La personne de confiance, n°63, nov.2008

Directeur de la publication
André Lestienne
Édito
•••
Directeur de la rédaction
Claudine Bergoignan-Esper
Claudine Bergoignan-Esper
Secrétaire de rédaction
Isabelle Génot-Pok
Directeur du Centre de droit
JuriSanté du CNEH
Communication
Constance Mathieu
Professeur à la faculté de droit
de l’Université René Descartes
Comité de rédaction
Jacques Bonneau, Docteur en droit, ancien
chargé de cours à l’École Polytechnique ; MarieJosée Cabanel, Directeur, Centre hospitalier
Germon et Gauthier de Béthune ; Pierre Chevalier, Directeur adjoint des affaires juridiques et
des droits du patient, AP-HP ; Patrick Chiche,
Directeur des affaires juridiques, Centre
hospitalier universitaire de Nice ; Annabel
Croquette, Directrice adjointe de l’hôpital local
de Beaujeu ; Lin Daubech, Directeur des affaires
juridiques, CHU de Bordeaux ; Cécile de Boisset,
Chargée d’administration, Centre départemental de repos et de soins de Colmar ; Robert
Haas, Affaires juridiques, Fondation Hôpital
Saint-Joseph ; Philippe Jean, Directeur des
affaires médicales et de l’administration générale, Centre hospitalier de Pau ; Christophe
Laurent, Directeur adjoint, Centre hospitalier de
Clermont-de-l’Oise ; Christian Moller, Président
de la Conférence nationale des directeurs
d’EHPAD, Hôpital local Saint-Alexandre de
Mortagne-sur-Sèvres ; Eric Rossini, Directeur
Général adjoint, Centre de lutte contre le cancer
Paul-Strauss de Strasbourg ; Christian Vallar,
Professeur agrégé des universités, Faculté de
droit, Avocat au barreau de Nice
Conception et impression
Imprimerie Compédit Beauregard S.A.
Tél. : 02 33 37 08 33
Dépôt légal : 3e trimestre 2008
N° ISSN 1257-3116
N° AIP 000 1458
Coordonnées du CNEH
CNEH – Centre de droit JuriSanté
3, rue Danton – 92240 Malakoff
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Fax : 01 41 17 15 31
Quel hôpital public pour 2009 ?
U
ne nouvelle loi pour l’hôpital public… une de plus, pourrions-nous dire. Mais cette
fois, le changement paraît d’importance. Le projet fait suite à un processus largement
commenté. Le rapport de Gérard Larcher est le fruit d’un travail important d’écoute et de
débat. Il propose quelques grandes orientations portant sur l’organisation hospitalière au
niveau du territoire, l’exercice libéral, la place du monde hospitalier dans son environnement, l’enseignement et la recherche. L’intercommunalité inspire quelques orientations.
Surtout, le projet suggère une nouvelle gouvernance hospitalière, calquée sur le fonctionnement des entreprises publiques locales.
Dans un discours fort, le 17 avril 2007 à Neufchâteau, le chef de l’État a annoncé une
voie législative. La recomposition de l’offre de soins au travers d’une nouvelle restructuration, la redistribution de l’exercice du service public hospitalier, la mise en place
d’agences régionales de santé, enfin une gouvernance hospitalière publique largement
réformée en sont les axes majeurs.
Le projet de loi est maintenant diffusé, sans être définitif puisqu’il est et va être l’objet
de concertation et de discussion pour de nombreuses semaines, tant au niveau des professionnels que des assemblées parlementaires.
De ce qui est d’ores et déjà connu, il est possible de déduire ceci :
Tarifs à compter du 1er septembre 2007
Abonnement (4 numéros par an)
Institutionnel : 95 € TTC
Individuel : 75 € TTC
Étudiant : 55 € TTC
Vente au numéro
35 € TTC
La prochaine réforme transformera le rôle des chefs d’établissements publics de santé.
Ils disposeront d’un large pouvoir décisionnel. Un nouveau métier apparaît, assorti de
responsabilités et de risques nouveaux, l’un n’allant pas sans l’autre.
Au sein d’instances resserrées et nouvelles, dont un directoire, l’alliance entre le président de la CME et le directeur sera essentielle. Cette « double tête » devra parvenir à
un bon équilibre pour mener l’établissement.
Les chefs de pôle voient leurs responsabilités et leurs missions renforcées, sur une
base contractuelle rénovée.
Chaque établissement public devra réaliser son regroupement avec d’autres, sur une
base de complémentarité et de redistribution des rôles, cela au sein des communautés
hospitalières de territoire.
Enfin, et c’est peut-être là la mesure la plus révolutionnaire, la présence des élus au
sein de l’instance délibérative évolue. Le conseil d’administration se transforme en
conseil de surveillance. La surveillance est une notion bien distincte de la décision. C’est
dire le pas franchi sur un thème qui a été l’objet de réflexions et de débats infinis.
Ainsi un autre paysage hospitalier public apparaîtra, fait de « poids lourds » sur le terrain, avec des transferts de compétences essentiels.
Des structures élargies, à compétences plus fortes, au sein de territoires et de régions
placées sous une tutelle unique en santé, telle est la philosophie nouvelle. L’avenir dira
si tel est le bon chemin !
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
1
Sommaire
•••
03 Dossier : La personne de confiance en 2008
3 Introduction
La personne de confiance en question :
Point juridique sur une notion encore mal connue
Isabelle Génot Pok
4 En annexe : La personne de confiance dans les textes
Fiche récapitulative des missions de la personne de confiance
23 Démarche du Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph
Marie-Odile Nault
En annexe :
• formulaire de désignation de la personne de confiance
• la personne de confiance : fiche d’information simplifiée
• la personne de confiance : document d’information distribué aux usagers
• extraits des documents de formation utilisés par la CRU
32 La désignation de la personne de confiance au Centre hospitalier Sainte-Anne :
méthodologie pour la mise en œuvre d’un droit
Marianne Mazodier, Virginie Monnot
En annexe : formulaire de désignation d’une personne de confiance d’un établissement
de santé mentale
36 Désignation de la personne de confiance : une faculté encore méconnue et peu utilisée
Philippe Jean
38 À propos de la personne de confiance dans les établissements sociaux et médico-sociaux
Evelyne Joffrion
41 La personne de confiance en droit comparé : dans les lois belges et françaises relatives aux droits
des patients et à la fin de vie
Aude Charbonnel
45 La personne de confiance en droit comparé :
tableau comparatif entre diverses législations ayant adopté un dispositif similaire ou approchant
Nathalie Py
47
Actualités
Présentation du décret n° 2008-824 du 21 août 2008, relatif à la formation professionnelle tout au
long de la vie des agents de la fonction publique hospitalière
Guillem Casanovas, Églantine Lhermitte
50 Petites notes de jurisprudence
55 Panorama des derniers mois
•••
Claudine
Bergoignan-Esper
Guillem
Casanovas
L’équipe du Centre de droit JuriSanté
Isabelle
Génot-Pok
Delphine
Jaafar
Sanaa
Marzoug
Clotilde
Poppe
Rodolphe
Rayssac
Stéphanie
Ségui-Saulnier
Introduction
•••
La personne de confiance :
aide nécessaire ou complication ?
Un droit resté dans l’ombre…
Isabelle Génot-Pok
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Juriste,
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Consultante en droit de la santé
au Centre de droit JuriSanté
6
ans après la promulgation de la loi du 4 mars 2002, faire le point sur la personne
de confiance, une notion étroitement liée aux droits fondamentaux de la personne et
a priori essentielle semble très délicat.
Pourquoi cette notion reste-t-elle dans l’ombre ? Pourquoi, bien que partie intégrante des
droits du patient, n’est-elle pas assimilée dans les pratiques hospitalières ?
Dans la conception du législateur, la personne de confiance prenait un rôle d’adjuvant.
N’est-il pas alors étonnant qu’une aide à la relation de soins entre le malade et son
médecin ne trouve pas sa place alors que de nombreux patients se plaignent d’être
insuffisamment entendus, de ne pas recevoir assez d’explications ou même parfois de ne
pas être associés aux décisions prises au nom de leur santé ?
C’est ce paradoxe qu’Actualités JuriSanté a souhaité illustrer par une série de témoignages recueillis dans différents types d’établissements de santé ou médico-sociaux. Ces
témoignages permettent de faire connaître différentes démarches entreprises pour mettre
en œuvre le droit à la personne de confiance, afin de mieux le faire connaître et accepter
par les professionnels et les patients.
Les témoignages soulèvent également un certain nombre de réflexions autour de la
notion. Aussi, notre dossier reprend-il le droit lui-même dans le souci de dresser un état
des lieux complet et de tenter de répondre aux multiples questions qu’engendre à ce jour
la personne de confiance.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
3
Dossier
•••
La personne de confiance en 2008
Isabelle Génot-Pok
Juriste,
Consultante en droit de la santé
au Centre de droit JuriSanté
La personne de confiance en question :
Point juridique sur une notion encore mal connue
La personne de confiance est un droit nouveau créé par la
loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé. Or, depuis cette date, 6 années
environ, on constate une grande difficulté d’intégration de
ce droit tant dans les pratiques professionnelles que dans
les habitudes des patients. Aussi pour mieux appliquer ce
droit il est nécessaire de mieux le connaître : Quelles sont
ses missions, comment la désigner, qui peut-elle être, qui
ne peut pas être personne de confiance, tout patient peutil avoir une personne de confiance ? Peut-elle s’imposer ? Le
médecin peut-il refuser la présence de la personne de
confiance ? Peut-on avoir plusieurs personnes de
confiance ? Un détenu peut-il désigner une personne de
confiance ? La personne de confiance trouve-t-elle sa place
dans la relation de soins ?…
L
e droit à la personne de confiance n’a pas été
inscrit dans nos lois sans raison. Il est l’aboutissement d’une longue réflexion (1) menée autour de la
nécessité d’intervenir auprès du patient avec son
consentement d’une part, et de l’histoire même de la relation médecin-patient, longtemps qualifiée de trop paternaliste, d’autre part. La personne
de confiance participe très largement à la reconnaissance de l’autonomie du patient et à l’écoute de
sa volonté, même dans les instants
extrêmes ou ultimes de la prise en
charge médicale. Elle renvoie à
des règles de respect de la volonté
du patient et de son expression, de
son auto-détermination ou de son
libre arbitre, éléments fondamentaux de la relation de soins.
De cet aspect essentiel de la prise en charge et du respect
du patient, qu’en est-il aujourd’hui six années après la promulgation de la loi de la réalité du droit à la personne de
confiance au sein des pratiques hospitalières ? Force est de
constater, que nous en sommes presque au point mort…
Dès lors, il est utile de refaire un point sur cette notion
que bien des hospitaliers continuent de méconnaître ou de
ne pas appliquer.
Parallèlement, le législateur a continué à développer les
attributions de la personne de confiance en la faisant intervenir dans plusieurs situations de santé du patient. Mais
on constate que ces textes sont passés relativement inaperçus. Entre l’article créateur (L. 1111-6) et les divers
textes publiés depuis (2), il semble difficile, au détour des
strates juridiques ajoutées au fil des années, de bien
connaître et cerner le rôle de la personne de confiance
sans perdre de vue sa mission d’origine.
Dans cet article, nous analyserons ce droit accordé au
patient au travers des différentes hypothèses de prise en
charge du patient et des questions juridiques et pratiques
qui se posent ou peuvent se poser aux professionnels. Les
réponses apportées devraient permettre de mieux envisager
la personne de confiance dans la relation de soins et
d’améliorer l’application de ce droit
pour le patient.
« Dans ce contexte, la personne
de confiance a été clairement conçue
comme un moyen de promouvoir
de la dignité humaine. Elle permet
au patient d’envisager clairement sa
prise en charge selon ses choix,
qu’il soit ou non en mesure de se
déterminer lui-même. »
Le droit à la personne de confiance
a été inspiré par la volonté de ne
pas laisser le malade (1), parfois
peu ou pas réceptif du fait de son
état de santé, seul face à un professionnel qui fournirait des explications trop techniques,
ni le praticien seul face aux décisions à prendre lorsque
son patient n’est plus en capacité de se déterminer. Le
législateur prête ainsi une attention toute particulière à la
personne de confiance, faisant ainsi évoluer la relation
médecin-malade et instituant le patient comme un véritable
acteur de sa santé même dans les instants les plus
extrêmes. Dans ce contexte, la personne de confiance a
été clairement conçue comme un moyen de promouvoir
de la dignité humaine.Elle permet au patient d’envisager
clairement sa prise en charge selon ses choix, qu’il soit ou
non en mesure de se déterminer lui même.
4
Les missions de
la personne de confiance
Le Code de la santé publique envisage deux hypothèses (article
L. 1111-6) selon que le patient est
lucide, ou qu’il est hors d’état d’exprimer sa volonté. En fonction de
l’hypothèse retenue, les attributions de la personne de confiance
varient mais restent toujours précises et très encadrées par la loi.
(1) L'avis n° 58 « Consentement éclairé et information des personnes qui se
prêtent à des actes de soin ou de recherche », du 12 juin 1998, émis par
le Comité national d’éthique et des sciences de la vie est à l'origine de
cette notion. Pour le Comité, l’acte de consentir suppose une double
compétence : le pouvoir de comprendre d’une part et celui de se déterminer d’autre part. Les personnes dont la capacité de compréhension est
faible ou tronquée, en raison de leur état de santé ou de leur âge, se
trouvent donc en difficulté pour consentir valablement à des soins. Face
à ces situations délicates, le CCNE proposait que soit mise à l’étude la
possibilité pour toute personne de désigner un « représentant ou mandataire », chargé d’être l’interlocuteur des médecins au moment où elle
serait hors d’état d’exprimer ses choix.
(2) Se reporter à la fiche récapitulative des textes relatifs à la personne de
confiance.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
Quel est son rôle dans le cas où le patient est lucide ?
Selon l’article L. 1111-6, lorsque le patient est lucide, la
personne de confiance peut l’accompagner dans ses
démarches et l’assister dans ses entretiens médicaux afin
de l’aider dans ses décisions. Dans ce cas, la personne de
confiance n’intervient que si le patient le souhaite, et n’est
à ses côtés que sur sa demande. Elle joue donc un rôle de
soutien et d’aide pour le patient.
Dans cette situation précise, le
patient
demeure
le
seul
interlocuteur de l’équipe de prise
en charge, la personne de
confiance reste en retrait et ne doit
pas s’exprimer à la place du patient.
Assister le patient
dans les entretiens médicaux
•••
La personne de confiance en 2008
que l’information est délivrée dans le cadre de l’entretien
individuel. Cette disposition applique le principe déontologique du colloque singulier. Aussi, le médecin peut
demander à s’entretenir seul avec le patient dans un premier temps. Si le patient accepte, alors la personne de
confiance ne peut en aucun cas intervenir. Rien n’empêchera, dans un second temps, de faire participer la personne de confiance à l’entretien.
« La personne de confiance
ne peut intervenir que par
la volonté du patient, elle ne sera
à ses côtés que parce qu’il
le lui aura demandé. »
S’agissant de la présence de la personne de confiance aux
entretiens médicaux, la loi lui permet d’entrer dans le
cadre de l’entretien individuel confidentiel et protégé par
le secret professionnel. Dès lors, la personne de confiance
dispose d’une dérogation au secret professionnel qui autorise le médecin à divulguer en sa présence des informations couvertes par le secret sans crainte de violer ses
obligations légales et déontologique (3). Aussi, le médecin
ne peut-il pas arguer de sa soumission au secret pour
refuser la présence de la personne de confiance lors de
l’entretien avec le patient.
Il faut néanmoins demeurer vigilant, car la dérogation ne
vaut que si le patient lui-même souhaite la présence de la
personne de confiance à l’entretien (4). La dérogation est
donc conditionnée à l’autorisation – orale – du patient (5).
Elle ne permettra pas à la personne de confiance de s’imposer seule.
Toutefois, le médecin devra demeurer prudent quant aux
informations confiées par le patient hors de la présence de
la personne de confiance. Cela implique qu’en dehors de
des entretiens médicaux, la personne de confiance ne
peut obtenir d’informations de la part du médecin, excepté
si le patient les lui transmet.
Un certain nombre de questions se posent vis-à-vis de
cette relation à trois instaurée par la loi.
La personne de confiance a-t-elle vocation
à tout savoir de l’état du patient ? Le patient peut-il
sélectionner l’information qui sera divulguée
à la personne de confiance ?
En revanche, si le patient insiste
pour
que
cet
entretien
se déroule en présence de la personne de confiance, alors le médecin ne pourra pas la refuser.
Si le médecin s’aperçoit que la
personne de confiance abuse de
la confiance du malade, ou s’il a
un doute sur la réelle capacité
de celle-ci à agir dans l’intérêt du
patient, le médecin peut alerter celui-ci. Mais, il devra
respecter la volonté du patient si celui-ci maintient son
choix.
Quel rôle pour la personne de confiance
lors de l’entretien ?
La présence de la personne de confiance dans les entretiens a pour objectif, selon le texte, d’aider le patient dans
ses décisions au regard des propositions, explications qui
auront été échangées entre le médecin et le patient. Aussi
est-il légitime d’attendre d’elle qu’elle apporte son éclairage au patient en fonction des informations dont elle aura
eu connaissance, par exemple en réexpliquant, ou en
reprenant avec le patient ce qui lui a été dit.
La personne de confiance a un rôle d’aidant. Et cette aide
doit être proportionnée aux besoins du patient. Elle ne
peut en aucun cas « parasiter » la relation malade-médecin. Elle constitue un moyen supplémentaire d’améliorer
cette relation.
Peut-elle recevoir de l’information directement
du médecin ?
Par principe, la personne de confiance ne doit pas recevoir
d’information sans que le patient soit présent. Mais la loi
prévoit plusieurs cas où le médecin peut donner directement, ou faire donner sous sa responsabilité, une information à la personne de confiance, sauf opposition du
patient :
– le cas du diagnostic ou pronostic grave
Le patient en état de lucidité est le « maître » des informations le concernant. Aussi, il peut parfaitement sélectionner l’information donnée à la personne de confiance.
Cette dernière n’a pas à connaître l’ensemble des informations concernant le patient. Elle n’a pas non plus d’ellemême à aller chercher cette information, à moins qu’elle
n’agisse avec l’autorisation du patient. La loi rappelle précisément que le patient demeure le destinataire de l’information (6), et que la personne de confiance n’est pas
l’interlocuteur privilégié de l’équipe si le patient est lucide.
La situation prévue par la loi est le cas de diagnostic ou
pronostic grave. En effet, dans cette hypothèse, l’article
L. 1110-4 al. 6 du CSP dispose que la personne de
confiance peut être informée en cas de diagnostic ou pronostic grave, si cette information peut permettre le soutien patient et si celui-ci ne s’y est pas opposé. Mais ce
texte crée une hiérarchie entre les différentes personnes
Le médecin peut-il refuser la présence
de la personne de confiance ?
(3) Art. L. 1110-4 et R. 4127-6 du CSP.
(4) La relation née du colloque singulier patient/médecin, évolue vers une
relation à trois patient/médecin/personne de confiance, mais au sein de
celle-ci le patient demeure l’interlocuteur privilégié. La personne est là en
plus auprès du patient.
(5) L’autorisation est orale. La loi ne précise rien sur son mode de recueil.
(6) Art. L. 1111-2 du CSP.
Le principe de la relation entre le patient et le médecin est
précisé par l’article L. 1111-2 al.3 du CSP lequel dispose
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
5
Dossier
qui peuvent être informées. Il donne clairement la priorité
à la famille, ou aux proches. La personne de confiance ne
vient qu’après et, en toute logique, elle ne sera tenue au
courant que s’il n’y a ni famille, ni proche à contacter, ou
si le patient s’oppose à leur information. Alors cette information pourra être donnée à la
personne de confiance, soit lors de
l’entretien, soit en dehors. Cet
ordre de priorité peut s’expliquer
par les répercussions possibles et
les conséquences graves de la
situation du patient sur son entourage familial, ce dernier étant le
premier concerné par les effets de
l’état de santé du patient.
•••
La personne de confiance en 2008
Accompagner le patient dans ses démarches
La personne de confiance peut assister le patient dans ses
démarches. Le terme de « démarche » n’est pas précisé
ou qualifié par le texte (10). Aussi, dans le cadre du respect de la volonté du patient, si
celui-ci
souhaite
être
accompagné et épaulé tout au long
de ses démarches, on considèrera
que seule la volonté du patient
peut limiter la présence et l’action
éventuelle de la personne de
confiance. Il ne sera pas possible
pour les professionnels de s’opposer à cette présence, que ce soit
dans les soins, dans les démarches
administratives, financières, ou
sociales. Le patient reste libre de décider de sa présence.
Toutefois, l’application de textes imposant des obligations
aux établissements, tel que ceux relatifs à la
sécurité ou l’hygiène de la prise en charge (ex. : bloc opératoire, actes médico-techniques...) pourrait limiter l’action de la personne de confiance auprès du patient.
« La raison d’être de la personne
de confiance, dès lors que le patient
est lucide, est de lui permettre
d’être épaulé, aidé et soutenu
par la personne de son choix. »
– le cas du pronostic fatal
L’article R. 4127-35 du CSP impose au médecin d’informer
les proches du patient d’un pronostic fatal sauf si celui-ci
l’a préalablement interdit ou s’il a désigné un tiers auquel
l’information sera donnée. Dès lors, la personne de
confiance sera tenue informée par le médecin en tant que
proche si le patient ne l’interdit pas.
– Le cas du patient lucide en fin de vie
L’art. L. 1110-5 du CSP (7) dispose que si un médecin
constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection
grave et incurable, qu'en lui appliquant un traitement qui
peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie,
il doit en informer le malade, la personne de confiance, la
famille ou, à défaut, un des proches. On remarquera que
dans cette situation extrême du patient, la personne de
confiance et la famille sont informées sans qu’une hiérarchie ne soit imposée entre elles. Le médecin devra donc
les contacter après avoir pris attache du patient lui-même
informé (8). Dans cette hypothèse, le patient décide avec
le professionnel du choix de la prise en charge, l’entourage est seulement informé. Du fait de cette obligation, si
le patient n’interdit rien, la personne de confiance sera
dans ces conditions informée par le médecin.
Existe-t-il des cas où la personne de confiance
peut être informée par le médecin de l’état
de santé du patient sans que lui-même
soit tenu au courant de sa situation ?
La question peut sembler incongrue dès lors que le patient
est lucide et qu’il décide de l’information transmise à la
personne de confiance, soit en y consentant, soit en s’y
opposant. Mais la loi, par exception et pour répondre à
certaines nécessités, a prévu que le médecin puisse donner une information à la personne de confiance sans que
le patient connaisse son état de santé. En effet, l’article
R. 4127-35 du CSP (9) stipule que le médecin peut, dans
l’intérêt du patient et pour des raisons légitimes, tenir le
patient dans l’ignorance d’un pronostic ou diagnostic
grave. Par ailleurs, l’article L. 1110-4 du même code dispose que le secret médical ne s’oppose pas à ce que la
famille ou les proches ou la personne de confiance soient
informés d’un pronostic ou diagnostic grave dès lors que
cela permet d’apporter un soutien au patient, et s’il n’y a
pas opposition de sa part.
Au regard de ces deux dispositions, le médecin peut, en
cas de pronostic ou diagnostic grave, informer la personne
de confiance si la famille ou les proches sont injoignables
ou inexistants sans informer le patient afin de le protéger
en justifiant de raisons légitimes.
6
La raison d’être de la personne de confiance, dès lors que
le patient est lucide, est de lui permettre d’être épaulé,
aidé et soutenu par la personne de son choix.
Quel est le rôle de la personne de confiance
dès lors que le patient
est hors d’état de s’exprimer ?
La personne de confiance se voit attribuer son rôle le plus
délicat mais aussi le plus important lorsque le patient est
dans l’incapacité de s’exprimer.
Les textes publiés depuis la loi du 4 mars 2002 ont étoffé
les attributions de la personne de confiance, même si, par
principe, elle n’est que consultée. Ces textes vont plus loin
et lui accordent, de manière très encadrée, la possibilité
de consentir, de signer, d’attester, ou seulement d’être
informée.
Quels sont les cas où la personne de confiance
est consultée ?
Le principe même de la consultation est posé par l’article
L. 1111-6 du CSP qui dispose qu’une personne de
confiance est désignée par le patient pour être consultée
au cas où lui-même serait hors d'état d'exprimer sa
volonté. Cette personne doit recevoir l'information nécessaire pour cette consultation. Cependant, les attributions
de la personne de confiance varieront selon l’état de santé
du patient. Le Code de la santé publique précise clairement les situations dans lesquelles la consultation de la
personne de confiance sera prépondérante ou dans lesquelles elle seule sera consultée.
(7) Issu de la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des
malades et à la fin de vie dite loi Léonetti – JO RF du 23 avril 2005.
(8) Article R. 4127-35 du CSP – se reporter à la fiche récapitulative des
textes relatifs à la personne de confiance.
(9) Code de déontologie médicale, nouvelle numérotation intégrée au Code
de la santé publique.
(10)Les travaux préparatoires ou débats parlementaires ne donnent aucune
information quant à la définition des « démarches » ou leur étendue. La
doctrine n’en dit pas plus.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
L’article L. 1111-4 envisage les situations de soin classiques dans lesquelles un patient peut se retrouver. Mais
d’autres textes se rapportent à des soins spécifiques pour
des situations particulières telles que la fin de vie (article
L. 1110-5) ou la recherche biomédicale (article L. 1122-1).
Les situations de soins classiques
(réanimation, état coma teux,
maladie dégénérative, perte momentanée ou prolongée des capacités liées à une prise de
médicament…) évoquées par l’article L. 1111-4 du CSP imposent au
praticien de consulter la personne
de confiance, ou la famille, ou à
défaut, les proches. On remarque
que le texte impose un ordre de
hiérarchie entre les personnes à
consulter. Aussi, dès lors que la
personne de confiance a été désignée, elle seule devra être consultée. Les autres personnes citées – essentiellement la famille – pourront être
informées mais pas consultées. Par contre, s’il n’y a pas de
personne de confiance, ou si celle-ci renonce à sa mission,
alors la famille prendra la première place dans cet ordre
et devra être consultée. Il en sera de même pour les
proches si la famille est inexistante.
•••
La personne de confiance en 2008
C’est ce rôle précis, dans le cadre de la consultation, qui
permet de percevoir toute la dimension de la notion de
« confiance », notamment au travers de la connaissance
que la personne doit avoir du patient pour faire valoir sa
parole ou tout du moins ce qu’elle croit que le patient
aurait lui-même répondu.
« Au regard de cette obligation,
aucune intervention ou investigation
ne peut être réalisée si la personne
de confiance n’est pas tenue au
courant, informée et consultée. »
Enfin, le texte précise que rien ne peut être entrepris par
le médecin, sauf urgence ou impossibilité, sans l’avis de la
personne à consulter. En cas d’urgence, la déontologie
professionnelle comme la jurisprudence prévoient que
l’obligation de soins prend le pas sur l’information et le
consentement. Mais la notion d’impossibilité, elle, renvoie
au fait que le médecin ou l’équipe ne puisse pas joindre la
personne de confiance. Dès lors, cette impossibilité – justifiée et tracée dans le dossier – permettra au médecin de
consulter la famille, ou à défaut les proches, avant toute
intervention. Et si d’aventure personne ne peut être joint,
le médecin prendra sa décision médicale. Mais attention,
il ne suffira pas de tracer a minima que la personne
de confiance n’a pu être jointe, il faudra démonter qu’à
plusieurs reprises l’équipe a tenté de la contacter par tous
les moyens et n’a pas pu la joindre.
Au regard de cette obligation,
aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée si la
personne de confiance n’est pas
tenue au courant, informée et
consultée.
Qu’implique la notion
de consultation ?
Au regard du texte le médecin a
l’obligation de consulter la personne de confiance désignée par le
patient. Seule l’urgence médicalement constatée autorisera le praticien à passer outre cette
consultation. En cas d’urgence
avérée c’est l’obligation de soins
qui prévaut sur toute consultation. En revanche, le médecin devra par la suite informer la personne de confiance
des soins mis en œuvre pour sauvegarder la santé du patient. Cet événement sera tracé dans le dossier pour justifier du non-recueil de l’avis.
La personne de confiance
a-t-elle un rôle particulier
dans la situation du patient en fin de vie hors
d’état d’exprimer sa volonté ?
Deux situations spécifiques sont prévues par les articles
L. 1111-2 et L. 1111-13 du CSP :
– le cas des soins à mettre en œuvre : une consultation
prioritaire
Le patient est en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable. S’il a désigné une personne de
confiance, l'avis de celle-ci, sauf urgence ou impossibilité,
prévaut sur tout autre avis non médical dans les décisions
d'investigation, d'intervention ou de traitement prises par
le médecin. Toutefois, si le patient a rédigé des directives
anticipées, celles-ci seront prises
en compte avant tout autre avis.
« C’est ce rôle précis, dans
le cadre de la consultation,
qui permet de percevoir toute
la dimension de la notion
de “confiance”, notamment
au travers de la connaissance
que la personne doit avoir
du patient pour faire valoir sa parole
ou tout du moins ce qu’elle croit
que le patient aurait lui-même
répondu. »
La personne de confiance sera
contactée pour être informée de
l’état de santé du patient et de
ce que l’équipe envisage pour lui,
afin qu’elle lui donne un avis
éclairé sur ce qu’elle estime être
l’intérêt du patient. L’équipe devra
l’informer à hauteur de ce qu’elle
estime nécessaire pour lui faire
comprendre la situation du patient et la décision médicale
envisagée. Il reviendra à la personne de confiance
d’exprimer à l’équipe ce que le patient lui a transmis
comme information ou ce qu’elle estime être la volonté du
patient.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Le médecin doit-il toujours
consulter la personne de
confiance ?
Autrement dit, la consultation de
la personne de confiance et de la
famille implique le recueil de leur
avis avant tout acte médical, mais
celui de la personne de confiance
est prédominant sur tous les
autres avis non médicaux. Cette
précision est primordiale, car elle
impose, au-delà de ce que pourrait
dire la famille, la volonté du
patient ou tout du moins la voix
que la personne de confiance peut
faire entendre auprès de l’équipe
de soins quant à ce qu’elle estime
être la pensée du patient ou son
intérêt. Le médecin devra avant
tout en tenir compte, sans toutefois être juridiquement lié par cet
avis.
– le cas des soins limités ou arrêtés : une consultation
partagée
Le médecin peut décider de limiter ou d'arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre objet que
7
Dossier
la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne. Cette décision sera prise après avoir respecté la
procédure collégiale définie par le Code de déontologie
médicale et consulté la personne de confiance, la famille
ou, à défaut, un de ses proches. La décision médicale
motivée, est inscrite dans le dossier médical. Dans ce cas
précis l’avis de chacun est recueilli, mais sans donner la
priorité à celui de la personne de confiance. Le médecin
tracera ces informations dans le dossier du patient et
prendra sa décision médicale.
Par ailleurs, dans ces deux situations qui caractérisent la
fin de vie, les textes donnent la possibilité au patient de
faire valoir sa volonté dès lors qu’il a rédigé des directives
anticipées. Celles-ci seront prioritaires sur tous les autres
avis à recueillir. Par principe, la volonté du patient est prédominante, le médecin doit en tenir compte avant de
prendre la décision (11). Le Code de déontologie médicale
renforce cette disposition en précisant que la décision du
médecin prend en compte les souhaits que le patient
aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des
directives anticipées, s'il en a rédigé, l'avis de la personne
de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la
famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches (12).
La personne de confiance joue un rôle important dans le
cadre de ces directives. En effet, elle peut soit en être la
gardienne et les conserver (13), soit détenir l’information
du lieu où les directives sont conservées. Dans les deux
cas, elle devra les transmettre au médecin ou l’informer
du lieu où elles sont conservées.
Enfin, la personne de confiance peut attester sur demande
du patient que la rédaction de ces directives reflète exactement la volonté de ce dernier, dès lors qu’il n’a pu les
écrire et les signer lui-même (14). Ainsi cette disposition
supplémentaire renforce d’autant le rôle primordial de la
personne de confiance qui témoignera de la volonté ferme
et écrite du patient.
Son rôle dans le cadre des examens
des caractéristiques ou identification
des empreintes génétiques
Lorsqu'il est impossible de recueillir le consentement
d'une personne soumise à un examen des caractéristiques
génétiques ou à une identification par empreintes génétiques, l'article L. 1131-1 al. 2 CSP prévoit la possibilité de
consulter la personne de confiance, la famille ou à défaut,
les proches. Dans cette hypothèse, la personne de
confiance sera consultée ainsi que la famille sur la
démarche à suivre et leur avis sera recueilli.
Quelle est la procédure de recueil
de cette consultation ?
La loi laisse la liberté au praticien et à l’équipe de s’organiser. Mais il est fortement conseillé, notamment par la Haute
Autorité de Santé (15) de recevoir la personne de confiance
et, après l’avoir informée de la situation, de tracer son avis
dans le dossier du médical patient. Cette pratique semble
la plus conforme puisque le recueil de l’avis est obligatoire.
De plus, l’équipe et le praticien doivent pouvoir s’y référer
afin d’envisager la décision médicale à prendre.
Le médecin est-il lié par l’avis
de la personne de confiance ?
La loi ne qualifie pas la portée de l’avis de la personne de
confiance. Dès lors que le texte ne précise pas que l’avis
8
•••
La personne de confiance en 2008
doit être suivi par le professionnel (16), il appartient à ce
dernier de décider du choix médical, qu’il suive ou non
l’avis recueilli. Toutefois, s’il n’est pas – ou jamais – tenu
compte de l’avis de la personne de confiance, comment
comprendre ou entendre cette notion ? Certes, l’avis n’est
pas obligatoirement suivi, mais dès lors qu’il est de nature
à exprimer la volonté du patient, le médecin ne peut pas
l’ignorer. Il doit au moins l’examiner avec attention et
prendre sa décision en considération de cet avis. Aussi, le
médecin motivera son choix en le traçant dans le dossier
médical.
