Techniques en uroradiologie

19/04/17
TECHNIQUES
EN URORADIOLOGIE
I. Techniques r adi ographiques
A. ASP
-
Examen rapide, simple, de lecture facile, peu irradiant et peu coûteux.
Très demandé en pratique courante, mais de moins en moins d’indication en pathologie urologique.
1. Indications
-
Suivi de colique néphrotique (notamment pour savoir si le calcul migre, s’il va être évacué)
Exploration péri-opératoire de lithiase urinaire
Pyélonéphrite si CPC dilatés en écho (suspicion de calcul) mais le scanner est préconisé
IR en seconde intention (si dilatation des CPC en échographie et suspicion de calcul)
2. ASP de face : critère de réussite
-
Visibilité du pôle supérieur des reins et des 11e côtes jusqu’à leur articulation vertébrale
Visibilité du bord inférieur de la symphyse pubienne
Bonne visibilité du bord externe des psoas
Absence de flou cinétique : netteté des gaz intestinaux
Cliché centré sur les reins : doit couvrir la région entre les cul-de-sac pleuraux internes et les
crêtes iliaques
3. Opacifications en radiographie
Opacification vasculaire :
Artériographie (utilisée en radiologie interventionnelle ++)
Anévrysme, visualisation des sténoses des artères rénales (on utilise le scanner avec PdC pour faire un diagnostic)
Opacification des voies excrétrices :
Uretères : voie descendante (sauf reflux) / UIV
Vessie : voie descendante (sonde dans la vessie) ou sus-pubienne (enfant ++) ou rétrograde / UIV – cystographie
Urètre : voie descendante (mictionnelle) ou rétrograde / UIV avec clichés mictionnels – urétrographie rétrograde (si jamais on
n’arrive pas à avoir d’info sur l’urètre antérieure par sténose de l’urètre postérieure par exemple  le liquide de contraste ne
passe pas dans l’antérieure)
L’opacification rétrograde de l’ensemble de la voie excrétrice peut se faire à partir d’une sonde placée au méat urétéral ou d’un cathéter
monté dans le bassinet.
On a souvent besoin de la voie descendante et de la voie rétrograde pour explorer l’appareil masculin.
B. UIV (recherche syndrome de jonction pyélo-urétral ++)
Radiographie par opacification de l’arbre urinaire après injection de produit radio-opaque (iodé) par voie intraveineuse, qui sera éliminé
par le rein et opacifiera progressivement les voies urinaires.
1. But
-
Analyse morphologique (supplanté par le scanner, + précis) pour les contours, la taille…
Analyse fonctionnelle ++, plus précise que le scanner (s’il y a une sténose de l’a. rénale, on va voir un
retard d’opacification rénale)
Étude fine de la paroi des voies excrétrices (moins précis pour l’analyse des sténoses)
Étude du remplissage/vidange vésicale
Étude du résidu post-mictionnel
Analyse de l’urètre (cliché per mictionnel c’est-à-dire quand le patient urine)
Lors d’un scanner, le patient est en position couché alors que lors d’un UIV, on peut mettre l’appareil dans tous les sens.
Le syndrome de jonction pyélo-urétral est un rétrécissement de l’uretère à la jonction du rein, empêchant l’urine de bien s’écouler dans la
vessie. Ce syndrome est à l’origine d’une dilatation pyélo-calicielle. Le blocage fonctionnel de la jonction pyélo-urétral donne une
obstruction intermittente démasquée par un UIV sous hyperdiurèse (hyper-débit pour dilater le passage).
Parfois, on peut avoir un rein qui tombe au niveau de l’espace rétro-péritonéale. En position debout, il peut créer un pseudo-syndrome de
jonction.
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2. CI
-
Chimiotoxicité du PDC ++ :
Diabète et prise de biguanides : interactions médicamenteuses
PB rénaux : aggravation  dosage créatinine
-
Immuno-allergie ++ :
ATCD graves : choc, arrêt cardiaque ou œdème laryngé
Terrain atopique : asthme, œdème de Quincke, eczéma, allergie médicamenteuse (prémédication)
-
Insuffisance rénale ++, myélome, insuffisance cardiaque, AEG…
Thyrotoxicose, poussée myasthénique…
Grossesse
3. Temps de l’examen
1234567-
Abdomen sans préparation
Néphrographie corticale
Néphrographie tubulaire
Temps sécrétoire
Étude des uretères : temps excréteurs
Étude de la vessie
Étude de l’urètre et de la vidange vésicale
Peut nécessiter l’injection de furosémide pour provoquer une hyperdiurèse et démasquer un syndrome de jonction PU.
a. Néphrographie corticale
-
En fin d’injection : 1 min suivant l’injection.
Ce cliché fixe le moment où le PDC arrive au niveau des artères rénales et commence à opacifier
le cortex rénal : néphrographie vasculaire.
Recherche de masse avasculaire ou au contraire hypervasculaire du rein.
Asymétrie en cas de problème artériel (sténose d’artère rénale).
Critère de réussite :
-
Différenciation cortico-médullaire : colonnes de Bertin (cortex) visibles
Parfois visualisation des vaisseaux rénaux
Opacification cortex et colonne
Presque abandonné au profit du scanner.
b. Néphrographie tubulaire
-
Néphrographie tubulaire : 1 minute  tout le parenchyme rénal est opacifié.
Concentration du PDC lors de la traversée tubulaire.
Critère de réussite :
-
Perte de la différenciation cortico-médullaire ++
Rein opaque
Cavités pyélo-calicielles non opacifiées
c. Temps sécrétoire
-
Entre 3e et 5e min après injection.
Correspond à l’arrivée du PDC dans les cavités pyélo-calicielles (arrêt du produit de contraste dans les
voies excrétrices).
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d. Temps excréteur : étude des uretères
-
Cliché entre 5 et 15 minutes.
Correspond au passage normal du produit de contraste dans l’uretère.
Exploration de toutes les portions des voies excrétrices doivent être remplies.
4 à 6 clichés à intervalles réguliers (toutes les 5 minutes) : péristaltisme des uretères.
Les différents clichés demandés dans le temps excrétoires sont :
Clichés obliques des uretères :
dégagent les uretères des superpositions osseuses
analyse des coudures, sténoses ou lacunes (calcul, tumeur)
Procubitus :
facilite le passage urétéral
visualise la jonction pyélo-urétérale
Cliché debout :
meilleure opacification des uretères
étude de la mobilité des reins (ptose rénale)
Cliché post-miction : permet de vider la vessie et de mieux visualiser l’uretère terminal qui est masqué par la réplétion vésicale.
Post-miction  on parle de résidu post-mictionnel
quand le résidu du PDC est plus gros qu’une tête
fémorale
Lacune, interruption, sténose progressive du
bas uretère  tumeur urotéliale
e. Étude de la vessie au cours de l’IUV
-
Dans un premier temps, la vessie s’opacifie en forme de V opaque : col vésical
Cliché à 30 minutes : remplissage vésical sous forme de sphère opaque, et la partie postérieure n’est alors plus visible :

