la transplantation rénale et pancréatique simultanée (spk)

L
A TRANSPLANTATION RÉNALE
ET PANCRÉATIQUE SIMULTANÉE (SPK)
L. ESPOSITO
Département de Néphrologie – Transplantation d’Organes - Hôpital Rangueil – Toulouse
Session 4
Dès 1967, KELLY et LILLEHEI ont démontré qu’une transplantation pancréatique
pouvait normaliser la glycémie chez des diabétiques insulinodépendants. Son
développement a été longtemps limité par les problèmes de techniques chirurgicales et les complications liées aux sécrétions pancréatiques exocrines (1,2).
Ces difficultés transitoirement améliorées par la transplantation d’un pancréas
segmentaire avec occlusion du Wirsung (JM Dubernard en 1978) a trouvé une
solution grâce à la technique de greffe duodénopancreatique sur une anse en
Y (3).
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L. ESPOSITO
La transplantation du pancréas organe permet de restaurer une normoglycémie en
apportant suffisamment de cellules bêta. Elle
reste le traitement de référence, malgré les
progrès constants des résultats de la greffe
d’îlots de langerhans.
La double transplantation rénale et pancréatique permet de restaurer simultanément
la fonction du pancréas endocrine (4) et la
fonction rénale chez les patients dont le diabète insulinodépendant s’accompagne d’une
insuffisance rénale terminale.
Plusieurs registres internationaux notamment
dès 1980, l’ IPTR ou International Pancreas
Transplant registry permettent une analyse
des résultats de la transplantation rein pancréas dans le monde (5).
La transplantation rénale et pancréatique permet d’améliorer la qualité de vie des patients
diabétiques. Ses avantages à long terme sont
toutefois à mettre en balance avec sa morbidité et sa mortalité, notamment les effets
secondaires de l’immunosuppression.
Plus de 23000 transplantations pancréatiques ont été enregistrées par l’IPTR (5). La
transplantation combinée rein-pancréas en
majorité avec des organes d’un même donneur est la plus pratiquée. Les autres types de
transplantations pancréatiques sont les transplantations de pancréas seule (PTA : pancreas
transplantation alone) ou après transplantation rénale (PAK : pancreas after kidney). Depuis 1995, le nombre de transplantions combinées est constant, en revanche le nombre
de transplantations pancréatiques seules a
quadruplé. En 2011 en France, le nombre de
transplantations combinées était de 67 pour
148 patients diabétiques en attente sur la liste.
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Les patients sont éligibles pour une transplantation combinée lorsqu’ils sont atteints de
complications liées au diabète : néphropathie
avec insuffisance rénale chronique (à partir
de 50 ml/min de clairance de la créatinine),
rétinopathie et neuropathie ou lorsque le diabète est instable provoquant coma hypoglycémique ou hyperosmolaire. Les règles d’attribution des greffons en France accordent
une priorité aux patients de moins de 55 ans
diabétiques de type I. Un bilan pré transplantation détaillé, principalement cardiaque et
vasculaire périphérique, doit être réalisé pour
chaque patient et renouvelé.
La transplantation combinée est la méthode
thérapeutique de choix lorsque le patient diabétique de type I présente une insuffisance
rénale chronique. En effet, l’insuffisance rénale
associée à la macroprotéinurie est un facteur
significatif de mortalité (6). L’idéal est donc de
proposer cette greffe combinée avant le stade
d’insuffisance rénale terminale dès que la clairance est inférieure ou égale à 50ml/min (7).
Toutefois, lorsque le temps d’attente s’allonge
pour la double transplantation rein pancréas,
une transplantation rénale préemptive peut
éviter la mortalité et la morbidité liée à la dialyse particulièrement significative chez ces
patients diabétiques.
La survie des greffons pancréatiques et
rénaux est meilleure en cas de greffe simultanée comparée aux greffes rénales ou pancréatiques isolées (2009 OPTN/SRTR annual
report).
La Transplantation Rénale et Pancréatique Simultanée (SPK)
patients diabétiques ayant eu une transplantation rénale cadavérique seule (8, 9).
Les patients diabétiques de type I ayant une
fonction rénale normale et stable, une faible
protéinurie mais un diabète instable avec
hypoglycémie non ressentie mettant en jeu
le pronostic vital ou, atteints d’une gastroparésie invalidante peuvent bénéficier d’une
transplantation pancréatique seule. Cependant, 30% des patients seront candidats à
une transplantation rénale secondairement
en moyenne 10 ans après la transplantation
pancréatique. La toxicité rénale des anticalcineurines en est le facteur principal (10).
