Problèmes spécifiques liés à l`insuffisance rénale chronique, la

443
3UREOqPHVVSpFL¿TXHV
liés à O¶LQVXI¿VDQFHUpQDOH
chronique, la dialyse et la
transplantation rénale
Alors que les hépatites virales A et E ont des caractéristiques épidémiologiques et
XQHpYROXWLRQYRLVLQHVFKH]OHVSDWLHQWVD\DQWXQHLQVXI¿VDQFHUpQDOHFKURQLTXH,5&
et dans la population générale (si ce n’est le risque d’infection chronique par le virus de
O¶KpSDWLWH(>9+(@UDSSRUWpFKH]OHVSDWLHQWVLPPXQRGpSULPpVLQFOXDQWOHVWUDQVSODQ-
tés), les infections par le virus de l’hépatite B (VHB) et le virus de l’hépatite C (VHC)
sont, en revanche, plus fréquentes et plus sévères que dans la population générale [1-3].
/HPRGHGHWUDQVPLVVLRQGX9+%HWGX9+&FKH]OHVSDWLHQWVGLDO\VpVHWWUDQVSODQWpV
rénaux, historiquement secondaire aux transfusions sanguines, est aujourd’hui principale-
PHQWQRVRFRPLDOGDQVOHVFHQWUHVG¶KpPRGLDO\VHHWSDUIRLVVHFRQGDLUHjODWUDQVSODQWDWLRQ
G¶XQJUHIIRQUpQDOLQIHFWp>@&HVLQIHFWLRQVSHXYHQWrWUHDVVRFLpHVjXQHDWWHLQWHUpQDOH
le plus souvent glomérulaire. Les atteintes rénales tubulaires sont beaucoup plus rares et
le plus souvent en rapport avec l’utilisation des analogues nucléotidiques anti-VHB [5-7].
&KH]OHVSDWLHQWVDWWHLQWVG¶,5&OHVLQIHFWLRQVSDUOH9+%HWOH9+&SHXYHQWDYRLU
GHJUDYHVFRQVpTXHQFHVHWXQLPSDFWVXUODVXUYLH'DQVO¶LQIHFWLRQj9+%FHULVTXHD
été fortement réduit avec l’utilisation des analogues nucléos(t)idiques. La vaccination
V\VWpPDWLTXHFRQWUHO¶LQIHFWLRQj9+%GHVSDWLHQWVDWWHLQWVG¶,5&DSHUPLVG¶HQGLPLQXHU
considérablement la fréquence et de supprimer les rares infections par le virus de l’hépa-
WLWH'9+'>@(QO¶DEVHQFHGHYDFFLQO¶LQIHFWLRQSDUOH9+&HVWDFWXHOOHPHQWFKH]
ces patients le problème le plus préoccupant.
/DIUpTXHQFHHWO¶LPSDFWGHVLQIHFWLRQVYLUDOHV%HW&FKH]OHVSDWLHQWVDWWHLQWVG¶,5&
MXVWL¿HQWXQGpSLVWDJHV\VWpPDWLTXHGHFHVLQIHFWLRQVHWXQHpYDOXDWLRQGHOHXUUHWHQWLV-
VHPHQWGHIDoRQjGp¿QLUXQHSULVHHQFKDUJHRSWLPDOH'HVDYDQFpHVVRQWWUqVDWWHQGXHV
DYHFO¶LQWURGXFWLRQGHVQRXYHDX[DJHQWVGLULJpVFRQWUHOH9+&HWOHXUXWLOLVDWLRQFKH]OHV
patients ayant une IRC et les transplantés rénaux.
Les recommandations « Kidney Diseases Improving Global Outcomes » (KDIGO) ont
permis de faciliter la prise en charge des hépatites « en situation néphrologique », mais
elles ne sont pas récentes : les dernières datent de 2008-2009 [9, 10]. Elles ne font en
RXWUHUpIpUHQFHTX¶jGHVWUDYDX[SXEOLpVHWODYLWHVVHGHGpYHORSSHPHQWGHVFRQQDLVVDQFHV
en limitent la pertinence.
