quelles perspectives - E

CORDIAM
SEPTEMBRE 2015
UNE REVUE MENSUELLE DU GROUPE IMPACT MEDICOM
N°7 SEPTEMBRE 2015 ISSN 2425-7249
LE POINT SUR...
Place du défibrillateur implantable sous-cutané
par rapport au DAI classique
Christelle MARQUIÉ
Quel traitement de contrôle du diabète de type 2
à la sortie de l'USIC ?
Bruno VERGÈS
Traitement médical du rétrécissement aortique :
quelles perspectives?
Jean-Luc MONIN
Bénéfice cardio-vasculaire du contrôle glycémique dans
le diabète de type2 : VADT à 10 ans change la donne
Bernard CHARBONNEL
L'IMAGE DU MOIS
Un panier de poulpes peut en cacher un autre
Jean-Baptiste JULLA
www.e-cordiam.fr
heART
La palpation
du pouls dans
les miniatures
persanes
Pascal GUERET
Congrès
ESC 2015
LONDRES

LA BIOTHERAPIE
CONTRE LES MALADIES
CARDIOVASCULAIRES
DEREK P, M.S.
RESPONSABLE SCIENTIFIQUE
STRUCTURE ET CARACTERISATION
MOLECULAIRE
Pour en savoir plus :
www.amgen.fr
WORKING FROM
THE HEART
FOR THE HEART*
* Je travaille au cœur de la recherche pour le cœur.
NP-A-EN 14 0694/ AMG 145-FRA-AMG-717-2014-Novembre 2014
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SEPTEMBRE 2015
CORDIAM
3
Rédacteur en chef
Nicolas Danchin
Rédacteurs en chef adjoints
Michel Farnier
Paul Valensi
Comité éditorial
Nadia Aissaoui
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Bernard Charbonnel
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Erwan Donal
Laurent Fauchier
Bruno Guerci
Pascal Gueret
Yves Juillière
Jean-Yves Le Heuzey
Jean-François Leclercq
Pascal Leprince
Eloi Marijon
Nicolas Meneveau
Jean-Luc Monin
Pascal Poncelet
Etienne Puymirat
Alban Redheuil
Philippe Romejko
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Coordination médicale
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Responsable numérique
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Direction artistique
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11 rue Denis Papin
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Cordiam est une publication
d’Impact Médicom
N° ISSN 2425 - 7249
Abonnement :
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N° de Commission Paritaire :
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N°ISSN 2425-7249
Dépôt Légal : à parution
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SAS au capital de 30 000€
Directeur de la publication
Patricia Lhote
es questions résolues, des questions sans réponses?
Le congrès de l’ESC 2015, qui vient de se tenir à Londres, a apporté son lot d’études
cliniques importantes, parmi lesquelles plusieurs études françaises.
Certaines paraissent apporter une réponse quasi-définitive à une question clinique
jusque-là non résolue : ainsi, l’étude CIRCUS (Michel OVIZE, Lyon), qui testait l’intérêt
d’un traitement par ciclosporine (molécule expérimentalement efficace comme agent
de post-conditionnement ischémique) en phase aiguë d’infarctus devrait sonner le
glas de ce concept pourtant très attractif, du moins pour ce qui est de son intérêt en
clinique. Après les résultats décevants de l’étude MITOCARE, l’année dernière, CIRCUS
ne montre aucun bénéfice pour le traitement par ciclosporine.
De même, l’étude SERVE-HF (Martin COWIE, Londres) ne montre pas de bénéfice
pour la ventilation assistée asservie chez des patients insuffisants cardiaques ayant
une apnée du sommeil d’origine centrale ; pire, la ventilation assistée s’accompagne
d’une augmentation de la mortalité dont le mécanisme reste putatif ; elle condamne
donc la technique et invite également à plus de recherche dans le traitement de l’apnée
obstructive, chez les patients en insuffisance cardiaque.