Qu’en est-il de la responsabilité du médecin
dans l’application ou non de l’avis
de la personne de confiance ?
La question que chacun se pose est de savoir si le fait de
ne pas suivre l’avis de la personne de confiance pourrait
être constitutif d’une faute civile du médecin, si ce choix
entraînait un dommage, ou si le fait de suivre cet avis le
dégagerait de sa responsabilité médicale.
La réponse est relativement simple. Le fait pour le médecin de se conformer aux avis de la personne de confiance
ne saurait en aucun cas écarter sa responsabilité de professionnel dans son choix thérapeutique. Le médecin est
le seul compétent et ne saurait se décharger sur la personne de confiance. De la même manière, il ne verra pas
sa responsabilité engagée s’il ne suit pas l’avis de la personne de confiance, puisque la loi organise une simple
consultation. Rappelons que seul le recueil de l’avis est
obligatoire, mais non l’avis lui-même.
Quels sont les cas où la personne de confiance
peut consentir ?
Par principe, et au regard du rôle qui lui est dévolu dans
l’article L. 1111-6 du CSP, la personne de confiance
est seulement consultée. Elle ne se substitue jamais au
patient. Son rôle est de donner des indications à l’équipe,
après avoir reçu l’information nécessaire, sur la manière
dont le patient voyait les choses. Elle a un rôle « d’aidant »
auprès de l’équipe et doit faire valoir le plus possible la
volonté du patient. Elle s’exprimera en son nom, selon les
instructions qu’elle aura pu recueillir du patient, sans
consentir en lieu et place du patient. Toutefois une exception est intervenue dans le cas de la recherche biomédicale.
– Le cas particulier du consentement de la personne
de confiance dans le cadre de la recherche biomédicale en urgence
Si une recherche biomédicale est mise en œuvre dans une
situation d’urgence qui ne permet pas de recueillir le
consentement de la personne qui y sera soumise, le
consentement de la famille ou celui de la personne de
confiance est sollicité (art. L. 1122-1-2 CSP) (17).
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
Article L. 1111-12 et 13 du CSP, cf. fiche récapitulative.
Article R. 4127-37 du CSP, cf. fiche récapitulative.
Article. R. 1111-19 du CSP, cf. fiche récapitulative.
Article Art. R. 1111-17 du CSP, cf. fiche récapitulative.
Recueil d’information dans les dossiers.
Si le législateur avait précisé que l’avis de la personne de confiance liait
le médecin dans ses décisions médicales, cela reviendrait à demander
le consentement à la personne de confiance et non un avis. Hors cas
exceptionnel – la recherche biomédicale – la personne de confiance
n’est pas un représentant du patient et n’a pas la capacité à consentir.
(17) Cf. fiche récapitulative.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
Lorsqu'une recherche biomédicale satisfaisant aux conditions édictées par l'article L. 1121-8 (18) est envisagée
sur une personne majeure hors d'état d'exprimer son
consentement et ne faisant pas l'objet d'une mesure de
protection juridique, l'autorisation est donnée par la personne de confiance, à défaut de celle-ci, par la famille
(art. L. 1122-2 CSP) (19).
Cette capacité à consentir donnée à la personne de
confiance peut surprendre. On a précisé à plusieurs reprises
que la personne de confiance ne
consentait pas aux soins et que sa
vocation était de ne pas de se
substituer au patient. C’est ici une
exception à la règle juridique
qui s’explique par la nécessité pour
le patient de pouvoir entrer dans
un protocole de soins en cours
d’expérimentation dès lors que
cette prise en charge lui serait
favorable bien que non totalement
expérimentée. Il s’agit dès lors
d’assurer la protection de la personne afin de ne pas pratiquer
de recherche « sauvage » sur un
patient qui n’est pas en état de
s’exprimer, sur la seule décision du
médecin.
On notera que dans la situation
d’urgence prévue à l’article
L. 1122-1-2 la famille est prioritaire pour le recueil du consentement, alors que dans l’article
L. 1122-2, la priorité est donnée à
la personne de confiance. L’explication tient sans doute à la distinction à faire entre l’urgence et la
non-urgence.
•••
La personne de confiance en 2008
terme pour le patient est inéluctable, le médecin demandeur doit justifier que le patient, ou la personne de
confiance a reçu une information adaptée à sa situation
sur l'absence d'alternative thérapeutique, les risques
courus, les contraintes et le bénéfice susceptible d'être
apporté par le médicament ».
La personne de confiance est ici tenue au courant mais
seulement si le patient ne peut plus lui même avoir
sa pleine capacité d’expression. On remarquera que la
famille ou les proches ne font pas
parties des personnes informées.
Est-ce volontaire ou est-ce seulement un oubli des rédacteurs ?
Difficile d’apporter une réponse,
mais il faut noter qu’il s’agit actuellement du second texte qui ne cite
pas la famille en cas de défaut de
personne de confiance (21).
« À la lecture de ces divers
textes et situations décrites,
on constate que l’étendue
des missions de la personne
de confiance est particulièrement
liée à la connaissance approfondie
qu’elle a du patient, lui permettant
d’agir dans le seul intérêt de celui-ci.
Cette position n’est pas simple
et demande un certain recul,
une réflexion sur la mission
que le patient lui confie
et les responsabilités qui peuvent
en découler. Il appartient donc
au patient d’être vigilant quant
à la personne qu’il choisit. »
Quels sont les cas où la personne de confiance peut
apposer sa signature ?
Dans le cadre d'une prise en charge individualisée en
réseau, la personne de confiance peut être amenée à
signer le document d'information remis à l'usager, si celui-ci
n’est pas dans la capacité de le faire lui-même (art.
D. 6321-3 al. 3 CSP) (20). On remarque au travers de ce
texte que la personne de confiance est de plus en plus
sollicitée dans des situations très différentes qui étaient
auparavant réglées par les textes en faisant appel à la
famille. Lorsque l’enjeu de santé est important, on saisit
la pertinence du rôle de la personne de confiance, alors
que dans cette hypothèse, la famille ou les proches ne
font pas partie de la liste des personnes pouvant signer
ces documents. Dès lors, qu’advient-il dans les situations
où le patient n’a pas désigné une personne de confiance ?
À la lecture de ces divers textes et
situations décrites, on constate
que l’étendue des missions de la
personne de confiance est particulièrement liée à la connaissance
approfondie qu’elle a du patient,
lui permettant d’agir dans le seul
intérêt de celui-ci. Cette position
n’est pas simple et demande un
certain recul, une réflexion sur les
missions que le patient lui confie
ainsi que les responsabilités qui
peuvent en découler. Il appartient
donc au patient d’être vigilant
quant à la personne qu’il choisit.
La désignation
de la personne de confiance
Qui peut désigner une personne de confiance ?
Toute personne majeure, peut désigner librement une
personne de confiance. À la lecture de l’article L. 1111-6,
le patient est le seul à pouvoir la désigner. Dès lors, aucun
tiers (accompagnant ou non) ne peut se désigner luimême personne de confiance du patient. Si cela s’avérait,
aucune validité juridique ne pourrait être donnée à cette
désignation. Dès lors se pose le problème des personnes
majeures protégées.
Une personne majeure protégée peut-elle désigner
une personne de confiance ?
Le texte n’envisage que le cas des patients protégés par
une mesure de tutelle et précise que le droit de désigner
une personne de confiance ne s'applique pas lorsqu'une
mesure de tutelle est ordonnée.
Quels sont les cas où la personne de confiance ne
sera qu’informée ?
– Le cas d’utilisation de médicaments destinés à
traiter des maladies graves ou rares
L’article L. 5121-12 du CSP précise que « dans le cas de
prescriptions de médicaments à un patient ne pouvant
participer à une recherche biomédicale et s’il sont susceptibles de présenter un bénéfice pour lui bien que leur
efficacité et leur sécurité soient présumées en l'état des
connaissances scientifiques, ou si une issue fatale à court
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
(18) L’article L. 1121-8 du CSP dispose que les personnes majeures hors
d'état d'exprimer leur consentement ne peuvent être sollicitées pour
des recherches biomédicales que si des recherches d'une efficacité
comparable ne peuvent être effectuées sur une autre catégorie de la
population et dans certaines conditions.
(19) Cf. fiche récapitulative.
(20) Cf. fiche récapitulative.
(21) L’article D. 6321-3 comporte une disposition similaire. Se reporter à la
question relative à la signature.
9
Dossier
Les majeurs sous tutelle sont représentés par leur tuteur,
c’est la caractéristique principale de cette protection. Or,
le fait d’être représenté dans les actes de la vie civile
implique « l’incapacité » d’agir par soi-même. Donc, les
majeurs sous tutelle ne peuvent pas se voir proposer cette
désignation. Si malgré tout le cas se présentait la désignation serait nulle de plein droit. Or, dans la pratique on
a déjà constaté que certains accompagnants, membre de
la famille, se désignaient comme personne de confiance
d’un majeur protégé. Cette situation est doublement illégale. On peut en déduire que le législateur a confié cette
mission au tuteur. Il est d’ailleurs reconnu par la jurisprudence et la doctrine (22) que si le tuteur a vocation à assurer la protection des biens du majeur, il doit aussi
garantir sa protection (23). Dès lors, il peut apporter son
aide et donner des avis dans le champ des attributions de
la personne de confiance.
Toutefois, si le majeur actuellement protégé a désigné une
personne de confiance antérieurement à la mise sous
tutelle, le juge des tutelles peut la révoquer.
Qui informe le juge de la désignation de la personne
de confiance ? Sur quels critères le juge fonde-t-il
sa décision ?
Le texte ne précise rien sur ce point. Mais si la personne
qui sollicite une mesure de tutelle, soit auprès du juge,
soit auprès du procureur de la République, a connaissance
de cette désignation, elle devra en informer le magistrat.
Le patient lui-même pourra donner cette information si
son état le permet au cours de la procédure protection.
Quant aux critères sur lesquels le juge pourrait fonder sa
décision de confirmer ou non la désignation de la personne de confiance, rien n’est acté dans ce sens. Mais
on peut supposer que sa décision sera variable selon les
modalités de la tutelle et son champ d’application.
Le majeur protégé par une curatelle ou une sauvegarde de justice peut-il désigner une personne de
confiance ?
Le texte ne prend aucune disposition relative à la curatelle
ou à la sauvegarde de justice. Lorsque le majeur est protégé par l’une de ces deux mesures, il conserve la son
droit plein et entier de désigner une personne de
confiance comme possibilité. La curatelle ou la sauvegarde de justice ne sont pas des mesures de représentation (telle que la tuelle) elles n’ont donc aucune incidence
sur la mise en œuvre de ce droit. Seule l’absence de lucidité du patient duement constatée par le médecin peut
faire échec à l’application du droit.
Une personne majeure non protégée mais non
lucide peut-elle désigner une personne de confiance ?
Si un patient ne semble pas totalement lucide et ne bénéficie pas d’une mesure de protection, il lui est juridiquement possible de désigner une personne de confiance. On
recommandera dans ce cas plus de vigilance dans l’information à donner au patient et dans le choix du moment
où on lui proposera cette désignation. Par ailleurs, il
reviendra au professionnel de s’assurer de la capacité du
patient à désigner une personne de confiance. Si le
patient n’est pas en capacité de mettre en œuvre ce droit,
aucune désignation ne pourra être notée. Dès lors, plusieurs possibilités se dessinent. Soit le patient recouvre
plus tard sa capacité et alors on lui reposera la question
au moment opportun, soit le patient demeure définitivement dans l’incapacité de désigner une personne de
confiance. Dans cette dernière hypothèse, il sera noté
10
•••
La personne de confiance en 2008
dans le dossier que la question a été posée une ou plusieurs fois mais qu’aucune réponse n’a pu être donnée du
fait de l’état de santé du patient.
Pourquoi un mineur ne peut-il pas désigner une
personne de confiance ?
Selon l’article L. 1111-6 du CSP seules les personnes
majeures peuvent désigner une personne de confiance, ce
qui exclut de fait les mineurs du processus de désignation.
Les titulaires de l’autorité parentale ayant pour obligation
d’assurer la protection de leur enfant dans sa santé (24),
la désignation d’une personne de confiance n’est pas justifiée. De plus ceux-ci ne peuvent pas désigner une personne de confiance au nom de leur enfant mineur. Cette
situation serait juridiquement inacceptable puisque les
titulaires ne peuvent en aucun cas se décharger
eux-mêmes de leurs obligations parentales.
Un patient hospitalisé en établissement psychiatrique peut-il désigner une personne de confiance ?
Aucun texte (25) ne prévoit d’exception au droit de désigner une personne de confiance dans le cas du patient
hospitalisé en psychiatrie. La situation juridique du patient
ne peut en rien contrevenir à ce droit quel que soit le
mode d’hospitalisation (HL, HDT, HO). Dès lors, seule
l’incapacité médicale du patient – momentanée ou permanente – peut constituer un empêchement à la désignation de la personne de confiance. Mais en cas de conflit
entre le patient et le médecin à propos de la personne de
confiance, il est envisageable de prévoir la saisine de la
CDHP.
Un patient détenu hospitalisé peut-il désigner une
personne de confiance ?
Toute personne majeure peut désigner une personne
de confiance. Aucune dérogation ne restreint le droit du
détenu hospitalisé. Mais cette désignation sera conditionnée à l’autorisation du juge quant aux modalités de rencontre entre le patient et sa personne de confiance.
Qui peut être désigné comme personne
de confiance ?
Comment interpréter la notion de personne ?
Le texte donne des précisions sur ce point en listant des
catégories de personnes qui peuvent être désignées. Au
regard de cette liste la personne de confiance ne peut être
qu’une personne physique sujet de droits et de devoirs
(22) C. cass. 25 fév. 1998, 2e civ., arrêt n° 293 ; néanmoins T.I. Brest 25
avril 1978, D. 1978, p. 697 ; F. Fresnel, La tutelle à la personne est
aussi la mission du protecteur d'un majeur protégé, Gaz. Pal. 25-26
août 1999 ; M.E. Oppelt-Reveneau, La protection de la personne de
l'incapable majeur, Petites Affiches 1999, n° 220 ; J. Hauser, Le consentement aux soins des majeurs protégés, Petites Affiches, 2002, n° 56.
(23) La loi n° 2007-308 du 5 mars 2005 portant réforme de la protection
juridique des majeurs confirme la notion de protection de l’individu sans
toutefois empêcher la personne de s’exprimer dès lors qu’elle en a la
capacité. Art. 415 du code civ.
(24) Article 375-1 du Code civil.
(25) Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à
la qualité du système de santé – codifiée aux articles L. 1110-1 et ss
du CSP/Loi n° 90-527 du 27 juin 1990 modifiée relative aux droits et à
la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux
et à leurs conditions d’hospitalisations – codifiée aux articles L. 3211-1
et s. du CSP.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
ayant une responsabilité dans ses actes. C’est en cette
personne choisie librement que le patient placera sa
confiance. La notion de personne ne pose pas en soi de
grandes difficultés.
La problématique de la personne de confiance repose essentiellement sur la notion de « confiance ».
Qu’est-ce que la confiance ?
Le droit ne précise pas ce qu’est la confiance, qui n’est pas
un terme juridique. Il faut donc se référer à une définition
classique et littéraire : la confiance est « un sentiment,
une croyance spontanée ou acquise en la valeur morale,
affective ou professionnelle d’une autre personne, qui fait
que l’on est incapable d’imaginer de sa part tromperie,
trahison ou incompétence » (26).
Mais la confiance peut aussi être définie « comme l’assurance ferme des capacités d’une personne de laquelle on
attend un acte ou une attitude, avoir un sentiment de
sécurité envers une personne » (27). Rapprocher ces définitions du rôle défini par les textes permet de déduire que
le lien entre le patient et sa personne de confiance est suffisamment fort pour que l’un s’en remette à l’autre et que
la personne de confiance ait une bonne connaissance du
patient pour lui permettre de jouer son rôle. La confiance
est une relation d’ordre privée « intuitu personae. » (28).
Quelles sont les indications données par la loi quant
à la qualité de la personne désignée ?
Pour orienter le patient dans son choix, la loi a donné
quelques précisions sur la qualité objective de la personne
de confiance. Selon l’article L. 1111-6 du CSP, la personne
de confiance peut être soit un parent, un proche, ou le
médecin traitant. Ces indications ont leur importance
au-delà de l’existence d’une liste, car elles indiquent que
la personne de confiance relève de l’intime du patient et
demeure dans le champ de sa vie privée. À lui de choisir
parmi ces catégories celle ou celui qui sera le plus à même
d’assumer ce rôle.
– S’agissant de la qualité de parent, aucun ordre hiérarchique n’est imposé dans les liens de parenté. Le patient
est libre de son choix, seule la confiance qu’il a en telle
ou telle personne le guidera. Et ce choix doit être respecté.
– La qualité de médecin traitant, quant à elle, peut soulever quelques interrogations. Cette désignation doit-elle
obligatoirement se porter sur le médecin traitant habituel ? Rien n’est moins sûr. En effet, la liberté de choix –
principe fondamental du droit sanitaire – fait que le
patient peut désigner n’importe quel médecin comme
personne de confiance dès lors qu’un minimum de lien
existe entre ce professionnel et lui.
Par ailleurs, cette qualité de médecin traitant ne doit pas
automatiquement se rapporter – comme on pourrait le
penser – au médecin désigné dans le cadre de l’application des dispositions du Code de la sécurité sociale (29).
La liberté de choix demeure le principe comme rappelé
plus haut.
Enfin, le principe de l’indépendance médicale du point de
vue de la déontologie (30) imposera au médecin désigné
d’être libre de tout autre lien qui entraverait la confiance
du patient par un conflit d’intérêt, à savoir être médecin
d’une assurance privée ou expert dans une affaire concernant de près ou de loin le patient. De même, le médecin
qui demeure en lien thérapeutique avec le patient pris en
charge dans un établissement ou un réseau de soins ne
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
•••
La personne de confiance en 2008
peut accepter cette mission, étant dans ce cas juge et
partie, sans violer l’indépendance médicale réclamée par
le Code de déontologie. Il ne devra plus soigner le malade
personnellement.
– Enfin, la qualité de proche est sans doute celle qui permet au patient de choisir qui il veut dans son entourage,
dès lors que la proximité (morale ou physique) évoquée
par le terme « proche » implique le lien de confiance.
Quoi qu’il en soit, cette qualité de proche est appréciée
par le patient. Il est le seul à pouvoir juger de l’importance du lien existant entre lui et la personne qu’il
désigne.
Un professionnel du droit peut-il être désigné personne de confiance ?
Le terme de proche englobe toutes les personnes que
patient juge digne de sa confiance. Un avocat, un notaire,
un avoué retenu par l'intéressé comme étant un proche,
peut également être la personne de confiance. A charge
pour chaque professionnel au regard de sa déontologie
d’examiner le principe d’indépendance entre sa fonction et
sa désignation comme personne de confiance.
Aussi, il ne sera pas possible de refuser cette désignation,
ou la présence de cette personne par exemple, au motif
qu’elle pratique telle ou telle profession.
A contrario, la notion de proche peut permettre d’éliminer
d’autres catégories de professionnels.
Quel professionnel ne peut être désigné comme
personne de confiance ?
À la lecture des dispositions du texte, un membre de
l’équipe de prise en charge du patient ne peut pas être
désigné comme personne de confiance et ce pour au
moins une raison : la déontologie et/ou l’éthique professionnelle impose de pas être juge et partie dans une relation de soins qui doit demeurer professionnelle, même si
elle est empreinte d’empathie pour le patient. En conséquence, il est nécessaire que les professionnels concernés
ne s’impliquent pas dans une relation qui relève de la vie
intime et privée du patient.
La question se pose également pour un voisin de chambre, ou un représentant d’une association d’usagers, futelle liée à l’établissement. Dans ces deux situations,
l’absence de tout lien antérieur entre les deux personnes
serait en totale opposition avec la construction de la
confiance et la capacité à remplir pleinement un tel rôle.
Un patient hospitalisé sur la demande d’un tiers
peut-il désigner ce tiers comme personne de
confiance ?
D’un point de vue juridique il n’y a aucune opposition à ce
que le tiers soit désigné comme tel. En effet, la personne
tiers signataire agit dans l’intérêt de la personne hospitalisée, elle peut donc a priori remplir ce rôle. Toutefois, d’un
(26) Petit Robert dictionnaire alphabétique et analogique de la langue française 2000.
(27) Défi.
(28) En considération de la personne. Une relation intuitu personae suppose
que les parties sont prises en considération. Lexique des termes juridiques, éd. Dalloz, 1995.
(29) Loi du 2004-809 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie – JORF
17 août 2004 : cette disposition est liée à l’organisation des soins et à
la rationalisation économique elle ne contrevient pas au libre choix du
patient, elle n’est pas obligatoire.
(30) Article R. 4127-105 du CSP.
11
Dossier
•••
La personne de confiance en 2008
point de vue éthique, il est essentiel pour que la confiance
soit totale et sans ambiguïté que le patient sache que celui
ou celle qu’il désigne est le tiers signataire de son hospitalisation. Dans le cas contraire, et notamment si le
patient conteste son mode d’hospitalisation, la personne
de confiance ne pourra pas mener à bien sa mission en
disposant de toute la confiance nécessaire. Dès lors, il
reviendra au seul tiers d’en informer le patient.
En ce qui concerne la protection par une tutelle, le même
raisonnement développé pour le mineur peut être appliqué. Dès lors que la personne de confiance a, dans ses
attributions, la possibilité ne serait-ce qu’une fois de
consentir (art. L. 1122-1-2 et L. 1122-2 du CSP relatifs à
la recherche biomédicale) ou bien de signer un document
(art. D. 6321-3 du CSP, signature dans le cadre du réseau)
la protection tutélaire empêchera la validité des décisions.
On notera que la personne de confiance n’a pas été intégrée à la liste des personnes pouvant demander la levée
de l’HDT, malgré le fait qu’elle « représente » les intérêts
du patient. Ses attributions n’ont pas été étendues jusqu’à
ce point pour la prise en charge en psychiatrie.
S’agissant de la protection par une curatelle, la curatelle
n’étant pas un régime de représentation et le curateur
n’intervenant pas dans les décisions d’ordre privé, a priori,
la mesure ne doit pas avoir d’influence sur la désignation
du majeur comme personne de confiance. La question
soulevée concerne essentiellement la capacité réelle du
majeur à donner un avis éclairé (32). Si le majeur protégé
a cette capacité, rien ne s’oppose juridiquement à ce qu’il
soit désigné comme personne de confiance, mais à la
condition que le patient soit lui-même au courant de cette
protection juridique. Dans le cas contraire, on pourrait
s’interroger sur la confiance possible entre les deux parties.
Peut-on désigner plusieurs personnes de confiance ?
La question s’est posée à maintes reprises quant à la possibilité de désigner plusieurs personnes de confiance,
notamment en cas d’indisponibilité de celle qui serait
proposée en premier lieu. Le texte de l’article L. 1111-6
du CSP ne prévoit pas que le patient puisse en désigner
deux ou trois. Il s’agit donc d’une seule désignation. Par
ailleurs, la loi envisage l’hypothèse où il serait impossible
de joindre la personne de confiance : le professionnel peut
alors se retourner vers la famille ou les proches, s’ils existent (31). Il n’a donc pas été jugé utile de prévoir 2 ou 3
personnes de confiance.
Enfin, pour ce qui est de la sauvegarde de justice, cette
protection temporaire ne changeant pas la situation de vie
privée de la personne protégée et n’ayant donc aucune
incidence dans les avis et décisions qu’elle pourrait avoir
à prendre, cette dernière peut tout à fait être désignée
comme personne de confiance.
La personne de confiance peut-elle être mineure ?
La loi n’indique pas si la personne de confiance doit nécessairement être un majeur. En effet, la majorité n’est
exigée que pour celui qui désigne une personne de
confiance.
Mais c’est au regard des missions que la personne de
confiance doit assumer auprès du patient que l’on peut
déterminer si la majorité est nécessaire ou pas. Dans son
principe, la personne de confiance n’a pas la possibilité de
se substituer au patient ou de consentir à sa place. Dès
lors, il est possible d’imaginer que cette personne soit
mineure ou tout du moins grand adolescent. Mais le rôle
de la personne de confiance doit être envisagé dans son
entier, car la personne choisie par le patient ne pourra pas
décider de n’assumer que tel ou tel aspect de sa mission.
Aussi, trois textes sur les attributions de la personne de
confiance permettent d’écarter le mineur du processus de
désignation : d’une part l’article D. 6321-3 du CSP qui
demande à la personne de confiance d’apposer sa signature sur un document d’information ; d’autre part, les
articles L. 1122-1-2 et L. 1122-2 du CSP relatifs à la
recherche biomédicale qui prévoient que la personne de
confiance consente, et enfin, l’article R. 1111-17 du CSP
qui lui permet d’être témoin et d’attester de la conformité
des directives anticipées à la volonté du patient. Dès lors,
le mineur qui ne peut juridiquement ni consentir ni signer
ou même attester officiellement, ne peut pas être personne
de confiance. Au demeurant, on peut aussi s’interroger
sur la charge morale que représenterait pour un mineur le
fait d’avoir à se prononcer sur une situation médicale soit
d’un parent soit d’un proche.
La personne de confiance peut-elle être un majeur
protégé par une mesure de protection juridique ?
Dans la mesure où, comme pour le mineur, la loi du
4 mars ne précise rien de particulier quant à la majorité
de la personne de confiance, on peut se poser la question
de savoir si la protection juridique peut être un frein à la
désignation.
12
Quels sont les effets de l’acceptation
de la mission de la personne de confiance ?
En tant que personne ayant accès à l’intimité du patient et
à certaines informations protégées par le secret, un certain nombre de questions se posent quant à ses obligations, son éventuelle responsabilité et aux limites de ses
attributions.
La personne de confiance est-elle soumise au secret
professionnel ?
La notion de secret professionnel constitue une obligation
absolue liée à l’exercice de certaines professions. L’article
226-13 du Code pénal, qui sanctionne la violation du
secret professionnel, est d’interprétation stricte (33) et ne
concerne que les professions, les états, ou les missions
confiées dans le cadre professionnel. Or, la personne de
confiance dans ce rôle précis, n’est pas un professionnel,
mais un parent, un proche, pour ce qui est de ces deux
situations professionnelles. Par contre, le médecin traitant,
s’il est choisi comme personne de confiance, est soumis
à cette obligation du fait de sa profession médicale, ellemême réglementée sur ce point par l’art. R. 4127-6 du
CSP.
Par ailleurs, l’article L. 1110-4 du CSP qui redéfinit le secret
professionnel dans le système de soins, dispose dans son
alinéa 2 qu’il « s’impose à tout professionnel de santé,
ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé ». Par ailleurs, le législateur n’a pas précisé
que la personne de confiance était soumise au secret professionnel.
(31) Article L. 1111-4 al. 4 du CSP.
(32) On portera une appréciation différente lorsque la mesure de protection
est une curatelle renforcée. La capacité de la personne dans ce cas-là
sera d’autant plus à examiner.
(33) Il s’agit ici d’un principe fondamental de l’application même de toute la
loi pénale, Cass. Crim du 9 août 1913.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
Dès lors, la personne de confiance, hormis le médecin
traitant, ne peut pas être soumise au secret professionnel.
Ses missions relèvent du seul champ de la vie privée du
patient (34).
La personne de confiance a-t-elle des obligations
juridiques envers le patient ?
Accepter cette mission n’est pas neutre et demande un
engagement personnel de la part de la personne désignée. La personne de confiance n’est pas « n’importe
qui ». Elle est celle en qui le patient a placé sa confiance
et dont il attend une attitude la plus conforme possible à
sa pensée. Elle est là pour aider le patient, elle se tient à
ses côtés, elle doit respecter au mieux sa volonté et faire
valoir ses choix. Une telle mission suppose un dialogue
intime et approfondi entre les deux parties. Dès lors, si le
rôle est joué à mauvais escient ou s’il s’avère que des
informations telles que les directives anticipées du patient
ne sont pas remises à l‘équipe, la responsabilité de la personne de confiance peut être engagée par la famille ou les
ayants droit, voire par le patient lui-même ayant recouvré
sa lucidité.
Par ailleurs, étant détentrice d’informations soumises au
secret, puisque la loi lui permet d’assister aux entretiens
médicaux et d’accompagner le patient dans ses démarches, la personne de confiance doit adopter un comportement confidentiel au regard de ces informations. Et en
toute hypothèse, elle doit respecter la vie privée du patient
et ne pas divulguer des informations de son propre chef à
quiconque, fût-ce la famille. L’article 9 du Code civil dispose
sur ce point que « chacun a le droit au respect de sa vie
privée ». Selon cet article, la seule constatation de cette
atteinte ouvre droit à réparation (35). Par ailleurs, le
demandeur n’a pas l’obligation de démontrer qu’il a subi
un préjudice et que le défendeur a agi intentionnellement.
Enfin, la violation de la vie privée est indépendante de
tout mode compassionnel, bienveillant ou désobligeant
envers la personne (36). En conséquence de quoi la
personne de confiance ne pourra pas arguer du fait qu’elle
a choisi de diffuser de l’information pour aider le patient
ou agir dans son intérêt et peut voir sa responsabilité
civile engagée sur ce fondement.
Mais la responsabilité pénale de la personne de confiance
pourra aussi être engagée sur la base de l’article 226-1 du
Code pénal (37). En effet, ce texte sanctionne la transmission des paroles prononcées à titre privé ou confidentiel sans le consentement de l’auteur. Autrement dit, si le
patient donnait l’autorisation à sa personne de confiance
de transmettre des informations à sa famille, sa responsabilité pénale ne serait pas engagée pour avoir divulgué
ces informations. Il en serait autrement si la personne de
confiance transmettait ces informations à l’entourage du
patient sans son accord.
Seul le patient peut donner ou refuser à la personne de
confiance l’autorisation de parler à autrui. En effet, les
professionnels de l’équipe de soins étant soumis au secret,
ils ne peuvent pas autoriser cette dernière à divulguer une
information à des tiers.
•••
La personne de confiance en 2008
La personne de confiance peut-elle accéder au dossier médical ?
La personne de confiance n'a pas d'accès direct au dossier
du malade. Elle ne peut pas en faire la demande d’ellemême.
En effet, conformément à l’article R. 1111-1 du CSP
appliqué strictement, ont accès au dossier médical le
patient, son ayant droit en cas de décès, la personne
ayant l’autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant,
le médecin désigné comme intermédiaire d’une de ces
personnes.
Toutefois, il existe trois hypothèses dans lesquelles la personne de confiance peut accéder au dossier médical du
patient : si elle accompagne le patient qui a demandé à
consulter son dossier dans le service hospitalier, si le
patient lui remet lui-même son dossier après l’avoir reçu
par courrier, enfin, si le patient a légalement mandaté sa
personne de confiance pour consulter ou recevoir son
dossier (38).
Quelles sont les modalités de la désignation de la
personne de confiance ?
Le texte ne donne que peu de précisions en ce qui
concerne la procédure de désignation pour les patients
hospitalisés. Le législateur a encadré la situation a priori
la plus conséquente pour le patient en faisant obligation
aux établissements de demander au patient lors de
chaque hospitalisation s’il a une personne de confiance, ou
s’il souhaite en désigner une. Une certaine liberté d’organisation est laissée pour poser la question au patient. Mais
certaines précisions méritent d’être apportées.
Sous quelle forme est-elle désignée ?
Dans le cadre de la désignation en établissement et selon
l’article L. 1111-6 du CSP, la personne de confiance sera
désignée par écrit. Cette formalité atteste de la réalité de
la personne choisie et empêche qu'une autre personne
puisse arguer de cette qualité, soit en raison d’un mandat
oral postérieur, soit par volonté de s’imposer comme telle
sans considération du patient. Hormis ces règles, le texte
ne fournit aucune précision sur la nature de cet écrit. Il
appartient à chaque établissement de décider de la formalisation et de la diffuser auprès des professionnels qui
devront poser cette question. La trace de cet écrit sera
conservée dans le dossier médical du patient. De plus,
l’article R. 1112-3 du CSP impose une mention obligatoire
concernant la personne de confiance en précisant que son
identité est notée dans le dossier du patient.
Par ailleurs, et en considération de son rôle, le choix du
patient doit être exprimé clairement et sans ambiguïté,
afin que l’identité de la personne désignée ne fasse aucun
doute.
La personne de confiance peut-elle refuser son rôle ?
La personne n’est en rien obligée par la désignation du
patient. À elle d’envisager le rôle qui lui est confié en
considération des explications que le patient lui aura données et de l’accepter ou de le refuser. Il peut dans les
mêmes conditions que le patient retirer son consentement
à tout moment de la prise en charge. Aussi, autant son
acceptation est totale, autant le retrait le sera également.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
(34) À ce titre, la personne de confiance peut être responsable sur la base
de l’art. 9 du code civ. relatif au respect de la vie privée.
(35) Cass. Civ. 1er 5 novembre 1996.
(36) Cass. Civ. 1er, 23 avril 2003.
(37) 226-1 du code pénal :
(38) Arrêt du Conseil d’État du 26 septembre 2005 Conseil national de l’ordre
des médecins n° 270.234 confirmant la disposition de l’arrêté du 5 mars
2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques
relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne
et notamment l’accompagnement à l’accès ; pub. au Rec. Lebon.
13
Dossier
À quel moment doit-on demander au patient de
désigner la personne de confiance ?