cliché de face en décubitus dorsal, rayon directeur centré sur la ligne médiane, juste au-dessus du bord supérieur de la
symphyse pubienne.
Bord un peu crénelé = Detrusor. Ce
n’est pas pathologique en remplissage
mais en dehors si.
Lacune d’opacification
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Effet de masse extrinsèque 
vessie soulevée par la prostate.
f. Étude de l’urètre et de la vidange vésicale
-
Étude mictionnelle : 1 à 2h après le début de l’examen avec envie mictionnelle impérieuse.
Cliché avant miction de vessie de face et de ¾ décalé de 10cm vers le bas (permet le centrage
de l’urètre).
Homme : étude permictionnelle de ¾ couchée (ne pas comprimer la verge par l’urinal : fausse
sténose distale).
Femme : étude permictionnelle de ¾ debout.
Cliché post-mictionnel se fait couché sur le dos.
Zones de sténoses peuvent être
normales (diaphragme uro-génital)
4. Hyper diurèse
Définition et technique :
Injection de Lasilix (furosémide).
Permet de mettre en évidence un obstacle partiel.
Indiquée si suspicion de syndrome de la jonction pyélo-urétérale : augmentation de la diurèse démasque un obstacle partiel.
5. Astuces pour voir les uretères
-
Faire tousser le patient
Procubitus : passage du PDC des calices vers le bassinet et l’uretère
Debout (permet aussi d’étudier la ptose rénale)
Sangle de compression et clichés de décompression
Trendelenburg (voies urinaires supérieures)
Éventuellement : réinjecter
6. Indications et CI
Obstruction aigue :
ASP
Néphrographie précoce
Pas de compression
Clichés tardifs
Stase chronique :
clichés tardifs : 12h-24h
clichés positionnels
Processus expansif : (préférer le scanner)
étude néphrographique
incidences multiples
Stase intermittente :
IUV en hyperdiurèse, diurétique à 10min
7. Informations retrouvées en UIV
-
Morphologie rénale (la taille des reins est importante surtout dans l’IR pour savoir si elle est aigue ou chronique – l’analyse des
contours rénaux est aussi importante pour identifier l’origine d’une pathologie)
Retard de sécrétion
Arrêt du produit de contraste ou lacune d’opacification
Dilatation des CPC (avec ou sans hyperdiurèse par furosémide)
Remplissage vésical, résidu post-mictionnel
Rétrécissement urétral (rétrécissement ou lésion traumatique)
C. Cystographie rétrograde (recherche de reflux ++)
Avantages : étude morphologique, essentiellement recherche reflux ++ et miction.
Inconvénient : risque infectieux et traumatique (mise d’une sonde dans l’urètre).
Indications :
infections à répétition : recherche reflux ou RPM
pathologie urétrale
incontinence urinaire (on fait un cliché quand on remplit et pendant la vidange)
CI : infection urinaire en cours  ECBU négatif de moins de 4j.
Examen :
-
Préparation : vider la vessie (pose de la sonde à ce moment pour savoir si elle est bien placée) et le rectum.
PDC dilué en perfusion (50cm au dessus de la table)
Sonde Foley n°12 ou sonde béquillée pour femme, décubitus Dorsal jambes fléchies en abduction.
Ponction sus-pubienne chez l’enfant (vessie pleine sous AL)
Asepsie rigoureuse (désinfection des mains de l’opérateur, gants stériles, désinfection de la vulve et du méat urinaire)
Sonde positionnée dans la vessie, ballonnet gonflé.
Perfusion raccordée à la sonde, tubulure purgée
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Clichés :
-
Cliché initiaux : pour opacifier la partie postérieure de la vessie opacifiée
Cliché en réplétion : le dôme et les parties antérieures de la vessie sont visualisés, la partie postérieure est masquée : intérêt de
clichés obliques
Clichés mictionnels : sonde retirée, clichés en oblique et profil strict lorsque la patiente signale la miction
Étude post-mictionnelle (évalue le RPM)
Recherche de reflux par clichés face et oblique ++ :
Reflux passif (lors du remplissage)  le contraste reflux dans les uretères
Reflux actifs (lors de la miction)  la contraction du détrusor entraîne un reflux au niveau des
uretères
On grade le reflux en fonction de la hauteur du reflux au niveau de l’uretère, l’existence d’une dilatation
des CPC, ou d’une dilatation urétérale.
D. Urétrographie
Descendante : lors d’une UIV
Contenu vésical opaque (réinjection)
Attendre 2h après UIV
Buts : recherche de sténose de l’urètre ou autre lésion : voie descendante optimale pour étudier l’urètre postérieur.
Sus-pubienne :
Chez l’homme si mauvais contraste en UIV (sur vessie pleine distendue, par ponction percutanée 2 travers de doigt au-dessus du
pubis, sous scopie) : aiguille téflonnée avec mandrin.
UCRM : urétrocystographie rétrograde et mictionnelle :
Meilleure étude de l’urètre antérieur
II. Échographi e
A. Rénale
Technique d’exploration : coupes longitudinales et transversales.
Sondes basse fréquence  organes profonds.
Indications :
Syndrome obstructif
Taille des reins, bilan IR
Recherche de calculs, calcifications parenchymateuses
Recherche de complications d’infections urinaires (abcès ++)
Etude en coupes coronales et axiales
Recherche de dilatation des CPC
Recherche de pathologie tumorale
Evaluation de la taille des reins, de l’épaisseur corticale
Evaluation de la vascularisation doppler
Le rein droit est de forme ovoïde
(coupe longitudinale).
Coupe transversale, forme de C
La zone périphérique hypo-échogène correspond au parenchyme rénal dans sa globalité (cortex et colonne de Bertin qui sont hypo-échogènes et
les pyramides qui sont encore plus hypo-échogènes) le calice est anéchogène (car contient de l’urine).
La zone centrale hyperéchogène correspond au hile rénal, à la graisse du sinus rénal.
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1. Modes d’exploration du rein
Rein droit :
voie antéro-latérale
voie latérale
voie intercostale (pôle supérieur du rein)
Rein gauche :
voie postéro-latérale
voie postérieure
(voie antéro latérale)
Triple obliquité du rein (sagittal, coronal et axial)
-
Sinus rein (hyper-échogène)
Parenchyme (hypo-échogène)
Kyste (anéchogène) = structure
liquidienne
Fenêtre hépatique  s’il y a une interposition digestive (air) derrière, on ne voit rien.
Le fait d’avoir un organe tissulaire va créer une fenêtre pour voir derrière lui. En
l’occurrence, derrière le foie, on voit le rein.
Échogénicité :
-
CPC < médullaire < cortex < foie, rate < sinus rénal
La différenciation cortico-médullaire n’est pas toujours présente
Vascularisation corticale =
autour des pyramides
B. Vésicale
À la prise de RDV :
non à jeun
vessie pleine mais non distendue
Sonde : 2-5MHz, mode B
Technique d’examen :
étude symétrique
coupes axiales et sagittales
doppler : jeu urétéral
Voie sus-pubienne +++
patient en décubitus dorsal ou latéral, droit ou gauche
vessie pleine mais non distendue
plan axial : morphologique, symétrie
plan sagittal : trigone, col
plan oblique : orifices urétéraux
Forme régulière :
quadrangulaire en coupes transversales
triangulaire en coupe sagittales
Paroi régulière :
fine, hyperéchogène
1 à 3 mm en réplétion
5 mm en semi-réplétion
Col : triangulaire à sommet inférieur en coupes transversales.
Contenu :
totalement anéchogène
échos de réverbération en arrière de la paroi antérieure et en avant de la paroi postérieure
jeu urétéral :

