement apparu sur le marché, qui est métabolisé
par le foie et répond au même mécanisme d’action que l’amio-
darone, mais se distingue de celle-ci par sa demi-vie plus
courte (de l’ordre de 24 heures) et par son accumulation
tissulaire plus faible.25 Le médicament est contre-indiqué en
cas de préexistence d’une insuffisance cardiaque sévère. Le
patient est finalement placé sous dronédarone. Celle-ci a
toutefois pour effet d’élever le taux sérique de dabigatran à un
niveau 1,7 à 2 fois supérieur.
La dose d’aspirine prescrite au patient est abaissée à 81 mg,
le clopidogrel étant par ailleurs poursuivi en raison de la
présence du stent à libération de médicament. Si le stent
posé avait été en métal nu, il eût été raisonnable d’arrêter le
clopidogrel à l’instauration de la warfarine ou du dabigatran,
car la bithérapie antiagrégante plaquettaire augmente le
risque hémorragique.26–31
Dix jours plus tard, le patient est toujours asymptomatique.
Il présente davantage d’hématomes, mais aucun épisode
hémorragique n’a été constaté. Une cardioversion par choc
électrique externe est programmée à trois semaines. La
dronédarone est poursuivie. Trois semaines plus tard, le
patient demeure en fibrillation auriculaire. La cardioversion
est entreprise avec succès, sans pratiquer d’échocardiographie
transœsophagienne.10 Le dabigatran est maintenu pendant
l’intervention et poursuivi pendant une durée indéfinie après
cette dernière. Aucune complication n’est enregistrée. Un
mois plus tard, le patient est toujours en rythme sinusal.
Il sera maintenu sous dronédarone.
Remerciements
Nous remercions chaleureusement le Dr Aaron Liu pour l’aide
apportée à la rédaction du présent manuscrit.
Déclarations
Le Dr Ezekowitz a été rémunéré en qualité de consultant et de con-
férencier par ARYx Therapeutics, Boehringer Ingelheim, Daiichi
Sankyo et Portola, ces sociétés ayant, en outre, subventionné ses
travaux ; il a également été rémunéré en qualité de consultant par
AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Medtronic, Pfizer et Sanofi-
Aventis. Le Dr Nagarakanti a été rémunéré en qualité de conférencier
par Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals. Veuillez modifier comme
il convient. Les autres auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à signaler.
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Tableau 4. Options en matière d’antiarythmiques
Références
1. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen
JG, Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O,
Tukkie R, Bosker HA, Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP, for the
RACE II Investigators. Lenient versus strict rate control in patients with
atrial fibrillation. N Engl J Med. 2010;362:1363–1373.
2. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J for the PIAF Investigators.
Rhythm or rate control in atrial fibrillation: Pharmacological Inter-
vention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet.
2000;356:1789–1794.
3. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y,
Schron EB, Kellen JC, Greene HL, Mickel MC, Dalquist JE, Corley SD;
Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
(AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm
control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:
1825–1833.
4. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma JH, Kamp O,
Kingma T, Said SA, Darmanata JI, Timmermans AJ, Tijssen JG, Crijns
HJ for the Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent
Atrial Fibrillation Study Group. A comparison of rate control and
rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation.
N Engl J Med. 2002;347:1834–1840.
5. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, Cuneo A, Haun S, Micus S, Walter S,
Tebbe U for the STAF Investigators. Randomized trial of rate-control
versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies
of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol.
2003;41:1690–1696.
Ezekowitz et al Prise en charge de la FA 91