Tamponnade Prise en charge en pratique, place de l`expansion
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Tamponnade Prise en charge en pratique Place de l’expansion volémique et des catécholamines, critères de choix du type d’évacuation, tamponnades localisées Virginie Merlet,Sophie Bonnet DESC réanimation médicale Sophie Bonnet, Virginie Merlet 25/03/2010 DESC Réanimation Toulouse médicale Bordeaux, Mars 2010 Tamponnade • Définition / rappels physiopathologiques • Prise en charge pratique : – Diagnostique • Clinique • Echocardiographique • Autres outils – Thérapeutique • Place de l’expansion volémique et des catécholamines • Choix du type d’évacuation • Cas particuliers – Tamponnades localisées – Tamponnades sans signes de surcharge Définition / physiopathologie • Définition : Retentissement circulatoire d’un épanchement péricardique compressif : en péricarde libre ou cloisonné. • Physiologie : Anatomie : 2 feuillets, cavité virtuelle :15-35ml Fonction péricardique : contrainte cardiaque Non indispensable Sadek B., Médecine thérapeutique, 1998 Holt, 1966, Circ Res Shabetai,Circ 1988 Définition / physiopathologie Refsum, 1981 , Circulation ESC Guidelines 2004 Yuji, Echo,2008 Définition / physiopathologie JAMA, 2007 Définition / physiopathologie Pouls paradoxal • Interdépendance ventriculaire → pouls paradoxal JAMA, 2007 Tamponnade • Définition / rappels physiopathologiques • Prise en charge pratique :URGENCE ! – Diagnostique : Clinique • Echocardiographique • Autres outils – Thérapeutique • Place de l’expansion volémique et des catécholamines • Choix du type d’évacuation • Cas particuliers – Tamponnades localisées – Tamponnades sans signes de surcharge Prise en charge diagnostique Clinical présentation Precipitating factors Chest X-ray ECG Elevated systemic venous pressure, hypotension, pulsus paradoxous, tachycardia, dyspnoea, clear lungs Drugs, recent cardiac surgery, indwelling instrumentation, blunt chest trauma, malignancies, connective tissue disease, renale failure, Enlarged cardiac silhouette with clear lungs scepticaemia Normal or non specifically changed, electrical alternans, bradycardi (end-stage), electromechanical dissociation (agonal phases) ESC guidelines, 2004 • Clinique JAMA, 2007 Echocardiographie : → ETT / ETO - 2D / doppler – – – – – – – Confirme sa présence Quantifie son abondance Topographie Évalue le retentissement Homogénéité / cloisonnement Guide péricardocentèse Etiologie : dissection aortique, rupture paroi libre /IDM ESC guidelines 2004 Lardoux H., Echocardiographie clinique de l’adulte Echocardiographie Confirme l’épanchement Epanchement péricardique = espace vide d’écho systolodiastolique Coupe TM Brian D., Crit Care Med, 2007 Echocardiographie Quantifie l’épanchement Faible abondance : • topographie inférieure et postérieure • incidence sous costale ++ Parasternale gd axe Sous costal G. Lheritier, P.Vignon, reanimation,2010 Echocardiographie Faible abondance Echocardiographie Forte abondance • Toutes incidences • Circonférentiel • « Swinging heart » ou « cœur dansant » Echocardiographie Swinging heart Echocardiographie Evalue le retentissement • Collapsus diastolique OD + VD • Majoration des variations respiratoires des flux cardiaques en ventilation spontanée • D déviation vers G en inspiration DU septum interventriculaire en ventilation spontanée • Dilatation VCI,perte du collapsus inspiratoire en ventilation spontanée Saito, Echo 2008 Echocardiographie JAMA, 2007 Echocardiographie Mode doppler Variations respiratoires inverses des flux en VS : Collapsus VD - ↑ inspiratoire des vitesses tricuspides et pulmonaires de > 35- 40% - ↓ inspiratoire des vitesses mitrales et aortiques de >20%-25% William C., circulation 2006 Saito, Echo 2008 Echocardiographie Echo 2D sensibilité spécificité VCI non compliante 97% 40% Collapsus OD 55% 68% Collapsus VD 48% 84% Himelman, J Am Coll Cardiol 1988 Echocardiographie Pièges diagnostiques • Pas de collapsus OD ou VD : – Tamponnade + HTAP – Tamponnade + HVD • Collapsus VD ou OD sans tamponnade: – Hypovolémie sévère