n° 2 fiche médecine du sport Sous la responsabilité de son auteur P. Le Goux* Séquelles traumatiques de l’articulation acromio-claviculaire chez un rugbyman L’ Une autre classification, dite “de Rockwood”, décrit six stades tenant compte de l’instabilité postérieure, qui peut être isolée ou associée au déplacement vertical selon l’étendue des lésions ligamentaires de la capsule et des parties molles. Elle permet d’établir une prise en charge thérapeutique plus adaptée : • le stade 1 correspond à une simple entorse AC ; • le stade 2 fait état des lésions des ligaments et de la capsule articulaire avec une légère instabilité AC antéro-postérieure ; • le stade 3, plus sévère, est marqué par une rupture de la capsule et un étirement des ligaments coraco-claviculaires avec une instabilité purement verticale ; • le stade 4 représente les lésions décrites aux stades 2 et 3, plus marquées, avec une instabilité majeure multidirectionnelle de la clavicule ; • les stades 5 et 6, plus exceptionnels, donnent lieu également à des lésions sévères des parties molles musculaires (désinsertion étendue de la chape deltotrapézienne). Figure 1. Joueur de rugby. Ligaments acromio-claviculaires Stade I Ligaments coraco-claviculaires : Trapézoïde Conoïde Stade II Stade III Figure 2. Lésions ligamentaires et stades lésionnels. * Rhumatologue médecin du sport, praticien attaché à l’hôpital Ambroise-Paré, Boulogne ; médecin de la Fédération française de tennis, consultant à l’Institut national du sport et de l’éducation physique. F iche à d é tacher Parmi les séquelles traumatiques, l’instabilité AC avec lésions ligamentaires (figure 2) est d’une grande fréquence. De nombreuses classifications mettent en évidence trois stades de gravité croissante : • stade I avec un étirement simple des ligaments AC sans instabilité réelle ; • stade II avec une rupture du ligament AC qui entraîne une mobilité de la clavicule ; • stade III avec une rupture de tous les ligaments maintenant la clavicule en place, y compris les ligaments coraco-claviculaires, conduisant à une ascension nette de la clavicule. © Graeme Purdy articulation acromio-claviculaire (AC) est soumise essentiellement à des contraintes en compression, la clavicule servant de vecteur des efforts du membre supérieur vers le tronc. Dans certaines circonstances traumatiques, notamment la pratique du rugby (figure 1), des lésions ligamentaires cartilagineuses et osseuses peuvent survenir au niveau de cette articulation (choc aigu lors d’une chute sur le moignon de l’épaule, chocs répétés avec “hyperutilisation”). À distance de ces accidents aigus ou ­chroniques peuvent apparaître des séquelles. On distingue trois types de pathologie : • l’instabilité acromio-claviculaire ; • l’arthropathie acromio-claviculaire ; • l’ostéolyse distale de la clavicule (qui est plus rare). La Lettre du Rhumatologue • N° 344 - septembre 2008 | I Les radiographies standard peuvent suffire si les clichés sont comparatifs et que l’on dispose notamment d’incidences ciblées sur l’articulation AC. On recherche des signes de souffrance articulaire : pincement de l’interligne ou élargissement, géodes sous-chondrales, ostéophytose ou ossifications périarticulaires, aspect irrégulier des berges… En cas de lésion ligamentaire, il faut apprécier l’importance et le sens du déplacement de l’extrémité de la clavicule. L’IRM peut compléter le bilan en objectivant un œdème sous-chondral ; devant une arthropathie, elle peut également montrer un épanchement articulaire. Enfin, l’arthrographie peut être utile à titre diagnostique et surtout thérapeutique pour réaliser une infiltration corticoïde guidée en intra-articulaire. Le traitement Dans les séquelles des luxations AC aux stades 1 et 2, une instabilité est rarement présente, mais il y a souvent une arthropathie secondaire, dont le traitement est essentiellement médical (AINS, physiothérapie, infiltrations, etc.), et doit être associé, selon le besoin, à un repos sportif de quelques semaines. En revanche, les séquelles des stades 3 et 4 constituent plus fréquemment une source d’instabilité et peuvent nécessiter un traitement chirurgical : • soit par résection distale de la clavicule ; • soit par réduction du déplacement et stabilisation de la clavicule. La résection de la clavicule semble être le seul traitement chirurgical envisageable, du fait de la détérioration articulaire avancée à ces stades, alors que de nombreuses techniques de réparation des ligaments AC ont été décrites. Le brochage AC peut également être proposé. In fine, toutes ces modalités thérapeutiques ne donnent pas toujours satisfaction. Lorsque l’atteinte dégénérative est trop évoluée et que les traitements médicaux sont inefficaces, les patients souffrant d’une arthropathie AC peuvent donc bénéficier d’une résection distale de la clavicule sous arthroscopie. Quant aux ostéolyses distales de la clavicule, leur traitement n’est pas chirurgical ; on peut toutefois proposer un geste de débridement arthroscopique si elles sont fonctionnellement gênantes ou douloureuses. Pour en savoir plus… + Sauzière P. L’articulation acromio-claviculaire. In : Rodineau J, Rolland E (eds). Séquelles des traumatismes articulaires chez les sportifs. iche à Paris : Elsevier Masson, 25e Journée de traumatologie du sport de la Pitié-Salpêtrière, 2007:3-8. tacher Le bilan radiologique Figure 4. Recherche d’une instabilité acromio-claviculaire. é Quels que soient les antécédents traumatiques, il convient d’analyser deux éléments : • La douleur, qui siège à la partie antéro-supérieure de l’épaule au niveau de l’articulation AC elle-même. Elle peut irradier dans la partie antéro-latérale du cou. Une douleur postérieure de l’épaule ou irradiant dans le bras à sa partie proximale doit faire rechercher une autre étiologie (pathologie de la coiffe, névralgie cervico-brachiale tronquée, neuropathie microtraumatique, etc.). La douleur AC est reproduite par la palpation de l’interligne articulaire, soit à la pression verticale, soit d’avant en arrière. Le cross arm test (figure 3), effectué le bras placé en adduction dans un plan horizontal, met en compression la jonction AC. De même, le mouvement de rétropulsion forcée peut réveiller la douleur. Il est à noter que des craquements sont possibles lors de ces manœuvres. • L’instabilité AC, qui doit être recherchée (figure 4). Elle peut être visualisée dès l’inspection compte tenu de la bosse liée au déplacement supérieur de l’extrémité de la clavicule. Par ailleurs, on retrouve la classique touche de piano lors de la tentative de réduction. L’instabilité postérieure de l’AC est moins facile à mettre en évidence par l’examen clinique, le bras étant maintenu en adduction horizontale. On notera également la négativité des tests d’appréhension à l’armer du bras, ce qui élimine le diagnostic d’instabilité gléno-humérale survenant dans les suites d’un accident de luxation de l’épaule. Figure 3. Cross arm test. d Le bilan clinique F fiche médecine du sport n°2 Les arthropathies microtraumatiques sont dues à la répétition excessive de certains gestes ou de certains efforts mettant en compression ou en étirement l’articulation AC (haltérophilie, gymnastique, tennis, golf, etc.) ou à l’exposition à des chutes répétées sur le moignon de l’épaule comme au rugby. Dans la majorité des cas, ces lésions semblent bien tolérées par le sportif, mais elles nécessitent parfois un traitement. Enfin, l’ostéolyse distale de la clavicule est plus exceptionnelle et se caractérise radiologiquement par une résorption osseuse de l’extrémité latérale de la clavicule. II | La Lettre du Rhumatologue • N° 344 - septembre 2008