Session 4
La survie des patients est également significativement meilleure par rapport à la survie des
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Une diminution de la filtration glomérulaire
de 20% est notée dès la première année (11).
A cet égard des protocoles d’immunosuppression n’utilisant pas les anticalcineurines
sont en cours
Les patients transplantés d’un pancréas seul
présentent également une détérioration plus
rapide de leur fonction rénale que les patients
sous insulinothérapie intensive (12).
La transplantation pancréatique doit être proposée dès que l’insulinothérapie intensive est
en échec et avant que le patient soit macroprotéinurique, facteur de mortalité majeur.
Conclusion :
Chez les « receveurs limites », une transplantation rénale réussie permet d’envisager une
transplantation pancréatique secondaire dans
de meilleures conditions en terme d’état général.
La transplantation rein pancréas simultanée
est devenu un traitement de référence du
patient diabétique de type I insuffisant rénal,
en terme de survie et de qualité de vie. Plusieurs études ont montré que la greffe simultanée permet de stabiliser les complications
vasculaires du patient diabétique à condition
d’obtenir un équilibre glycémique pérenne
(13). Ces résultats doivent encore être confirmés à plus long terme.
Le poids du diabète et de ses complications
doit également être mis en balance avec les
risques de la chirurgie et de l’immunosuppresion chronique.
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La Transplantation Rénale et Pancréatique Simultanée (SPK)
BIBLIOGRAPHIE :
1-Kelly WD, Lillehei RC, Merkel FK et al. allotransplantation of the
pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy. Surgery 1967, 61: 827-837.
8-Morath C, Zeier M, Döhler B, Schmidt J, Nawroth P.P, and Opelz
G. Metabolic control improves long-term renal allograft and survival in type 1 diabetes. J Am Soc Nephrol 2008, 19: 1557-1563.
2-Lillehei RC, SIMMONS rl? Najarian JS et al. Pancreatico-duodenal allotransplantation : experimental and clinical experience.
Ann Surg, 1970, 172: 405-436.
9-Weiss AS, Smits G, Wiseman AC. Twelve-month pancreas graft
function significantly influences survival following simultaneous
pancreas-kidney transplantation. Clin J Am Soc Nephrol. 2009
May;4(5):988-95.
3-Duberanrd JM, Traeger j, Bosi E et al. Advances in human neoprene-injected pancreas transplantation: experience with 47
cases. Transplant proc, 1984, 16: 1267-1269.
4-Morel P., Sutherland D.E.R., Almond P.S. Assessement of renal
function in type I diabetic patients after kidney, pancreas, or combined kidney pancreas transplantation. Transplantation, 1991, 51:
1184-1189.
5-Gruessner AC, Sutherland DE. Pancreas transplant outcomes
for United States (US) and non US cases as reported to united
network for organ sharing (UNOS) and the International Pancreas
Transplant Registry (IPTR) as of june 2004. Clin Transplant, 2005,
19 : 433-455.
6-Skupien J, Warram JH, Smiles AM, Niewczas MA, Gohda T,
Pezzolesi MG, Cantarovich D, Stanton R, Krolewski AS. The early
decline in renal function in patients with type 1 diabetes and proteinuria predicts the risk of end-stage renal disease. Kidney Int,
2012,10.1038.
10-Sutherland DE, Gruessner RW, Dunn DL et al. Lessons learned
from more than 1000 pancreas transplants at a single institution.
Ann Surg, 2001, 233: 463-501.
11-Mazur MJ, Rea DJ, Griffin MD et al. Decline in native renal
function early after bladder-drained pancreas transplantation
alone. Transplantation, 2004, 77: 844-849.
12-Boggi H, Vistolisi F, Amorese G, Giannarelli R, Coppelli A,
Mariotti R, Rondinini L, Barsotti M, Signori S, De Lio N, Occhipinti
M, Mangione E, Cantarovich D, Del Prato S, Mosca F, Marchetti P.
Long-term (5 years) efficacy and safety of pancreas transplantation alone in type 1 diabetic patients. Transplantation, 2012, 93:
842-846.
13-Morath C, Schmied B, Mehrabi A, Weitz J, Schmidt J, Werner
J, Buchler M;W, Morcos M, Nawroth P.P, Schwenger V, Doehler B,
Opelz G and Zeier M. Clin Transplant 2009: 23 (suppl 21): 115120.
Session 4
7-Israni AK, Feldman HI, Propert KJ, Leonard M, Mange KC.
Impact of simultaneous kidney-pancreas transplant and timing
of transplant on kidney allograft survival. Am J Transplant. 2005
Feb;5(2):374-82.
65