20

444
PRISE EN CHARGE DES PERSONNES INFECTÉES PAR LES VIRUS DE L’HÉPATITE B OU DE L’HÉPATITE C
Impact rénal des hépatites virales B et C
Les infections par le VHB et le VHC ne sont pas uniquement responsables d’atteintes
hépatiques. Elles peuvent également concerner d’autres organes et notamment les reins.
Le VHB peut être responsable de glomérulonéphrites extra-membraneuses ou de périar-
térite noueuse (rarissime en 2014) [5]. Le VHC peut être responsable de glomérulo-
QpSKULWHVPHPEUDQRSUROLIpUDWLYHVDVVRFLpHVjODSUpVHQFHG¶XQHFU\RJOREXOLQpPLHPDLV
également de lésions rénales en relation avec des désordres métaboliques (diabète notam-
ment) induits par le VHC [6].
L’atteinte rénale peut se manifester par un syndrome néphrotique pur (protéinurie
SDUIRLVDVVRFLpHjXQHEDLVVHGHO¶DOEXPLQpPLHVDQVLQVXI¿VDQFHUpQDOHRXLPSXUKpPD-
WXULHK\SHUWHQVLRQDUWpULHOOHLQVXI¿VDQFHUpQDOHHWSHXWVHFRPSOLTXHUG¶LQVXI¿VDQFH
rénale.
Lors de l’apparition d’un ou de plusieurs de ces symptômes, le patient doit être adres-
VpjXQQpSKURORJXHSRXUODUpDOLVDWLRQG¶XQHELRSVLHUpQDOHTXLSHUPHWWUDG¶LGHQWL¿HU
l’atteinte rénale (il existe différents types de glomérulonéphrites selon qu’il s’agisse du
VHB ou du VHC) et d’en évaluer la sévérité.
/DSULVHHQFKDUJHGH FHWWH DWWHLQWH UpQDOH FRQVLVWH j WUDLWHUOHIDFWHXUGpFOHQFKDQW
O¶LQIHFWLRQj9+%RXj9+&HWRXOHVPpFDQLVPHVDVVRFLpVjO¶DWWHLQWHUpQDOH$LQVL
GDQVFHUWDLQHVIRUPHVVpYqUHVRQSHXWDYRLUUHFRXUVjGHVSODVPDSKpUqVHVTXLpOLPLQHQW
OHVFRPSOH[HVLPPXQVGXVpUXPRXjGHVLPPXQRVXSSUHVVHXUVSXLVVDQWVWHOVTXHOH
cyclophosphamide ou le rituximab) qui bloquent la production d’anticorps par les lym-
phocytes B et la prolifération des cellules rénales, responsables des lésions glomérulaires.
L’utilisation de fortes doses de corticoïdes est parfois nécessaire. Ces traitements peuvent
être associés aux agents antiviraux dirigés contre le VHB ou le VHC [5, 11, 12]. Après
transplantation rénale, dans l’attente de nouvelles stratégies, le traitement antiviral C ne
peut pas être utilisé (l’interféron est contre-indiqué), et seuls les traitements immunosup-
presseurs sont généralement prescrits [9, 10].
$YHFFHVWUDLWHPHQWVOHWDX[GHUpPLVVLRQGHVDWWHLQWHVJORPpUXODLUHVFKH]OHVSDWLHQWV
D\DQWXQHLQIHFWLRQYLUDOH&YDULHHQWUHHWPDLVOHXUULVTXHGHUpFLGLYHHQO¶DE-
VHQFHGHGLVSDULWLRQGXYLUXVHVWGHj>@&HVDWWHLQWHVUpQDOHVSHXYHQWPDOJUp
XQWUDLWHPHQWDGpTXDWpYROXHUYHUVXQHLQVXI¿VDQFHUpQDOHWHUPLQDOHHWQpFHVVLWHUXQH
dialyse et, éventuellement, une transplantation rénale [5, 6]. En règle générale, les infec-
tions virales B ou C sont traitées avant la transplantation rénale. Si le VHC n’a pas été
éradiqué, les glomérulonéphrites peuvent récidiver après la transplantation rénale, mais
elles peuvent également survenir de novo et affecter le greffon, quelle que soit la maladie
rénale initiale [14, 15].