La loi précise que l’établissement a l’obligation de proposer au patient cette désignation lors de toute hospitalisation. Toutefois, cette disposition est ambiguë dans la
mesure où elle laisse penser que la demande relève des
services administratifs tels que les admissions. Or, le texte
met simplement à la charge de l’administration la responsabilité d’organiser le moment de la demande. Cette tâche
est délicate et demande des explications. Il faut donc
choisir le meilleur lieu et le moment le plus adéquat pour
informer le patient de ce droit. Il est essentiel de poser la
question au patient au moment où il peut véritablement y
répondre en conscience et avec la réflexion nécessaire. Or,
le moment de l’admission n’est pas le plus propice.
Aussi et bien que le texte ne précise pas quel professionnel aura la mission de délivrer l’information, ni à
quel moment, il est préférable que l’équipe de soins, au
sein du service où se fait l’hospitalisation, soit chargée de
proposer la désignation d’une personne de confiance.
Mais, au regard des missions de la personne de confiance,
c’est sans doute au médecin qui va prendre en charge le
patient que revient le rôle de poser cette question. De
plus, comme toute information importante, celle-ci doit
être adaptée au patient et à ce qu’il est en état de comprendre. Mieux vaut attendre avant de l’interroger sur ce point.
Rien ne s’oppose à une désignation ultérieure, qui s’effectuerait en cours d’hospitalisation. Il sera nécessaire dans
ce cas de tracer la raison pour laquelle le patient n’a pas
répondu, au même titre que l’on tracera qu’il ne souhaite
pas désigner une personne de confiance. Cette possibilité
doit être indiquée au patient lors de l’entretien initial, s’il
est en état de l’entendre. L’équipe médicale et soignante
doit acquérir le réflexe de reposer la question au patient
s’il ne peut répondre dans l’immédiat. Cette démarche
devra être tracée dans le dossier.
•••
La personne de confiance en 2008
personne dite de confiance de son choix pour l’épauler ou
faire connaître ses volontés. Lui indiquer que cette personne n’est pas obligatoirement un membre de sa famille,
mais un proche ou s’il le souhaite un médecin.
Il est certainement envisageable d’utiliser une tournure de
phrase qui permette de mieux faire entendre le choix du
patient et l’intérêt que la personne de confiance peut
représenter pour lui et par conséquent pour l’équipe.
Autrement dit, expliquer d’abord et poser la question
ensuite pourrait être plus efficace que de poser d’emblée
la question et tenter ensuite de l’expliquer. Mais il n’y a
pas de règle en la matière et chaque établissement doit
aussi réfléchir aux moyens de mieux organiser et proposer
cette désignation.
Quels sont les éléments d’information que l’on doit
trouver dans le dossier du patient quant à la désignation ?
L’article R. 1112-7 du CSP relatif à la tenue du dossier
médical précise que l'identification de la personne de
confiance doit être inscrite dans le dossier. Dans la pratique il est nécessaire de laisser une place dans le dossier,
soit pour le document de désignation, soit pour le professionnel qui aura été en charge de poser la question et de
noter la réponse du patient. Ce document devrait aussi
permettre au professionnel de préciser si le patient a
refusé la désignation ou s’il n’était pas en état de répondre lors de la demande. Il est également conseillé de prévoir sur cette fiche la place nécessaire pour que le
professionnel puisse attester qu’il a reposé la question
avec ou sans succès. Il faudra justifier pourquoi le patient
n’a pas répondu.
Le patient a-t-il des obligations envers la personne
de confiance ?
Enfin, la question doit être posée à chaque hospitalisation.
Aussi, l’expression « toute hospitalisation » utilisée dans
le texte doit être interprétée de façon précise. Elle signifie
qu’à chaque nouveau séjour, la démarche doit être répétée. La désignation est valable pour la durée de ce séjour,
sauf disposition contraire du patient. Le patient peut, en
effet, décider qu’en cas de maladie chronique il conserve
la même personne de confiance quel que soit le nombre
d’hospitalisation, à moins qu’il n’informe lui-même l’établissement d’un changement (39).
Même si la loi ne précise rien sur ce point, il est certain
que le patient se doit de prévenir la personne qu’il souhaite désigner comme telle, afin de l’informer de la mission qu’il lui confie. A lui de déterminer le moment où il se
mettra en relation avec sa personne de confiance afin de
s’assurer de son accord et de l’informer de sa situation de
santé dès lors qu’il y aura nécessité de la contacter. Il ne
relève pas de la responsabilité de l’établissement (ou du
service) de contacter la personne de confiance pour savoir
si elle accepte sa mission.
L’hospitalisation de jour et l’hospitalisation à domicile sont
concernées par cette demande.
La personne de confiance doit-elle consentir à sa
désignation ?
Comment peut-on formuler la question pour le
patient ?
La loi n’envisage pas cette question. Toutefois le consentement de la personne de confiance est essentiel à la mise
en œuvre de ce droit. Mais il appartiendra au patient,
après l’avoir informé de sa désignation, de son rôle et de
ce qu’il attend d’elle, de recueillir son accord. L’établissement n’a pas à procéder à cette démarche. Si la personne
désignée accepte ce rôle, elle peut toujours confirmer son
accord par écrit, mais sans obligation.
La loi n’intervient pas dans le domaine de la pratique
même des professionnels, aussi, la réponse est plus de
l’ordre du conseil et du bon sens issus des difficultés rencontrées sur le terrain. En effet, dans la pratique on
observe que lorsque le professionnel demande au patient :
« avez-vous une personne de confiance, ou souhaitez
vous en désigner une ? » en général, l’incompréhension se
lit sur le visage. Le fait de poser cette question directement avec ou sans explications, ne permet forcément pas
au patient de saisir ce qu’on lui propose. Aussi, il est
sûrement nécessaire de modifier la manière de présenter
ce droit. Ne pourrait-on pas expliquer d’abord, par exemple dire au patient qu’il dispose dorénavant d’une nouvelle
possibilité pour l’aider dans ses démarches, ou lors de ses
entretiens médicaux, éventuellement si sa situation ne
lui permet plus de s’exprimer, d’avoir à ses côtés une
14
Un personnel peut-il refuser la désignation de la
personne de confiance lors de la désignation ?
Par principe, un droit ne peut être retiré à une personne
que si la loi en décide. Le personnel de l’établissement n’a
pas cette compétence. Dès lors que le patient est informé
(39) Cette organisation est parfaitement envisageable pour les patients dialysés.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
des conditions de la désignation, il fait son choix et l’indique à l’équipe de soins. Il n’existe aucune raison de
refuser d’emblée la désignation de la personne de
confiance. Le patient est libre de choisir cette dernière et
le professionnel n’a pas à se prononcer sur la désignation.
L’établissement peut-il engager sa responsabilité
s’il ne propose pas la désignation de la personne de
confiance ?
Il n’existe pas de sanction prévue par le texte en cas de
non mise en œuvre de l’obligation de proposer la désignation d’une personne de confiance. Mais toutes les obligations de l’établissement ne sont pas assorties d’une
sanction. Aussi, peut-on envisager que le fait de ne pas
avoir posé la question entraîne un dommage pour le
patient du fait du non-respect de sa volonté (ex : directive
anticipées non connues et non prises en compte). Le nonrespect d’une obligation pourrait être qualifié de faute
engageant la responsabilité de l’établissement de santé,
soit pour dysfonctionnement du service, soit pour perte de
chance. Cette analyse résulte du fait que si un patient
admis conscient à l’hôpital voit son état de santé se
dégrader jusqu’à ne plus pouvoir s’exprimer, il pourrait
subir un dommage du fait de ne pas avoir pu faire valoir
sa volonté par le truchement de sa personne de confiance.
Aussi, le fait de ne pas avoir demandé au patient de désigner cette personne pourrait constituer une faute pour un
établissement de santé.
Peut-on désigner une personne de confiance en
dehors d’une hospitalisation ?
La loi dispose que toute personne majeure peut désigner
une personne de confiance. Elle ne précise les modalités
de désignation que pour l’hôpital parce qu’elle fait obligation à celui-ci de demander au patient s’il souhaite
désigner une personne de confiance lors de son hospitalisation. Mais en dehors de l’hospitalisation en établissement de santé, le patient peut être accompagné de sa
personne de confiance sans que les autres acteurs du système de santé – notamment les libéraux – n’aient euxmêmes l’obligation de poser la question au patient. Dès
lors, la personne de confiance trouve sa place quel que
soit le mode et le lieu (consultation, examens…) de prise
en charge du patient, et ce dans les mêmes conditions et
avec les mêmes attributions.
Quelle est la durée de la désignation en dehors
d’une hospitalisation ?
Cette désignation est valable pour une durée a priori
illimitée jusqu’à révocation. Le patient comme le professionnel peut être à l’initiative de la désignation.
Qui peut révoquer la personne de confiance ?
Le patient est le seul à disposer du droit de désigner une
personne de confiance, aussi est-il le seul à pouvoir la révoquer. Aucun professionnel ne peut prendre cette décision.
La personne de confiance peut-elle s’imposer au
médecin ou à l’équipe ?
La personne de confiance ne dispose pas d’une autonomie
d’action. Soit elle intervient avec l’accord du patient
lucide, soit elle intervient parce que l’équipe fait appel à
elle si le patient est dans l’impossibilité de s’exprimer. Dès
lors, la personne de confiance ne peut en aucun cas s’imposer d’elle même à l’équipe. Les textes (40) qui font
appel à la personne de confiance le précisent tous sans
exception.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
•••
La personne de confiance en 2008
La personne de confiance doit être distinguée
d’autres notions
Il est primordial de distinguer la notion de personne de
confiance d’autres notions dont les missions sont fondamentalement différentes et qui sont régulièrement
confondues par les personnels hospitaliers.
Quelles sont les différences entre la personne de
confiance et la personne à prévenir ?
La notion de personne de confiance se distingue de la
« personne à prévenir », notion administrative, ou de la
personne « ressource ». Les rôles sont radicalement différents et la loi les distingue précisément. L’article R. 1112-3
dispose que : « Le dossier comporte l'identification du
patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de
confiance définie à l'article L. 1111-6 et celle de la personne à prévenir ». Et l’article R. 1112-69 du CSP rappelle
qu’en cas de dégradation de l’état de santé du patient ou
du décès subi, l’équipe doit par tout moyen avertir la
famille ou les proches – c’est le lien de parenté ou de
proximité qui guidera l’équipe dans sa recherche de
contact.
Toutefois, il convient de préciser que, malgré cette distinction juridique, une même personne peut, si le patient
le souhaite, être désignée pour assumer les deux rôles. En
conséquence de quoi, il faut bien deux paragraphes distincts dans les dossiers au moment du recueil de cette
information mais qui seront classés à deux endroits différents du dossier puisque les questions ne doivent pas être
posées par les mêmes agents au même moment. Il faut
limiter, ou faire cesser, la confusion qui existe entre ces
deux notions entretenue par une mauvaise organisation
des différents accueils du patient et du rôle des personnels qui en ont la charge.
Quelles sont les différences entre la personne de
confiance et le majeur accompagnant ?
– Dans le cadre de la demande de soins dans le secret
L’article 1111-5 du CSP prévoit qu'en cas de traitement ou
d’intervention s’imposant pour sauvegarder la santé du
patient, le médecin peut être dispensé d’obtenir le
consentement du ou des titulaire(s) de l’autorité parentale, si le mineur s’y oppose expressément. Celui-ci devra
alors se faire accompagner d’une personne majeure de
son choix. Ce majeur au regard du texte n’a qu’un rôle
d’accompagnement et ne peut en aucun cas donner officiellement son avis, consentir ou signer à la place du patient
mineur. Il est présent aux côtés du mineur pour le soutenir
et l’accompagner dans ses démarches si besoin, notamment pour la sortie de l’établissement. Dès lors, il ne saurait en aucun cas être assimilé à la personne de confiance.
En cas de dégradation de l’état de santé ou de perte de la
volonté ou de la faculté de s’exprimer, l’autorité parentale
recouvrira ses droits à l’information et de décision après
que le médecin les ait prévenus.
– Dans le cas de la demande d’IVG dans le secret
L’article L. 2212-7 du CSP prévoit que, si une mineure non
émancipée désire garder le secret sur son IVG, le médecin doit s’efforcer d’obtenir son consentement pour que
le(s) titulaire(s) de l’autorité parentale soi(en)t
consulté(s) ou doit vérifier que cette démarche a été faite.
Si la mineure maintient son refus, les soins et interventions pourront être pratiqués mais la mineure devra se
(40) Cf. fiche récapitulative des textes relatifs à la personne de confiance.
15
Dossier
•••
La personne de confiance en 2008
faire accompagner dans sa démarche par la personne
majeure de son choix. De la même manière que pour les
soins délivrés dans le secret, cette personne majeure
est présente aux côtés de la mineure pour la soutenir et
l’accompagner dans ses démarches. Elle ne donne aucun
avis et n’intervient pas non plus dans le processus décisionnel des médecins. Dès lors, elle ne peut pas être
assimilée à la personne de confiance. En cas de dégradation de l’état de santé ou de perte de la volonté ou de la
faculté de s’exprimer, l’autorité parentale recouvrira ses
droits à l’information et de décision après que le médecin
l’aura prévenue.
CALLIES (I.), JOFFRIN (A.), « L’élaboration des lois en
France : un processus éloigné de la réalité des pratiques
médicales et de recherche », Le Courrier de l’éthique
médicale, avril-septembre 2003, n° 2-3, pp. 34-35.
Conclusion
FLAUSSE-DIEM (J.), « Chronique de droit médical – IV.
Droit médical communautaire, européen et comparé –
Etude : Commentaire de la loi belge du 22 août 2002 sur
les droits du patient », Les Petites Affiches, 6 décembre
2004, n° 243, pp. 11-18.
La personne de confiance a-t-elle sa place
dans la relation de soins ?
L’esprit de la loi du 4 mars 2002 est de faire de la personne de confiance une aide pour le patient mais aussi
une aide pour l’équipe de soins. Toutefois les questionnements sont vastes. Bien plus vastes qu’on aurait pu l’imaginer. D’une « simple » volonté du législateur de montrer
l’importance fondamentale accordée au libre arbitre de
toute personne prise en charge, on en arrive à une multitude de situations qui ont fait sans doute perdre de vue la
raison de la création de la personne de confiance. Et on
s’aperçoit que son application est loin d’être maîtrisée. Les
textes se multiplient et leurs références à la personne de
confiance aussi. Son rôle, encore flou pour les professionnels, n’est pas plus expliqué par la doctrine. Et son intérêt paraît finalement toujours limité. Aussi, les efforts
entrepris par les établissements et les professionnels qui
s’en préoccupent pour la faire connaître et appliquer ne
peuvent que contribuer à sa reconnaissance et à son intégration dans les pratiques professionnelles.
Les droits de la personne prise en charge ont mis du
temps à être plus ou moins acceptés et intégrés dans les
pratiques, ce droit à la personne de confiance n’échappe
pas à la règle. Il faudra du temps pour s’y habituer.
Les différents articles qui suivent en témoignent sans
demeurer sur un constat forcément négatif.
Pour en savoir plus :
Ouvrages
CAVERNI (J.-P.), GORI (R.), Le consentement, droit nouveau ou imposture ?, édition in Press, Collection Champs
libres, 2005.
FORCIOLI (P.), Droit du patient – Information et consentement, Objectif en management hospitalier, Edition Masson,
2004.
GABRIEL (A.), La personne de confiance dans la loi du
4 mars 2002 relative aux droits des malades, Presse Universitaire d’Aix-Marseille, Collection du Centre Pierre Kayser, 2004.
MONNIER (S.), Les comités d’éthique et le droit – Eléments d’analyse sur le système normatif de la bioéthique,
Logiques juridiques, L’Harmattan, 2006.
Articles de doctrine
BRONKHORST (A.), « Une loi pour créer des liens avec la
mort, commentaire de la loi du 22 avril 2005 », Droit,
déontologie et soin, septembre 2005, vol. 5, n° 3,
pp. 361-390.
16
ESPER (C.), « La personne de confiance », Gazette du
Palais, novembre-décembre 2002, pp. 1723-1728.
ESPER (C.), « La personne de confiance : obligations
légale, morale, juridique ? », Revue générale de droit
médical, 2003, n° 11, pp. 81-87.
DUPONT (M), « La personne de confiance », Revue Responsabilité, 2003, n° 12 décembre, pp. 23-25.
JONAS (C.), « La loi du 4 mars 2002 et la pratique quotidienne : apports et incertitudes », Médecine et Droit,
2002, n° 56, pp. 1-5.
KAMKAR (C.), « Mise en œuvre de l’article L. 1111-6 relatif à la personne de confiance », Droit, déontologie et
soins, décembre 2005, vol. 5, n° 4, pp. 493-498.
LOKIEC (P.), « La personne de confiance – Contribution à
l’élaboration d’une théorie de la décision en droit médical », Revue de droit sanitaire et social, septembre-octobre 2006, n° 5, pp. 865-878.
MANOUIL (C.), MOUTEL (G.), CALLIES (I.), DUCHANGE
(N.), JARDE (O.), HERVE (C.), « La personne de
confiance : émergence, évolution et enjeux éthiques »,
Ethique et Santé, 2005, 2, pp. 191-198.
MELIN (F.), « La personne de confiance de l’article
L. 1111-6 du code de la santé publique », in FAURE (G.),
(dir.), La loi du 4 mars 2002 : continuité ou nouveauté en
droit médical ?, Collection CEPRISCA, PUF, pp. 111-124.
OBSERVATOIRE ETHIQUE ET SOINS HOSPITALIERS DE
L’ESPACE ETHIQUE AP-HP, « Influences de la loi du 4 mars
2002 sur les pratiques professionnelles », Droit, déontologie et soin, septembre 2004, vol. 4, n° 3, pp. 345-362.
SOULARD (A.), « Le pouvoir des proches à l’avènement de
la mort » (avancée ou recul de l’autonomie de la volonté
du mourant et du défunt ?), Médecine et Droit, 2004,
pp. 81-88.
TAGLIONE (C.), « La personne de confiance : facteur de
progrès ou source de difficulté à venir ? ", Revue générale
de droit médical, 2005, n° 17, pp. 397-424.
VIALLA (F.), « La loi du 4 mars 2002 : la métamorphose
annoncée du système de santé ? », Revue médicale de
l’Assurance maladie, juillet-septembre 2002, volume 33,
n° 3, pp. 233.
Rapports
Comité consultatif national d’éthique, « Consentement
éclairé et information des personnes qui se prêtent à des
actes de soin ou de recherche », 12 juin 1998, n° 58.
Rapport fait au nom de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales sur le projet de loi relatif aux
droits des malades et à la qualité du système de santé,
n° 3258, Volume 1, Titre 1er Démocratie Sanitaire, par
MM. EVIN (C.), CHARLES (B.), DENIS (J.-J.), enregistré à
la présidence de l’Assemblée nationale le 18 septembre
2001.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
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La personne de confiance en 2008
La personne de confiance dans les textes (CSP) :
Fiche récapitulative des missions de la personne de confiance
Accompagner et aider à la décision/consultation
avec avis
Article L. 1111-6 (la personne de confiance)
(Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 11 Journal Officiel
du 5 mars 2002).
(Loi nº 2005-370 du 22 avril 2005 art. 10 II Journal Officiel du 23 avril 2005).
Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un
proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée
au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer
sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à
cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle
est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans
ses démarches et assiste aux entretiens médicaux
afin de l'aider dans ses décisions.
Lors de toute hospitalisation dans un établissement
de santé, il est proposé au malade de désigner une
personne de confiance dans les conditions prévues
à l'alinéa précédent. Cette désignation est valable
pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le
malade n'en dispose autrement.
Les dispositions du présent article ne s'appliquent
pas lorsqu'une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de
confiance antérieurement désignée, soit révoquer la
désignation de celle-ci.
Être consultée
Article L. 1111-4 (consentement et refus de soins
de la personne prise en charge)
(Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 9 Journal Officiel du
5 mars 2002).
(Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 11 Journal Officiel
du 5 mars 2002).
(Loi nº 2005-370 du 22 avril 2005 art. 3, art. 4, art. 5,
art. 10 II Journal Officiel du 23 avril 2005 rectificatif JORF
20 mai 2005).
Toute personne prend, avec le professionnel de santé et
compte tenu des informations et des préconisations qu'il
lui fournit, les décisions concernant sa santé.
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après
l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la
volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout
traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre
en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa
décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite
dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la
dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en
dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10.
Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne
et ce consentement peut être retiré à tout moment.
Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa
volonté, aucune intervention ou investigation ne
peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité,
sans que la personne de confiance prévue à l'article
L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses
proches ait été consulté.
Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa
volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être
réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale
définie par le code de déontologie médicale et sans
que la personne de confiance prévue à l'article
L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses
proches et, le cas échéant, les directives anticipées
de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans
le dossier médical.
Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit
être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer
sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le
refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité
parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur
sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables.
L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un
enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent
être au préalable informés de la nécessité de respecter les
droits des malades énoncés au présent titre.
Les dispositions du présent article s'appliquent sans préjudice des dispositions particulières relatives au consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou
d'interventions.
Article L. 1111-12
(droits des malades en fin de vie)
(inséré par Loi nº 2005-370 du 22 avril 2005 art. 8,
art. 10 I Journal Officiel du 23 avril 2005).
Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale
d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la
cause est hors d'état d'exprimer sa volonté, a désigné
une personne de confiance en application de l'article L. 1111-6, l'avis de cette dernière, sauf urgence
ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non
médical, à l'exclusion des directives anticipées,
dans les décisions d'investigation, d'intervention ou
de traitement prises par le médecin.
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Dossier
Article L. 1111-13
(droits des malades en fin de vie)
(inséré par Loi nº 2005-370 du 22 avril 2005 art. 9,
art. 10 I Journal Officiel du 23 avril 2005).
Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale
d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la
cause, est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin
peut décider de limiter ou d'arrêter un traitement inutile,
disproportionné ou n'ayant d'autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, après
avoir respecté la procédure collégiale définie par le code
de déontologie médicale et consulté la personne de
confiance visée à l'article L. 1111-6, la famille ou, à
défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les
directives anticipées de la personne. Sa décision,
motivée, est inscrite dans le dossier médical.
Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la
qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à
l'article L. 1110-10.
Article L. 1131-1 (identification génétique examen
des caractéristiques génétiques)
(Loi nº 2004-800 du 6 août 2004 art. 4 II, art. 5 II Journal Officiel du 7 août 2004).
L'examen des caractéristiques génétiques d'une personne
ou son identification par empreintes génétiques sont régis
par les dispositions du chapitre III du titre Ier du livre Ier
du code civil et par les dispositions du présent titre, sans
préjudice des dispositions du titre II du présent livre.
Toutefois, lorsqu'il est impossible de recueillir le
consentement de cette personne ou, le cas échéant,
de consulter la personne de confiance mentionnée à
l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un de ses
proches, l'examen ou l'identification peuvent être
entrepris à des fins médicales, dans l'intérêt de la
personne.
En cas de diagnostic d'une anomalie génétique grave posé
lors de l'examen des caractéristiques génétiques d'une
personne, le médecin informe la personne ou son représentant légal des risques que son silence ferait courir aux
membres de sa famille potentiellement concernés dès lors
que des mesures de prévention ou de soins peuvent être
proposées à ceux-ci. L'information communiquée est
résumée dans un document signé et remis par le médecin
à la personne concernée, qui atteste de cette remise.
Dans ce cas, l'obligation d'information à la charge du
médecin réside dans la délivrance de ce document à la
personne ou à son représentant légal.
La personne concernée, ou son représentant légal, peut
choisir d'informer sa famille par la procédure de l'information médicale à caractère familial. Elle indique alors au
médecin le nom et l'adresse des membres de sa famille
dont elle dispose en précisant le lien de parenté qui les
unit. Ces informations sont transmises par le médecin à
l'Agence de la biomédecine qui informe, par l'intermédiaire d'un médecin, lesdits membres de l'existence d'une
information médicale à caractère familial susceptible de
les concerner et des modalités leur permettant d'y accéder. Les modalités de recueil, de transmission, de conservation et d'accès à ces informations sont précisées par un
décret en Conseil d'État, pris après avis de la Commission
nationale de l'informatique et des libertés.
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La personne de confiance en 2008
Le fait pour le patient de ne pas transmettre l'information
relative à son anomalie génétique dans les conditions prévues au troisième alinéa ne peut servir de fondement à
une action en responsabilité à son encontre.
Par dérogation au deuxième alinéa de l'article L. 1111-2
et à l'article L. 1111-7, seul le médecin prescripteur de
l'examen des caractéristiques génétiques est habilité à
communiquer les résultats de cet examen à la personne
concernée ou, le cas échéant, aux personnes mentionnées
au deuxième alinéa du présent article.
Article R. 4127-37 (Code de déontologie médicale
procédure collégiale)
(Décret nº 2006-120 du 6 février 2006 art. 1 Journal
Officiel du 7 février 2006).
I. – En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de
soulager les souffrances du malade par des moyens
appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit
s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les
investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à
entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet
ou effet que le maintien artificiel de la vie.
II. – Dans les cas prévus aux articles L. 1111-4 et
L. 1111-13, lorsque le patient est hors d'état d'exprimer
sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés sans avoir préalablement
mis en œuvre une procédure collégiale dans les conditions
suivantes :
La décision est prise par le médecin en charge du patient,
après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et
sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature
hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le
consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est
demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile.
La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier
dans des directives anticipées, s'il en a rédigé, l'avis
de la personne de confiance qu'il aurait désignée
ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un
de ses proches.
Lorsque la décision concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l'avis des
titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation.
La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le
sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe
de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits
dans le dossier du patient.
Pouvoir signer
Article D. 6321-3
Le réseau garantit à l'usager le libre choix d'accepter de
bénéficier du réseau ou de s'en retirer. Il garantit également à l'usager le libre choix des professionnels de santé
intervenant dans le réseau.
Le réseau remet un document d'information aux usagers
qui précise le fonctionnement du réseau et les prestations
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
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qu'il propose, les moyens prévus pour assurer l'information de l'usager à chaque étape de sa prise en charge,
ainsi que les modalités lui garantissant l'accès aux informations concernant sa santé et le respect de leur confidentialité.
Lorsqu'une prise en charge individualisée est proposée dans le cadre du réseau, le document prévu à
l'alinéa précédent est signé, lorsque cela est possible, par l'usager ou, selon le cas, par les titulaires
de l'autorité parentale ou par le tuteur, dans les
conditions définies à l'article L. 1111-2 ou par la
personne de confiance mentionnée à l'article
L. 1111-6. Ce document détermine également les règles
de cette prise en charge et les engagements réciproques
souscrits par l'usager et par les professionnels.
La charte du réseau décrite à l'article D. 6321-4 et la
convention constitutive décrite à l'article D. 6321-5 sont
portées à la connaissance de l'usager. Le réseau remet
également la charte du réseau à l'ensemble des professionnels de santé de son aire géographique.
Être informée
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La personne de confiance en 2008
Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication
de ces informations en violation du présent article est puni
d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende.
En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret
médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les
proches de la personne malade ou la personne de
confiance définie à l'article L. 1111-6 reçoivent les
informations nécessaires destinées à leur permettre
d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. Seul un médecin est habilité à délivrer,
ou à faire délivrer sous sa responsabilité, ces informations.
Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont
nécessaires pour leur permettre de connaître les causes
de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire
valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la
personne avant son décès.
Article L. 1110-5
(droits de la personne prise en charge et fin de vie)
Article L. 1110-4 (le secret professionnel)
(Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 3 Journal Officiel du
5 mars 2002).
(Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 3 Journal Officiel du
5 mars 2002).
(Loi nº 2005-370 du 22 avril 2005 art. 1, art. 2 Journal
Officiel du 23 avril 2005).
(Loi nº 2004-810 du 13 août 2004 art. 2 II Journal Officiel
du 17 août 2004).
Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de
l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit
de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier
des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui
garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des
connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état
des connaissances médicales, lui faire courir de risques
disproportionnés par rapport au bénéfice escompté.
Toute personne prise en charge par un professionnel, un
établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au
respect de sa vie privée et du secret des informations la
concernant.
Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus
par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations
concernant la personne venue à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces
établissements ou organismes et de toute autre personne
en relation, de par ses activités, avec ces établissements
ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé,
ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé.
Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul
maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou
ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde
la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10.
Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie,
échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des
soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par
une équipe de soins dans un établissement de santé, les
informations la concernant sont réputées confiées par le
malade à l'ensemble de l'équipe.
Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à
soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.
Afin de garantir la confidentialité des informations médicales mentionnées aux alinéas précédents, leur conservation sur support informatique, comme leur transmission
par voie électronique entre professionnels, sont soumises
à des règles définies par décret en Conseil d'État pris
après avis public et motivé de la Commission nationale de
l'informatique et des libertés. Ce décret détermine les cas
où l'utilisation de la carte professionnelle de santé mentionnée au dernier alinéa de l'article L. 161-33 du code de
la sécurité sociale est obligatoire.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Les dispositions du premier alinéa s'appliquent sans préjudice de l'obligation de sécurité à laquelle est tenu tout
fournisseur de produit de santé, ni des dispositions du
titre II du livre Ier de la première partie du présent code.
Les professionnels de santé mettent en oeuvre tous
les moyens à leur disposition pour assurer à chacun
une vie digne jusqu'à la mort. Si le médecin
constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une
personne, en phase avancée ou terminale d'une
affection grave et incurable, quelle qu'en soit la
cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut
avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit
en informer le malade, sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l'article L. 1111-2, la
personne de confiance visée à l'article L. 1111-6, la
famille ou, à défaut, un des proches. La procédure
suivie est inscrite dans le dossier médical.
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Dossier
Article R. 1111-20 (directives anticipées)
(inséré par Décret nº 2006-119 du 6 février 2006 art. 1
Journal Officiel du 7 février 2006).
Lorsqu'il envisage de prendre une décision de limitation
ou d'arrêt de traitement en application des articles
L. 1111-4 ou L. 1111-13, et à moins que les directives
anticipées ne figurent déjà dans le dossier en sa possession,
le médecin s'enquiert de l'existence éventuelle de
celles-ci auprès de la personne de confiance, si elle
est désignée, de la famille ou, à défaut, des proches ou,
le cas échéant, auprès du médecin traitant de la personne
malade ou du médecin qui la lui a adressée.
Le médecin s'assure que les conditions prévues aux articles R. 1111-17 et R. 1111-18 sont réunies.
Article L. 5121-12 (utilisation des médicaments
à usage humain)
(Loi nº 2004-806 du 9 août 2004 art. 47 I Journal Officiel
du 11 août 2004).
(Loi nº 2006-1640 du 21 décembre 2006 art. 56 III Journal Officiel du 22 décembre 2006).
(Loi nº 2007-248 du 26 février 2007 art. 12 Journal Officiel du 27 février 2007).
Les dispositions de l'article L. 5121-8 ne font pas obstacle
à l'utilisation, à titre exceptionnel, de certains médicaments destinés à traiter des maladies graves ou rares
lorsqu'il n'existe pas de traitement approprié :
a) Et que l'efficacité et la sécurité de ces médicaments
sont fortement présumées, au vu des résultats d'essais
thérapeutiques auxquels il a été procédé en vue d'une
demande d'autorisation de mise sur le marché, et que
cette demande a été déposée ou que le demandeur
s'engage à la déposer dans un délai déterminé ;
b) Ou que ces médicaments, le cas échéant importés,
sont prescrits, sous la responsabilité d'un médecin, à
un patient nommément désigné et ne pouvant participer
à une recherche biomédicale, dès lors qu'ils sont susceptibles de présenter un bénéfice pour lui et que soit
leur efficacité et leur sécurité sont présumées en l'état
des connaissances scientifiques, soit une issue fatale à
court terme pour le patient est, en l'état des thérapeutiques disponibles, inéluctable. Le médecin demandeur doit justifier que le patient, son représentant
légal ou la personne de confiance qu'il a désignée
en application de l'article L. 1111-6 a reçu une
information adaptée à sa situation sur l'absence
d'alternative thérapeutique, les risques courus,
les contraintes et le bénéfice susceptible d'être
apporté par le médicament. La procédure suivie est
inscrite dans le dossier médical.
L'utilisation de ces médicaments est autorisée, pour une
durée limitée, par l'Agence française de sécurité sanitaire
des produits de santé, à la demande du titulaire des droits
d'exploitation du médicament dans le cas prévu au a ou à
la demande du médecin prescripteur dans le cas prévu au
b du présent article.
Pour les médicaments mentionnés au a, l'autorisation est
subordonnée par l'Agence française de sécurité sanitaire
des produits de santé à la condition qu'elle soit sollicitée
dans le cadre d'un protocole d'utilisation thérapeutique et
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La personne de confiance en 2008
de recueil d'informations établi avec le titulaire des droits
d'exploitation et concernant notamment les conditions
réelles d'utilisation et les caractéristiques de la population
bénéficiant du médicament ainsi autorisé.
Le demandeur de l'autorisation pour les médicaments
mentionnés au « a » adresse systématiquement à
l'agence, après l'octroi de cette autorisation, toute information concernant notamment les conditions réelles d'utilisation et les caractéristiques de la population bénéficiant
du médicament ainsi autorisé.
Pour les médicaments mentionnés au b, l'autorisation
peut être subordonnée par l'Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé à la mise en place d'un
protocole d'utilisation thérapeutique et de recueil d'informations.
L'autorisation des médicaments mentionnés au a et au b
peut être suspendue ou retirée si les conditions prévues
au présent article ne sont plus remplies, ou pour des
motifs de santé publique.
Article R. 4127-35 du csp (information du patient)
Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne
ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui
propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la
personnalité du patient dans ses explications et veille à
leur compréhension.
Toutefois, sous réserve des dispositions de l'article
L. 1111-7, dans l'intérêt du malade et pour des raisons
légitimes que le praticien apprécie en conscience, un
malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou
d'un pronostic graves, sauf dans les cas où l'affection dont
il est atteint expose les tiers à un risque de contamination.
Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf
exception ou si le malade a préalablement interdit cette
révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite.
Donner son consentement
Article L. 1122-1-2 (recherche biomédicale
en situation d’urgence)
(inséré par Loi nº 2004-806 du 9 août 2004 art. 89 III
Journal Officiel du 11 août 2004).
En cas de recherches biomédicales à mettre en œuvre
dans des situations d'urgence qui ne permettent pas de
recueillir le consentement préalable de la personne qui y
sera soumise, le protocole présenté à l'avis du comité
mentionné à l'article L. 1123-1 peut prévoir que le
consentement de cette personne n'est pas recherché et que seul est sollicité celui des membres de sa
famille ou celui de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 dans les conditions prévues à l'article L. 1122-1-1, s'ils sont présents.
L'intéressé est informé dès que possible et son consentement lui est demandé pour la poursuite éventuelle de
cette recherche. Il peut également s'opposer à l'utilisation
des données le concernant dans le cadre de cette
recherche.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
Article L. 1122-2 (recherche biomédicale
concernant des mineurs majeurs protégés
et majeur, hors d’état de s’exprimer)
(Loi nº 2004-806 du 9 août 2004 art. 89 I, IV Journal
Officiel du 11 août 2004).
I. – Les mineurs non émancipés, les majeurs protégés ou
les majeurs hors d'état d'exprimer leur consentement et
qui ne font pas l'objet d'une mesure de protection juridique reçoivent, lorsque leur participation à une recherche
biomédicale est envisagée, l'information prévue à l'article
L. 1122-1 adaptée à leur capacité de compréhension, tant
de la part de l'investigateur que des personnes, organes
ou autorités chargés de les assister, de les représenter ou
d'autoriser la recherche, eux-mêmes informés par l'investigateur.
Ils sont consultés dans la mesure où leur état le permet.
Leur adhésion personnelle en vue de leur participation à
la recherche biomédicale est recherchée. En toute hypothèse, il ne peut être passé outre à leur refus ou à la révocation de leur acceptation.
II. – Lorsqu'une recherche biomédicale est effectuée sur
un mineur non émancipé, l'autorisation est donnée par les
titulaires de l'exercice de l'autorité parentale. Toutefois,
cette autorisation peut être donnée par le seul titulaire de
l'exercice de l'autorité parentale présent, sous réserve du
respect des conditions suivantes :
– la recherche ne comporte que des risques et des
contraintes négligeables et n'a aucune influence sur la
prise en charge médicale du mineur qui s'y prête ;
– la recherche est réalisée à l'occasion d'actes de soins ;
– l'autre titulaire de l'exercice de l'autorité parentale ne
peut donner son autorisation dans des délais compatibles avec les exigences méthodologiques propres à la
réalisation de la recherche au regard de ses finalités.
Lorsqu'une recherche biomédicale est effectuée sur une
personne mineure ou majeure sous tutelle, l'autorisation
est donnée par son représentant légal et, si le comité
mentionné à l'article L. 1123-1 considère que la recherche
comporte, par l'importance des contraintes ou par la spécificité des interventions auxquelles elle conduit, un risque
sérieux d'atteinte à la vie privée ou à l'intégrité du corps
humain, par le conseil de famille s'il a été institué, ou par
le juge des tutelles.
Une personne faisant l'objet d'une mesure de sauvegarde
de justice ne peut être sollicitée aux fins de participer à
une recherche biomédicale.
Lorsqu'une recherche biomédicale est effectuée sur une
personne majeure sous curatelle, le consentement est
donné par l'intéressé assisté par son curateur. Toutefois, si
la personne majeure sous curatelle est sollicitée en vue de
sa participation à une recherche dont le comité mentionné
à l'article L. 1123-1 considère qu'elle comporte, par l'importance des contraintes ou par la spécificité des
interventions auxquelles elle conduit, un risque sérieux
d'atteinte à la vie privée ou à l'intégrité du corps humain, le
juge des tutelles est saisi aux fins de s'assurer de l'aptitude
à consentir du majeur. En cas d'inaptitude, le juge prend la
décision d'autoriser ou non la recherche biomédicale.
Lorsqu'une recherche biomédicale satisfaisant aux
conditions édictées par l'article L. 1121-8 est enviActualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
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La personne de confiance en 2008
sagée sur une personne majeure hors d'état d'exprimer son consentement et ne faisant pas l'objet
d'une mesure de protection juridique, l'autorisation
est donnée par la personne de confiance prévue
à l'article L. 1111-6, à défaut de celle-ci, par la
famille, ou, à défaut, par une personne entretenant
avec l'intéressé des liens étroits et stables. Toutefois,
si le comité mentionné à l'article L. 1123-1 considère que
la recherche comporte, par l'importance des contraintes
ou par la spécificité des interventions auxquelles elle
conduit, un risque sérieux d'atteinte à la vie privée ou à
l'intégrité du corps humain, l'autorisation est donnée par
le juge des tutelles.
III. – Le consentement prévu au septième alinéa du II est
donné dans les formes de l'article L. 1122-1-1. Les autorisations prévues aux premier, cinquième, septième et
huitième alinéas dudit II sont données par écrit.
Rédiger une attestation
Article R. 1111-17 (directives anticipées)
(inséré par Décret nº 2006-119 du 6 février 2006 art. 1
Journal Officiel du 7 février 2006).
Les directives anticipées mentionnées à l'article L. 111111 s'entendent d'un document écrit, daté et signé par leur
auteur dûment identifié par l'indication de ses nom, prénom, date et lieu de naissance.
Toutefois lorsque l'auteur de ces directives, bien
qu'en état d'exprimer sa volonté, est dans l'impossibilité d'écrire et de signer lui-même le document,
il peut demander à deux témoins, dont la personne
de confiance lorsqu'elle est désignée en application
de l'article L. 1111-6, d'attester que le document
qu'il n'a pu rédiger lui-même est l'expression de sa
volonté libre et éclairée. Ces témoins indiquent leur
nom et qualité et leur attestation est jointe aux directives
anticipées.
Le médecin peut, à la demande du patient, faire figurer en
annexe de ces directives, au moment de leur insertion
dans le dossier de ce dernier, une attestation constatant
qu'il est en état d'exprimer librement sa volonté et qu'il lui
a délivré toutes informations appropriées.
Conserver des documents
Article R. 1111-19 (directives anticipées)
(inséré par Décret nº 2006-119 du 6 février 2006 art. 1
Journal Officiel du 7 février 2006).
Les directives anticipées doivent être conservées selon
des modalités les rendant aisément accessibles pour le
médecin appelé à prendre une décision de limitation ou
d'arrêt de traitement dans le cadre de la procédure collégiale définie à l'article R. 4127-37.
À cette fin, elles sont conservées dans le dossier de la personne constitué par un médecin de ville, qu'il s'agisse du
médecin traitant ou d'un autre médecin choisi par elle, ou,
en cas d'hospitalisation, dans le dossier médical défini à
l'article R. 1112-2.
21
Dossier
Toutefois, les directives anticipées peuvent être
conservées par leur auteur ou confiées par celui-ci
à la personne de confiance mentionnée à l'article
L. 1111-6 ou, à défaut, à un membre de sa famille
ou à un proche. Dans ce cas, leur existence et les coordonnées de la personne qui en est détentrice sont mentionnées, sur indication de leur auteur, dans le dossier
constitué par le médecin de ville ou dans le dossier médical défini à l'article R. 1112-2.
22
•••
La personne de confiance en 2008
Toute personne admise dans un établissement de santé ou
dans un établissement médico-social peut signaler l'existence de directives anticipées ; cette mention ainsi que les
coordonnées de la personne qui en est détentrice sont
portées dans le dossier médical défini à l'article R. 1111-2.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
•••
La personne de confiance en 2008
Marie-Odile Nault
Responsable
du service Relations Patients
du groupe hospitalier
Paris Saint-Joseph
Démarche du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph
relative à la personne de confiance ou comment faire connaître,
comprendre et appliquer un droit de l’usager
Après la parution de la loi du 4 mars 2002 relative aux
droits des patients et à la qualité du système de santé, les
établissements se sont engagés dans l’explicitation, tant
aux patients qu’aux professionnels, des droits élargis et
des nouveaux droits des personnes soignées. Le groupe
hospitalier Paris Saint-Joseph a décliné une démarche
ambitieuse pour faire connaître au public la notion de personne de confiance. Marie-Odile Nault, responsable du
secteur Relations patients du groupe hospitalier, revient
sur la démarche entreprise, son évaluation actuelle et les
interrogations que suscite encore six ans plus tard cette
notion.
Descriptif du groupe hospitalier
Paris Saint-Joseph
Le groupe hospitalier Paris Saint-Joseph est un hôpital
privé à but non lucratif, participant au service public hospitalier (PSPH), né de la fusion en 2006 des anciens hôpitaux St Joseph, St Michel et Notre-Dame de Bon Secours.
C’est un hôpital d’adultes médicochirurgical de 25 services
ou spécialités, disposant d’un SAU, d’une Maternité et
d'une réanimation de néonatologie de niveau 3. Il comprend
680 lits et places d’hospitalisation. A noter que les
démarches conduites entre 2002 et début 2006 l'ont été
avant la fusion, puis étendues à l’ensemble du groupe
hospitalier.
Introduction
Le groupe hospitalier Paris Saint-Joseph a mis en œuvre
un travail conséquent auprès des différents acteurs de
l’établissement impliqués dans l’explicitation de la notion
de personne de confiance.
Des patients eux-mêmes – en application de ce droit-, aux professionnels – responsables de l’application
de ce droit –, aux différentes commissions internes - qui de près ou
de loin ont participé à la mise en
œuvre de ce droit–, de nombreuses
actions
ont
été
menées pour définir et faire
connaître la notion de personne de
confiance.
Plusieurs actions ont été déployées
avec des moyens et des outils de
communication motivants (formation auprès des professionnels,
fiches explicatives pour les patients
et les professionnels, documents à
distribuer et à remplir, forum réunissant patients, professionnels et
bénévoles).
Objectifs de la démarche
du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph
Le groupe hospitalier Paris Saint-Joseph a mis en place en
1999, au sein d’une cellule Qualité, devenue quelques années plus tard un pôle Organisation des Soins Qualité, un service
Relations Patients en charge des
droits et responsabilités des personnes soignées.
« L’établissement est parti du constat
que la notion de personne
de confiance était peu ou mal connue
tant des professionnels que des patients
et de leur entourage, et qu’il devenait
indispensable de connaître
et faire connaître avec précision
ce nouveau droit, au quotidien,
pour pouvoir le respecter. »
C’est cette démarche et son résultat, tant auprès des patients que
des personnels, qu’il est important de décrire et d’analyser. Il est en effet possible de mettre en place les leviers
nécessaires dans un établissement pour qu’un tel droit
soit appliqué. Mais il est primordial parallèlement d’étudier
et de comprendre les résultats obtenus pour pouvoir poursuivre les efforts entrepris.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Ce service, étendu au milieu de
l’année 2006 aux trois sites précités, se situe en interface avec les
patients et les professionnels de
l’établissement pour aider les premiers à comprendre leurs droits et
leurs
responsabilités
et
les
conseiller, et soutenir et former les
professionnels dans le domaine
des droits du patient, de la responsabilité hospitalière et de la
responsabilité médicale.
C’est tout naturellement qu’à partir
d’avril 2002, ce service a initié une
démarche spécifique concernant la
notion de personne de confiance,
y associant la Commission de Relations avec les Usagers
et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPC), un
groupe de travail spécifique dénommé « Droits et Responsabiltés des Personnes Soignées », l’ensemble de l’encadrement et des professionnels de l’établissement, ainsi
que la Commission Consultative d'Éthique à partir des
23
Dossier
années 2006-2007, suite aux précisions sur la personne
de confiance apportées par la loi du 22 avril 2005 sur la
fin de vie.
L’établissement est parti du constat que la notion de personne de confiance était peu ou mal connue tant des professionnels que des patients et de leur entourage, et qu’il
devenait indispensable de connaître et faire connaître
avec précision ce nouveau droit, au quotidien, pour pouvoir le respecter.
La décision de la démarche
À la fin de l’année 2002, la CRUQPC de l’établissement a
décidé d’étudier la notion de personne de confiance à partir
du nouvel article L. 1111-6 du CSP mais aussi des positions de la doctrine parues sur le sujet dans les six mois
qui ont suivi la parution de la loi du 4 mars 2002 relative
aux droits des malades et à la qualité du système de
santé.
Le manuel de certification V2 de la Haute Autorité de
Santé (HAS) reprendra à partir de
la fin de l’année 2004 cette notion,
mais l’établissement qui avait déjà
obtenu la certification V1, disposait du temps nécessaire avant la
préparation de la certification V2
pour mettre en place ce nouveau
droit, avant même l’incitation de
l’HAS.
•••
La personne de confiance en 2008
Le groupe DRPS commença par s’approprier la fiche simplifiée (3) créée par la CRUQPC avant d’identifier les principaux points à mettre en image, en début d’année 2005 :
confiance en la personne désignée qui est à l’origine de la
désignation, choix des personnes susceptibles d’être désignées, rôle de la personne de confiance si le patient est
en possession de toutes ses facultés, rôle de la personne
de confiance si le patient ne peut plus manifester sa
volonté ainsi qu’un rappel concernant la prise de décision
finale dans ce dernier cas.
Le groupe DPRS eut alors l’idée d’organiser un forum d’information à l’intention des patients, de leur entourage,
des visiteurs, des professionnels et des bénévoles de
l’établissement : « Qui est la personne de confiance ? Pour
tout savoir sur le sujet, informer le patient, répondre à ses
souhaits, respecter les droits du patient pendant son hospitalisation, rendez-vous au Forum “la Personne de
confiance” dans la mezzanine du hall d’accueil de l’hôpital
les 7 et 9 juin 2005 ».
A l’occasion de ce forum un diaporama (4) fut conçu et
diffusé « en boucle » durant ces deux journées. Des membres de la CRUQPC et du groupe DPRS se mobilisèrent
pour rencontrer les patients, les
visiteurs et leurs collègues et leur
remettre les documents préparés.
« Des membres de la CRUQPC
et du groupe DPRS se mobilisèrent
pour rencontrer les patients,
les visiteurs et leurs collègues
et leur remettre les documents
préparés. »
La CRUQPC, qui venait d’accueillir
en son sein deux usagers, a donc
réalisé une synthèse écrite de la
notion de personne de confiance,
qui a donné lieu mi-mars 2003 à
l’élaboration d’une fiche simplifiée à l’intention des professionnels et des personnes accueillies dans l’établissement.
Parallèlement, une campagne d’information a ciblé les
professionnels pour les former de façon précise au droit
du patient hospitalisé de désigner une personne de
confiance et pour adapter la charte de l’information
médicale de l’établissement, élaborée en 2001-2002en y intégrant, comme tiers possible pouvant à certaines
conditions être destinataire de l’information, la personne
de confiance.
Avec l’aide de l’encadrement médical et soignant et des
usagers, la CRUQPC a ensuite rédigé fin 2003 un formulaire de désignation (1) de la personne de confiance à
l’usage des patients hospitalisés.
La poursuite de la démarche
et le plan d’action
Au début de l’année 2004, le groupe de travail pluridisciplinaire « Droits et Responsabilités des Personnes Soignées » (DRPS), qui avait initié depuis l’année 2000 une
large réflexion sur la discrétion et la confidentialité dans
l’établissement, avant d’opter en juin 2002 pour la mise
en images des droits élargis des patients autour du personnage de Juste Deségards, décida à son tour de prendre le
relais de la CRUQPC et de concevoir une planche illustrée avec trois saynètes (2) permettant de rendre
accessible de façon ludique et simplifiée, la notion de
personne de confiance.
24
Ce même diaporama fut remis à
chaque cadre de santé, de jour et
de nuit, afin de poursuivre l’information auprès des professionnels
qui n’avaient pu se libérer à ces
dates. Les médecins médiateurs de
la CRUQPC informèrent les membres de la Commission médicale
d’établissement (CME) de ce nouveau droit du patient et leur diffusèrent le diaporama. Après cette information, il fut décidé
d’inclure le formulaire de désignation de façon systématique dans le dossier médical unique de chaque patient. Le
groupe de travail « Dossier du patient » reprit à son
compte les actions initiées et participa de son côté à la
formation des équipes soignantes à la désignation.
À la fin de l’année 2005, une exposition itinérante
« Juste Deségards, veilleur attentif aux droits et responsabilités des patients » fut organisée dans les différents
services et les différents établissements du groupe hospitalier. La planche sur la personne de confiance (2) y figurait comme chacune de celles concernant les droits élargis
du patient depuis la loi de mars 2002.
En 2006, la Commission Consultative d’Ethique (CCE) de
l’établissement apporta une touche finale à la démarche
en diffusant un support pédagogique sur la loi du 22 avril
2005 relative à la fin de vie à l'ensemble des médecins et
de l'encadrement et en y précisant le rôle possible de la
personne de confiance durant ce temps spécifique.
En 2007-2008, le livret d’accueil du nouveau groupe
hospitalier présenta une synthèse de la notion et les
modalités d’accès pour les patients aux différents documents d’information.
(1)
(2)
(3)
(4)
Se reporter au formulaire présenté en annexe 1 de cet article.
Se reporter à la planche présentée en annexe 2 de cet article.
Se reporter à la fiche simplifiée présentée en annexe 3 de cet article.
Se reporter aux extraits du diaporama présenté en annexe 4 de cet article.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
Les constats sur le terrain
Durant la période de mise en place des différents outils
(fiche simplifiée, formulaire de désignation, planche illustrée, diaporama à l’intention des professionnels et du
public, exposition itinérante…), une adhésion générale à la
démarche fut constatée. Le choix d’une désignation du
patient dans le service hospitalier fut retenu avec information de la personne soignée par l’équipe soignante (IDE
de préférence).
L’ensemble des documents produits fut utilisé, les réactions des
patients et de leurs proches étant
très favorables.
Néanmoins, avec plusieurs années
de recul, la désignation par le
patient n’intervient pas de façon
systématique lors du séjour hospitalier et est même rare (moins de
10 %).
La personne de confiance en 2008
d’une éventuelle limitation thérapeutique étant plus simple
à gérer, dans des familles élargies, quand une personne a
été désignée par le patient avant qu’il ne perde l’usage de
ses facultés.
L’évaluation de la démarche
Une évaluation récente de la démarche a été menée sur
l’ensemble de l’établissement. Elle
a permis de mettre en évidence
que toutes les actions menées
n’avaient pas donné lieu, en même
temps que le développement de la
démarche, à la mise en place d’une
procédure d’accueil du patient au
sein des unités de soins, fixant le
cadre et le moment de l’information du patient par l’infirmière sur
la personne de confiance et du
recueil de sa désignation. La mise
en place d’une procédure d’accueil,
et notamment de possibilité de désignation d’une personne de confiance, est en cours de déploiement actuellement.
« L’ensemble des documents
produits fut utilisé, les réactions
des patients et de leurs proches
étant très favorables. »
Les patients ont compris la notion de personne de
confiance, sa différence avec la personne à prévenir, mais
face à la proposition (et non à la ferme incitation) faite par
l’équipe soignante, ne désignent une personne de
confiance que dans des cas spécifiques (traitement en
oncologie, fin de vie, situations personnelles particulières
vis-à-vis de leur famille).
Les autres personnes soignées affirment avoir compris de
façon appropriée ce droit, mais face à une possibilité de
désignation et non une obligation de désignation, ne finalisent pas leur choix.
Les désignations de la personne de confiance
Les désignations courantes font peu intervenir le service
Relations Patients, les équipes médicales et soignantes
étant les principaux interlocuteurs des patients dans ce
cas.
Par contre, les désignations dans le cadre d’un traitement
lourd intervenant en cas de diagnostic ou pronostic grave
donnent lieu à des demandes très précises d’explicitation
avec notamment des questions sur l’accès de la personne
de confiance au dossier médical du patient quand celui-ci
ne sera plus en mesure d’y avoir accès et des précisions
demandées sur le rôle de la personne de confiance face
aux directives anticipées du patient. Dans ce cas, le service Relations Patients intervient auprès des malades à la
demande des équipes ou des patients eux-mêmes.
Des confusions fréquentes sont encore observées sur les
deux aspects précités. Par ailleurs quand le patient est
conscient, les personnes de confiance réclament fréquemment des entretiens personnels avec les médecins en
l’absence explicite du patient, ce qui n’est pas possible.
À noter enfin que les services de réanimation ont repris
à leur compte le travail effectué par l’établissement et
informent systématiquement, quand il en est encore
temps, des modalités de désignation, la mise en place
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
•••
Un autre aspect reste à débattre : est-il préférable de proposer la désignation comme cela a été fait jusqu’à présent
ou d’inciter vivement le patient, voire de lui demander expressement de désigner la personne de confiance qu’il a
retenue, ce qui devient une démarche nettement plus incitative ?
Conclusion
La démarche conduite au sein du groupe hospitalier Paris
Saint-Joseph a permis de sensibiliser les professionnels
aux droits élargis du patient depuis la loi du 4 mars 2002
(notamment à la personne de confiance), ainsi qu’aux
précisions sur cette dernière apportées par la loi du
22 avril 2005 sur la fin de vie.
Ce large mouvement d’information et de sensibilisation
des professionnels aux droits et responsabilités des personnes soignées porte des fruits concrets au quotidien.
Néanmoins on retiendra qu’une démarche d’ensemble doit
trouver son point d’achèvement dans une procédure d’information et de recueil simple, précise et formalisée,
accompagnée d’une politique de sensibilisation systématique des nouveaux professionnels ainsi que d’actions de
rappel régulières.
Ce droit est réellement mis en œuvre par les personnes
soignées dans les conditions particulières de leur situation
personnelle ou familiale ou au cours d’un moment particulier de l’évolution de leur état de santé.
Est-il opportun par ailleurs que chaque personne désigne
de façon systématique sa personne de confiance ou doiton seulement la sensibiliser sur ce droit en acceptant
qu’elle procède à la désignation d’une personne de
confiance lors d’un autre séjour, voire lors d’un séjour
dans un établissement différent de celui où elle a reçu une
complète information ?
25
Dossier
•••
La personne de confiance en 2008
Annexe 1
Désignation d’une
PERSONNE de CONFIANCE
en application de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades
Art. L.1111-6 du Code de la Santé Publique.
Je soussigné(e) :
NOM :
…………………………….. …… ………….
Prénom :
…………………………………..
Né(e) le :
/
/
hospitalisé(e) au sein du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph.
désigne : Mme, Melle, M. : NOM :
Demeurant :
……………………………………………
Prénom : …………………………………..
………………………………………………………………………………………..………………………………..………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ville :
Tél. :
……………………………………………………………..
Code postal :
……………………………………………..
Portable : 06. ……………………………….
………………………………..
en tant que PERSONNE DE CONFIANCE.
A ma demande, cette personne m’accompagnera dans mes démarches afin de m’aider
dans mes décisions et assistera éventuellement, selon mon choix, aux entretiens médicaux
qui me concernent.
J’ai bien noté qu’elle pourra être consultée par le médecin en charge de mon séjour au cas
où je serais hors d’état d’exprimer ma volonté et de recevoir directement une information
médicale nécessaire à cette fin.
La désignation de Mme, Melle, M : ………………………………………………………..
en qualité de personne de confiance est valable uniquement pour la durée de mon
hospitalisation au sein du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph (si je souhaite que cette
désignation se prolonge, je peux le stipuler au bas de ce formulaire).
Je peux mettre fin à cette désignation à tout moment.
Il me revient d’informer la personne de confiance de cette désignation et de m’assurer de
son accord.
La désignation de ma personne de confiance ne sera validée qu’une fois ce formulaire remis
à l’équipe soignante et inséré dans mon dossier médical.
Fait à Paris, le : ……………………………………
Signature du patient :
OSQ/T/ENR-013/31-07-08
D0017279
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Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
•••
La personne de confiance en 2008
Annexe 2
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
27
Dossier
•••
La personne de confiance en 2008
Annexe 3
LA PERSONNE DE CONFIANCE – Fiche simplifiée- Version validée-
La Loi du 4 mars 2002 a créé la possibilité pour tout patient majeur hospitalisé
de désigner une personne de confiance pour le cas où il serait subitement hors
d’état d’exprimer sa volonté durant son séjour hospitalier.
Dans un tel cas, cette personne est informée des soins médicaux prodigués au
patient (diagnostic, pronostic, projet thérapeutique).
Cette personne est « consultée » en cas de prise de décision ; l’équipe médicale
reste cependant « maître » de la décision finale adoptée.
¾ Qui peut désigner la personne de confiance ?
Tout patient majeur hospitalisé ne relevant pas d’une mesure de tutelle.
¾ Quelle personne de confiance peut être désignée ?
La personne de confiance est un parent, un proche (ami, voisin…), ou un médecin
traitant (libéral ou hospitalier).
La pérennité de la relation « de confiance » entre le patient et la « personne de
confiance » est une notion capitale à respecter.
La personne de confiance est unique. Il n'est pas possible de désigner en même
temps plusieurs personnes, afin de faciliter l’identification du tiers qui veillera
aux meilleurs soins.
N.B :
- La personne de confiance n'est pas obligatoirement la « personne à prévenir »
identifiée sur le dossier de soins en début d’hospitalisation, pour le cas où une
aggravation se produirait en cours d'hospitalisation.
- Lors de la consultation sur place de son dossier médical, le patient peut se faire
accompagner d'une tierce personne qui peut ou non être la personne de
confiance.
¾ Quelles sont les missions de la personne de confiance ?
1- Le diagnostic, les soins et le traitement
>> Quand la personne conserve toute sa lucidité, la personne de confiance peut
l'accompagner et l'assister au cours d’un entretien médical, mais elle ne
s'exprime pas à la place de l'intéressé.
Commission de Relation avec les Usagers, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, Docteur M. Guillaumat et M.O
Nault.
31/10/08 1/2.
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Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
•••
La personne de confiance en 2008
Dans ce cas le secret médical est levé pour cette personne. La mention de cette
présence au cours de l’entretien peut être utilement consignée dans le dossier
médical.
>> Si le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin consulte
obligatoirement la personne de confiance, si elle a été désignée. Cette
consultation est nécessaire avant tout geste invasif et décision thérapeutique
majeure. Les seules exceptions concernent l'urgence ou l'impossibilité de joindre
la personne de confiance.
En cas de désaccord, le médecin doit s’efforcer de convaincre la personne de
confiance et s’il n’y parvient pas, le praticien reste libre de sa propre décision en
dernier ressort.
2- La recherche biomédicale
La participation à une recherche biomédicale (recherche génétique, testdiagnostic individuel, essais thérapeutiques…) nécessite le consentement écrit du
patient lui-même (s’il est en état de le donner), ou à défaut de la personne de
confiance (dans les mêmes conditions que précédemment).
¾ La procédure de désignation
La désignation de la personne de confiance doit être proposée lors de toute
hospitalisation, même pour une hospitalisation de jour ou une hospitalisation à
domicile. A chaque séjour, la démarche doit être répétée.
La désignation de la personne de confiance se fait par écrit et peut être
révoquée à tout moment. Son identification doit être parfaitement précisée et
mentionnée dans le dossier du patient. Le consentement de la personne de
confiance est éminemment souhaitable, mais n’a pas à être vérifié par
l’établissement de santé.
Une information sur la personne de confiance est colligée dans le livret d’accueil.
L'équipe de soins du service qui accueille le patient recueille ensuite (au moyen
du support à formaliser) le nom de la personne désignée.
Les textes ne s'opposent pas à une désignation en cours d'hospitalisation.
Commission de Relation avec les Usagers, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, Docteur M. Guillaumat et M.O
Nault.
31/10/08 2/2.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
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Dossier
•••
La personne de confiance en 2008
Annexe 4
Fondation Hôpital
Hôpital SaintSaint-Joseph
La personne de confiance
Monsieur Benoît S., 75 ans, est hospitalisé dans le
service d’orthopédie. Il désigne comme personnes de
confiance son épouse Anne et son fils Stéphane.
La Personne de Confiance
Réalisation:
Groupe Discré
Discrétion - Droits et Responsabilité
Responsabilités de
la Personne Soigné
Soignée
Il n’est pas possible de désigner en même temps
plusieurs personnes de confiance:
Dessins:
Guillaume Tesson
La personne de confiance est unique !
1
5
Quelles sont
les missions de la personne de confiance ?
La personne de confiance
• Quand le patient conserve
toute sa lucidité, la
personne de confiance
peut l’accompagner et
l’assister au cours des
entretiens médicaux,
Qui peut désigner la personne de confiance ?
• Tous les patients majeurs
ne relevant pas d’une
mesure de tutelle
mais elle ne s’exprime pas à la place de l’intéressé.
(article L1111-6 du Code de la Santé).
Pour le patient lucide la personne de confiance a
avant tout un rôle de conseil et de soutien
2
6
La personne de confiance
La personne de confiance
Qui peut-être désigné comme personne de confiance ?
La personne de confiance
peut-être :
- un parent,
• Si le patient est hors
d’état d’exprimer sa
volonté, le médecin
consulte obligatoirement
la personne de
confiance, si elle a été
désignée.
- un proche (ami, voisin…)
• Cette consultation est nécessaire avant tout geste
invasif et décision thérapeutique majeure.
- le médecin traitant
du patient hospitalisé.
3
Pour le patient dans l’incapacité de s’exprimer, le
rôle de la personne de confiance consiste à
transmettre à l’équipe soignante ses souhaits.
7
La personne de confiance
La personne de confiance
• La seule limite au choix de cette personne est la
qualité et la pérennité de la relation de confiance
entre le patient et la personne de son choix.
• Il revient au patient d'apprécier lui même la qualité et
la solidité des liens qui justifient cette désignation :
Le secret médical est levé pour la
personne de confiance.
la confiance dans la personne choisie doit être totale
La mention de sa présence au cours de l’entretien peut être
utilement consignée dans le dossier médical.
4
30
8
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
•••
La personne de confiance en 2008
La personne de confiance
La personne de confiance
• Les seules exceptions à cette obligation de consultation:
• L’urgence
• Cette désignation doit être proposée lors de toute
hospitalisation, même pour :
• L'impossibilité de joindre la personne de confiance.
• En cas de désaccord, le médecin
doit s’efforcer de convaincre la
personne de confiance.
• S’il n’y parvient pas, le médecin
reste libre de sa décision en
dernier ressort.
Comment désigner la personne de confiance ?
–
une hospitalisation de jour
–
ou une hospitalisation à domicile.
• La démarche doit être répétée à chaque séjour.
• La désignation peut intervenir à tout moment au cours
de l'hospitalisation.
9
10
La personne de confiance
• La désignation se fait par écrit, à
l’aide d’un formulaire établi par
l’établissement de santé.
• L'identification de la personne de
confiance doit être parfaitement
précisée.
• L'équipe de soin qui prend en charge le patient recueille le nom
de la personne désignée, et insère le document dans le dossier
du patient.
• La personne de confiance peut être révoquée à tout moment par
le patient, qui peut désigner une autre personne de son choix.
• Le consentement de la personne de confiance est bien sûr
souhaitable, mais n’a pas à être vérifié par l’établissement de
santé.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
11
31
Dossier
•••
La personne de confiance en 2008
Marianne Mazodier
Psychiatre, praticien hospitalier,
Centre hospitalier Sainte-Anne (Paris)
Virginie Monnot
Responsable Qualité,
Centre hospitalier Sainte-Anne (Paris)
La désignation de la personne de confiance
au Centre hospitalier Sainte-Anne (CHSA) :
méthodologie pour la mise en œuvre d’un droit
Dès la publication de la loi du 4 mars 2002, le Centre hospitalier Sainte-Anne s’est conformé aux critères mis en
place par ce nouveau texte fondamental, notamment ceux
qui concernent les droits des patients. La loi officialise le
concept de « personne de confiance ». Elle est qualifiée
d’innovante par certains qui considèrent qu’elle révolutionne les habitudes de certains soignants, et mobilise les
usagers devenus acteurs de leurs soins, tandis que, pour
d’autres, elle ne fait que renforcer et formaliser les pratiques quotidiennes de soins, qui tiennent compte de l’entourage du patient, avec une recherche d’un partenariat
dans une relation de confiance.
Cependant, la mise en œuvre de la désignation de la personne de confiance a fait surgir de nombreuses difficultés,
qui nécessitent encore réflexion, technicité et ténacité.
Elle ne peut être que progressive et adaptée au terrain.
La loi du 4 mars 2002 a été complétée par d’autres textes,
comme la nouvelle charte de la personne hospitalisée de
2006.
Historique
De la mise en place de groupes d’amélioration…
À l’issue d’un état des lieux du niveau de qualité de l’établissement réalisé, sur la base du manuel d’accréditation,
par les professionnels, plusieurs axes d’amélioration ont
été identifiés comme prioritaires par le comité de pilotage
de la qualité, et notamment, l’information du patient et la
mesure de la satisfaction des patients pris en charge en
ambulatoire.
Après un appel à candidature, des groupes d’amélioration
de la qualité (GAQ) ont été constitués en 2003. Ils ont
engagé des actions d’amélioration, comme par exemple
l’affichage de la charte du patient hospitalisé dans toutes
les unités de soins d’hospitalisation et de consultation, la
réalisation d’un nouveau livret d’accueil pour les patients
hospitalisés et les patients en consultation, la réalisation
d’une grand enquête auprès des patients un jour donné
pour mesurer leur satisfaction… La désignation de la personne de confiance faisait partie intégrante de toutes ces
étapes.
Lors de la visite d’accréditation de septembre 2004, les
experts-visiteurs avaient identifié des axes de progression
relatifs au respect des droits du patient, et en particulier
la nécessité de :
32
• informer et former le personnel aux droits des patients
et notamment à l'implication de la loi du 4 mars 2002 ;
• assurer une traçabilité systématique de l’information, du
consentement du patient, de la réflexion bénéficesrisques ; cet item a fait l’objet d’une « recommandation » par la Haute Autorité de Santé (HAS) ;
• mettre en place une politique d'évaluation du respect
des droits du patient.