Tamponnade • Définition / rappels physiopathologiques • Prise en charge pratique : URGENCE + – Diagnostique • Clinique • Echocardiographique • Autres outils – Thérapeutique • Place de l’expansion volémique et des cathécholamines • Choix du type d’évacuation • Cas particuliers – Tamponnades localisées – Tamponnades sans signes de surcharge Traitement médical Permet d’organiser le drainage de l’épanchement • Remplissage effet bénéfique transitoire • Inotropes généralement inefficaces • Attention AG et ventilation mécanique PONCTION per cutané cutanée si pronostic vital engagé engagé à court terme Holt B., CCM, 2007 Little W., Circulation, 2006 Tamponnade • Définition / rappels physiopathologiques • Prise en charge pratique : URGENCE + – Diagnostique • Clinique • Echocardiographique • Autres outils – Thérapeutique • Place de l’expansion volémique et des catécholamines • Choix du type d’évacuation • Cas particuliers – Tamponnades localisées – Tamponnades sans signes de surcharge Qualités requises • Drainage complet sans récurrence • Prélèvements adéquats pour le diagnostic étiologique • Faible morbi-mortalité Holt B., CCM, 2007 Little W., Circulation, 2006 Techniques d’évacuation • Per-cutanée : – Sous KT droit + scopie ou échoguidée – Péricardocentèse +/- drainage • Chirurgicale : – Sous-xyphoïdienne post opératoire, épanchement en regard du VD, évacuation simple – Thoracotomie antérolatérale gauche épanchement devant le VG, voie sous xiphoïdienne CI – Thoracoscopie – Reprise de sternotomie première semaine post opératoire, puis … Techniques d’évacuation • PerPer-cutané cutanée échoguidé choguidée – Au lit du malade, pas d’AG • Chirurgicale – Drainage complet de toute collection, biopsie péricardique – Fenêtre péricardo-pleurale ou péritonéale Pas d’études prospectives Pas de consensus, ni de recommandations Indications incontournables du drainage chirurgical - Traumatiques, post chirurgie cardiaque - Épanchements purulents - Biopsie à visée diagnostique Little W., Circulation, 2006 Mc Donald, Ann Thorac Surg 2003 • Pas de différences de morbi-mortalité • Moins de récurrences après drainage chirurgical Tsang T., Mayo Clin Proc, 2002 Péricardocentèse écho-guidée associée à un DRAINAGE Tsang T., Mayo Clin Proc, 2002 • Drainage per-cutané écho-guidé - Facile à organiser - Permet d’éviter AG à haut risque • Indications incontournables du drainage chirurgical - Traumatiques, post chirurgie cardiaque - Épanchements purulents - Besoin de biopsie à visée diagnostique (néo) - Facteurs étiologiques de récurrences : néo, inflammatoire Tamponnade • Définition / rappels physiopathologiques • Prise en charge pratique : – Diagnostique • Clinique • Echocardiographique • Autres outils – Thérapeutique • Place de l’expansion volémique et des catécholamines • Choix du type d’évacuation • Cas particuliers – Tamponnades localisées – Tamponnades sans signes de surcharge Tamponnades localisées • Épanchements intrapéricardiques cloisonnés • Compressions extrapéricardiques Contexte : -Post-opératoire de chirurgie cardiaque : hématome médiastin postérieur +++ -Traumatismes thoraciques : ouverts ou fermés ATTENTION • Présentations cliniques atypiques car chaque cavité peut-être sélectivement comprimée • Tamponnade avec un péricarde vide Lheritier G., Réanimation, 2010 ETO examen de choix Chez des patients ventilés Post-op : Recherche d’un hématome rétro-auriculaire Trauma : diagnostic lésions cardiaques associées En réa : hypotension inexpliquée Lheritier G., Réanimation, 2010 Heidenreich P¨., J Am Coll Cardiol, 1995 Pression OD = Pression intrapéricardique Pression IP pré drainage < 7 mmHg Pression OD post drainage < 4 mmHg Sagristà-Sauleda J., Circulation, 2006 Sagristà-Sauleda J., Circulation, 2006 Conclusion • Peu de critères écho validés sous ventilation mécanique • URGENCE THERAPEUTIQUE = EVACUATION de l’épanchement • ETT place de choix : diagnostic, tolérance, évacuation • Péricardocentèse échoguidée + DRAINAGE • ETO : post chirurgie cardiaque, post-traumatiques • Garder en mémoire les présentations atypiques