Virus de l’hépatite C et « situation néphrologique »
Épidémiologie et caractéristiques de l’infection virale C
/¶LQIHFWLRQSDUOH9+&HVWSOXVIUpTXHQWHFKH]OHVSDWLHQWVGLDO\VpVHWWUDQVSODQWpV
UpQDX[TXHGDQVODSRSXODWLRQJpQpUDOHHWDXQLPSDFWVLJQL¿FDWLIVXUODVXUYLHGHFHV
SDWLHQWV>  @6D SUpYDOHQFH YDULHHQWUH  HW  VHORQ OHV ]RQHV JpRJUD-
SKLTXHV>@HWHVWHVWLPpHjSUqVGHGDQVOHVSD\VLQGXVWULDOLVpV>@(OOHpWDLWDXWUH-
IRLVVLJQL¿FDWLYHPHQWFRUUpOpHjODGXUpHGHODGLDO\VHHWDXQRPEUHGHSURGXLWVVDQJXLQV

445
3UREOqPHVVSpFL¿TXHVOLpVjO¶LQVXI¿VDQFHUpQDOHFKURQLTXH
transfusés [21]. Elle est aujourd’hui moins fréquente depuis l’introduction de différentes
PHVXUHVSUpYHQWLYHVGpSLVWDJHV\VWpPDWLTXHGX9+&GDQVOHVSURGXLWVVDQJXLQVHWFKH]
les donneurs d’organes, utilisation de l’érythropoïétine permettant d’éviter des transfu-
sions itératives et respect des règles d’hygiène universelle. Dans les centres de dialyse,
ODFRQWDPLQDWLRQSDUOH9+&SHUVLVWHFHSHQGDQWDYHFXQHLQFLGHQFHGHjSDUDQ
selon les centres [22-24]. Le principal mode de contamination est inter-humain (proba-
blement manuporté), associé surtout au non respect des règles d’hygiène universelle (la
transmission par le matériel de dialyse est anecdotique) [25]. L’isolement des patients
infectés par le VHC et l’utilisation de machines de dialyse dédiées ne sont pas recomman-
dés si l’ensemble des autres mesures sont respectées.
/HVPRGDOLWpVGXGLDJQRVWLFGHO¶LQIHFWLRQYLUDOH&VRQWLGHQWLTXHVjFHOOHVVXLYLHV
GDQVODSRSXODWLRQJpQpUDOHHWOHGpYHORSSHPHQWGHVWHVWVWUqVVHQVLEOHVHWVSpFL¿TXHV
pour la détection des anticorps anti-VHC a permis de nettement réduire la fréquence des
faux-négatifs sérologiques [26, 27]. Des résultats faussement négatifs peuvent être obser-
YpVFKH]OHVSDWLHQWVKpPRGLDO\VpVHWFKH]OHVWUDQVSODQWpVUpQDX[GXIDLWGHO¶LPPXQR-
dépression) ( cf. thématique « Tests virologiques »). La détection de l’ARN du VHC par
3&5HVWGHFHIDLWOHWHVWGLDJQRVWLTXHOHSOXVHI¿FDFHFKH]OHVSDWLHQWVD\DQWXQH,5&
/HGpSLVWDJHGHO¶LQIHFWLRQYLUDOH&FKH]OHVVHXOVSDWLHQWVD\DQWXQHDXJPHQWDWLRQ
des transaminases n’est pas performante car l’élévation des transaminases est plus rare
GDQVOHVSRSXODWLRQV©QpSKURORJLTXHVªTXHFKH]OHVSDWLHQWVjIRQFWLRQUpQDOHQRUPDOH
seulement un tiers des patients hémodialysés et la moitié des patients transplantés rénaux
ayant une hépatite C ont une élévation des transaminases, versusFKH]OHVSDWLHQWVj
fonction rénale normale [28].