D’autres laissent encore la porte entrouverte : l’étude ALBATROSS (Gilles
MONTALESCOT, Paris) n’a pas montré de bénéfice avec le blocage de l’aldostérone
en phase aiguë d’infarctus sur la population globale, mais les résultats semblent
intéressants dans la population des infarctus avec sus-décalage de ST, ouvrant la voie
à de nouvelles recherches centrées sur ces patients.
Enfin, d’autres essais laissent le clinicien sur sa faim. C'est le cas d'OPTIDUAL (Gérard
HELFT, Paris), qui a comparé un traitement antiagrégant double à une monothérapie,
au-delà d’un an après la pose d’un stent actif, avec une étude formellement négative, mais
une tendance en faveur de la prolongation du traitement, qui ne permet pas de trancher
définitivement après les résultats intrigants de l’étude DAPT (moins d’accidents isché-
miques, plus d’accidents hémorragiques, plus de morts quand le traitement est prolongé).
En dehors de l’ESC, cet été nous a apporté une information intéressante : le retrait, par
l’agence européenne du médicament (EMA) de 700 médicaments génériques à la suite
d’irrégularités dans la conduite des essais de bioéquivalence (notamment concernant les
ECG réalisés pendant les études). C’est l’occasion de réfléchir à nouveau sur une autre
question toujours non tranchée : les génériques sont-ils toujours aussi efficaces que les
médicaments princeps ? La question est complexe, et la réponse pas forcément univoque
selon le type de médicaments étudié (pendant le congrès de l’ESC, un collègue israélien
me disait qu’il avait de gros soucis avec les génériques de l’atorvastatine, alors que les
génériques de la rosuvastatine ne lui semblaient poser aucun problème…). Au-delà de
la bioéquivalence pharmacologique, il faut aussi tenir compte des aspects tels que la
constitution de l’excipient, la présentation du médicament (qui peut varier fortement
entre les différents génériques et avoir, de fait, un impact potentiel sur l’observance)
etc… En réalité, seule une véritable étude clinique pourrait trancher vraiment, au
moins pour la classe de médicaments étudiée. Le problème est que ni les industriels
(craignant un résultat qui montrerait l’équivalence avec le traitement princeps), ni les
autorités de santé (craignant au contraire que le princeps puisse être supérieur) ne
sont prêts à financer de tels essais. Pour des motifs d’intérêt financier contradictoire
entre les laboratoires pharmaceutiques et les payeurs, nous allons donc rester dans
le flou sur la question des génériques, alors que des millions de patients reçoivent ces
médicaments quotidiennement. Les considérations financières sont malheureusement
partout présentes, y compris au niveau de la puissance publique, et il s’agit là d’une
problématique pas seulement française, mais bel et bien mondiale …
Nicolas Danchin
Rédacteur en chef
D
LA BIOTHERAPIE
CONTRE LES MALADIES
CARDIOVASCULAIRES
DEREK P, M.S.
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STRUCTURE ET CARACTERISATION
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SEPTEMBRE 2015
ÉDITORIAL
03 ................................................................................................. Nicolas Danchin
LE POINT SUR...
05 Place du défibrillateur implantable sous cutané .............................. Christelle Marquié
10 Traitement du diabète de type 2 post USIC ..................................... Bruno Vergès
13 Traitement médical du rétrécissement aortique : quelles perspectives ? ... Jean-Luc Monin
18 Bénéfice cardiovasculaire d’un bon contrôle glycémique du diabète de type2 :
l’étude VADT change la donne ............................................. Bernard Charbonnel
POINT DE VUE ?
21 Les dosages inutiles en cardiologie : ‘’le cardio et le labo ‘’ ? ..................... Simon Weber
heART
25 La palpation du pouls dans les miniatures persanns ....................... Pascal Gueret
COMMENT FAIT-ON ?