turbulences sous la forme d’une traînée échogène linéaire fugace

bien visualisé en doppler couleur

survient toutes les 3 à 5 minutes
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Écho-anatomie :
Trigone :

épaississement hyperéchogène de 5mm d’épaisseur
Méats :

surélévation de 2 à 3 mm d’épaisseur

hypoéchogènes para-médians

séparent la bande inter-urétérale plus parfois plus épaisse
Trajet intra-mural :

bande anéchogène

entre deux parois échogènes
C. Prostatique
-
Le but de l’échographie prostatique est d’évaluer le volume de la prostate (adénome par exemple) et son retentissement sur la
vessie et le haut appareil.
Elle peut guider les biopsies à la recherche d’un adénocarcinome prostatique.
Étude couplée de la vessie, et du haut appareil urinaire.
La prostate est située au carrefour des voies urinaires et spermatiques. Dans la partie antérieure de la cavité
pelvienne :
En arrière de la symphyse pubienne
En dessous de la vessie
Au-dessus du diaphragme uro-génital
En avant du rectum
Entre les muscles releveurs de l’anus latéralement
1. Vésicules séminales
-
Organe pair situé en dérivation des canaux spermatiques, contre la base de la vessie
Anéchogène en échographie (contient le sperme)
Forme allongée comme un sac tortueux à la surface irrégulière et bosselée
6cm de long et 2cm de large
3 ml de capacité
2. Configuration interne
Mac Neal = 5 zones différentes :
-
Stroma fibromusculaire antérieur : tiers antérieur de la glande
Tissu glandulaire péri-urétral
Zone de transition : 5% du parenchyme prostatique
Zone centrale : 25% du volume glandulaire
Zone périphérique : 70% du volume glandulaire
Deux territoires différents au sein de la prostate :
-
Une prostate postérieure et latérale :

zone périphérique de Mac Neal
Une prostate centrale

zone des glandes péri-urétrales de Mac Neal

zone de transition

zone centrale
3. Plusieurs voies possibles :
-
-
Externe :

sus-pubienne ++

périnéale
Interne :

endorectale ++

endo-urétrale
1234-
voie cutanée
voie rectale (endo-rectale)
voie périnéale
voie urétrale
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a. Voie sus-pubienne
Technique :
Sonde temps réel (3,5 Mhz)
Vessie pleine
Coupes transversales et sagittales
Avantages :
Bien acceptée par le patient
Etude systématique de la vessie et des reins
Coupes transversales :
Prostate normale :

triangulaire ou arrondie

toujours symétrique

echostructure homogène
Ampoules déférentielles :

exceptionnellement vues
Coupes sagittales :
-
-
Prostate :

jamais de bonne étude de l’apex

face postérieure de la prostate mal délimitée de la face antérieure du rectum
Vésicules séminales :

au dessus et effilées vers la prostate
b. Voie endorectale
-
-
Sonde à haute fréquence multiplan
Etude sus-pubienne systématique associée :

retentissement sur haut appareil urinaire (reins)

étude de la vessie et du résidu post-mictionnel
Etude endorectale :

morphologie prostatique

estimation du volume plus précise

+/- biopsies
Coupes transversales :
-
-
-
Prostate :

semi-lunaire, symétrique, arrondie vers l’apex

échostructure différentielle

prostate centrale : HYPO

prostate périphérique : HYPER
Vésicules séminales :

au dessus de la prostate

allongées, contournées, hypoéchogènes
Plexus veineux péri-prostatiques transsonores, tubulés
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Coupes sagittales :
-
-
Prostate :

oblongue, s’effilant de la base vers l’apex

prostate centrale et périphérique
Col vésical
Urètre

fin liseré hyper ou hypo-échogène
Canaux éjaculateurs (inconstants)
Vésicules séminales (prolongement de la glande)
4. Volume prostatique
Techniques :
-
-
Sus pubienne :

majore le diamètre transverse

hauteur imprécise
Endo-rectale : plus précise
Poids normal : 10 à 20 g
D. Testiculaire
-
Examen clinique systématique
Verge placée contre la paroi abdominale
Sonde linéaire superficielle (> 7 MHz)
Étude associée du haut appareil urinaire
Coupes axiales et longitudinales
Étude du testicule, de l’épididyme et du cordon
Étude des vaisseaux et des enveloppes testiculaires
1. Testis
Dimensions :
-
-
Coupe longitudinale