Impact de l’infection par le virus de l’hépatite C en « situation néphrologique »
L’infection par le VHC réduit la survie des patients dialysés [9, 16, 17]. Les patients
WUDQVSODQWpVRQWXQPHLOOHXUWDX[GHVXUYLHFRPSDUpjFHX[TXLSRXUVXLYHQWODGLDO\VH
[29]. Mais la survie des transplantés rénaux infectés par le VHC et de leur greffon est,
GDQVODSOXSDUWGHpWXGHVGLPLQXpHSDUUDSSRUWjFHOOHGHVSDWLHQWVQRQLQIHFWpV&HWWH
réduction de survie, même si elle n’a pas été trouvée dans toutes les études [30, 31],
SRXUUDLWrWUHOLpHjXQHDXJPHQWDWLRQGHODYLWHVVHGHSURJUHVVLRQGHOD¿EURVHLQGXLWHSDU
O¶LPPXQRVXSSUHVVLRQ>@HWjXQHVXUPRUWDOLWpGHFDXVHFDUGLRYDVFXODLUHSHXW
être en relation avec l’apparition d’une insulinorésistance ou d’un diabète post-transplan-
tation [32].
L’incidence du carcinome hépatocellulaire (CHC) est environ sept fois plus fréquente
FKH]OHVWUDQVSODQWpVUpQDX[LQIHFWpVSDUOH9+&TXHFKH]OHVWUDQVSODQWpVUpQDX[QRQ
infectés, sans qu’il soit précisé dans cette étude la prévalence de la cirrhose dans les deux
groupes [33].
&KH]OHVSDWLHQWV©HQVLWXDWLRQQpSKURORJLTXHªGHVOpVLRQVKpSDWLTXHVSHXYHQWrWUH
VHFRQGDLUHVjXQHWR[LFLWpPpGLFDPHQWHXVHHWSRXUFHUWDLQVPpGLFDPHQWVOH9+&SRXU-
rait majorer ce risque [34]. Il a aussi été observé qu’une forte immunosuppression pou-
YDLWELHQTXHUDUHPHQWrWUHUHVSRQVDEOHG¶XQH¿EURVHKpSDWLTXHFKROHVWDVLDQWHSHXWrWUH
OLpHjODWR[LFLWpGLUHFWHGHVDQWLJqQHVYLUDX[GX9+&>@/¶XWLOLVDWLRQG¶LPPXQRVWL-
PXODQWVW\SHLQWHUIpURQSHXWrWUHDVVRFLpHjODVXUYHQXHG¶pSLVRGHVGHUHMHWVDLJXVFH
qui contre-indique l’emploi de ces molécules après la transplantation. Cet impact négatif
GHO¶LQWHUIpURQDSUqVODWUDQVSODQWDWLRQMXVWL¿HXQWUDLWHPHQWDQWLYLUDOSUpFRFHFKH]OHV
SDWLHQWVDWWHLQWVG¶,5&D\DQWXQHKpSDWLWHFKURQLTXH&HWQRWDPPHQWFKH]OHVFDQGLGDWV
jXQHWUDQVSODQWDWLRQUpQDOH

446
PRISE EN CHARGE DES PERSONNES INFECTÉES PAR LES VIRUS DE L’HÉPATITE B OU DE L’HÉPATITE C
Virus de l’hépatite C et GLDEqWHDSUqVtransplantation rénale
/HGLDEqWHHVWXQHGHVFDXVHVPDMHXUHG¶,5&8QHDVVRFLDWLRQHQWUHO¶LQIHFWLRQj9+&
HWOHGLDEqWHGHW\SH,,DpWpGpFULWHFKH]OHVSDWLHQWVQRQWUDQVSODQWpV (risque relatif de 1,5-
2) et les transplantés rénaux [36, 37], mais elle n’est pas constamment trouvée [38]. Les
PpFDQLVPHVjO¶RULJLQHGHFHWWHDVVRFLDWLRQQHVRQWSDVFODLUHPHQWFRQQXVPDLVO¶LQIHF-
WLRQj9+&VHPEOHELHQHQFDXVHSXLVTX¶LODpWpPRQWUpTXHVDJXpULVRQUpGXLVDLWOHULVTXH
de diabète [39].