C’est ainsi que le respect des droits et des devoirs
des patients est devenu un des axes majeurs du
programme d’amélioration de la qualité 2005 du
Centre hospitalier Sainte-Anne.
… vers la définition d’un axe prioritaire
du programme d’amélioration de la qualité
Pour adapter au mieux les actions d’amélioration, le GAQ
a souhaité, en préalable, mener une enquête sur le respect des droits et des devoirs des patients. Une enquête
croisée a été réalisée auprès des patients et des personnels ; le questionnaire destiné aux patients et à leur
entourage, mesurait leur satisfaction et ressenti, en matière de respect des droits, le deuxième mesurait le degré
de connaissance des professionnels de santé, ainsi que leurs
besoins en formation, et leurs pratiques dans ce domaine.
La diffusion des questionnaires a eu lieu un jour donné –
le 19 janvier 2006 – au sein des unités de soins intra et
extrahospitalières de psychiatrie et du centre Raymond
Garcin (activité neurosciences), auprès de l’ensemble des
patients et des personnels présents. La diffusion a été
faite par les membres du GAQ dans leur service respectif
et également accompagnée par une importante mobilisation des cadres de santé.
Ce sont 1 774 questionnaires qui ont été recueillis, ce qui
représente sur cette journée, un taux de réponse de
46,4 % pour les usagers et de 57,7 % pour les personnels ; à noter, des variations importantes du taux de
réponse en fonction :
• des services : de 34 % à 92 % ;
• et des catégories professionnelles : 59 % des cadres
de santé, 53 % des assistants socio-éducatifs, 43 %
des infirmiers, 39 % des médecins, 21 % des aidessoignants.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
Les résultats de l’enquête
L’enquête a porté sur l’information du patient sur son état
de santé (diagnostic, traitement, effets thérapeutiques,
effets secondaires, examens complémentaires, soins à
venir, …), le recueil de son consentement, la connaissance
des modalités d’accès direct au dossier, le respect des
règles de vie à l’hôpital, et bien entendu sur la personne
de confiance.
Concernant la personne de confiance, il a été demandé
aux patients s’ils avaient été informés de la possibilité de
désigner cette personne ; et en cas de réponse positive,
si son rôle leur avait été expliqué.
29 % des patients estimaient avoir été informés de la possibilité de désigner une personne de confiance, et ceci
sans variation significative, en fonction du type de prise
en charge (psychiatrie ou MCO).
L’enquête auprès de professionnels a montré que 19 %
estimaient demander au patient de désigner une personne
de confiance ; ceci avec des variations importantes en
fonction des catégories professionnelles.
Encouragé et néanmoins étonné par ces résultats, le GAQ
a décidé de réaliser une évaluation objective de cette
désignation, au travers d’une évaluation des dossiers
patients après un tirage au sort opéré par le médecin DIM
de l’établissement. Cette évaluation a fait apparaître que
si la fiche existante de désignation de la personne de
confiance était bien présente dans 30 % des dossiers évalués, elle n’était complétée que dans 5 % d’entre eux.
Ainsi, le groupe d’amélioration a conclu à une confusion
entre les notions de personne à prévenir et personne de
confiance.
Le plan d’action
Les résultats de cette enquête – exploités par le GAQ –
ont été présentés aux instances de l’hôpital, aux professionnels (journal interne) et aux usagers (affiche et journée d’information) et ont permis l’élaboration d’un plan
d’action d’amélioration.
Ce plan d’action vise à :
• sensibiliser le personnel du CHSA (soignants, médecins,
administratifs, …) aux implications de la loi du 4 mars
2002 dans leur travail quotidien, notamment en renforçant leur connaissance de la charte de la personne hospitalisée et par le biais d’une réflexion, au sein des
pôles, sur les droits des patients,
• améliorer la désignation de la personne de confiance
(présentée ci-dessous) ;
• renforcer la connaissance des professionnels des modalités d’accès direct aux informations de santé, au travers
de l’élaboration et de la diffusion d’une plaquette
d’information ;
•••
La personne de confiance en 2008
Les travaux engagés sur la personne
de confiance
Le plan d’action
Une formation-action de formateurs internes
Concernant la personne de confiance, pour améliorer sa
désignation, tant au niveau des usagers que des professionnels, les objectifs suivants ont été définis :
• mettre à la disposition des professionnels et des usagers, des supports d’information et de recueil clairs ;
• renforcer la connaissance du rôle de la personne de
confiance auprès des professionnels.
Pour ce faire, plutôt que d’organiser des sessions de formation ouvertes à l’ensemble des professionnels du
CHSA, il a été décidé de cibler une organisation par pôle,
et d’organiser des sessions de sensibilisation des professionnels de chaque pôle, animées par des formateurs
internes. Ces derniers sont principalement les membres
du groupe d’amélioration ; ceux-ci ont pu bénéficier de
formations institutionnelles sur le sujet. Si ce principe a
été retenu, c’est que l’enquête montrait que les professionnels qui s’estimaient les mieux informés sur la loi du
4 mars 2002 appartenaient à un service où existait une
réflexion interne sur les droits des patients.
Ainsi, des réunions d’une heure ont été programmées dans chaque pôle afin de rappeler les principaux droits des patients et surtout d’engager une
réflexion de pôle autour du respect de ces droits
dans la pratique. Les principaux droits évoqués
seront l’information, le consentement, le respect
de la dignité, de la confidentialité, le secret professionnel, les modalités d’accès direct aux informations
de santé, et bien évidemment la désignation de la
personne de confiance.
Les formateurs internes (médecins, cadres de santé, infirmiers, personnels administratifs représentant les divers
pôles) ont suivi 2 modules de formation :
• une formation action les 10 et 11 novembre 2007 sur la
personne de confiance, à laquelle ont été conviés les
représentants des usagers du Conseil d’administration ;
• et une formation les 3 et 4 avril 2008 sur les droits des
patients, où les représentants d’usagers étaient aussi
invités.
La formation action sur la personne de confiance a permis
d’élaborer une nouvelle fiche de désignation (modification
de la fiche existante) et une plaquette d’information à
l’attention des personnels. Ces supports définissent des
recommandations en matière de désignation de la personne
de confiance (voir annexes).
La formalisation d’outils d’aide
La plaquette, jointe en annexe, rappelle les éléments qui
nous paraissaient importants pour nos collègues afin que
se développe la désignation de la personne de confiance.
• intégrer les droits et devoirs des patients comme un axe
d’éducation du patient à la santé ;
À l’issue de ce travail, la Commission des relations avec
les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPEC) a été mobilisée autour de cette problématique pour
valider les documents et appuyer leur diffusion.
• et enfin, engager une réflexion autour de l’éthique, par
la mise en place d’une plateforme éthique et d’ateliers
de réflexion « soins et éthique ».
Les supports ont été présentés à la CME, aux cadres
supérieurs de santé, aux référents qualité des services
puis diffusés à l’ensemble des services concernés.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
33
Dossier
La sensibilisation des professionnels par pôle
Pour accompagner la diffusion de ces supports, une campagne de sensibilisation a été organisée. Un binôme de
formateurs internes (médecin – soignant) se déplace au
sein de chaque pôle clinique et médico-technique, mais
également au sein du pôle administratif. Cette sensibilisation est l’occasion d’un échange entre professionnels du
pôle et d’une réflexion sur les pratiques actuelles, et les
éventuelles causes des freins à la
désignation de la personne de
confiance.
Les résultats et perspectives
La personne de confiance en 2008
droit confirme que la désignation de la personne de
confiance est plus aisée et fiable lorsque cette démarche
se fait dans les structures extrahospitalières, à distance
des épisodes cliniques aigus. C’est notamment le cas pour
certains hôpitaux de jour et centres d’accueil du CHSA.
Cette pratique est facilitée par une réflexion commune
dans les unités de soins, qui précise l’organisation de la
désignation de la personne de confiance.
« La désignation de la personne de
En conclusion
confiance fait partie de cette démarche Le législateur insiste sur la désignation de la personne de
globale d’amélioration de la qualité
confiance pour améliorer la qualité
de la prise en charge. »
de la prise en charge du patient.
Une évaluation de l’impact des actions engagées (mise à disposition
des supports et sensibilisation des
pôles) sera réalisée afin de mesurer l’amélioration de la désignation
de la personne de confiance. Un
audit ciblé sera réalisé sur les dossiers patients, sur la base d’un tirage au sort de dossiers
dans chaque service. Seront évalués la présence du support de désignation et son taux de remplissage.
Cet audit des dossiers patients sera complété en 2009 par
la mise en œuvre d’une nouvelle EPP (évaluation des pratiques professionnelles), ciblée sur la recherche des causes
de la non-désignation de la personne de confiance par les
professionnels, et sur l’impact, pour les usagers comme
pour le personnel soignant, de cette nouvelle mesure.
Cependant, et en parallèle, un premier constat chez les
personnels interrogés quant à la mise en œuvre de ce
34
•••
Cette pratique est très inégalement relevée par les professionnels de santé. Elle a parfois réveillé
des questionnements sur le rôle et la responsabilité de
chaque acteur de soins, jusqu’à parfois les éloigner de la
notion d’équipe pluridisciplinaire de soins.
Le CHSA, et le GAQ « Droits et devoirs des patients »,
sans nier les différences qui peuvent exister au niveau des
professionnels, s’est donné pour mission de renforcer la
mise à disposition d’outils thérapeutiques adaptés à chacun,
usager et professionnel.
La désignation de la personne de confiance fait partie de
cette démarche globale d’amélioration de la qualité
de la prise en charge.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
.....................................................
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
..............................................
Document recto
Date et signature du patient hospitalisé :
service d’hospitalisation dont je relève.
En cas de révocation je m’engage à en informer dans les plus brefs délais le
Je m’engage à l’informer de cette désignation.
ou
..............................................
Document verso
Date et signature du patient hospitalisé :
service d’hospitalisation dont je relève.
En cas de révocation je m’engage à en informer dans les plus brefs délais le
Je m’engage à l’informer de cette désignation.
ou
Je l'ai informé(e) de sa désignation comme personne de confiance.
.............................................................................................................................
.................................................................................................................................
Domicile :
Téléphone :
.................................................................................................................................
Né(e) le :
.......................................................
....................................................................................................................
Lien/qualité (parent, proche, médecin traitant) :
Nom – Prénom :
hospitalisation :
Souhaite désigner comme nouvelle personne de confiance durant cette
•••
Je l'ai informé(e) de sa désignation comme personne de confiance.
.............................................................................................................................
.................................................................................................................................
Domicile :
Téléphone :
.................................................................................................................................
Né(e) le :
.......................................................
.............................................................................................................................
.................................................................................................................................
Domicile :
Lien/qualité (parent, proche, médecin traitant) :
Téléphone :
.................................................................................................................................
Né(e) le :
....................................................................................................................
Nom – Prénom :
..................................
....................................................................................................................
Révoque comme personne de confiance à compter du :
Né(e) le :
Clinique, établisse-
………………………………………………………………………………………….
Nom – Prénom :
.....................................................
………………………………………………………………………………………….
ment médico-social de :
patient(e) majeur(e) hospita-
.....................................................
......................................................,
lisé(e) au centre hospitalier
Je soussigné(e) :
FORMULAIRE de REVOCATION
d'une PERSONNE de CONFIANCE
Désigne comme personne de confiance durant cette hospitalisation :
Né(e) le :
ment médico-social de :
Clinique, établisse-
patient(e) majeur(e) hospita-
.....................................................
......................................................,
lisé(e) au centre hospitalier
Je soussigné(e) :
Document à intégrer dans la partie médicale du dossier du patient
FORMULAIRE de DESIGNATION
d'une PERSONNE de CONFIANCE
Dossier
La personne de confiance en 2008
35
Dossier
•••
La personne de confiance en 2008
Philippe Jean
Directeur des affaires médicales
et des droits des patients,
Centre hospitalier
Désignation de la personne de confiance :
une faculté encore méconnue et peu utilisée
L'instauration de la personne de confiance constitue l'une
des innovations essentielles de la loi du 4 mars 2002. Sa
mise en œuvre dans un établissement hospitalier impose
une action indispensable d'information et de sensibilisation pour un résultat mitigé : la réactivité des usagers
demeure fort modeste.
A
lors que la problématique tant redoutée de l'accès
direct au dossier médical a été assez aisément
maîtrisée par la mise en œuvre d'une procédure
interne entre service chargé de l'administration du malade
et services cliniques et médico-cliniques, en dépit de
quelques résistances culturelles liées à l'appréhension de
risques contentieux, l'instauration de la procédure de
désignation de la personne de confiance a été beaucoup
plus « laborieuse » en raison de difficultés méthodologiques réelles dans la compréhension des termes juridiques et de réticences ou de résistances d’ordre
sociologique.
Mise en œuvre du dispositif
Dans un premier temps, il s'est agi, en s'inspirant de
modèles déjà élaborés par d’autres établissements hospitaliers, et après analyse juridique des dispositions légales,
de produire un document de référence visant à :
• La sensibilisation destinée aux acteurs dans les services
hospitaliers (responsables des structures médicales,
cadres de santé, pour l’essentiel, personnels des services
d’admission)
• L'information destinée aux patients et à leurs proches
afin qu'ils puissent utilement remplir le formulaire de
désignation de la personne de confiance.
Au-delà des questionnements juridiques, l'applicabilité de
la démarche impose de déterminer qui doit intervenir pour
favoriser la désignation de la personne de confiance : estce le médecin ? le cadre ? l'infirmier ? D'où un constat
d'hétérogénéité suivant les pratiques propres à chaque
service, et une démarche chronophage compte tenu des
contraintes organisationnelles.
Apparaissait aussi une différence sensible entre les disciplines selon qu’elles étaient plus ou moins confrontées à
des problématiques liées soit à la fin de vie, soit à la
détérioration des facultés mentales des patients.
Ces documents une fois validés (après recueil de l'avis de
la commission des relations avec les usagers et la qualité
de la prise en charge), il fallut bien sûr les actualiser et les
remanier après la promulgation de la loi Léonetti.
Les services disposent donc pour leur usage interne d'un
support d'information et de sensibilisation intelligible et,
dans chaque livret d'accueil, le patient dispose d’un document comprenant au recto une notice explicative, qui se
veut elle aussi, intelligible, et au verso un formulaire de
désignation de la personne de confiance.
Force est de constater que la faculté ainsi offerte n'est
guère mise en œuvre.
Résistances et réticences
Il est évident que l'établissement doit répondre positivement et effectivement à l'exigence réglementaire d'offrir
au patient qui le demande la possibilité de désigner une
personne de confiance et d’offrir des facilités pour ce faire.
Doit-il s’en satisfaire alors que cette faculté est si peu
utilisée ?
Dans cette phrase, la principale difficulté a été d'ordre pédagogique pour faire comprendre la teneur et les limites du
rôle de la personne de confiance : à ce titre, les mêmes
questions revenaient des services :
Sans doute convient-il aussi de s'interroger sur les
motifs des résistances et des réticences à cette
innovation qui interpelle le patient dans son devenir
proche.
• Le risque de confusion entre « personne à prévenir » et
« personne de confiance ».
La tentation sociologique permettrait d'avancer des
hypothèses sur l'opposition Paris/Province aux grands
ensembles hospitaliers/hôpitaux « périphériques » dans
l'attractivité ou la résistance à la mise en œuvre de la
désignation de la personne de confiance.
• La liberté de désigner et de ne pas désigner une personne de confiance.
• Les limites des attributions de la personne de confiance
qui ne représente pas, juridiquement, le patient, qui ne
peut pas avoir communication du dossier médical, mais
qui peut assister le patient et exprimer un avis, prévalant sur les autres avis non-médicaux, dans le contexte
de la prise en charge du patient en fin de vie.
36
Cette explication contextuelle n'est guère convaincante.
N'est-il pas plus pertinent d'établir une corrélation entre
l'existence d'associations d'usagers particulièrement dynamiques et traduisant un niveau plus important d'exigence
à l'égard du système de santé et de ses professionnels et
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
la plus grande fréquence de désignation de la personne de
confiance ?
Un autre facteur serait déterminant : l'usager bénéficiant
d'un environnement familial affectif et effectif, entouré au
jour le jour de ses proches, ressent-il réellement le besoin
de désigner en surplus une personne de confiance ?
Comment vaincre la résistance au changement ?
Suivant la célèbre formule de Michel Crozier, « on ne
change pas la société par décret ». L’édiction normative
est donc insuffisante. La diffusion effective de cette innovation socio-culturelle (et juridique) que constitue la personne de confiance impose une motivation institutionnelle
et une mobilisation des acteurs de l’établissement.
La définition d’un plan d’action dans ce domaine doit permettre une mise en perspective cohérente s’inscrivant
dans la durée. Il paraît ici indispensable d’opérer pas à
pas, de mettre en œuvre une procédure « expérimentale » dans certains services tests dont les responsables
(équipe médicale et cadres) sont volontaires, savent se
répartir les rôles et maîtrisent pleinement le « discours »
sur ce qu’est la personne de confiance et sur son utilité
dans le déroulement d’une démarche thérapeutique au
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
•••
La personne de confiance en 2008
long cours. Il convient aussi de définir des cibles prioritaires : si la désignation de la personne de confiance n’a
guère de « sens » pour des patients pris en charge brièvement pour des pathologies traitées positivement de
façon optimale, tel n’est pas le cas pour des disciplines
engageant le pronostic vital à moyen ou long terme.
L’effort de sensibilisation et d’information doit alors se
porter sur de tels cas et l’on n’insistera jamais assez sur
le tact et les précautions psychologiques à mettre en
œuvre pour formuler des indications pertinentes sur la
personne de confiance.
*
*
*
En tout état de cause, même si le bilan, à l'heure actuelle,
peut paraître décevant, il convient d'être en mesure de
répondre dès à présent sans aucune réserve aux (rares)
demandes de désignation d'une personne de confiance.
D'autre part, même s’il est nécessaire de « laisser du
temps au temps », nous nous devons de demeurer attentifs et réactifs aux évolutions potentielles de la sensibilité
et à l’accroissement des exigences des usagers dans les
années à venir.
37
Dossier
•••
La personne de confiance en 2008
À propos de la personne de confiance dans les établissements sociaux
et médico-sociaux : de la règle de droit à la mise en pratique,
point de vue médical
O
n pouvait légitimement se poser la question de
l’application du droit à la personne de confiance
dans le secteur médico-social, dès lors que le Code
de l’aide sociale et de la famille ne précise rien dans le domaine social. Toutefois, il est un texte qui permet la mise
en œuvre de ce dispositif et établit le lien nécessaire entre
le secteur sanitaire et le secteur médico-social, dans le
respect des droits des personnes.
L’article 3 de l’arrêté du 8 septembre 2003 portant charte
des droits et libertés des personnes accueillies en structures sociales et médico-sociale opère un renvoi vers les
dispositions du Code de la santé publique pour la désignation de la personne de confiance. « Lorsque la catégorie de prise en charge, d’accompagnement ou lorsque
la situation de la personne le justifie, sont annexées les dispositions des articles L. 1110-1 à L. 1110-5 et L. 1111-2 à
L. 1111-7 du Code de la santé publique en tant qu’elles
concernent les droits des personnes bénéficiaires de
soins ».
Ainsi l’article L. 1111-6 du CSP s’applique-t-il aussi au
secteur social et médico-social, impliquant la mise en place
de ce dispositif pour ses usagers.
Propos recueillis par Evelyne JOFFRION,
directeur d’établissement et gestionnaire
de risques, consultante au CNEH, auprès de :
– Guillemette DALLONGEVILLE, médecin généraliste
qui exerce dans un Centre de soins de suite et de réadaptation (Pôle Hospitalier Mutualiste de Saint-Nazaire)
et en qualité de médecin coordonnateur d’une maison
de retraite (EHPAD Jean Macé – Mutualité Retraite de
Saint-Nazaire).
– Frédéric MARAVAL, médecin généraliste qui exerce en
cabinet et en qualité de médecin coordonnateur dans
trois EHPAD en secteur rural (Saint-Charles à Missillac –
La Chataigneraie à Pontchâteau – Le Chêne de la Cormière à Guenrouet).
Evelyne JOFFRION : comment s’est faite la mise en
place de la personne de confiance au sein du centre
de soins de suite ?
Guillemette DALLONGEVILLE : au départ, lors de la
mise en œuvre de la personne de confiance, c’est davantage la contrainte administrative supplémentaire que
représentait l’obligation de demander au patient de désigner « sa personne de confiance » qui nous est apparue,
plutôt que l’intérêt et l’aide que nous pourrions y trouver,
nous médecins dans notre pratique quotidienne.
Dans notre établissement, nous avons formalisé cette
procédure de désignation dans le cadre de la préparation
de la certification V2.
Pour faciliter la procédure, nous avons élaboré un « formulaire type » remis au patient, qui est ensuite intégré,
une fois complété au dossier médical.
38
Evelyne JOFFRION : comment la désignation de la
personne de confiance est-elle présentée au
patient ? Est-ce une démarche facile ?
Guillemette DALLONGEVILLE : la mise en œuvre de
cette procédure a fait l’objet de vastes débats au sein de
notre équipe. Ne percevant au départ que son aspect
« obligation administrative », nous avions souhaité que le
formulaire à remplir soit remis par les secrétaires au cours
de la procédure d’admission.
Très vite, il est apparu que l’accueil du patient n’était pas
le moment opportun et que cette information ne devait
pas être réalisée par les secrétaires, la désignation de la
personne de confiance pouvant être source d’angoisse
pour le patient.
Actuellement, le formulaire est remis au patient soit par le
médecin présent lors de l’admission et qui effectue donc
la « visite d’entrée », soit par le médecin de l’unité qui
sera le médecin référent du patient.
Avec le recul, il semble préférable que cette démarche soit
réalisée par le médecin référent. C’est une information qui
nécessite du temps et provoque parfois certaines incompréhensions de la part des patients malgré la tonalité rassurante du message que nous essayons de délivrer. Nous
insistons principalement sur le rôle de « conseiller » de la
personne de confiance. Nous indiquons au patient que
c’est la personne qui sera informée de son état de santé,
et qui pourra ensuite le conseiller et l’aider à mieux
comprendre la complexité de l’information médicale.
Si beaucoup de patients l’assimilent à la personne à prévenir en cas de problème et donc ne distinguent pas les
deux, pour d’autres cette question déclenche une inquiétude car elle est vécue comme le signe avant-coureur
d’une aggravation de leur état de santé.
Evelyne JOFFRION : la personne de confiance : une
démarche utile ou le simple respect d’une obligation ? Que pouvez-vous me dire de votre pratique ?
Guillemette DALLONGEVILLE : à travers les audits de
dossier patient, nous constatons que la traçabilité de cette
pratique n’est pas encore exhaustive.
Dans les situations ne présentant, ou ne laissant supposer,
aucun problème médical grave ou difficultés relationnelles
particulières, nous notons une certaine baisse de vigilance, ce qui peut alors expliquer certains « oublis » à
réclamer au patient le formulaire complété ; nous avons
alors tendance à recourir uniquement au référent familial,
« la personne à prévenir ».
Il faut préciser que dans peut-être seulement 20 % des cas,
la personne de confiance est différente de la personne référente ou « personne à prévenir ».
La pertinence de la désignation de la personne de
confiance nous apparaît davantage dans les situations
plus difficiles, telles qu’une situation médicale engageant
un pronostic vital, des troubles de mémoire cognitifs, ou
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
un contexte relationnel complexe et des désaccords manifestes entre des enfants ou des proches.
Les évolutions juridiques récentes, et en particulier la loi
2002-2, a notablement fait évoluer la relation médecin/
patient en développant le nécessaire partage d’informations avec les patients mais aussi la prise de conscience
des risques encourus par les praticiens en cas de désaccord
ou de conflit avec leurs patients.
De fait, c’est davantage la situation relationnelle complexe
d’un patient plutôt que la gravité de son état de santé qui
nous amène à nous assurer de la désignation d’une personne de confiance.
Avec le recul de deux années de fonctionnement, je dirais
avoir eu recours à la personne de confiance pour 10 % de
mes patients. Dans les situations où cette désignation
répond à un réel besoin des patients, la formalisation de
cette procédure ne pose aucune difficulté.
La situation de Monsieur X, illustre bien un contexte où
cette désignation se révèle particulièrement pertinente.
Monsieur X, atteint d’un adénocarcinome bronchique vit
une situation familiale difficile : lors d’un récent séjour à
l’hôpital, il s’est plaint de maltraitance de la part de son
épouse. Il a désigné son frère en qualité de personne de
confiance. Dans ce contexte, il m’a semblé important de
rencontrer son frère dès le début de l’hospitalisation et
d’instaurer avec lui, sous couvert de l’accord du patient,
un lien de nature à créer un climat de confiance qui facilitera le dialogue le moment venu.
Evelyne JOFFRION : que pensez-vous de la désignation par le patient de son médecin traitant comme
personne de confiance ?
Guillemette DALLONGEVILLE : je n’ai jamais rencontré
cette situation dans ma pratique.
Frédéric MARAVAL : pourquoi pas, dans la mesure où
dans ce cadre-là, le médecin traitant, désigné comme personne de confiance n’intervient pas dans les décisions
médicales de façon à ne pas se trouver en situation d’être
juge et partie.
Evelyne JOFFRION : en EHPAD, et plus globalement
dans les structures médico-sociales, la désignation
d’une personne de confiance ne paraît pas répondre
à une obligation strictement règlementaire. En effet
la charte des droits et liberté ne fait référence au
dispositif que si la situation du patient le justifie.
Aussi, dans votre activité de médecin coordinateur,
quelle application ou quelle transposition faitesvous de cette procédure ?
Guillemette DALLONGEVILLE : dans l’EHPAD où
j’exerce nous n’avons pas instauré de processus de désignation d’une personne de confiance. Par contre, nous
avons formalisé l’identification d’une personne référente
pour chaque résident.
Ce référent, qui est le plus souvent un membre de la
famille est une personne qui assumera de fait une double
mission : être le correspondant de l’établissement pour
toute l’organisation du séjour du résident, « la personne à
prévenir » mais aussi la personne avec qui le dialogue va
s’instaurer sur la prise en charge médicale et soignante.
L’identification de cette personne référente est consignée
sur la fiche de transmission qui accompagnera le résident
en cas d’hospitalisation dans une unité sanitaire.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
•••
La personne de confiance en 2008
Parmi les 81 résidents de l’établissement, une seule personne a demandé expressément à désigner une personne
de confiance, dans un contexte bien particulier.
Mme Y, âgée de 106 ans, célibataire, sans enfant, est isolée sur le plan familial et n’entretient que des rapports
lointains avec ses neveux. Son milieu social et professionnel – elle a exercé en qualité d’assistante sociale – lui a
permis de se tenir informée des évolutions règlementaires. Très lucide et ne souffrant d’aucun trouble cognitif,
elle a conscience de sa mort prochaine. Elle a demandé à
une des ses amies d’être sa personne de confiance : elle
lui a fait part de ses souhaits quant à l’accompagnement
médical à mettre en place dans les derniers instant de sa
vie.
En dehors de cette situation, je n’ai pas rencontré de besoin identifié d’une désignation d’une personne de
confiance. Il faut dire que la loi de 2002, et surtout la loi
Léonetti, nous ont beaucoup aidés dans le développement
de la communication avec le patient et dans le respect de
ses droits.
Néanmoins, il me semblerait intéressant de réfléchir à la
mise en œuvre de cette procédure au sein des EHPAD et
pour deux situations particulières.
Pour les personnes souffrant de troubles cognitifs, et particulièrement au moment de l’annonce du diagnostic, la
personne de confiance pourrait représenter une véritable
aide morale, un soutien psychologique.
Du fait de notre implantation en centre-ville, les interventions en urgence, et pendant les périodes de garde, ne
sont pas assurées par les médecins traitants mais par
« SOS Médecins » ou les pompiers. La désignation d’une
personne de confiance et la possibilité de faire appel à elle
introduirait une triangulation médecin /soignant /personne de confiance. Cela constituerait pour le médecin,
qui ne connaît pas la personne, une aide à la décision et
permettrait peut-être de limiter certaines décisions considérées comme arbitraires (hospitalisation perçue comme
non justifiée, ou actes assimilés à de l’acharnement thérapeutique).
La question se pose pour les personnes sous tutelle qui,
elles, ne peuvent pas désigner de personne de confiance.
Il ne paraît pas logique que le tuteur soit l’interlocuteur du
médecin. Notre pratique nous confronte, la plupart du
temps, à des tuteurs très éloignés de la relation aux patients et focalisés sur des problématiques administratives
et financières.
Frédéric MARAVAL : la désignation d’une personne de
confiance est avant tout une pratique hospitalière. De fait,
on rencontrera davantage cette procédure au sein d’EHPAD de statut public que dans des établissements de
types associatifs par exemple.
En EHPAD, la désignation d’une personne de confiance
dans un acte formalisé ne me semble pas répondre à une
véritable utilité dans la mesure où le travail d’information
et de communication a été réalisé en amont, avec le résident lui – même, avec sa famille ou ses proches et avec
les professionnels de l’établissement qui l’accompagnent.
En zone rurale, les médecins intervenant au sein de l’EHPAD sont en nombre limité : de fait, ils connaissent souvent depuis longtemps leur patient ainsi que son
environnement familial. De plus, en établissement,
l’équipe soignante, dans la mesure où il existe une communication et une collaboration réelles entre elle et le
39
Dossier
médecin, va pouvoir être le relais des attentes du résident
auprès du médecin.
Pour les situations d’urgence, nous avons constitué un
« dossier urgence », qui servira de liaison avec les services hospitaliers, dans lequel sont consignés les souhaits
des résidents concernant leur prise en charge et les interlocuteurs privilégiés « référent familial » ou « personne à
prévenir ».
Les seules situations ou la désignation d’une personne de
confiance en EHPAD me semblent pertinentes sont celles
où il existe une dissension familiale.
Quel développement possible
pour la désignation de la personne
de confiance ?
•••
La personne de confiance en 2008
de confiance par le résident, dans la mesure où ces facultés
cognitives le lui permettent, et sa consignation dans un
écrit obligerait médecin et équipe soignante à un temps de
réflexion supplémentaire contribuant pleinement à l’élaboration et à la formalisation du projet individualisé de
prise en soins.
Même si cela reste marginal, je rencontre plus fréquemment dans ma pratique de médecin généraliste ce besoin
d’un interlocuteur privilégié, ce tiers facilitateur de dialogue tel que peut l’être la personne de confiance pour le
suivi de personnes vivant isolées à leur domicile. Dans ces
situations, on se retrouve face à un double isolement,
l’isolement du patient mais aussi celui du médecin qui ne
bénéficie pas de l’apport du travail en équipe tel que peut
l’offrir une structure sanitaire ou un établissement d’hébergement pour personnes âgées.
Frédéric MARAVAL : je verrais néanmoins un intérêt à
développer cette pratique au sein des EHPAD : la formalisation de cette procédure. La désignation d’une personne
40
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
•••
La personne de confiance en 2008
Aude Charbonnel
Juriste
La personne de confiance dans les lois belges et françaises
relatives aux droits des patients et à la fin de vie
La notion de personne de confiance a été introduite en
France par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades. Ce dispositif existe dans de nombreux pays
soucieux de garantir le respect des convictions du patient
au-delà de ses capacités à les exprimer. Parmi ces pays,
il y a la Belgique où le terme « personne de confiance »
est très répandu. On recense, en effet, plus de 100 lois
contenant cette expression (1). La France et la Belgique
sont juridiquement proches et il existe une réelle influence
entre les deux pays. Dans le droit belge comme dans le
droit français, le choix a été fait de consacrer la notion de
personne de confiance en matière médicale la même
année. Toutefois, à la lecture des dispositions légales, on
constate que l’intervention de ce tiers dans le couple
médecin-patient n’a pas été envisagée de la même façon
dans les deux systèmes. En France, alors qu’elle a fêté ses
6 ans en mars dernier, la fonction de personne de
confiance n’est toujours pas parvenue à maturité. L’idée
de personne de confiance n’a, en effet, pas rencontré le
succès escompté, à la fois auprès des patients et du corps
médical. Dès lors, il faut rechercher les causes de cet
échec et déterminer, notamment, si cela résulte de la
notion même de personne de confiance ou d’un manque
d’investissement des équipes médicales. Dans cette
optique, l’étude de l’expérience belge permet d’avoir un
nouveau regard sur la notion de personne de confiance.
L
’année 2002 aura marqué le droit de la santé tant
en France qu’en Belgique. Le législateur belge a en
effet adopté cette année-là deux lois essentielles
dans ce domaine : le 28 mai, la loi relative à l’euthanasie
et le 22 août, celle relative aux droits du patient. Ces deux
textes, à l’instar de la loi française du 4 mars 2002, instaurent la notion de personne de confiance. En France,
cette notion a ensuite été reprise par la loi du 22 avril
2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (2).
Sur la question des droits reconnus aux patients, les législations belges et françaises sont très proches. Les législateurs respectifs ont, en effet, affiché la même volonté de
renforcer la position juridique du patient en regroupant les
droits le concernant. Ils ont notamment rappelé la nécessité d’informer de manière approfondie le patient en l’avisant des bénéfices et des risques du traitement ou de
l’intervention proposé (3) afin d’obtenir son consentement
éclairé (4).
En ce qui concerne la législation sur la fin de vie, la loi
Léonetti du 22 avril 2005 se démarque très clairement de
la législation belge. La loi française reconnaît des droits
spécifiques aux malades en fin de vie (interdiction de
l’obstination déraisonnable par exemple) alors que la loi
belge autorise l’euthanasie pour des personnes majeures
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
et conscientes se trouvant dans une situation médicale
sans issue, dont la souffrance, qui résulte d’une affection
accidentelle ou pathologique grave et incurable, ne peut
être soulagée. Dans cette hypothèse, le patient doit formuler une demande « volontaire, réfléchie et répétée ».