longueur : 40mm

épaisseur 25mm
Coupe transversale : largeur 30mm
Volume : 15 à 20 ml
Hypotrophie quand < 10 ml et quand l’épaisseur est < 15 mm
Echostructure :
-
Homogène, régulière
Hile :

structure linéaire, échogène

orientée selon le grand axe du testis

capsule (albuginée) non vue sauf en postérieure (= corps de Highmore)
Reliquats embryonnaires :
-
Reliquats des canaux génitaux primitifs annexés au testicule et à l’épididyme
Hydatide de Morgani : à la partie antérieure du testicule et de l’épididyme

hydatide sessile fréquente : nodule arrondi de 10 à 20 mm fixé tête de l’épididyme (canal de Müller)

hydatide pédiculée inconstante : vésicule piriforme de 2 mm reliée à la tête par un pédicule de 1 à 2 mm (canal de Wolff)
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2. Épididyme
Coiffe le testicule, 5cm de long, formé d’un tube de 6cm de long et de 0,3 à 1mm de diamètre, pelotonnée sur lui-même et enveloppé d’une
albuginée.
Comprenant une tête et une queue fixées au testis et un corps mobile.
Tête toujours visible :
-
surplombe le pôle supérieur du testis
ronde ou triangulaire, de 8 à 15mm de diamètre
homogène, iso- ou un peu plus échogène que le testis
Ligament scrotal unissant la queue au testicule est invisible sauf s’il y a une hydrocèle.
3. Cordon spermatique
Pédicule qui suspend le testicule et l’épididyme. Il contient :
canal déférent qui est invisible sauf si hydrocèle (zone hypoéchogène arrondie en arrière du testis)
vaisseaux : artères spermatiques, déférentielle et crémastérienne
À gauche : échographie testiculaire (structure
ovoïde bien hypoéchogène).
À droite, en haut : tête de l’épididyme.
À droite en bas : hydatide de l’épididyme.
À gauche : corps de l’épididyme.
À droite : queue de l’épididyme.
On évalue la taille de l’épididyme  une pathologie infectieuse donne un épaississement et une hypervascularisation (étude en Doppler). Ce
qui sera hyper vascularisé sera probablement une inflammation ou une tumeur.
Doppler couleur  varicocèle.
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III. Scanner
A. Sans injection (urologie)
 pour IR, évaluer la taille des reins (mais ++ en écho), surtout pour rechercher un calcul (colique néphrotique simple donnant une IR, une infection urinaire)
Indication :
-
-
Bilan de la colique néphrétique

sans injection

épaisseur de coupe millimétrique
Limites : obésité, petits calculs (<2mm)
Nécessité d’injection : diagnostic différentiel (pyélonéphrite, lésion vasculaire)
Étude abdominopelvienne si exploration de la voie excrétrice
Seule série faite en cas de recherche de calcul
Détecte la dilatation de l’uretère et des cavités pyélocalicielles
Permet de caractériser une tumeur (graisse = souvent bénigne, calcification = maligne, densité)  densité spontanée ++ 
orientation vers la classification de la tumeur
Analyse morphologique des reins
Densité liquidienne : 0 UH
Parenchyme rénale : 35 à 50 UH
Densité graisseuse : -100 UH
Densité aérique : -1000 UH
Calcul :
-
Nombre
Taille
Localisation
Densité (300 UH : acide urique / 500 à 1000 UH : cystine ou struvite coralliforme / > 1000 UH :
oxalate de calcium mono et di-hydraté, bruschite)
Arbre urinaire :
-
Dilatation des cavités pyélocalicielles
Epanchement, infiltration périrénale
Œdème urétéral : permet de faire la différence entre les calculs et les phlébolites.
 quand on a un calcul dans un uretère, il va avoir tendance à faire une couronne hypodense alors que lorsque l’on aura un
phlébolite, ce sera une calcification, on aura donc un aspect en étoile filante avec une petite trainée hypodense mais pas le vrai
anneau de l’œdème urétéral.
B. Uroscanner
Uroscanner (définition) :
Examen optimisé pour explorer les reins, les uretères et la vessie
Remplace l’UIV dans la majorité des indications
Temps cortical  cortex rehaussé par le
contraste. Temps assez précoce, la
médullaire n’est pas opacifiée.
– 11 – / 18
1. Scanner injecté
En série après injection :
Volume : 1 à 2ml/kg de PDC iodé à 300-350mg/ml
Débit : 3 à 4ml/s si temps artériel (2ml/s sinon)
Vérifier l’absence d’insuffisance rénale ++



