la transplantation rénale et pancréatique simultanée (spk)

Session 4
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LA TRANSPLANTATION RÉNALE
ET PANCRÉATIQUE SIMULTANÉE (SPK)
L. ESPOSITO
Département de Néphrologie – Transplantation d’Organes - Hôpital Rangueil – Toulouse
Dès 1967, KELLY et LILLEHEI ont démontré qu’une transplantation pancréatique
pouvait normaliser la glycémie chez des diabétiques insulinodépendants. Son
développement a été longtemps limité par les problèmes de techniques chirur-
gicales et les complications liées aux sécrétions pancréatiques exocrines (1,2).
Ces dicultés transitoirement améliorées par la transplantation d’un pancréas
segmentaire avec occlusion du Wirsung (JM Dubernard en 1978) a trouvé une
solution grâce à la technique de gree duodénopancreatique sur une anse en
Y (3).

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La transplantation du pancréas organe per-
met de restaurer une normoglycémie en
apportant susamment de cellules bêta. Elle
reste le traitement de référence, malgré les
progrès constants des résultats de la gree
d’îlots de langerhans.
La double transplantation rénale et pancréa-
tique permet de restaurer simultanément
la fonction du pancréas endocrine (4) et la
fonction rénale chez les patients dont le dia-
bète insulinodépendant s’accompagne d’une
insusance rénale terminale.
Plusieurs registres internationaux notamment
dès 1980, l’ IPTR ou International Pancreas
Transplant registry permettent une analyse
des résultats de la transplantation rein pan-
créas dans le monde (5).
La transplantation rénale et pancréatique per-
met d’améliorer la qualité de vie des patients
diabétiques. Ses avantages à long terme sont
toutefois à mettre en balance avec sa mor-
bidité et sa mortalité, notamment les eets
secondaires de l’immunosuppression.
Plus de 23000 transplantations pancréa-
tiques ont été enregistrées par l’IPTR (5). La
transplantation combinée rein-pancréas en
majorité avec des organes d’un même don-
neur est la plus pratiquée. Les autres types de
transplantations pancréatiques sont les trans-
plantations de pancréas seule (PTA: pancreas
transplantation alone) ou après transplanta-
tion rénale (PAK: pancreas after kidney). De-
puis 1995, le nombre de transplantions com-
binées est constant, en revanche le nombre
de transplantations pancréatiques seules a
quadruplé. En 2011 en France, le nombre de
transplantations combinées était de 67 pour
148 patients diabétiques en attente sur la liste.
Les patients sont éligibles pour une transplan-
tation combinée lorsqu’ils sont atteints de
complications liées au diabète: néphropathie
avec insusance rénale chronique (à partir
de 50 ml/min de clairance de la créatinine),
rétinopathie et neuropathie ou lorsque le dia-
bète est instable provoquant coma hypogly-
cémique ou hyperosmolaire. Les règles d’at-
tribution des greons en France accordent
une priorité aux patients de moins de 55 ans
diabétiques de type I. Un bilan pré transplan-
tation détaillé, principalement cardiaque et
vasculaire périphérique, doit être réalisé pour
chaque patient et renouvelé.
La transplantation combinée est la méthode
thérapeutique de choix lorsque le patient dia-
bétique de type I présente une insusance
rénale chronique. En eet, l’insusance rénale
associée à la macroprotéinurie est un facteur
signicatif de mortalité (6). L’idéal est donc de
proposer cette gree combinée avant le stade
d’insusance rénale terminale dès que la clai-
rance est inférieure ou égale à 50ml/min (7).
Toutefois, lorsque le temps d’attente s’allonge
pour la double transplantation rein pancréas,
une transplantation rénale préemptive peut
éviter la mortalité et la morbidité liée à la dia-
lyse particulièrement signicative chez ces
patients diabétiques.
La survie des greons pancréatiques et
rénaux est meilleure en cas de gree simul-
tanée comparée aux grees rénales ou pan-
créatiques isolées (2009 OPTN/SRTR annual
report).
L. ESPOSITO

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La survie des patients est également signica-
tivement meilleure par rapport à la survie des
La Transplantation Rénale et Pancréatique Simultanée (SPK)
patients diabétiques ayant eu une transplan-
tation rénale cadavérique seule (8, 9).
Les patients diabétiques de type I ayant une
fonction rénale normale et stable, une faible
protéinurie mais un diabète instable avec
hypoglycémie non ressentie mettant en jeu
le pronostic vital ou, atteints d’une gastro-
parésie invalidante peuvent bénécier d’une
transplantation pancréatique seule. Cepen-
dant, 30% des patients seront candidats à
une transplantation rénale secondairement
en moyenne 10 ans après la transplantation
pancréatique. La toxicité rénale des antical-
cineurines en est le facteur principal (10).

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L. ESPOSITO
Une diminution de la ltration glomérulaire
de 20% est notée dès la première année (11).
A cet égard des protocoles d’immunosup-
pression n’utilisant pas les anticalcineurines
sont en cours
Les patients transplantés d’un pancréas seul
présentent également une détérioration plus
rapide de leur fonction rénale que les patients
sous insulinothérapie intensive (12).
La transplantation pancréatique doit être pro-
posée dès que l’insulinothérapie intensive est
en échec et avant que le patient soit macro-
protéinurique, facteur de mortalité majeur.
Conclusion:
Chez les «receveurs limites», une transplan-
tation rénale réussie permet d’envisager une
transplantation pancréatique secondaire dans
de meilleures conditions en terme d’état gé-
néral.
La transplantation rein pancréas simultanée
est devenu un traitement de référence du
patient diabétique de type I insusant rénal,
en terme de survie et de qualité de vie. Plu-
sieurs études ont montré que la gree simul-
tanée permet de stabiliser les complications
vasculaires du patient diabétique à condition
d’obtenir un équilibre glycémique pérenne
(13). Ces résultats doivent encore être conr-
més à plus long terme.
Le poids du diabète et de ses complications
doit également être mis en balance avec les
risques de la chirurgie et de l’immunosuppre-
sion chronique.

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La Transplantation Rénale et Pancréatique Simultanée (SPK)