Pour les cas où il ne pourrait plus manifester sa volonté, il
peut consigner par écrit, dans une déclaration, sa volonté
qu’un médecin pratique une euthanasie.
Le mode de désignation de la personne de confiance, les
missions qui lui sont confiées, son poids dans la décision
médicale diffèrent dans chaque texte étudié. Quatre lois,
quatre personnes de confiance différentes ? La notion de
la personne de confiance doit être analysée selon le
contexte dans lequel elle intervient.
Présentation des dispositifs
relatifs à la personne de confiance
La personne de confiance dans les lois relatives aux
droits du patient
La personne de confiance est abordée dans deux articles
de la loi belge sur les droits du patient : l’article 7 relatif
au droit à l’information sur l’état de santé et l’article 9
concernant le dossier du patient.
Personne de confiance et droit à l’information sur
l’état de santé
Lors de la promulgation de la loi en 2002, le paragraphe 2
de l’article 7 était rédigé de la façon suivante : « À la
demande écrite du patient, les informations peuvent être
(1) A. GABRIEL, « La personne de confiance dans la loi du 4 mars 2002
relative aux droits des malades », Presses Universitaires d’Aix-Marseille,
2004, p. 35.
(2) Il convient de noter que d’autres textes consacrent la notion de personne
de confiance en Belgique (la loi du 26 juin 1990 sur la protection de la
personne des malades mentaux) et en France (la loi du 9 août 2004
relative à la politique de santé), par exemples, mais ces textes ne feront
pas l’objet de développements particuliers dans cette étude.
(3) Article L. 1111-2 du code de la santé publique : « Toute personne a le
droit d’être informé sur son état de santé ».
Article 7§1 de la loi du 22 août 2002 : « le patient a droit, de la part du
praticien professionnel, à toutes les informations qui le concernent et
peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de santé et son
évolution probable ».
(4) Article L. 1111-4 du code de la santé publique : « Aucun acte médical
ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre
et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout
moment ».
Article 8 §1 de la loi du 22 août 2002 : « Le patient a le droit de consentir librement à toute intervention du praticien professionnel moyennant
information préalable ».
41
Dossier
communiquées à la personne de confiance qu’il a désignée. Cette demande du patient et l’identité de cette personne de confiance sont consignées ou ajoutées dans le
dossier patient ». Dans son rapport de 2004, la Médiatrice
fédérale néerlandophone « Droits du patient » constate
que le rôle de la personne de confiance est assuré depuis
toujours de manière « naturelle » et « souple ». « Si un
patient se rend dans le lieu de consultation d’un médecin
accompagné d’une personne, il semble logique que cette
personne soit mise dans la confidence lorsqu’il s’agit de
prendre connaissance des informations sur l’état de santé.
Un praticien professionnel a la faculté d’en discuter et de
le noter ensuite dans le dossier patient. Dans ce cas, les
formalités supplémentaires prévues par la loi relative aux
droits du patient semblent superflues » (5). Sur la base
de cette réflexion, la Commission fédérale « Droits du
patient » a considéré à ce que « la désignation de la personne de confiance doit pouvoir se faire avec souplesse et
sans excès de formalisme » (6). Dans un avis rendu en
2005, elle a ainsi préconisé une nouvelle rédaction de
l’article de la loi relatif à la personne de confiance. La loi
du 13 décembre 2006 a donc modifié l’article 7 de la façon
suivante : « Le patient a le droit de se faire assister par
une personne de confiance ou d’exercer son droit sur les
informations visées au § 1er par l’entremise de celle-ci. Le
cas échéant, le praticien professionnel note, dans le dossier
du patient, que les informations ont été communiquées,
avec l’accord du patient, à la personne de confiance ou
qu’elles ont été communiquées au patient en la présence
de la personne de confiance, et il note l’identité de cette
dernière. En outre, le patient peut demander explicitement que les données susmentionnées soient inscrites
dans le dossier du patient ».
La loi de 2002 prévoit également que la personne de
confiance est consultée dans deux situations particulières : lorsque le patient exprime le refus à se voir
communiquer une information sur son état de santé (7) et
lorsque le praticien choisit de ne pas informer le patient
s’il estime que cette information « risque de causer manifestement un préjudice grave à la santé du patient » (8).
Ces dispositions appellent quelques remarques. En effet,
certains observateurs se sont interrogés sur l’utilité de
signaler des informations probablement sensibles à la
personne de confiance alors que le médecin estime, sur
la base de son évaluation, que le patient ne doit pas
les recevoir (9). En outre, n’y a-t-il pas un risque que
la personne de confiance décide de communiquer de sa
propre initiative cette information au patient, soit parce
qu’elle ne partage pas les motivations du médecin, soit
parce qu’il s’avère être délicat de garder de tels renseignements. Enfin, l’information à donner à la personne
de confiance ne doit-elle pas se limiter aux renseignements qui lui sont nécessaires pour assister le patient et
le réconforter ?
En Belgique, il n’existe pas comme en France une obligation pour les établissements de santé de proposer au
malade la désignation de la personne de confiance (10).
Toutefois, la Commission fédérale « Droits du patient »
a élaboré un formulaire de désignation de la personne
de confiance que le patient peut trouver sur le site
Internet du Service public fédéral Santé public, Sécurité
de la chaîne alimentaire et Environnement (11). Le patient
peut choisir de confier à sa personne de confiance une
mission particulière ou plusieurs : « s’informer sur mon
état de santé et son évolution probable », « consulter mon
dossier patient », « demander une copie de mon dossier
patient ».
42
•••
La personne de confiance en 2008
Personne de confiance et droits relatifs au dossier
du patient
La loi du 22 août 2002 consacre pour le patient un droit
de consultation de son dossier médical. Le patient doit
toujours avoir la possibilité de consulter le dossier le
concernant. À cet égard, il peut se faire assister d’une personne de confiance ou faire exercer son droit de consultation par cette dernière. Si la personne de confiance est un
praticien professionnel alors celui-ci a également le droit
de consulter les annotations personnelles du médecin.
Il ressort de la lecture conjointe des paragraphes 2 et 3 de
l’article 9 de la loi que le droit d’obtenir une copie ne se
limite pas au patient mais qu’il vaut aussi pour la personne de confiance.
Les pouvoirs de la personne de confiance sont donc très
importants dans le cadre de la consultation du dossier du
patient. Il ne s’agit plus ici d’une personne qui assiste le
patient dans l’exercice de ses droits mais bien d’une personne qui exerce les droits du patient à sa place. À cet
égard, n’y a-t-il pas empiètement sur le rôle du mandataire ? En outre, certains auteurs s’inquiètent qu’à aucun
moment la loi belge « ne règle la question de l’obligation
de discrétion de la personne de confiance par rapport aux
informations dont elle a eu connaissance par la consultation du dossier médical du patient » (12). Il ressort toutefois des travaux parlementaires « qu’en assumant le rôle
de personne de confiance, celle-ci accepte tacitement de
n’utiliser les informations obtenues que dans le seul
intérêt du patient » (13).
Il est intéressant de souligner que dans l’article L. 1111-7
du Code de la santé publique relatif à la consultation du
dossier médical, il n’est fait aucune mention de la personne de confiance. Cette dernière peut accompagner le
patient lors de l’accès à son dossier mais le patient ne
peut déléguer son droit de consultation.
La loi française du 4 mars 2002 prévoit que la personne de
confiance peut être un parent, un proche ou le médecin
traitant du patient (14). En Belgique, la loi ne donne
aucune indication quant à la qualité que doit avoir la personne de confiance. Le Service fédéral Santé publique précise simplement, dans une brochure explicative sur la loi
relative aux droits du patient, que la personne de confiance
est « un membre de la famille, un ami, un autre patient ou
toute autre personne désignée par le patient » (15).
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
Rapport annuel de 2004 de la Médiatrice fédérale néerlandophone
« Droits du patient », cité par T. Gez/Rev. Dr. Santé 2006-2007,
p. 233.
Commission Fédérale « Droits du patient », Avis : Désignation de la
personne de confiance, 23 juin 2006, réf. CFDP/6
https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOME
PAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/OVERLEGSTRUCTUREN1_MENU
/COMMISSIES1_MENU/PATIENTENRECHTEN1_MENU/ADVIEZEN25_HIDE/
ADVIEZEN25_DOCS/AVIS%20PERSONNE%20DE%20CONFIANCE.PDF
Article 7 § 3 de la loi du 22 août 2002.
Article 7 § 4 de la loi du 22 août 2002.
Sénat de Belgique, Projet de loi relatif aux droits du patient, 19 juillet
2002, document législatif n° 2-1250/5.
Article L. 1111-6 du code de la santé publique.
https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/
HOMEPAGE_MENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/OVERLEGSTRUCTUREN1_
MENU/COMMISSIES1_MENU/PATIENTENRECHTEN1_MENU/ADVIEZEN25_
HIDE/ADVIEZEN25_DOCS/FORMULIER%20D%C3%89SIGNATION%20PC_
0.PDF
S. CALLENS et S. DE WILDE, « L’accès au dossier médical : un nouveau
droit », in G. SCHAMPS, Évolution des droits du patient, indemnisation
sans faute des dommages liés aux soins de santé : le droit médical en
mouvement, LGDJ, Bruylant, 2008, p. 168.
Chambre des représentants de Belgique, Projet de loi relatif aux droits
du patient, 19 février 2002, doc 50 1642/001, p. 21.
Article L. 1111-6 du code de la santé publique.
Brochure du Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la chaîne
alimentaire et Environnement, « Loi “Droits du patient”, Une invitation
au dialogue », p. 7.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Dossier
Le Conseil national de l’Ordre des médecins belges
regrette que le législateur n’ait pas fixé les critères auxquels doit répondre la personne de confiance au moment
de sa désignation. Pour lui, cela ne signifie pas que le praticien professionnel doive toujours accepter d’office le
choix fait par le patient. Dans un avis du 16 février 2002
sur le projet de loi relatif aux droits du patient, le Conseil
national indique que « la relation de confiance ne doit pas
seulement exister entre le patient et la personne désignée
mais doit pouvoir se nouer aussi entre cette personne et
le praticien professionnel. Ainsi, on peut difficilement
s’imaginer qu’un médecin ayant de bonnes raisons de
douter d’une personne de confiance, puisse lui confier une
information confidentielle à propos du patient » (16).
Qu’advient-il du rôle de la personne de confiance
lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté ?
En France, la mission de la personne de confiance est définie par l’article L. 1111-6 du Code de la santé publique.
Contrairement à la loi belge d’août 2002 qui prévoit que
la personne de confiance n’assiste le patient que lorsqu’il
est conscient et capable, le législateur français a prévu
trois situations dans lesquelles la personne de confiance
peut être appelée à intervenir :
– lorsque le patient est lucide, la personne de confiance
l’accompagne dans les démarches médicales et l’assiste
lors des entretiens médicaux afin de l’aider dans ses
décisions (17) ;
– lorsque le patient n’est plus en état d’exprimer sa volonté,
sauf urgence ou impossibilité, le personnel médical doit
consulter la personne de confiance avant toute intervention ou traitement (18) ;
– lorsque le patient est en fin de vie, la personne de
confiance est appelée à jouer un rôle important (19).
La mission de la personne de confiance en France est donc
appelée à évoluer selon l’état du patient. Ainsi, lorsque le
patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, « la loi du
4 mars 2002 a prévu un dispositif se situant entre le
consentement autonome et la représentation légale »
(20). La personne de confiance, dans le cadre de la
loi belge relative aux droits du patient, n’a pas
vocation à être consultée lorsque le patient est hors
d’état d’exprimer sa volonté. Cette mission est exercée
par le mandataire prévu par l’article 14 de cette loi. En
effet, le législateur a créé pour les personnes qui, sur le
plan juridique, disposent de la capacité civile alors qu’en
fait elles ne sont pas à même d’exprimer une volonté, un
mécanisme souple de l’exercice représentatif des droits du
patient. Jusqu’à l’adoption de cette loi, le médecin faisait
appel aux parents proches du patient hors d’état d’exprimer sa volonté pour obtenir des informations sur la
volonté du patient. Cela reposait sur une base juridique
très fragile et, au final, « soumettait entièrement le patient
à la bonne volonté de son entourage » (21). Désormais, le
patient peut désigner lui-même, préalablement à l’apparition de son incapacité, une personne qui agira à sa place
dans les cas où il ne sera plus en état de s’assurer du respect de ses droits. La désignation du mandataire se fait
par écrit (22). Le législateur a également prévu l’hypothèse où le patient n’a pas préalablement désigné de
représentant. Ses droits seront alors exercés par un
« représentant informel ». L’article 14 § 2 de la loi prévoit
un système de représentation par le biais de la famille
proche : l’époux cohabitant, le partenaire cohabitant légal
ou le partenaire cohabitant de fait. Si cette personne ne
souhaite, ou ne peut pas intervenir, les droits du patient
sont alors exercés dans un ordre à respecter par un enfant
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
•••
La personne de confiance en 2008
majeur, un parent, un frère ou une sœur majeur du
patient. Le législateur a ainsi prévu une véritable hiérarchie afin de prévenir tout conflit.
La loi n’accorde un rôle à la personne de confiance que
dans l’exercice du droit à l’information et de la consultation du dossier médical alors que le représentant exerce
en principe tous les droits accordés par la loi au patient et
ce, uniquement lorsque ce dernier n’est pas capable de les
exercer lui-même. Toutefois, on peut penser que dans
cette hypothèse le médecin vérifiera si le patient a, ou
non, désigné une personne de confiance et qu’en l’absence
de représentant officiellement désigné, il la consultera.
Le fait que le législateur français donne un rôle important
à la personne de confiance lorsque le patient est hors
d’état d’exprimer sa volonté se justifie par l’absence, dans
le corpus législatif en 2002, de mécanisme permettant au
patient d’organiser sa propre protection juridique pour le
jour où il ne pourrait plus pourvoir seul à ses intérêts. Le
législateur y a remédié avec la loi du 5 mars 2007 portant
réforme de la protection juridique des majeurs et notamment, la création du mandat de protection future. Ainsi, à
compter du 1er janvier 2009, toute personne pourra désigner, pour le cas où elle deviendrait incapable de pourvoir
seule à ses intérêts, un tiers de confiance chargé de la
représenter dans les actes de la vie civile. Sur le plan
médical, ce texte affirme le rôle de la personne de
confiance dans la mesure où le patient peut prévoir que le
mandataire exercera les missions que le code de la santé
publique confie à la personne de confiance. Les missions
imparties à ce mandataire ressemblent fortement à celle
du représentant du patient prévu par la loi belge.
La personne de confiance dans les lois relatives
à la fin de vie
C’est assurément dans le contexte de la fin de vie
que le rôle de la personne de confiance prend toute
son ampleur.
La loi française du 22 avril 2005 a renforcé le rôle de la
personne de confiance. Ainsi, l’article L. 1111-12 du Code
de la santé publique prévoit que son avis prévaut sur
« tout autre avis non médical » lorsque le patient est en
phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable et qu’il ne peut exprimer sa volonté.
La loi belge du 28 mai 2002 relative à l’euthanasie ne
concerne que les patients conscients sauf dans l’hypothèse où ils ont rédigé une déclaration anticipée. L’article 4
de la loi prévoit que « tout majeur ou mineur émancipé
capable peut, pour les cas où il ne pourrait plus manifester
sa volonté, consigner par écrit, dans une déclaration,
sa volonté qu’un médecin pratique une euthanasie ». Le
médecin doit constater que « le patient est atteint d’une
affection accidentelle ou pathologique grave et incurable,
qu’il est inconscient et que cette situation est irréversible
selon l’état actuel de la science ». Le patient peut dési-
(16) Avis du Conseil National sur l’avant projet de loi relatif aux droits
du patient, 16 février 2002, Bulletin du Conseil National NR.095 p. 3
(doc A095001).
(17) Article L. 1111-6 du code de la santé publique.
(18) Article L. 1111-4 du code de la santé publique.
(19) Article L. 1111-12 du code de la santé publique.
(20) « Personnes vulnérables et domaine médical, quels sont leurs droits »,
Les guides de l’AP-HP, 2007, p. 8.
(21) S. PIEN, « La protection juridique du patient majeur incapable d’exprimer sa volonté », Healthcare Executive, avril 2008, n° 40, p. 42.
(22) Article 14 § 1er de la loi du 22 août 2002.
43
Dossier
gner, dans cette déclaration, une ou plusieurs personnes
de confiance majeures qu’il doit classer par ordre de préférence. La personne mentionnée en premier dans la
déclaration sera la première à être associée à la procédure. Cette personne de confiance peut également jouer
un rôle très important en ce qui concerne la connaissance
de l’existence de la déclaration anticipée.
La loi précise qu’un membre de l’équipe médicale au sens
large ne peut être désigné comme personne de confiance.
Lorsque le patient n’est plus en état d’exprimer sa volonté,
la personne de confiance doit informer le médecin traitant
de la volonté du patient, dans une situation où il pourrait
être question d’euthanasie. En outre, le médecin doit s’entretenir du contenu de la déclaration anticipée avec les
proches du patient que la personne de confiance désigne.
Si le médecin refuse de pratiquer une euthanasie, il doit
en informer la personne de confiance et en préciser les
raisons (23).
L’arrêté royal du 2 avril 2003 fixe les modalités suivant
lesquelles la déclaration anticipée relative à l’euthanasie
est rédigée, reconfirmée, révisée ou retirée. Il met à disposition des patients un modèle de formulaire de déclaration
anticipée. Ce document prévoit que le patient peut désigner jusqu’à dix personnes de confiance. Un certain nombre de données personnelles concernant ces personnes
doivent figurer dans la déclaration anticipée. Le formulaire
devra être signé par l’ensemble des personnes de
confiance désignées. Cette acceptation officielle du rôle de
personne de confiance ne l’oblige toutefois pas à intervenir. En effet, si la personne de confiance ne souhaite pas
se prononcer, si elle est injoignable ou encore si elle est
elle-même plus en état d’exprimer sa volonté, alors la
personne de confiance mentionnée en deuxième lieu est
sollicitée.
La personne de confiance, dans les deux lois relatives à la
fin de vie, a une réelle mission de représentation de la
volonté du patient. Toutefois, l’objectif n’est pas qu’elle
prenne des décisions au nom du patient. Elle sert juste de
guide à l’équipe médicale. La désignation d’une personne
de confiance ne permettra jamais de résoudre tous les
doutes que peuvent avoir les médecins sur la volonté
d’un patient. Toutefois, la société ne peut être que favorable à la mise en place d’un mécanisme qui vise à ce que
la volonté du patient soit prise en compte malgré les aléas
de la vie.
La personne de confiance,
quelle pratique en Belgique et en France ?
Plus de six ans après l’adoption des lois relatives
aux droits des patients et à l’euthanasie et trois ans
après la promulgation de la loi Léonetti, la Belgique
et la France dressent le même bilan négatif : peu
de patients connaissent la notion de personne de
confiance.
La Commission fédérale belge « Droits du patient »
impute le faible taux de désignation au fait que les patients
ne connaissent pas suffisamment la différence qui existe
entre la personne de confiance et le représentant. En
France, la confusion semble se situer entre la personne de
confiance et la personne à prévenir.
44
•••
La personne de confiance en 2008
La Commission souligne également qu’il est difficile pour
le patient de cerner cette notion tant les différents textes
législatifs lui donnent un sens et des missions particuliers,
ce qui peut être très déconcertant. Dès lors, elle préconise
la mise en place d’une campagne spécifique auprès des
patients afin qu’ils soient au courant de l’intérêt de désigner une personne de confiance. Une proposition de loi
complétant la loi du 22 août 2002 a par ailleurs été déposée au Sénat le 15 janvier 2008 (24). Elle vise à introduire
une disposition rendant obligatoire l’affichage de la loi
relative aux droits du patient dans « toute salle d’attente
à l’attention des personnes physiques à qui des soins de
santé seront dispensés ou dans le cabinet de consultation
de tout praticien ». Cette proposition de loi fait suite à une
note qui dénonçait un manque de visibilité et de connaissance de la loi à la fois dans le grand public et dans le
corps médical même.
Dans les hôpitaux français, la Charte de la personne hospitalisée et le livret d’accueil font mention de la possibilité
de désigner une personne de confiance. Pourtant, force
est de constater que la présence de ces documents ne suffit pas à sensibiliser les patients à cette notion. On peut
donc se demander si la proposition de loi belge, une fois
adoptée, aura un réel impact. Toutefois, toute action qui
vise à intéresser les patients et les professionnels de
santé à la notion de personne de confiance ne peut être
qu’encouragée.
Conclusion
Il serait réducteur d’affirmer que l’absence de succès de
la personne de confiance ne résulte que d’un manque
d’investissement du corps médical ou du refus des patients
de s’interroger sur la période où la lucidité est défaillante.
Peut-être le problème vient-il de la notion même de personne de confiance. En effet, la confiance, premier critère
de choix de la personne de confiance, loin d’être une
notion juridique, relève de l’intime. Ce terme est en réalité tout à fait insaisissable. En outre, il peut avoir pour
conséquence de « laisser penser que toutes les autres
personnes qui entourent le patient ne sont pas de
confiance, voire même qu’il y a une certaine défiance visà-vis d’elles ! » (25). La Suisse, pays proche de la France
et de la Belgique, propose au patient de désigner un
représentant thérapeutique qui est chargé de se prononcer
à sa place sur le choix des soins à lui prodiguer dans les
situations où il ne peut plus s’exprimer. En outre, un
proche ou un accompagnant extérieur peut l’assister dans
les démarches liées à son hospitalisation. Cet accompagnant peut être présent lors des entretiens du patient
avec les professionnels de santé et lui apporte ses conseils
et un soutien moral et humain. On peut alors penser que
le choix d’un nouveau vocabulaire et d’une clarification
des missions de la personne de confiance permettrait de
sensibiliser davantage les patients et les professionnels.
(23) Article 14 de la loi du 28 mai 2002.
(24) Sénat de Belgique, Proposition de loi complétant la loi du 22 août 2002
relative aux droits du patient, en vue d’assurer davantage sa publicité.
Document législatif n° 4-509/1.
(25) A. LAUDE, « Patients : droits et responsabilités », Entretien avec
S. CANNASSE, Concours Médical, n° 27/28, 25 septembre 2007.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Tout patient majeur hospita- Tout patient majeur (condition
lisé ou en consultation (condi- particulière pour la tutelle).
tions particulières le majeur
protégé par une mesure de
tutelle).
Désignation prise en compte
si elle date de moins de cinq
ans avant que le patient soit
incapable d’exprimer sa volonté.
Suisse (6)
Allemagne (7)
Double dispositif : une per- Représentant thérapeu- Mandataire.
sonne peut être désignée par tique.
un document : le « Medical
Power of Attorney for Health
care ». Si ce n’est pas le cas,
le patient peut toujours désigner un agent ou un « surrogate ».
États-Unis (5)
Les patients majeurs sauf ceux
pour lesquels un « deputy » a
été désigné par le juge (Mental Capacity Act 2005)
Tous patients. S’agissant des
patients mineurs les parents
sont présumés désignés pour
agir dans leur intérêt s’ils ne
peuvent donner leur consentement éclairé en raison de
leur état de santé ou de leur
manque de maturité.
Tout patient majeur.
Tout patient majeur.
Par écrit dans le cadre du Las- La loi ne prévoit pas de procé- Par écrit, dans le cadre du Contrat de mandat gra- Désignation auprès du
ting Power of Attorney ou dure particulière.
« Medical power of Attorney tuit.
juge des tutelles.
induit par la nature de la décifor Health care ».
sion à prendre.
Le patient peut désigner une
personne pour donner un
consentement lorsqu’il n’est
plus capable de le faire.
Nouvelle-Zélande (4)
(1) Loi du ° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.
Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie.
(2) Loi relative aux droits du patient du 22 août 2002.*
(3) Mental Act Capacity 2005.
(4) Health and Disability Commissioner Act 1994.
(5) Patient Self Determination Act 1990.
(6) Loi sur la santé publique de 1985, modifiée en 2002.* législation cantonale appliquée dans les cantons de :
(7) Loi du 12 septembre 1990 relative aux majeurs protégés *
* analyse issue du rapport du Sénat : Document de travail – service législation comparée, novembre 2004.
Patients
concernés
Grande-Bretagne (3)
« Donee »: personne désignée par le patient par un Lasting Power of Attorney. Peut être
– Mandataire désigné par le désigné parmi les membres
patient.
de la
famille, les personnes qui délivrent des soins
médicaux ou de nursing.
– Personne de confiance
Double dispositif :
Belgique (2)
Désignation par écrit, révoca- Mandataire désigné par le
patient : mandat écrit spécible à tout moment.
fique, daté et signé par le
mandataire et le patient.
Personne de confiance.
France (1)
•••
Modalité de
désignation
Nom
du système
Pays
Par ailleurs, dans certains pays qui sont plus avancés que la France, notamment, en ce qui concerne la fin de vie, nous pensions trouver une disposition similaire qui
finalement n’existe pas, par exemple en Espagne, au Danemark, en Finlande, en Norvège ou en Suède, aucune disposition ne met en place l’équivalence d’une personne de confiance dans le processus de soins.
Mais, il n’a pas été possible de savoir si ces législations étaient réellement appliquées et avaient un véritable impact sur les pratiques médicales et de soins.
Ce tableau n’a pas d’autre prétention que de mettre en parallèle ces différents dispositifs existants et plus ou moins équivalents, et de montrer que la France n’est
pas isolée dans sa recherche d’aide à la décision, voire certains ont été plus loin en adoptant un système de représentation.
Certains pays européens ou hors de l’Europe ont prévu un dispositif approchant la notion de personne de confiance.
Tableau réalisé par Nathalie Py, juriste, stagiaire CNEH et par Églantine Lhermite, élève avocat
La personne de confiance en droit comparé : tableau comparatif entre diverses législations
ayant adopté un dispositif similaire ou approchant
Dossier
La personne de confiance en 2008
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Aider le patient dans ses démarches et décisions ;
Assister aux entretiens médicaux.
Conserver les directives anticipées.
Cas des recherches biomédicales à mettre en œuvre dans
les situations d’urgence qui ne
permettent pas de recueillir le
consentement du patient.
Sous conditions, cas des
recherches biomédicales sur
la personne hors d’exprimer
sa volonté.
Cas de la signature de document
d’information sur le réseau.
Diagnostic ou pronostic grave.
Traitement ayant pour effet
secondaire d’abréger la vie.
Examen des caractéristiques
génétiques de la personne
hors d’exprimer sa volonté.
Dans certain cas, pour l’utilisation de médicaments pour
maladies rares.
Rôle :
signature
Information
de la
personne
de confiance
Lorsque le praticien décide
de ne pas communiquer les
informations médicales au
patient.
Personne de confiance :
Informations médicales, sur
demande écrite du patient.
Mandataire désigné par le
patient :
Exercice des droits de la loi
du 22 août 2002, lorsque le
patient n’est pas en mesure
de les exercer lui-même.
Droit de désigner un praticien
en cas de refus de communication directe au mandataire
des informations du patient
qui n’est plus en mesure
d’exercer ses droits.
Personne de confiance : A la
demande du patient, peut
assister ou exercer le droit de
consultation de son dossier.
Lorsque le patient refuse de
connaître une information ou
lorsqu’il n’est plus capable
d’exprimer ses volontés.
Personne de confiance :
Sur les volontés du patient.
Prends des décisions dans
l’intérêt de la santé du
patient.
Le champ de l’exercice des
droits n’est pas défini.
Le professionnel de santé
fournit au représentant
thérapeutique toutes les
informations médicales
nécessaires à la prise de
décision.
Le contrat de mandat
gratuit régit les relations
entre le patient et le repréAgit selon les volontés expri- sentant thérapeutique.
mées par le patient dans le
traitement proposé mais il est La loi dispose simplement
« Power of attorney »,
aussi possible d’autoriser le que la personne désignée
« donee » à prendre des déci- consent à la place du patient. à défaut, dans son intérêt.
sions quand à la gestion patri- Le champ de l’exercice des
moniale.
droits n’est pas défini.
Choix des soins dès lors que le Choix des soins dès lors que
patient n’est plus capable le patient n’est pas capable
d’exprimer son consentement. de donner un consentement
Prends des décisions sur le éclairé.
Sur le choix des soins
mais aussi l’arrêt des
soins.
L’avis est confirmé par le
juge des tutelles pour les
Sur le choix des soins et actes médicaux imporapplication d’une mesure tant et l’arrêt des soins.
de contrainte lorsque le
patient est hors d’état
d’exprimer un consentement éclairé.
Sur le choix des soins à
prodiguer au patient
lorsqu’il n’est plus en
mesure d’exprimer sa
volonté.
•••
Cas des directives anticipées
Rôle :
témoignage/ non rédigées par le patient
mais certifiées conformes à sa
attestation
volonté.
Rôle
d’exercice
un droit à
la place
du patient :
Consentir
Sur l’existence de directives
Rôle de
consultation anticipées.
Sur le traitement de la personne hors d’exprimer sa
volonté.
L’avis prévaut sur les autres.
Sur l’examen des caractéristiques génétiques de la
personne hors d’état d’exprimer sa volonté .
Sur l’arrêt des traitements de
la personne hors d’exprimer
sa volonté.
Rôle d’aide
et conseil
du patient
Modalités du Identification dans le dossier
contact avec du patient.
les professionnels
La personne de confiance en droit comparé (suite)
Dossier
La personne de confiance en 2008
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Actualités
•••
Guillem Casanovas,
Avocat,
Expert auprès du
Centre de droit JuriSanté
Églantine Lhermitte
Stagiaire du
Centre de droit JuriSanté
Présentation du décret n° 2008-824 du 21 août 2008,
relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie
des agents de la fonction publique hospitalière
Le décret n° 2008-824 du 21 août 2008, pris en application de la loi dite « de modernisation de la fonction
publique » du 2 février 2007, propose une refonte des
mécanismes de formation des agents hospitaliers. La
formation professionnelle est remplacée par la « formation professionnelle tout au long de la vie ». Sans prétendre à une analyse poussée de ce très jeune texte, la
présente synthèse a pour objet une mise en perspective
historique de l’évolution du cadre légal et réglementaire
de la formation professionnelle continue et une présentation ordonnée des nouvelles dispositions.
« Nous avons observé que l’instruction ne devait pas
abandonner les individus au moment où ils sortent de
l’école, qu’elle doit embrasser tous les âges ; et qu’il n’y
en avait aucun où il ne fut plus utile et possible d’apprendre, et que cette seconde instruction est d’autant plus nécessaire, que celle de l’enfant a été resserrée dans des
bornes plus étroites » (1).
L’avènement de l’architecture moderne de
la formation professionnelle continue
Le dispositif moderne de formation professionnelle est né
en 1968 des accords de Grenelle, par lesquels les partenaires sociaux se sont notamment entendus pour « étudier les moyens d’assurer avec le concours de l’État la
formation et le perfectionnement professionnel ».
À l’inverse de ce dispositif, la règlementation de la formation professionnelle continue applicable aux salariés du
secteur privé n’a cessé de se moderniser, notamment
sous l’impulsion d’un dialogue social particulièrement
intense (3). Le 5 décembre 2003 un accord national interprofessionnel, qualifié d’historique, est signé. Il est fondé
sur cinq principes qui sont présentés comme refondateurs
du système de formation professionnelle : la promotion de
la procédure de codécision
– la professionnalisation des formations,
– l’individualisation des parcours de formation,
– la transférabilité des droits à formation accumulés,
– le développement des compétences.
L’accord interprofessionnel sera transposé dans la loi
n° 2004-391 du 4 mai 2004 relative à la formation tout au
long de la vie et au dialogue social, aujourd’hui codifiée au
Code du travail.
L’évolution du dispositif applicable aux salariés du secteur
privé a bénéficié aux fonctionnaires.
Un protocole d’accord du 25 janvier 2006 relatif à l’amélioration des carrières dans la fonction publique (représentant l’équivalent de l’accord national interprofessionnel du
5 décembre 2003) est à l’origine de la loi n° 2007-148 du
2 février 2007 de modernisation de la fonction publique.
Les principales dispositions de ce protocole d’accord sont :
Cet accord interprofessionnel est à l’origine de la loi
n° 71-575 du 16 juillet 1971. Ce texte fondateur érige la
formation professionnelle permanente en « obligation nationale ». Il donne une définition de la formation professionnelle continue et pose les principes fondamentaux du
régime actuel :
« (La formation professionnelle continue) a pour objet de
permettre l’adaptation des travailleurs au changement
des techniques et des conditions de travail, de favoriser
leur promotion sociale par l’accès aux différents niveaux
de la culture et de la qualification professionnelle et leur
contribution au développement culturel, économique et
social. »
Cependant, eu égard à leur « caractère spécifique (2) »
les fonctions publiques ont été exclues de la majeure
parties de ces dispositions.
C’est donc dans les statuts de la fonction publique et leurs
décrets d’application qu’il conviendra de rechercher les
modalités de mise en œuvre de « l’obligation nationale »
que constitue la formation professionnelle permanente.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
– la restructuration des carrières de la catégorie C,
– une promotion interne assouplie,
– une meilleure prise en compte de l’expérience professionnelle pour les concours et pour la promotion interne,
– l’institution d’un droit individuel à la formation,
– l’amélioration de la protection sociale des agents non
titulaires et la mise en place de mécanismes de régulation du recours à ces agents non titulaires.
L’objectif affiché du législateur est de transposer dans le
domaine de la formation des agents publics la nouvelle
architecture de la formation professionnelle progressivement élaborée dans le secteur privé.