Phase
Définition
Indication
Corticale
Tubulaire ou néphrographique
30 à 40 secondes après injection
Temps Excréteur
- 5 minutes après l’injection
90-120 secondes après l’injection
- Sur les reins uniquement
- Parenchyme rehaussé entièrement
- Analyse de la néphrographie
vasculaire : différenciation
cortico-médullaire. La technique
de split bolus permet d’opacifier
les 2 en même temps.
- Disparition de la différenciation corticomédullaire
- Rapports de la voie excrétrice
- Couverture abdominale ou abdominopelvienne
- Suspicion de rupture de la
voie excrétrice
- Etude de la prise de contraste tumorale
- Pathologie obstructive
- Permet le bilan de masse
rénale, de troubles de perfusion
et d’anomalies des artères
rénales
- Rehaussement tardif d’une
tumeur rénale
- Les uretères sont bien visibles
avant injection s’il existe
suffisamment de graisse
abdominale
- Les pyramides sont plus
hypodenses que les colonnes de
Bertin .
Aspect de niveau entre le PDC et le liquide  rein atrophique car
énorme dilatation des pyélon  stagnation du PdC (qui a du mal
à passer dans les voies excrétrices).
2. Scanner de greffon
Buts :
Recherche de complications post-opératoires (hématome, lymphocèle, obstacle, fistule)
Recherche de sténose de l’artère du greffon
Recherche de néoplasie
Protocole :
Sans IV
Temps artériel (pendant la première année)
Temps portal
Temps tardif
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3. Uroscanner dans l’hématurie
-
Patients à risque tumoral :