26 Comment fait-on une ablation d’un flutter commun ? ......................... Frédéric Treguer
IMAGE DU MOIS
30 Un panier de poulpes peut en cacher un autre ......................... Jean-Baptiste Julla
COMPTE-RENDU DE CONGRÈS
33 OPTIDUAL .............................................................................................. Nicolas Danchin
35 CIRCUS .................................................................................... Jean-Louis Gayet
37 LEADLESSII ................................................................................ Jean-Louis Gayet
38 BABSORB STEMI TROFI II ....................................................... Jean-Louis Gayet
41/42 ACTUALITÉ THÉRAPEUTIQUE
4
S
OMMAIRE

SEPTEMBRE 2015
CORDIAM
Place du défibrillateur implantable
sous-cutané par rapport au défibrillateur
implantable classique ?
Christelle Marquié, CHRU Lille christelle.marquié@chru-lille.fr
LE POINT SUR...
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•
SYSTÈME DE DÉFIBRILLATION ENDOCAVITAIRE
« CLASSIQUE »La sonde du sinus coronaire sert
à stimuler la face épicardique du ventricule gauche
dans un système de resynchronisation
FONCTIONNEMENT DU DAI « CLASSIQUE »
En 2014, 13640 patients en France ont
bénéficié de la mise en place d’un DAI
(Défibrillateur Automatique Implantable),
300 000 sont implantés par an dans le monde.
Depuis le premier appareil implanté chez
l’homme en 1980, la technique s’est développée pour
devenir aujourd’hui une technique de routine. Les
appareils d’aujourd’hui pèsent 80 grammes, peuvent
réduire les arythmies ventriculaires, ont également une
fonction pacemaker et une fonction de resynchronisation
si nécessaire.
Le DAI « classique » :
points forts/points faibles
Le DAI « classique » se compose d’une, deux ou trois
sondes endocavitaires (oreillette droite, ventricule droit,
sinus coronaire) et d’un boitier placé en région pectorale
gauche ou droite (Fig 1).
Les sondes sont implantées par voie veineuse, sous contrôle
de scopie. La sonde de DAI est positionnée dans le ventricule
droit et s’insère dans l’endocarde grâce à une micro vis. Cette
intervention peut être réalisée sous anesthésie locale et dure
entre 30 minutes et 3 heures selon le nombre de sondes
nécessaires. La sonde de DAI comporte un dipôle distal
de détection et de stimulation, semblable à une sonde de
pacemaker et un ou 2 coïls servant à la défibrillation (Fig 2).
La détection du trouble du rythme se fait par ce dipôle
distal. Le choc électrique est délivré entre le boitier et
le coïl. (Fig 2)
Le DAI a montré son efficacité concernant la diminution
de la mortalité en prévention secondaire et primaire. 1
Pour réduire une tachycardie ventriculaire le DAI a la
possibilité de produire soit une salve de stimulation
plus rapide qui va réduire la tachycardie de manière
tout a fait indolore pour le patient (SAT : stimulation
antitachycardique) soit un choc électrique (35 à 40
Joules, douloureux pour le patient) (Fig 3).
Dans le cas d’une fibrillation ventriculaire, un choc sera
délivré. Tous les appareils ont une fonction pacemaker,
peuvent être associés à un système de télésurveillance,
ont un volume d’environ 45 cm3 et une durée de vie de
5 à 10 ans.
L’implantation de ce type d’appareil nécessite un abord
vasculaire, l’usage de la scopie et expose le patient à
des complications liées essentiellement aux sondes.
En effet, le matériel implanté subit l’usure du temps.
Pour le boitier cela se manifeste par une usure de la
pile et la nécessité de le changer après 4 à 10 ans selon
l’usage que le patient va en faire. Le changement de
boitier est un geste techniquement simple.
L’autre matériel est la sonde. La technologie de la
sonde est beaucoup plus complexe. Elle doit allier
la résistance nécessaire aux contraintes mécaniques
(au niveau du boitier et dans les cavités cardiaques)
et la souplesse puisque elle se trouve dans les cavités
cardiaques. On peut être amené à proposer une
Figure 2