(1) CONDORCET, Rapport sur l’organisation générale de l’instruction publique, 1792, cité par Annick BOCANDET, sénatrice, dans le rapport sur le
projet de loi relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie
et au dialogue social (rapport n° 177, session ordinaire du Sénat 20032004).
(2) Article L 970-1 du Code du travail.
(3) L’accord du 20 septembre 2003 est le résultat d’une négociation sur la
« refondation sociale » lancée le 20 décembre 2000.
47
Actualités
•••
En témoigne notamment l’insertion dans le Code du travail d’un titre VII du Livre IX intitulé « dispositions relatives à la formation professionnelle des agents publics
tout au long de la vie » qui impose aux administrations la
détermination d’une politique coordonnée de formation
professionnelle tout au long de la vie, « semblable par sa
portée et par les moyens employés » à celle définie pour
les salariés du secteur privé.
À cet effet, l’article 22 du titre Ier du Statut de la fonction
publique (loi du 13 juillet 1983) a été modifié, il consacre
désormais :
– le droit individuel à la formation,
– la réalisation des projets personnels et professionnels,
– la réalisation d’un bilan de compétences,
– la validation des acquis de l'expérience en vue de l'acquisition d'un diplôme.
Par ailleurs, cette démarche est coordonnée au niveau de
l’établissement par l’élaboration d’un document pluriannuel d’orientation fondé sur l’analyse de l’évolution des
effectifs, des emplois, des compétences et des missions
de la structure. Ce schéma directeur est l’outil de la planification de la politique de formation locale. C’est notamment sur ce fondement que sera élaboré le plan annuel de
formation.
– le droit à une allocation de formation,
– la possibilité de bénéficier de périodes de professionnalisation comportant des actions de formation en alternance.
Cette disposition est mise en œuvre par des textes propres à chacune des fonctions publique :
– le décret n° 2007-1470 du 15 octobre 2007 relatif à la
formation professionnelle tout au long de la vie des
fonctionnaires de l’État,
– le décret n° 2007-1845 du 25 décembre 2007 relatif à
la formation professionnelle tout au long de la vie des
agents de la fonction publique territoriale,
– … ce n’est que le 21 août 2008 que le décret n° 2008824 relatif à la formation professionnelle tout au long de
la vie des agents de la fonction publique hospitalière
achève la mise en place du cadre règlementaire.
Ce dernier abroge le décret n° 90-319 du 5 avril 1990
relatif à la formation professionnelle continue des agents
de la fonction publique hospitalière. Sans bouleverser
totalement l’architecture du régime, ce texte doit être
remarqué comme particulièrement innovant, notamment
en ce qu’il impose le cadre d’une véritable politique de
gestion de la formation.
Le dispositif de la formation professionnelle
tout au long de la vie pour les agents de la
fonction publique hospitalière résultant des
dispositions du décret du 21 août 2008
Le nouveau dispositif de formation professionnelle a un
champ d’application particulièrement large, puisqu’il vise
à la fois les agents titulaires, les agents contractuels ainsi
que les bénéficiaires de contrats aidés.
Il trouve son application dans des actions de formation
ayant pour objet :
– la formation professionnelle initiale théorique et pratique pour les personnes recrutées sans qualification
professionnelle,
– la formation professionnelle des agents afin d’assurer
leur adaptation immédiate au poste de travail, leur
adaptation à l'évolution prévisible des emplois, le développement de leurs connaissances ou compétences et
l'acquisition de nouvelles connaissances ou compétences,
– la préparation aux examens et concours et autres procédures de promotion interne,
– la promotion professionnelle, débouchant sur les diplômes ou certificats du secteur sanitaire et social,
– la conversion professionnelle,
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La formation professionnelle tout au long de la vie a pour
objet de permettre aux agents hospitaliers d’exercer
efficacement leurs fonctions durant l'ensemble de leur
carrière, d'améliorer la qualité du service public hospitalier, de favoriser leur développement professionnel, personnel, ainsi que leur mobilité. Il ressort du décret de
2008 deux types de dispositions : les unes, générales,
ayant pour bénéficiaire l’agent ou l’établissement et les
autres, qui détaillent des modalités particulières de mise
en œuvre des objectifs de la formation professionnelle
tout au long de la vie.
Les dispositions générales
Au titre des dispositions générales, il convient de distinguer le plan de formation des établissements, le droit
individuel à la formation et le bilan de compétence.
Au plan de l’établissement
L’élaboration du plan de formation annuel est une obligation pour l’établissement. Dans le cadre du document
pluriannuel d’orientation et de formation, ce plan doit tenir
compte à la fois du projet d’établissement, des besoins de
perfectionnement, d’évolution, ainsi que des nécessités de
promotion interne. Il doit être chiffré et comporter également des informations dépassant les seules actions à
l’initiative de l’établissement (congé de formation professionnelle, bilan de compétence, validation des acquis de
l’expérience, droit individuel à la formation et périodes de
professionnalisation).
Dans le cadre de ce plan, les agents peuvent demander ou
se voir imposer des actions de formation. Une procédure
impliquant la consultation de la commission administrative paritaire compétente permet d’encadrer le refus
opposé à un agent souhaitant bénéficier d’une action inscrite au plan de formation.
Pendant la réalisation de l’action de formation, l’agent bénéficie du maintien de son traitement de base. La conservation du bénéfice de son régime indemnitaire dépend de
l’objet de l’action entreprise.
Les actions de formation organisées ou agréées par
l’établissement en vue de la préparation aux examens ou concours ont pour objet la promotion interne
ou externe de l’agent. Ces actions peuvent s’exercer par
correspondance en dehors des heures de service ou pendant la durée du travail. Dans ce dernier cas, les agents
peuvent bénéficier d’une décharge d’une partie de leurs
obligations dans la mesure où le timing proposé est compatible avec le bon fonctionnement du service. Les agents
peuvent également utiliser leur DIF (Cf. infra) ou demander à bénéficier d’un congé de formation professionnelle
(Cf. infra).
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Actualités
•••
Au plan des agents
Le parcours de formation est individualisé, notamment
pas la délivrance d’un « passeport de formation »
remis à chaque agent par l’établissement et par l’institution d’un entretien annuel de formation avec son supérieur hiérarchique ayant pour objet d’identifier les besoins
de formation.
L’individualisation se poursuit avec l’instauration du droit
individuel à la formation (DIF) accordé à chaque agent
pour une durée de 20 heures par année de service cumulable sur six ans (soit un total de 120 heures au maximum).
L’utilisation de ce droit individuel est limité à certains
objectifs du dispositif de formation professionnelle tout au
long de la vie :
La période de professionnalisation a pour objectif
l’adaptation à l’emploi. Elle prend la forme d’un « stage »
comportant en alternance une activité de service et des
actions de formation. La période de professionnalisation
peut permettre l’intégration de l’agent dans un autre
corps de même niveau et classé dans la même catégorie :
à l’issue de la période de stage, le fonctionnaire peut faire
l’objet d’un détachement dans le corps d’accueil et peut y
être intégré après deux années de service effectif.
Les périodes de professionnalisation sont ouvertes qu’aux
agents :
– qui comptent vingt ans de services effectifs ou âgés d'au
moins quarante-cinq ans,
– dont la qualification est inadaptée au regard de l'évolution des technologies et de l'organisation du travail,
– adaptation à l’évolution prévisible des emplois,
– en situation de reconversion professionnelle, de reclassement ou d'inaptitude physique,
– développement des connaissances et des compétences,
– qui envisagent la création ou la reprise d'une entreprise,
– acquisitions de nouvelles connaissances ou compétences,
– qui reprennent leur activité professionnelle après un
congé de maternité ou après un congé parental,
– préparation aux examens, concours et autres procédures de promotion interne,
– bénéficiaires de l'obligation d'emploi prévu par le code
du travail (travailleurs handicapés, mutilés de guerre et
assimilés).
– réalisation d’un bilan de compétence,
– réalisation d’une formation en vue de la réalisation de la
validation des acquis de l’expérience.
La procédure d’utilisation du DIF implique l’accord de l’autorité investie du pouvoir de nomination et suppose la
signature d’une convention déterminant les engagements
réciproques de l’agent et de l’établissement. Lorsque
l’action de formation se déroule en dehors du temps de
travail, elle peut donner lieu au versement d’une allocation de formation.
Le caractère individuel du DIF est renforcé par sa transférabilité, la possibilité de son utilisation par anticipation,
ainsi que la possibilité en cas de refus réitéré de bénéficier
d’une formation réalisée sous l’égide de l’OPCA (Organisme Paritaire Collecteur Agréé par l'État) aux frais de
l’établissement.
Enfin, l’individualisation du dispositif est complété par la
possibilité offerte aux agents qui justifient d’au moins
deux ans de service effectif de bénéficier d’un bilan de
compétences. Pour faciliter la démarche, un congé pour
bilan de compétences (24 h du temps de travail) peut être
accordé, la prise en charge financière est assurée par
l’OPCA. Lorsque la démarche relève d’une initiative de
l’agent, elle est conditionnée par la signature d’une
convention entre l’agent et l’OPCA. Cette convention rappelle aux signataires leurs principales obligations (un
modèle de convention sera défini par voie d’arrêté).
Les résultats du bilan de compétences sont confidentiels et
ne peuvent être communiqués qu’à l’initiative de l’agent.
Les dispositifs particuliers mettant
en œuvre les objectifs de la formation
professionnelle tout au long de la vie
La plupart de ces dispositifs particuliers doivent être prévus par le plan de formation de l’établissement et peuvent
être mis en œuvre, le cas échéant, par l’utilisation du DIF.
Ils répondent chacun à un objectif particulier du dispositif
de formation professionnelle tout au long de la vie.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Elle est ouverte à l’initiative de l’établissement ou sur
demande de l’agent. Pendant la période de professionnalisation, l’agent demeure en position d’activité dans son
corps d’origine et sa rémunération est maintenue.
Lorsqu’elle se réalise en dehors du temps de travail effectif elle peut donner lieu à utilisation du DIF (et donc au
versement d’une allocation de formation).
Elle donne lieu à l’établissement d’une convention précisant les engagements de chacune des parties, et notamment les fonctions qui pourront être confiées à l’agent s’il
suit avec assiduité la formation et satisfait aux évaluations
prévues.
En outre, les agents hospitaliers peuvent désormais bénéficier d’action de formation en vue de la validation des
acquis de l’expérience. Lorsqu’elles se réalisent dans le
cadre du plan de formation de l’établissement, elles sont
régies par une convention conclue entre l’agent, l’établissement et l’organisme de formation. Pour suivre ces
actions, les agents peuvent bénéficier d’un congé pour
validation des acquis de l’expérience qui ne peut excéder
24 heures du temps de travail.
Enfin, les agents peuvent bénéficier, sur demande, d’actions en vue de leur formation professionnelle dans le
cadre d’une mise en disponibilité de droit commun ou
d’un congé de formation professionnelle. Le décret
de 2008 reprend et adapte les principales dispositions
relatives au congé de formation professionnelle, telles
qu’elles étaient instituées par le décret n° 90-319 du
5 avril 1990.
Conclusion
Le décret du 21 août 2008 n’est pas une révolution du
cadre légal et réglementaire de la formation continue
des agents hospitaliers. Les fondamentaux demeurent, il
introduit seulement de nouveaux cadres et de nouveaux
objectifs. L’efficacité du dispositif se mesurera à l’aune des
efforts entrepris par les établissements dans la mise en
œuvre des dispositions nouvelles… Rendez-vous dans cinq
ans donc !
49
Petites notes de jurisprudence
CAA de Versailles, 10 juin 2008, Centre hospitalier
intercommunal Le Raincy-Montfermeil c/ Monsieur
et Madame X n° 06VE01472 – Accouchement difficile –
bradycardie et dystocie – nécessité d’un médecin –
intervention de l’interne de garde – faute dans
l’organisation et le fonctionnement du service public
Madame X. a été hospitalisée au Centre hospitalier intercommunal Le Raincy-Montfermeil pour y accoucher. Après
un premier essai d’expulsion, une bradycardie fœtale s’est
déclarée et la sage-femme a fait appel à l’interne de garde
qui a pratiqué les manœuvres obstétricales pour faire face
à la dystocie des épaules du fœtus. Après la naissance,
l’enfant présentait une lésion du plexus brachial.
Les parents de l’enfant ont demandé à l’hôpital, en leur
nom propre et en celui de leur fille, réparation du préjudice subi. Le Tribunal administratif a condamné le Centre
hospitalier qui a interjeté appel.
La CAA constate qu’en vertu des dispositions de l’article
L. 369 devenu L. 4151-3 du CSP, la sage-femme était
tenue, dès la survenance de la pathologie fœtale caractérisée par la bradycardie et la souffrance fœtale puis la
dystocie des épaules, de faire appel à un médecin.
Elle relève en l’espèce l’absence de circonstance d’extrême urgence faisant obstacle à ce que la sage-femme appelle le médecin, ou d’une impossibilité légitime du
médecin, et précise que les manœuvres obstétricales pratiquées par l’interne sont la cause directe des lésions du
plexus brachial dont souffre l’enfant.
La circonstance, fait que la sage-femme se soit bornée à
faire appel à un interne et non au médecin de garde, est
constitutive d’une faute dans l’organisation et le fonctionnement du service public hospitalier.
CAA de LYON, 10 juin 2008, M et Mme Radouane X,
n° 05LY01218 – Accouchement difficile – opposition
physique de l’époux à la présence de personnels de sexe
masculin – anoxie fœtale – retard rendant impossible
une césarienne – handicap de l’enfant – absence de
responsabilité de l’établissement hospitalier.
Madame X a été admise à la maternité du Centre hospitalier de Bourg-en-Bresse à 5 h 40 pour y accoucher de son
quatrième enfant. Elle ne présentait aucun symptôme justifiant l’intervention immédiate d’un médecin et le choix
d’une césarienne ; ses trois premiers enfants étaient nés
par voie basse.
•••
La CAA retient que M. X a fait obstacle aux examens
nécessaires qui, malgré le caractère totalement imprévisible de la dystocie des épaules, auraient permis de constater la survenue d’une anoxie fœtale et de prévenir, par
une césarienne prophylactique, les graves complications
neurologiques dont a été victime l’enfant.
Par ailleurs, en ne faisant pas appel immédiatement
aux forces de police pour expulser M.X, l’hôpital n’a pas
commis de faute de nature à engager sa responsabilité.
La CAA en déduit que l’état de l’enfant est totalement
imputable à l’attitude de M. et Mme X, qui ne peuvent
rechercher la responsabilité pour faute ou sans faute de
l’hôpital.
Cour de cassation, 1re civ., 22 mai 2008,
n° 06-14952 – Responsabilité du fait des produits
défectueux – Vaccins hépatite B – Preuve de la relation
causale entre le vaccin et l’aggravation de la maladie –
Appréciation.
M. X… qui présentait déjà des paresthésies de la main
gauche a connu une aggravation de ses troubles à la suite
de l’injection du vaccin Engerix B contre l’hépatite B dont
le dernier rappel a été réalisé en juin 1994. L’ensemble du
tableau symptomatique a conduit au diagnostic de la sclérose en plaque.
Les consorts X… ont assigné en responsabilité la société
Smithkline Beecham, devenue la société Laboratoire
Glaxosmithkline, fabricant du vaccin mis en circulation en
décembre 1989.
La Cour d’appel a débouté les consorts X… de leurs demandes, après avoir reconnu l’imputabilité du vaccin dans
l’aggravation de la maladie, au motif que le vaccin n’était
pas défectueux car il présentait toutes les conditions de
sécurité légitimement attendues du public, dès lors qu’à
cette époque il n’existait aucune preuve épidémiologique
imputant une relation causale entre le vaccin contre l’hépatite B et la pathologie de la sclérose en plaques. Ainsi,
les conditions de responsabilité au sens de la directive
européenne 85/374/CEE du 25 juillet 1985 n’étaient pas
réunies.
L’arrêt de la Cour d’appel a été cassé par la Cour de cassation au motif que l’édition pour 1994 du dictionnaire
Vidal mentionnait au titre des effets indésirables la survenue de la sclérose en plaques. Il incombait donc aux juges
d’apprécier la relation causale entre le vaccin et la survenue de la maladie à l’époque du dernier rappel en juin
1994.
Vers 9 h 40, une bradycardie fœtale est apparue et la
sage-femme a appelé l’interne de garde.
Cour de cassation, 1re civ., 22 mai 2008,
n° 05-20317 – Responsabilité du fait des produits
Monsieur X, époux de la parturiente, s’est opposé physiquement à la présence de personnels masculins dans la
salle d’accouchement, en invoquant ses convictions religieuses et malgré les demandes insistantes des médecins
obstétriciens, anesthésistes et de l’interne de garde. Vers
10 h 10, après négociation, il ne s’est plus opposé à l’intervention des médecins masculins, mais il était trop tard
pour pratiquer une césarienne, et l’enfant a dû être extrait
par forceps.
défectueux – Vaccination hépatite B obligatoire –
Sclérose en plaques – Indemnisation –
Preuve du dommage, du défaut et du lien de causalité
pouvant résulter de présomptions graves, précises et
concordantes
Ses parents ont demandé réparation au Centre hospitalier
de Bourg-en-Bresse du préjudice subi par leur enfant,
atteint d’une incapacité de 100 %, devant le TA de Lyon.
Celui-ci a rejeté leur requête et ils ont interjeté appel.
50
M. X…, brancardier, a subi entre mars 1992 et 1993, la
vaccination contre l’hépatite B, obligatoire pour tous les
employés de la clinique. Il a ressenti peu après, d’importants troubles conduisant au diagnostic de la sclérose en
plaques.
Imputant l’apparition de la maladie à la vaccination, il a
obtenu une indemnisation de la part de l’État au titre de
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Petites notes de jurisprudence
la réparation du dommage imputable à la vaccination obligatoire sur le fondement de l’article L. 3111-9 du CSP
ainsi que sa prise en charge par la CPAM de la Sarthe au
titre de la législation sur les accidents du travail. Il a également recherché la responsabilité civile de la société
Aventis Pasteur vaccins, aux droits de laquelle se trouve
la société Sanofi Pasteur MSD et l’organisme de la sécurité sociale en réparation de son préjudice.
La Cour d’appel a rejeté ses demandes au motif qu’il
n’existe pas de preuves scientifique et statistique du lien
de causalité entre la vaccination et l’apparition de la
maladie.
La Cour de cassation sur le fondement des articles 1353
et 1382 du Code civil interprété à la lumière de la directive communautaire n° 85-374, a affirmé que la preuve
du dommage, du défaut et du lien de causalité dans une
action en responsabilité du fait des produits défectueux
pouvait résulter de présomptions pourvu qu’elles soient
graves, précises et concordantes. Présomptions non
recherchées par la Cour d’appel.
Cour de cassation, 1re civ., 22 mai 2008,
n° 06-10967 – Responsabilité du fait des produits
défectueux – Vaccination hépatite B – Sclérose en
plaques – Présomptions graves précises et concordantes
pouvant apporter la preuve d’une défectuosité
M. X, vacciné en novembre 1997 contre l’hépatite B. a
ressenti peu après d’importants troubles. L’apparition
d’une maladie inflammatoire démyélinisante du système
nerveux de type sclérose en plaques a été diagnostiquée.
M. X. a assigné en indemnisation le médecin M. Y. et la
société Smithkline Beecham aux droits de laquelle est
venue la société Laboratoire Glaxosmithkline.
La Cour d’appel a débouté M. X… de ses demandes au
motif qu’un collège d’expert indiquait que l’étude des
cas notifiés, les données de la pharmacovigilance et les
témoins à disposition ne permettaient pas d’affirmer de
façon certaine l’existence d’un lien de causalité entre la
vaccination contre l’hépatite B et la survenue de la
sclérose en plaques dont l’étiologie reste inconnue et que
s’il existe un risque, il est minime et peut être lié à des
facteurs personnels.
La Cour de cassation estime que les juges auraient dû
rechercher s’il n’existait pas de présomptions graves précises et concordantes pouvant apporter la preuve d’une
défectuosité du produit. L’arrêt de la Cour d’appel a donc
été cassé.
CE 21 mai 2008. N° 276357 –
Contamination d’un
chirurgien par l’hépatite C – Imprudence du chirurgien –
Indemnisation du préjudice de son épouse – Partage de
responsabilité entre le chirurgien et le centre hospitalier
M. B., praticien hospitalier en fonction au Centre hospitalier régional d’Orléans, s’est blessé pendant qu’il pratiquait une dilatation des artères coronaires, avec un
trocart souillé, utilisé pour un geste antérieur. Il s’agissait
d’un instrument qu’il n’avait pas évacué lui-même ni fait
évacuer par une infirmière. Il a été contaminé par le virus
de l’hépatite C.
Son épouse, Mme A., demande réparation, au Centre hospitalier régional d’Orléans, du préjudice résultant de la
contamination de son époux.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
•••
Le Tribunal administratif puis la Cour administrative d’appel ont écarté tout lien de causalité avec l’institution et
l’organisation et le fonctionnement du service en considérant que M.B. était seul responsable de son préjudice.
Mme A. ne bénéficie pas de prestations de sécurité sociale
du fait de l’accident et n’a pas la qualité d’ayant droit
de son époux. Elle recherche donc la responsabilité du
Centre hospitalier régional dans les conditions du droit
commun.
Le Conseil d’État considère que M. B. a subi le dommage
dans l’exercice de ses fonctions et que dès lors, la responsabilité sans faute du Centre hospitalier peut être
engagée à l’égard de Mme A., au titre de l’obligation des
collectivités publiques de garantir leurs agents contre les
dommages corporels qu’ils peuvent subir dans l’accomplissement de leur service.
Par ailleurs, M. B. a dû cesser son activité professionnelle
en raison du développement d’une forme chronique de
la maladie ainsi que la plupart de ses activités extraprofessionnelles antérieures ce qui cause à son épouse
une douleur morale et des troubles dans ses conditions
d’existence.
Toutefois, le Conseil d’État retient que M. B. a commis une
imprudence de nature à atténuer la responsabilité du Centre hospitalier régional d’Orléans qui n’aura à sa charge
que la moitié des conséquences dommageables de l’accident, soit 20 000 euros.
Mme A. demande également à ce titre une réparation de
son préjudice économique causé par les pertes de revenus
subies par son époux. Cependant, le Conseil d’État considère que ce préjudice n’est pas distinct des pertes de
revenus de son époux, lesquelles peuvent être réparées
selon les dispositions prévues par le Code de la sécurité
sociale.
CE 14 mai 2008 –
Action de coopération dans le cadre
d’un GIE – Nullité de la convention
Dans le cadre d’un groupement d’intérêt économique
(GIE), une convention a été signée en 1995, entre le Centre hospitalier d’Oloron-Sainte-Marie, le préfet des Pyrénées-Atlantiques et deux médecins radiologues libéraux,
pour l’exploitation d’un scanner situé dans les locaux du
Centre hospitalier. La convention engageait le Centre
hospitalier à réduire son activité de 25 % par rapport au
volume d’activité en 1995, le préfet était tenu de contrôler le respect de cette limitation et une sanction pécuniaire
était prévue en cas de dépassement.
L’activité de radiologie du Centre hospitalier ayant fortement augmenté, les médecins, parties à la convention,
ont engagé une action en vue de mettre en œuvre la responsabilité contractuelle du Centre hospitalier et de l’État,
pour le versement de la somme correspondant à la sanction pécuniaire prévue par la convention.
Les jugements du 9 novembre 2001 et du 14 octobre
2004 ont fait droit à la demande des médecins.
Le Centre hospitalier a interjeté un appel ainsi que les
médecins à titre incident pour contester le montant de
l’indemnité.
La Cour administrative d’appel de Bordeaux a déclaré la
convention liant le Centre hospitalier, le préfet et les
médecins libéraux nulle, au motif que les engagements
51
Petites notes de jurisprudence
pris par le Centre hospitalier visant à réduire leur activité
étaient contraires aux principes encadrant la mission de
service public des établissements publics de santé, dont
l’égal accès aux soins et aux dispositions régissant l’autorisation délivrée par l’ARH pour l’installation et le maintien
d’équipements lourds tel qu’un scanner. En effet, cette
autorisation se fonde sur la carte sanitaire et les besoins
de la population. Le Centre hospitalier ne peut donc aucunement décider seul du volume de son activité.
La Cour administrative d’appel relève également que les
médecins n’ont subi aucun préjudice résultant de la faute
commise par l’État et le Centre hospitalier du fait de la
conclusion d’une convention illégale.
Les médecins ne sont donc pas fondés à demander une
indemnité.
Le Conseil d’État confirme l’arrêt de la Cour administrative
d’appel de Bordeaux.
CAA de Versailles, 17 avril 2008,
M. et Mme Gauthier X c/ Assistance Publique
des Hôpitaux de Paris, n° 06VE00853 –
Modalités de délivrance de l’information sur le diagnostic –
faute dans les conditions de délivrance de l’information,
non – défaut de lien de causalité entre les conditions
d’information et les perturbations psychologiques
de la patiente – absence de préjudice, oui.
Le 6 août 2003, lors d’une échographie réalisée à trentetrois semaines de la grossesse de Mme X, le praticien du
service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital AntoineBéclère a constaté la présence d’une ventriculomégalie
cérébrale du fœtus. Une amniocentèse réalisée le même
jour a révélé la présence d’un cytomégalovirus dans le
liquide amniotique.
Madame X a été informée de ces résultats dès qu’ils ont
été connus, le 11 août 2003 ; un examen par IRM réalisé
le même jour a confirmé la dilatation ventriculaire cérébrale.
Le 12 août 2003, le praticien a fait part à M. et Mme X de
ces résultats en les informant du risque de séquelles neurologiques auxquelles était exposé l’enfant.
M. et Mme X ont consulté le service de l’hôpital Necker, qui
n’a pas eu la même appréciation et a pris en charge le
suivi de la grossesse. Le 27 août, Mme X a accouché prématurément, à son domicile.
Les époux X ont estimé que l’Assistance Publique des
Hôpitaux de Paris avait commis plusieurs fautes engageant sa responsabilité. Ils ont notamment fait valoir que
les conditions dans lesquelles l’annonce du diagnostic
avait eu lieu avaient créé un traumatisme psychologique.
Ils ont soutenu que le praticien n’aurait pris aucune précaution pour leur annoncer le diagnostic, qu’il aurait sans
ménagement fait état de la nécessité de procéder à une
interruption médicale de grossesse et cherché à les
convaincre d’y avoir recours.
Le juge a relevé que le diagnostic était exact et qu’en
admettant même que le praticien ne se soit pas exprimé
avec des prévenances particulières, il n’apparaissait pas
que les conditions en question soient à l’origine de l’accouchement survenu cinq semaines avant le terme de la
grossesse, ni du fait que l’enfant souffre de troubles liés à
la prématurité.
52
•••
Mme X a soutenu, en outre, que le diagnostic du médecin
aurait mis sa vie en danger car, sous l’effet d’une perturbation psychologique, elle aurait cessé le traitement de
son diabète gestationnel. Mais le juge a relevé que ses
allégations n’étaient pas justifiées.
Par ailleurs, le juge a relevé qu’en admettant même que
M. et Mme X éprouvent une anxiété persistante au regard
du développement de leur enfant, il ne résultait pas de
l’instruction que ce sentiment d’inquiétude soit directement imputable aux modalités de prise en charge de la
grossesse à l’hôpital Antoine-Béclère.
Les époux ont aussi soutenu qu’ils avaient été victimes
d’un « abandon médical », le praticien et la sage-femme
s’étant désintéressés d’eux après avoir tenu des propos
de nature à les angoisser. Le juge a relevé que le 12 août,
M. et Mme X ont indiqué vouloir un second avis auprès de
l’hôpital Necker, qu’ils ont ensuite confié le suivi de la
grossesse à cet hôpital et ont cessé toutes relations avec
l’hôpital Antoine-Béclère. Ce dernier n’était donc pas en
mesure de leur offrir une assistance psychologique.
En outre, les requérants n’étaient pas fondés à se plaindre d’une absence de soutien moral entre le 6 et le 12
août, eu égard aux nombreux examens réalisés.
Enfin, dès lors que l’enfant ne souffre d’aucune affection
et d’aucun retard de développement, les requérants ne
peuvent se prévaloir d’aucun préjudice.
Cass. Crim. 1er avril 2008 n° 07-81509 –
Prescription médicamenteuse imprécise – homicide
involontaire – condamnation du médecin prescripteur et
de l’infirmière
Mélissa B., âgée de 3 ans, est décédée d’un œdème cérébral causé par une intoxication à l’eau provoqué par la
perfusion de deux poches de 500 ml d’une solution isotonique de glucose à 5 %. L’infirmière qui avait mis en place
la perfusion croyait ainsi exécuter la prescription « perf =
GV » qui signifiait en réalité « garder la veine ».
Le médecin et l’infirmière, condamnés pour homicide
involontaire, ont formé un pourvoi devant la Cour de Cassation.
Le juge relève qu’il résulte de l’arrêt d’appel que le médecin n’a pas formulé avec toute la clarté indispensable sa
prescription relative à la perfusion, alors qu’il n’ignorait ni
le danger de l’administration à un jeune enfant de solutions de sérum glucose à 5 %, ni les obligations résultant
du décret relatif à l’exercice de la profession d’infirmier
alors en vigueur, selon lequel l’infirmière ne pouvait
accomplir ce type d’acte qu’en exécution d’une prescription écrite, qualitative et quantitative du médecin.
Le médecin, qui disposait des pouvoirs et moyens nécessaires à l’exécution de sa mission, a commis une faute
caractérisée exposant la victime à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer, ce qui justifie la
décision du juge d’appel de le déclarer coupable d’homicide involontaire et de le condamner à une peine de douze
mois d’emprisonnement avec sursis.
S’agissant de la responsabilité de l’infirmière, le juge d’appel a relevé que l’article 29 du décret du 15 mars 1993
devenu l’article R. 4312-29 du CSP impose à l’infirmier
de demander au médecin prescripteur un complément
d’information s’il estime être insuffisamment informé. En
administrant à la jeune patiente, dans un délai court, sans
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Petites notes de jurisprudence
mieux s’informer et sans contrôler le débit de la perfusion,
une grande quantité de produit inapproprié, l’infirmière,
qui n’a pas accompli les diligences normales que ses
compétences, ainsi que le pouvoir et les moyens dont elle
disposait lui permettaient d’assurer, a commis une faute
de négligence et d’imprudence entretenant un lien de causalité certain et direct avec le dommage.
Le juge de cassation relève que le juge d’appel a justifié
sa décision de déclarer l’infirmière coupable d’homicide
involontaire et de la condamner à une peine de dix-huit
mois d’emprisonnement avec sursis.
CAA PARIS 13 février 2008, n° 07PA01917
& 06PA02800 – Action en recherche de paternité
–
échantillons biologiques d’un patient décédé –
informations non formalisées au sens de l’article
L. 1111-7 – demande ne pouvant être regardée
comme l’exécution d’une mesure d’instruction ordonnée
par un tribunal
•••
CE, Époux Desré c/ CH Niort, 16 janvier 2008
(numéro de requête n° 275173) – Séquelles motrices
cérébrales à la suite d’une procidence du cordon –
Absence d’un médecin anesthésiste en permanence
au service obstétrical – Absence de proximité du bloc
chirurgical et du bloc obstétrical – absence de faute du
centre hospitalier.
Mme Desré a donné naissance en 1989 à un enfant atteint
de séquelles motrices cérébrales majeures au Centre hospitalier de Niort.
M. et Mme Desré recherchent la réparation de leur préjudice qu’ils imputent au délai qu’ils considèrent excessif
entre le diagnostic de procidence du cordon et l’extraction
de l’enfant, d’une part à cause de l’absence d’un médecinanesthésiste en permanence dans le service obstétrical, et
d’autre part à cause d’une faute dans l’organisation du
service et d’une configuration des locaux structurellement
défectueuse, le bloc obstétrical et le bloc chirurgical
n’étant pas situés au même étage.
Monsieur Torrisi, qui souffrait d’une leucémie, a subi dans
deux hôpitaux dépendants de l’Assistance PubliqueHôpitaux de Paris (Paul Brousse et Lariboisière) des examens au cours desquels ont été effectués des prélèvements
d’échantillons biologiques, conservés par les deux établissements après sa mort, survenue le 20 septembre 2002.
Le tribunal administratif de Poitiers a condamné le Centre
hospitalier de Niort, en jugeant que le délai excessif entre
le diagnostic et l’extraction de l’enfant était dû à l’absence
fautive d’un médecin-anesthésiste susceptible d’intervenir
sans délai.
Madame Continella, son épouse, a, dans le cadre d’une
action en recherche de paternité, demandé à l’AP-HP de
lui remettre une partie du matériel biologique, et, en particulier, les lames d’examen de son mari, mais s’est heurtée à un refus.
La cour administrative d’appel de Bordeaux a annulé ce
jugement en estimant qu’aucune faute d’ordre médical ou
due à un défaut d’information ou d’organisation du service
n’était imputable au centre hospitalier. Les époux Desré se
sont alors formé un pourvoi en cassation.
La CAA de Versailles dans deux arrêts du même jour,
rejette deux appels interjetés contre deux jugements du
TA de Paris.
Le Conseil d’État confirme l’arrêt de la cour administrative
d’appel qui relève qu’il n’existait aucun texte, à l’époque
des faits, imposant au Centre hospitalier la présence d’un
médecin anesthésiste en permanence dans le service obstétrical et que par ailleurs, le médecin anesthésiste, qui
était présent dans l’hôpital, s’était rendu sans délai au
bloc opératoire, une fois prévenu qu’une césarienne devait
être pratiquer en urgence. Le délai entre le diagnostic de
procidence du cordon et l’extraction de l’enfant n’est, dès
lors, pas imputable à l’anesthésiste.
Dans le premier arrêt, (n° 07PA01917), le juge relève que
l’AP-HP ne s’est pas opposée à la communication du
dossier médical, mais a refusé d’y inclure le matériel biologique.