˃ 40 ans

Tabac

ATCD de tumeur urothéliale

Exposition à des produits toxiques
But : détecter les tumeurs du haut appareil (vessie bien explorée par la cystoscopie)
-
4. Protocole uroscanner
Phases :
-
Sans IV
Phase corticale (35 à 40sec)
Phase néphrographique : 90 à 120s
Phase excrétoire > 720sec
Split bolus :
Diminue le nombre de phases et donc l’irradiation
Phase unique dans l’exploration de calcul
Hyperdiurèse : furosémide +++
-
Lasilix 20mg
Opacification et distension ++
Lutte contre les artefacts de durcissement
Homogénéisation du contraste dans les cavités
Facilite les reconstructions 3D
Diminue le délai de la phase tardive (420 sec)
Diminue l’irradiation
CI : glomérulopathie, IR sévère, obstruction aiguë
Étapes :
1ère étape : vider la vessie.
2ème étape : injection du Lasilix (1 ampoule de 20mg).
3ème étape : sans IV basse dose
Acquisition sur l’abdomen et le pelvis
Diminuer les mAs entre 30 et 100
4ème étape : injection de contraste
2/3 de la dose (90 à 100cc)
Débit élevé si temps précoce (cortical) nécessaire
5ème étape : temps cortical :
à 35-40 secondes
Débit de 3 à 4 cc/sec
En cas d’hématurie suspecte
6ème étape : réinjection de contraste
1/3 de la dose (50cc) – débit : 2cc/sec
Délai : 7 minutes après la première injection
7ème étape : temps mixte néphrographique et excréteur
Entre 90 et 120 secondes
Temps mixte (néphrographique grâce à la deuxième injection et excréteur grâce à la première injection)
Diminue l’irradiation (1 seule acquisition au lieu de 2)
Split bolus : temps mixte
– 13 – / 18
5. Scanner vessie
Avant injection :
Couches non identifiables
Paroi de 1 à 3 mm en antérieur et latéral
Contenu liquidien
Après injection :
Prise de contraste homogène de la paroi vésicale (temps portal)
Excrétion urinaire du PDC entraînant une opacification de la vessie au temps tardif
Niveau liquide-liquide dans la vessie (PdC plus dense)
Aspect d’une vessie au scan. Une vessie vide a une paroi plus épaisse qu’une vessie pleine.
IV. IRM
A. Rénale
1. Protocoles
-
FSE T2 fat sat : axial et coronal avec synchronisation respiratoire
EG T1 double écho axial et coronal : déplacement chimique (IP et OP) -> permet la détection de structures contenant à la fois de la
graisse et du liquide.
Séquence dynamique EG T1 fat sat avec injection : 30s, 60s, 2min, 3min et 5min
Séquence sang blanc (SSFP) : extension tumorale à la VCI et aux veines rénales
Protocole angio-IRM : volume d’acquisition en pondération T1 au temps artériel avec fluoro-IRM : étude des artères rénales.
Uro IRM : études des voies excrétrices
Si dilatation : séquence T2 (axial FSE, coronal SSFSE)
Sinon 3D EG T1 (signal du PDC excrété dans les urines) avec hyperdiurèse (10 à 20mg de furosémide juste avant injection)
Préparation :
-
Vessie en faible réplétion
Ampoule de furosémide
Chélates de gadolinium : 0,05 à 0,1 mmol/kg juste après l’injection de 20mg de furosémide (parfois un peu avant)
Antenne de surface couvrant l’ensemble de la voie excrétrice (reins et vessie) orientée en crânio-caudal
Séquence en contraste spontané:
-
En cas de dilatation des voies excrétrices
Séquences TSE T2 (rapide ne visualise pas l’environnement)
Séquences T2 en EG à l’état d’équilibre
Séquence T2 tissulaire
Séquence sans et après injection de gadolinium :
-
EG 3D T1 fat sat sans injection centré sur la lésion
Séquences dynamiques
Séquences d’angio-IRM
IRM fonctionnelle
EG 3D T1 coupes tardives axiales et coronales en haute résolution
2. Indications
-
Malformations des voies excrétrices chez les patients jeunes
Bilan d’un rein non ou peu fonctionnel
Caractérisation d’une lacune de la voie excrétrice supérieure (caillot ou tumeur ?)
Surveillance en cas d’IR
Surveillance d’une fibrose rétropéritonéale
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B. Vésicale
-
Étude en sémi-réplétion
Pondération T1 : hyposignal de l’urine par rapport à la paroi