Le juge considère que les échantillons de matière organique prélevés ne peuvent être regardés comme des
informations formalisées au sens de l’article L. 1111-7 du
CSP et que, par suite, l’AP-HP n’a pas méconnu ces dispositions, et rejette la demande de Mme Continella.
Dans le second arrêt (n° 06PA02800), le juge relève qu’il
résulte des dispositions combinées des articles L. 1243-3
et L. 1245-2 du CSP que, sous réserve des dispositions de
l’article 16-11 du Code civil, les échantillons ne peuvent
être remis qu’à un organisme prévu par l’article L. 1243-3
du CSP, et à la condition que l’objet soit thérapeutique ou
scientifique, ce qui n’est pas le cas de Madame Continella.
Par ailleurs, le juge relève que s’il est vrai que le Tribunal
pour enfant a ordonné une expertise médico-légale tendant à l’établissement d’un lien de filiation, cette expertise
a été confiée à des experts judiciaires et non à l’expert
choisi par Madame Continella et qu’ainsi, la demande de
cette dernière ne peut être regardée comme l’exécution
d’une mesure d’instruction ordonnée par le Tribunal.
Après avoir indiqué que les échantillons de matière organique ne sont pas des informations formalisées auxquelles
la requérante aurait pu avoir accès sur le fondement de
l’article L. 1111-7 du CSP, le juge rejette la demande.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Concernant la configuration des locaux, selon laquelle le
bloc chirurgical et le bloc obstétrical ne sont pas situés au
même étage, la cour a relevé, en se fondant sur le rapport
de l’expert désigné par le tribunal administratif de Poitiers,
que cette configuration des locaux n’était pas structurellement défectueuse et de nature à priver les patients des
garanties médicales attendues du service public hospitalier, dès lors que la décision de pratiquer la césarienne
avait été prise dès les premières manifestations de troubles cardiaques chez l’enfant. La patiente avait pu être
transférée sur le champ au bloc opératoire.
Le délai entre le diagnostic et l’extraction de l’enfant
n’était pas critiquable. Les faits ne révélaient donc aucune
faute dans l’organisation ou le fonctionnement du service.
La requête de M. et Mme Desré a donc été rejetée par le
Conseil d’État.
CAA Lyon, 16 octobre 2007, Monsieur Sarda,
n° 04LY00319 – Coloscopie et ablation de polype
–
document signé par le patient précisant le risque de
perforation de la paroi intestinale – note d’information
53
Petites notes de jurisprudence
ne se bornant pas à des indications générales et
sommaires – absence de défaut d’information
Vingt-quatre heures après avoir subi, au Centre hospitalier de Thiers, une coloscopie ayant révélé l’existence d’un
polype dont l’exérèse avait été pratiquée immédiatement,
M. Sarda a présenté des douleurs abdominales, pour lesquelles il a été opéré en urgence. Cette opération a révélé
l’existence d’une perforation rétro-péritonéale liée à
l’ablation du polype. Il a dû subir six autres opérations, et
se plaint d’asthénie inhabituelle et de cicatrices multiples,
génératrices selon lui de douleurs et d’incapacité à
accomplir des efforts physiques.
M. Sarda a recherché la responsabilité du Centre hospitalier en soutenant notamment qu’il n’aurait pas été informé
du risque dans des conditions permettant de recueillir son
consentement éclairé à l’intervention.
Le juge relève que les pièces du dossier et notamment un
document intitulé « informations médicales avant réalisation d’une coloscopie » portant la mention du médecin
ayant pratiqué l’intervention et la signature du patient
établissent que M. Sarda a été informé au préalable par ce
praticien des complications pouvant intervenir au cours de
la coloscopie, et notamment du risque de perforation
intestinale.
Il relève aussi que la note d’information qui lui a alors été
remise, élaborée par la société d’endoscopie digestive ne
se bornait pas à des indications générales et sommaires
mais précisait clairement que les complications apparaissaient le plus souvent lors de l’endoscopie mais pouvaient
se révéler quelques jours plus tard sous forme de
violentes douleurs abdominales et être favorisées par les
antécédents médico-chirurgicaux du patient.
Le juge en conclut que dans ces conditions, et alors même
que ses antécédents étaient susceptibles d’aggraver sensiblement le risque de perforation intestinale, dont la
réalisation présente un risque exceptionnel, le moyen de
M. Sarda n’est pas fondé.
CAA Nantes, 28 juin 2007, Brossard,
n° 03NT00641 – Psychose et délire dans lequel s’inscrit
la revendication d’un changement de sexe – absence
de diagnostic de transsexualisme – prescription d’une
hormonothérapie féminisante – faute du CHU –
réparation du préjudice
•••
Le juge relève qu’en l’absence de troubles de l’identité
de genre, l’engagement d’un processus de transformation
hormo-chirurgical est contre indiqué et que les données
acquises de la science à l’époque des faits prévoyaient
une période prolongée d’observation et de bilan dans
le but de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de transsexualisme avant une seconde phase de traitement
hormonal précédant le cas échéant une intervention chirurgicale.
Le juge relève ensuite que les consultations au centre
psychothérapique n’avaient pas posé formellement le
diagnostic de transsexualisme et que l’équipe pluridisciplinaire qui le suivait le considérait toujours en phase d’observation et ne s’était pas prononcée en ce sens, ce que
n’ignorait pas le praticien du CHU de Brest.
Le traitement administré, bien que ses effets soient réputés réversibles, présente un risque de déperdition osseuse
et de répercussions psychologiques persistantes. Bien que
le médecin du CHU de Brest ait répondu à une demande
insistante du patient, relayée par le médecin psychiatre
qui le suivait au centre psychothérapique, il ne pouvait
porter atteinte à l’intégrité du corps du patient en l’absence de nécessité thérapeutique, conformément à l’article 16-3 du Code civil. En outre, le consentement de
l’intéressé ne pouvait être regardé comme éclairé puisqu’il
ne résultait que des troubles dont il était atteint, et qui
étaient apparents.
Dans les circonstances de l’espèce, la prescription d’une
hormonothérapie féminisante a constitué une faute engageant la responsabilité du CHU, sans qu’y fasse obstacle
l’erreur de diagnostic commise par le psychiatre du centre
psychothérapique.
Sur le préjudice, le juge relève que le requérant ne
présente aucune anomalie somatique ou morphotypique,
qu’il n’est pas établi que la prise de poids alléguée provienne du traitement administré et retient en outre que
les troubles de la personnalité dont il est atteint sont
anciens.
Cependant, le traitement a entraîné temporairement un
début de transformation physique ne pouvant avoir aucun
effet favorable sur les troubles de la personnalité qu’il
présentait et, au surplus, était contre-indiqué ; il a été
pour l’intéressé la cause d’un préjudice moral, de souffrances psychologiques et de troubles dans les conditions
d’existence qui seront réparés par la somme globale de
10 000 €.
M. Brossard, atteint d’une psychose infantile ayant évolué
vers un délire paraphrénique dans lequel s’inscrivait la
revendication d’un changement de sexe a suivi un traitement hormonal féminisant au CHU de Brest, puis il a
demandé la réparation du préjudice en résultant.
54
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Panorama des derniers mois
•••
Panorama des derniers textes
Juillet /Août/Septembre 2008
Les essentiels
•••
Action de santé publique
Rapport au Président de la République relatif
à l'ordonnance n° 2008-717 du 17 juillet 2008
portant sur les dispositions pénales relatives à certains
produits de santé – JO du 19 juillet 2008.
Ordonnance n° 2008-717 du 17 juillet 2008 portant
sur les dispositions pénales relatives à certains produits
de santé – JO du 19 juillet 2008.
Décret n° 2008-834 du 22 août 2008 relatif aux
établissements pharmaceutiques et à l'importation de
médicaments à usage humain – JO du 24 août 2008.
Décret n° 2008-784 du 18 août 2008 relatif à la distribution humanitaire de médicaments – JO du 19 août
2008.
Arrêté du 18 août 2008 relatif aux bonnes pratiques
de dons de médicaments – JO du 19 août 2008.
Circulaire DGAS/DHOS/2C/F2 n° 2008-221 du
4 juillet 2008 relative à l'allocation de moyens exceptionnels d'assurance maladie au bénéfice des services de
soins infirmiers à domicile, des établissements hébergeant
des personnes âgées, des unités de soins de longue durée
et des établissements pour personnes handicapées pour
l'été 2008 – BO 08/08 du 15 septembre 2008.
Circulaire SDFE/DPS n° 2008-159 du 14 mai 2008
relative à la mise en place de « référents » pour les
femmes victimes de violences au sein du couple – BO
08/6 du 15 juillet 2008. [application immédiate – procédure de sélection et financement de postes de « référents » pour les femmes victimes de violences au sein du
couple – plan global (2008-2010) de lutte contre les violences faites aux femmes – Annexe I. Cahier des charges
relatif à la mise en place de « référents » pour les femmes
victimes de violences au sein du couple – annexe II.
Circulaire du secrétaire général du comité interministériel
de prévention de la délinquance en date du 21 février
2008 relative aux orientations du Fonds interministériel de
prévention de la délinquance pour 2008].
Circulaire interministérielle DGS/DHOS/DGAS/
DDSC/DGT/DUS/UAR n° 2008-156 du 13 mai
2008 relative aux nouvelles dispositions contenues dans
la version 2008 du plan national canicule et précisant
les actions à mettre en œuvre au niveau – BO 08/6 du
15 juillet 2008 [Plan national canicule (PNC) – rôle des
acteurs du niveau local et consolidation des circuits
d’échange d’informations. – Canicule, plan national canicule – version 2008 – Supports de communication INPES,
numéro vert « canicule info-service », PC-santé, fiche
d’alerte nationale « canicule », personnes âgées, travailleurs, sportifs, personnes en situation de précarité, parents
de jeunes enfants, personnes handicapées, plan blanc,
plan bleu, communes, associations… La version 2008 du
PNC est accessible sur le site internet du ministère de la
santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative
à l’adresse suivante : http://www.sante.gouv.fr/ (accès
par thèmes « canicule et chaleurs extrêmes »)].
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
•••
Archives
Arrêté du 11 août 2008 fixant la durée de conservation par le promoteur et l'investigateur des documents et
données relatifs à une recherche biomédicale autre que
celle portant sur des médicaments à usage humain – JO
du 28 août 2008 [délais de conservation sans préjudice
des autres délais légaux ou réglementaires : RBM sur des
dispositifs médicaux et des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, 15 ans minimum – RBM sur des dispositifs
médicaux incorporant une substance qui, si elle est utilisée séparément, est susceptible d'être considérée comme
un médicament dérivé du sang, 40 ans – RBM sur des
produits cosmétiques, 10 ans – RBM sur des produits sanguins labiles, des organes, des tissus d'origine humaine
ou animale, ou des préparations de thérapie cellulaire,
30 ans – RBM sur un produit mentionné à l'art. L. 5311-1
du Csp, 15 ans – les délais démarrent après la fin de la
recherche biomédicale ou son arrêt anticipé].
Arrêté du 11 août 2008 modifiant l'arrêté du 8 novembre 2006 fixant la durée de conservation par le promoteur
et l'investigateur des documents et données relatifs à une
recherche biomédicale portant sur des médicaments à
usage humain – JO du 28 août 2008 [l'art. 2 de l'arrêté du
8 novembre 2006 : délais de conservation par le promoteur et l'investigateur des documents pour RBM portant
sur un médicament dérivé du sang, est de 40 ans à dater
de la fin de la recherche].
•••
Budget – tarification – financement –
facturation – redevance
Décret n° 2008-710 du 16 juillet 2008 relatif aux
sanctions financières liées au contrôle des établissements
de santé – JO du 18 juillet 2008.
Arrêté du 15 mai 2008 portant modification de l'arrêté
du 30 octobre 2006 relatif à l'instruction budgétaire et
comptable M. 21 des établissements publics de santé – JO
du 17 juillet 2008 [se reporter à l’annexe un de l’arrêté
portant sur la modification des tomes I et II de l'instruction budgétaire et comptable M. 21 applicable aux établissements publics de santé – abrogation de l'arrêté du
25 mars 1993 fixant, à la clôture d'un exercice, les modalités de report ou de rattachement des crédits budgétaires
de la section d'investissement et de la section d'exploitation du budget général et de la section d'exploitation de
chacun des budgets annexes des établissements publics
de santé].
Circulaire n° DHOS/F1 2008-196 du 16 juin 2008
relative au guide de retraitement comptable des établissements de santé antérieurement sous dotation globale –
BO 08/07 du 15 août 2008 [hôpital ; établissements de
santé ; retraitement comptable ; retraitement comptable
des données comptables 2007 des établissements de
santé antérieurement sous dotation globale].
55
Panorama des derniers mois
•••
Circulaire DHOS/F2 n° 2008-233 du 16 juillet
2008 relative à l'équilibre financier des établissements de
privés (FMESPP), volet ressources humaines, au titre de
l'année 2008 – BO 08/6 du 15 juillet 2008.
santé – BO 08/08 du 15 septembre 2008 – [recommandations sur la prévention des situations de déséquilibre,
Le rétablissement de l’équilibre ; annexe guide méthodologique d’aide à la négociation, l’élaboration et au suivi
des plans de redressement].
Lettre DGAS/5B du 7 mai 2008 relative aux priorités
de la campagne budgétaire 2008 dans les établissements
sociaux et médico-sociaux – BO 08/6 du 15 juillet 2008.
•••
Décès
Arrêté du 20 août 2008 relatif au modèle de certificat
médical d'accouchement en vue d'une demande d'établissement d'un acte d'enfant sans vie – JO du 22 août 2008.
•••
Droits et responsabilité des usagers
Arrêté du 22 août 2008 relatif au consentement et à
la confirmation du consentement d'un couple ou du membre survivant en cas de décès de l'autre membre du couple à l'accueil de son ou de ses embryons par un couple
tiers – JO du 2 septembre 2008 [consentement exprimé
par écrit – formulaire type – confirmation par écrit après
un délais de réflexion : 3 mois].
Arrêté du 14 août 2008 portant agrément national
des associations et unions d'associations représentant les
usagers dans les instances hospitalières ou de santé
publique – JO du 28 août 2008.
•••
Établissements de santé /
Établissements médico-sociaux
LOI n° 2008-696 du 15 juillet 2008 relative aux
archives – JO du 16 juillet 2008 [définition, réduction des
délais de communicabilité au public, renforcement des
sanctions pénales pour perte ou destruction des archives
publiques, protection et classement des archives, notion
d’archives historiques, composition du conseil supérieur
des archives].
Arrêté du 6 août 2008 fixant le contenu des rapports
annuels d'activité des établissements publics de santé ou
des laboratoires d'analyses de biologie médicale autorisés
à pratiquer des activités de cytogénétique et de biologie
en vue d'établir un diagnostic prénatal, des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal et des établissements
de santé autorisés à pratiquer le diagnostic biologique
effectué à partir de cellules prélevées sur l'embryon in
vitro – JO du 27 août 2008.
Circulaire DHOS/O1/F2/F3/F1 n° 2008-147 du
29 avril 2008 relative au développement de la chirurgie
ambulatoire dans les établissements de santé – BO 8-06
du 15 juillet 2008 [objectifs régionaux de développement
de la chirurgie ambulatoire – hôpital – clinique – établissements de santé – chirurgie ambulatoire – Annexe I. –
objectifs régionaux de développement de la chirurgie
ambulatoire – réponse aux besoins des patients et amélioration de l’efficience des établissements de santé –
facteur de qualité globale de prise en charge, de modernisation de l’hôpital et de restructuration de l’offre de
soins – source d’économies – enjeu stratégique majeur –
outils de développement (MEAH, CPOM) – développement
de l’hospitalisation de courte durée par région, évaluation
et suivi du programme].
Circulaire DHOS/P2/F2 n° 2008-165 du 21 mai
2008 relative à l'utilisation des crédits du Fonds pour la
modernisation des établissements de santé publics et
56
•••
Génétique
Décret n° 2008-968 du 16 septembre 2008 relatif
aux conditions d'autorisation des activités portant sur
les tissus et leurs dérivés, les préparations de thérapie
cellulaire, de thérapie génique et de thérapie cellulaire
xénogénique, et aux conditions d'autorisation de ces produits – JO du 18 janvier 2008 [Champ d’application, activités concernées, procédure d’autorisation, conditions
d’autorisation, règles applicables aux établissements et
organismes autorisés, modalités d'application aux hôpitaux des armées et au centre de transfusion sanguine des
armées, Autorisation de procédés concernant les tissus ;
leurs dérivés et les préparations de thérapie cellulaire :
condition d’autorisation, Commission de thérapie génique
et cellulaire, modalités d'application aux hôpitaux des
armées et au centre de transfusion sanguine des armées ;
Autorisation des établissements ou organismes exerçant
des activités portant sur les préparations de thérapie
génique et sur les préparations de thérapie cellulaire
xénogénique].
•••
Handicap
Circulaire interministérielle DGAS/SD3A n° 2007458 et DGUHC n° 2007-53 du 30 novembre 2007
relative à l'accessibilité des établissements recevant du
public, des installations ouvertes au public et des bâtiments d'habitation – BO 08/6 du 15 juillet 2008 […].
•••
Organisation des soins
Décret n° 2008-929 du 12 septembre 2008 relatif
aux objectifs quantifiés de l'offre de soins prévus à l'article L. 6121-2 du code de la santé publique – JO du 14 septembre 2008.
Circulaire DHOS/E3 n° 2008-234 du 16 juillet 2008
relative à la mise en œuvre de l'identification des prescriptions hospitalières exécutées en ville – BO 08/08 du
15 septembre 2008 [Contexte réglementaire, Annexe I :
Présentation générale du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) ; Annexe II : Procédures pour
le recueil des numéros RPPS des médecins salariés d’un
établissement de santé ; Annexe III : Service en ligne de
téléchargement du fichier RPPS des médecins salariés
d’un établissement de santé].
Circulaire DHOS/O1/F2/F3/F1 n° 2008-147 du
29 avril 2008 relative au développement de la chirurgie
ambulatoire dans les établissements de santé – BO 08/06
du 15 juillet 2008 [objectifs régionaux de développement
de la chirurgie ambulatoire – hôpital – clinique – établissements de santé – chirurgie ambulatoire – Annexe I. –
objectifs régionaux de développement de la chirurgie
ambulatoire – réponse aux besoins des patients et amélioration de l’efficience des établissements de santé –
facteur de qualité globale de prise en charge, de modernisation de l’hôpital et de restructuration de l’offre de
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Panorama des derniers mois
soins – source d’économies – enjeu stratégique majeur –
outils de développement (MEAH, CPOM) – développement
de l’hospitalisation de courte durée par région, évaluation
et suivi du programme].
•••
Pharmacie à usage intérieur
Décret n° 2008-793 du 20 août 2008 relatif à la
pharmacie à usage intérieur dans les établissements
médico-sociaux - JO du 21 août 2008 [modification de
l’article R. 5126-1 du csp].
•••
Personnels des établissements
de santé sociaux et médico-sociaux
Dispositions relatives au personnel de direction
Note d'information CNG/DGPD n° 2008-152 du
5 mai 2008 relative au régime indemnitaire (année 2008)
du corps des directeurs d'établissements sanitaires, sociaux
et médico-sociaux – BO 08/6 du 15 juillet 2008.
Note d'information CNG/DGPD/DH n° 2008-223
du 9 juillet 2008 relative à l'évaluation et à la prime de
fonction des personnels de direction des établissements
mentionnés à l'article 2 (1° et 7°) de la loi n° 86-33 du
9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires
relatives à la fonction publique hospitalière – BO du 08/08
du 15 septembre 2008.
Note d'information CNG/DGPD/D3S n° 2008-232
du 17 juillet 2008 relative à l'évaluation des directeurs
•••
du patient, date du vaccin, numéro de lot – Déclaration
des effets indésirables].
Arrêté du 20 août 2008 modifiant l'arrêté du 18 août
1995 modifié relatif au diplôme de cadre de santé – JO du
22 août 2008.
Dispositions relatives
au personnel masseur-kinésithérapeute
Circulaire DHOS/P1 n° 2008-166 du 21 mai 2008
relative à l’organisation des épreuves du diplôme d’État de
masseur-kinésithérapeute pour l’année 2008 – BO 8-06
du 15 juillet 2008.
Dispositions relatives
au personnel pédicure podologue
Décret n° 2008-768 du 30 juillet 2008 relatif aux
actes professionnels accomplis directement par les pédicures-podologues – JO du 2 août 2008 [modification de
l’article R. 4322-1 du csp : cas de signalement au médecin traitant – Prescription et pose de pansements figurant
sur une liste fixée par un arrêté].
Arrêté du 30 juillet 2008 fixant la liste des topiques à
usage externe pouvant être prescrits et appliqués par les
pédicures-podologues et la liste des pansements pouvant
être prescrits et posés par les pédicures-podologues – JO
du 2 août 2008 [abrogation de l’ arrêté du 17 novembre
1987 fixant la liste des topiques à usage externe pouvant
être prescrits et appliqués par les pédicures-podologues].
d'établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux de
la fonction publique hospitalière – BO du 08/08 du 15 septembre 2008.
Dispositions relatives
au personnel socio-éducatif
Dispositions relatives aux personnels
médicaux et pharmaceutiques
Dispositions communes
Arrêté du 20 août 2008 fixant le montant et les
modalités de versement de l'indemnité forfaitaire de fonction aux responsables de pôles d'activité clinique et
médico-technique – JO du 22 août 2008.
Arrêté du 20 août 2008 fixant les modalités de recueil
et de transmission au ministre chargé de la santé des
candidatures de praticiens à l'inscription sur la liste nationale d'habilitation à diriger un pôle d'activité clinique et
médico-technique – JO du 22 août 2008 […].
Dispositions relatives aux sages-femmes
Décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le
code de déontologie des sages-femmes – JO du 29 août
2008 [modification de l’article R. 4127-318 du Csp, autorisation de pratiquer des actes d'acupuncture, avec diplôme
d'acupuncture reconnu ou titre reconnu].
Dispositions relatives au personnel infirmier
Décret n° 2008-928 du 12 septembre 2008 relatif
à la mise à disposition et au détachement et modifiant le
décret n° 88-976 du 13 octobre 1988 relatif à certaines
positions des fonctionnaires hospitaliers – JO du 14 septembre 2008 [Conditions de la mise à disposition des
fonctionnaires, Durée et cessation de la mise à disposition
des fonctionnaires, Règles particulières applicables aux
fonctionnaires mis à disposition, Règles particulières
applicables aux personnels de droit privé mis à disposition
des établissements mentionnés].
Décret n° 2008-840 du 22 août 2008 portant attribution d'une prime aux agents de la fonction publique
hospitalière exerçant les fonctions d'assistant de responsable de pôle d'activité clinique ou médico-technique – JO
du 26 août 2008.
Décret n° 2008-805 du 20 août 2008 fixant les
conditions de désignation des responsables de pôles
d'activité clinique et médico-technique – JO du 22 août 2008.
Décret n° 2008-877 du 29 août 2008 relatif aux
Décret n° 2008-806 du 20 août 2008 modifiant le
décret n° 95-926 du 18 août 1995 portant création d'un
diplôme de cadre de santé – JO du 22 août 2008.
conditions de réalisation de certains actes professionnels
par les infirmiers – JO du 2 septembre 2008 [actes infirmiers : création d’un art. R. 4311-5-1. – Habilitation à
pratiquer l'injection du vaccin antigrippal, sauf première
injection, conditions définies à l'art R. 4311-3 – informations à noter dans le dossier de soins infirmiers : identité
Arrêté du 22 août 2008 fixant le montant de la prime
aux agents de la fonction publique hospitalière exerçant
les fonctions d'assistant de responsable de pôle d'activité
clinique ou médico-technique – JO du 26 août 2008
[montant de la prime fixé à 100 euros].
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
57
Panorama des derniers mois
Arrêté du 20 août 2008 fixant le montant et les modalités de versement de l'indemnité forfaitaire de fonction
aux responsables de pôles d'activité clinique et médicotechnique – JO du 22 août 2008.
Arrêté du 20 août 2008 modifiant l'arrêté du 18 août
1995 modifié relatif au diplôme de cadre de santé – JO du
22 août 2008.
Arrêté du 20 août 2008 fixant les modalités de recueil
et de transmission au ministre chargé de la santé des
candidatures de praticiens à l'inscription sur la liste nationale d'habilitation à diriger un pôle d'activité clinique et
médico-technique – JO du 22 août 2008.
Arrêté du 29 juillet 2008 fixant le montant de la dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie au
Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et
des personnels de direction de la fonction publique hospitalière pour l'année 2008 – JO du 2 août 2008 [montant
de la dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie prévue fixé pour l'année 2008 à 20 105 793 €.]
Circulaire n° DHOS/P2 2008-207 du 23 juin 2008
relative à la prévention des cancers d'origine professionnelle dans la fonction publique hospitalière – BO 08/8 du
15 août 2008 [les cancers d’origine professionnelle sont
devenus un problème de santé publique préoccupant,
comme l’a constaté le Fonds national de prévention des
accidents du travail et des maladies professionnelles. Il
est donc apparu nécessaire de rappeler aux autorités hospitalières la protection qu’elles doivent à leurs agents en
la matière, ainsi que l’appui que peut leur apporter le
Fonds national de prévention pour établir les démarches
de prévention correspondantes].
Circulaire DHOS/M3 n° 2008-161 du 14 mai 2008
relative à l'application du décret n° 2008-455 du 14 mai
2008 relatif aux modalités d'indemnisation des jours
accumulés sur le compte épargne-temps des personnels
médicaux, pharmaceutiques et odontologiques des établissements publics de santé – BO 08/6 du 15 juillet 2008.
Circulaire DHOS/P2/DGAS/5 B n° 2008-162 du
14 mai 2008 d'application du décret n° 2008-454 du
14 mai 2008 relatif aux modalités d'indemnisation de
jours accumulés sur le compte épargne-temps des agents
de la fonction publique hospitalière et du décret n° 2008456 du 14 mai 2008 relatif au financement des heures
supplémentaires dans la fonction publique hospitalière –
BO 08/6 du 15 juillet 2008.
Instruction DHOS/P3 n° 2008-235 du 16 juillet
2008 relative à la mise en place des commissions régionales d'équivalence pour l'accès aux concours de la fonction publique hospitalière BO 08/8 du 15 septembre 2008.
Dispositions relatives à la formation initiale
et continue des personnels
Décret n° 2008-824 du 21 août 2008 relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie des agents
de la fonction publique hospitalière – JO du 23 août 2008.
Arrêté du 22 juillet 2008 relatif à la sélection professionnelle permettant aux agents des services hospitaliers
qualifiés d'accéder aux études d'aide-soignant – JO du
20 août 2008.
58
•••
Circulaire DHOS/P1 n° 2008-180 du 5 juin 2008
relative aux axes et actions de formation prioritaires, à
caractère pluriannuel, concernant l'ensemble des fonctionnaires des établissements relevant de l'article 2 de la
loi du 9 janvier 1986 portant statut général de la fonction
publique hospitalière BO 08/7 du 15 août 2008 [orientations nationales de la formation 2009 et plan de formation. [hépatites virales, obésité, éducation thérapeutique,
métiers, compétences, formation, maladie d’Alzheimer,
accompagnement des réformes hospitalières, COREVIH,
périnatalité, douleur, autisme, PASS, soins palliatifs,
hygiène des mains, soins palliatifs].
•••
Prise en charge sanitaire
Arrêté du 20 août 2008 relatif au modèle de certificat
médical d'accouchement en vue d'une demande d'établissement d'un acte d'enfant sans vie - JO du 22 août 2008.
Circulaire DGS/MC4 n° 2008-213 du 18 juin 2008
relative à l'évolution du dispositif de l'injonction de soins –
BO 08/07 du 15 août 2008 [les modalités de rémunération des médecins coordonnateurs associés au dispositif
de l’injonction de soins ont été modifiées et les règles en
matière de prélèvements sociaux précisées. évolution du
dispositif de l’injonction de soins, rémunération des médecins coordonnateurs et cotisations sociales - ANNEXE I. –
Champ de l’injonction de soins ; ANNEXE II. – Cotisations
au régime général].
Circulaire DGS/MC n° 2008-169 du 23 mai 2008
relative à l'introduction de la mammographie numérique
dans le programme de dépistage organisé du cancer du
sein – BO 08/6 du 15 juillet 2008 [cancer du sein, dépistage organisé, mammographie, éléments de cadrage pour
la mise en œuvre de l’utilisation des systèmes de mammographie de type numérique dans le dépistage organisé
du cancer du sein, conditions d’agrément des radiologues
et du matériel de mammographie numérique – formation
des radiologues – contrôle du matériel – évaluation des
clichés].
Circulaire interministérielle DGS/DHOS/DAP/
DPJJ/MC1 n° 2008-158 du 13 mai 2008 relative à
la prise en charge sanitaire des mineurs incarcérés – BO
08/6 du 15 juillet 2008 [recommandations à destination
des professionnels de santé exerçant en établissement
pénitentiaire recevant des mineurs – mineurs incarcérés,
UCSA, quartiers mineurs, établissements pénitentiaires
pour mineurs (EPM) – références articles L. 1111-2 et
L. 1111-5, L. 2212-7, L. 5134-1 du code de la santé
publique].
•••
Psychiatrie
Circulaire DHOS/O2/DGAS/3SD/DGS/MC4/CNSA
n° 2008-163 du 19 mai 2008 relative aux modalités
concertées de mise en œuvre de l'allocation de ressources
2008 relative au plan psychiatrie et santé mentale – BO
du 08/07 du 15 août 2007 [Psychiatrie, santé mentale,
planification, concertation, allocation de ressources, handicap psychique : la présente circulaire précise les orientations à donner à l’allocation de ressources 2008 du plan
« psychiatrie et santé mentale » dans les champs de la
prise en charge sanitaire, médicosociale et sociale des
personnes présentant un handicap psychique.].
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
Panorama des derniers mois
•••
Politique de santé
Circulaire DHOS/E2/AFSSAPS/HAS/INCA n° 2008240 du 18 juillet 2008 relative au dispositif d'observation et d'évaluation des pratiques de prescription des
produits facturables en sus des prestations d'hospitalisation, ciblés au niveau national. BO 08/08 du 15 septembre 2008 [Dispositif national, observation et
évaluation des pratiques de prescription, médicaments et
dispositifs médicaux facturables en sus des prestations
d’hospitalisation, expérimentation – la présente circulaire
précise le dispositif d’observation et d’évaluation des pratiques de prescription des médicaments et des dispositifs
médicaux facturables en sus des prestations d’hospitalisation et décrit les modalités du suivi qualitatif des données
de prescription relatives aux produits ciblés au niveau
national. Ce dispositif sera mené à titre expérimental en
2008 afin d’en évaluer la faisabilité technique et l’impact
organisationnel dans les établissements de santé avant sa
généralisation au niveau national. Ce dispositif concerne
exclusivement les établissements de santé soumis à la
tarification à l’activité et signataires d’un contrat de bon
usage des médicaments et des produits et prestations. –
ANNEXE I. – Fiche de recueil des données de prescription
des médicaments ciblés. ANNEXE II. – Principales fonctionnalités du système d’information e-OMEDIT.]
Circulaire interministérielle DHOS/E3/DGFP/5B/
DSS n° 2008-252 du 24 juillet 2008 relative à la
généralisation de la télétransmission aux caisses des
éléments de facturation, selon les normes B2 et NOEMIE,
dans les établissements de santé antérieurement en dotation globale – BO 08/08 du 15 septembre 2008.
Actualités JuriSanté n° 63 – Novembre 2008
•••
•••
Urgence
Circulaire DHOS/F4 n° 2008-150 du 2 mai 2008
relative à la facturation et au paiement des soins urgents
délivrés en 2007 et 2008 à des étrangers résidant en
France de manière irrégulière et non bénéficiaires de l'aide
médicale de l'État (article L. 254-1 du code de l'action
sociale et des familles) – BO 08/6 du 15 juillet 2008
[définition des conditions de facturation et de paiement
des soins urgents délivrés en 2007 et 2008 à des patients
étrangers résidant en France en situation irrégulière et
ne bénéficiant pas de l’AME – contrôle de l’assurance
maladie – aide médicale de l’État – soins urgents – étrangers en situation irrégulière].
•••
Sécurité
Circulaire DHOS/F2/F3 n° 2008-151 du 5 mai
2008 relative au financement par le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés
(FMESPP) du projet visant au renforcement de la sécurité
en radiothérapie par l'acquisition de dosimètres in vivo –
BO 08/6 du 15 juillet 2008 [application immédiate – renforcement de l’assurance qualité et de la sécurité des
traitements en radiothérapie par la généralisation de la
pratique de la dosimétrie in vivo – établissements de
santé, centres de radiothérapie, fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés,
modernisation, investissements, appareils de dosimétrie
in vivo].
59
L’information juridique au service des professionnels.
Revue trimestrielle, éditée par le Centre de droit JuriSanté
du CNEH.
Dans chaque numéro, retrouvez :
le dossier : une présentation complète d’une thématique d’actualité, avec l’essentiel à retenir, des fiches pratiques, des recommandations concrètes, et des tableaux
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ses pratiques
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Abonnement : 4 numéros par an
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quel régime juridique ?, n°62, juillet 08
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Médiation et santé une évidence, n°61, mars 08
* joindre un justificatif
La réforme de la protection des majeurs, n°60, déc.07
Les associations à l’hôpital, n°59, sept. 07
Dossier spécial «SVP juridique, questions choisies», n°57/58, avr. 07
Le nouveau Code des marchés publics, n°56, déc.06
Statut de la fonction hospitalière, n°55, sept.06
La nouvelle charte de la personne hospitalisée, n°54, juil.06
Règlement par chèque bancaire ou postal
Le domaine public, n°53, avr.06
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