Pondération T2 : franc hyposignal de la paroi par rapport à l’urine et à la graisse péri-vésicale
C. IRM prostatique
Imagerie T2 surtout +++
Étude morphologique
Recherche de tumeur (hyposignal T2 par rapport à la zone périphérique) ou de récidive
Bilan d’extension loco-régional et ganglionnaire
Pour les tumeurs prostatiques  on utilise la diffusion
Séquences:
SE T2 dans les 3 plans
EG T1 avec IV et séquences de perfusion
Séquence de diffusion
1. Séquences en IRM prostatique
Pondération T2 : séquence spin écho dans les 3 plans
Analyse morphologique de la prostate
Rechercher un hyposignal suspect au sein d’une zone périphérique prostatique
Bilan d’extension loco-régional d’une tumeur : une discontinuité signe un franchissement capsulaire de la tumeur : perte du liseré en
hyposignal T2
Pondération T1 : séquences EG avec étude dynamique après injection
En cas de tumeur maligne prostatique, il existe une prise de contraste tumorale précoce par rapport au reste de la glande.
Séquence de diffusion
En cas de lésion tumorale prostatique, il existe une restriction de la diffusion.
Séquence LAVA après injection explorant l’ensemble des chaînes ganglionnaires jusqu’aux hiles rénaux.
2. Principales anomalies
-
Hypertrophie bénigne de prostate : évaluation du volume prostatique.
Tumeurs prostatique : détection et bilan d’extension (franchissement capsulaire, envahissement loco-régional).
Envahissement ganglionnaire.
(Extension osseuse).
T1
Zone transitionnelle
Zone périphérique
Recherche de zones de
saignement en Hyposignal
T1
Capsule prostatique
Vésicules séminales
T2
Rehaussement
Signal intermédiaire
+
Hypersignal
+
Diffusion
Hyposignal
Hyposignal
Hypersignal franc (contenu liquidien)
Cancer prostatique
Hyposignal franc, le plus souvent au
sein de l’hypersignal de la zone
périphérique
Prise de contraste
artérielle
Restriction de la
diffusion
Envahissement des
vésicules séminales
Hyposignal
Prise de contraste
artérielle
Restriction de la
diffusion
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V. Tableau r écapitul atif d es pondérati ons selon les anomalies
T1
T2
Cortex rénal
Hypersignal
cortex >
médullaire
Hypersignal
Précoce
Médullaire rénale
Hyposignal
Hypersignal >
cortex
Après le rehaussement cortical
Graisse péri-rénale
Hypersignal
Hypersignal
Kyste simple
Hyposignal
Hypersignal
Hémorragique
Hypersignal
Hyposignal
-
Protéique
Hypersignal
Hypersignal
-
suspect
Hyposignal +/zones
tissulaires
Hypersignal +/zones tissulaires
+ rehaussement de végétations
ou de cloisons
Îlots graisseux
hyper T1
Îlots graisseux
hyper T2
Kyste
atypique
Angiomyolipome
Carcinome à cellules
claires
Saturation de
graisse
Chute de
signal
Chute de
signal des îlots
graisseux
IP/OP
Rehaussement
Pas de chute de
signal en OP
-
Pas de chute de
signal en OP
-
Artéfact d’encre
de chine,
possible chute de
signal en OP
+ des zones vasculaires
Possibles
calcifications
Vascularisation anarchique
intense, possible nécrose
centrale, lésion corticale
Métastase
Prise de contraste tardive et
périphérique
Oncocytome
Hyposignal
Hypersignal pas
de calcification
Rehaussement homogène
progressif centripète, avec
rehaussement tardif de la
cicatrice centrale (fibrose)
V I . T a b le a u R é c a p i t u l a t i f d e s s i g n a u x p o u r l e s t i s s u s
Graisse
T1
FAT SAT
T2
IP/OP
Hypersignal
franc
Hyposignal :
extinction du
signal de la graisse
Hypersignal modéré
Graisse intracellulaire
REHAUSSEMENT
DIFFUSION
-
Chute de signal
en opposition
de phase
Liquide
hyposignal
hyposignal
Hypersignal franc
Pas de
rehaussement
Tissu
Signal
intermédiaire
variable
Non modifié par
rapport à la
séquence de base
Signal intermédiaire
variable
Présent, variable
selon le tissu étudié
Calcification
hyposignal
Hyposignal franc
Pas de
rehaussement
Sang
hémorragique
Signal variable
Souvent hyposignal
en SE, toujours
hyposignal en EG
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hyposignal
VII. Tableau r écapitul atif des examens
Rein
Vessie
Uretère
Urètre
Prostate
Testicule
Pénis
ASP
OUI
OUI
-
-
-
-
-
UIV
OUI analyse
fonctionnelle
OUI
OUI
OUI
(permiction)
+/retentissement
-
-
CYSTO
-
OUI
+/-
OUI
Cf au dessus
-
-
ECHO
OUI
OUI
+/-
+/-
OUI
OUI
OUI
SCAN
OUI
OUI
OUI
-
+/-
-
-
IRM
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
Uretro
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Rappels
1- Séquence en pondération T1
- Le but de cette séquence est d’évaluer le contingent hémorragique (hypersignal T1) au sein d’une lésion ou d’un organe. Elle
permet également d’évaluer le contingent graisseux d’une tumeur (franc hypersignal T1 et hypersignal T2 plus modéré), en
comparaison avec les séries avec saturation de la graisse.
- Dans la pathologie urologique, elle est utilisée pour rechercher des saignements après biopsies prostatiques ou des
remaniements hémorragiques de kystes rénaux…
- Pour les tumeurs rénales et surrénaliennes à contenu graisseux, l’analyse sera couplée à la séquence T1 avec saturation de la
graisse pour rechercher une extinction du signal.
- Elle sert également de référence pour évaluer après injection la cinétique de prise de contraste d’une lésion tumorale.
2- Séquence en pondération T2
- La pondération T2 permet d’identifier des images à contenu liquidien sous forme d’un hypersignal T2.
- Par exemple, en urologie, les structures qui seront en hypersignal T2 seront : les kystes rénaux, les vésicules séminales.
Certains éléments anatomiques sont spontanément en hypersignal T2, et ce qu’on recherchera en pathologie sera la perte de
cet hypersignal T2.
- La zone périphérique de la prostate est en hypersignal T2 et une perte de cet hypersignal doit faire suspecter une lésion
tumorale. Elle peut également se rencontrer en cas de remaniements hémorragiques après biopsies, qui pourront être identifiés
grâce à la pondération T.
3- FAT SAT : saturation de la graisse
- Cette séquence est le plus souvent couplée à une pondération en T1 : elle permet de rechercher des plages de graisse
extracellulaire, comme par exemple dans les myélolipomes surrénaliens, les angiomyolipomes rénaux, qui sont respectivement
des tumeurs bénignes de la surrénale et du rein.
- Cette saturation de la graisse est « inefficace » en cas de graisse intra-cellulaire, et on s’aidera des séquences en phase et en
opposition de phase (le signal varie selon une sinusoïde entre l’eau et la graisse).
4- Séquence écho de gradient IP/OP :
- Séquence en écho de gradient T1 qui permet de rechercher la présence concomitante de graisse et de liquide : elle permet
donc de rechercher la graisse intra cellulaire. Elle est basée sur un TE adapté pour que les protons de l’eau et de la graisse
résonnent alternativement en phase et en opposition de phase.
- En phase, les signaux de l’eau et de la graisse « s’additionnent ».
- En opposition de phase, ils tendent à s’annuler, provoquant une chute de signal des zones contenant à la fois du liquide et de
la graisse : typiquement, il s’agit de la graisse intra cytoplasmique.
- Elle est particulièrement utilisée dans la recherche d’adénome surrénalien qui se caractérise par chute de signal en opposition
de phase par rapport à la séquence dite « en phase ».
5- Séquences après injection :
- Le produit de contraste permet de rehausser les zones vascularisées, en majorant le signal en pondération T1.
- Les séquences après injection permettent d’évaluer la cinétique de rehaussement d’un organe ou d’une tumeur : par exemple
dans le cadre d’une tumeur prostatique, la prise de contraste se fait de manière intense au temps précoce.
- Les lésions contenant de la fibrose se rehaussent tardivement.
- Les lésions à contenu strictement liquidien (donc en hypersignal T2), ne se rehaussent pas.
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