/DFLFORVSRULQHSHXWrWUHSUpIpUpHDXWDFUROLPXVFKH]OHVSDWLHQWVjULVTXHGHGLDEqWH
post-transplantation, car elle est moins diabétogène. De même, un protocole sans corti-
coïdes ou un arrêt précoce de la corticothérapie seront encouragés pour réduire ce risque.
(Q¿QLOHVWVXJJpUpTXHO¶LQIHFWLRQYLUDOH&SRXYDLWIDYRULVHUODVXUYHQXHG¶XQHJORPpUX-
lopathie diabétique après la transplantation rénale [40].
Recommandations pour la prise en charge des infections à VHC
« en situation néphrologique »
Prévention de l’infection virale C
Le dépistage systématique du VHC dans le sang et les produits dérivés du sang, ainsi
TXHO¶XWLOLVDWLRQV\VWpPDWLTXHGHO¶pU\WKURSRwpWLQHFKH]OHVSDWLHQWVD\DQWXQH,5&GLDO\-
VpVHWWUDQVSODQWpVRQWSHUPLVGHUpGXLUHVLJQL¿FDWLYHPHQWOHULVTXHGHWUDQVPLVVLRQGHV
infections par le VHC [9, 10].
Traitement de l’hépatite C en « situation néphrologique » [26]
&KH]OHVSDWLHQWVD\DQWXQH,5&O¶LQWHUIpURQVWDQGDUGRXO¶LQWHUIpURQSpJ\OpSHXYHQW
être utilisés, mais ils sont souvent mal tolérés. L’accumulation des métabolites de la riba-
YLULQHGDQVOHVJOREXOHVURXJHVHVWPDMRUpHSDUO¶LQVXI¿VDQFHUpQDOHDJJUDYDQWOHULVTXH
G¶K\SHUKpPRO\VH/DULEDYLULQHQHSHXWGRQFrWUHXWLOLVpHFKH]OHVSDWLHQWVDWWHLQWVG¶,5&
TX¶jWUqVIDLEOHV GRVHVHWVRXVXQH VXUYHLOODQFHVWULFWHGXWDX[G¶KpPRJORELQHHWSRXU
FHUWDLQVGHVDFRQFHQWUDWLRQVDQJXLQH6RQXWLOLVDWLRQUHTXLHUWWUqVVRXYHQWOHUHFRXUVj
GHIRUWHVGRVHVG¶pU\WKURSRwpWLQHHWGDQVFHUWDLQVFDVjGHVWUDQVIXVLRQVVDQJXLQHVFH
TXLSHXWFUpHUGHVSUREOqPHVFKH]OHVFDQGLGDWVjXQHWUDQVSODQWDWLRQHQUDLVRQGXULVTXH
d’immunisation (anticorps anti-HLA) [41]. Ce type de traitement ne peut être mis en
place que dans un cadre de suivi spécialisé et rapproché.
¬FHMRXUOHSHXG¶pWXGHVVXUOHVDQWLSURWpDVHVDQWL9+&GHSUHPLqUHJpQpUDWLRQFKH]
OHVSDWLHQWV©HQVLWXDWLRQQpSKURORJLTXHªVXJJqUHQWFRPPHFKH]OHVSDWLHQWVLQGHPQHV
G¶,5&XQHDXJPHQWDWLRQGHO¶HI¿FDFLWpHWGHVHIIHWVLQGpVLUDEOHVGXWUDLWHPHQWSDUUDS-
SRUWjODELWKpUDSLHSpJ\OpH>@/¶DYHQLUHVWDX[QRXYHDX[DJHQWVDQWLYLUDX[HWFHX[
notamment qui pourront être utilisés sans interféron.
&KH]OHVSDWLHQWV D\DQW XQH ,5& RXGLDO\VpV OHV UHFRPPDQGDWLRQV DFWXHOOHV GDQV
l’attente de ces nouveaux traitements, sont l’utilisation soit de l’interféron standard, soit
GHO¶LQWHUIpURQSpJ\OpĮDGHSUpIpUHQFHjO¶LQWHUIpURQSpJ\OpĮETXLDXQHpOLPLQDWLRQ
UpQDOHSOXVIRUWHTXHO¶LQWHUIpURQĮDDX[TXHOVSHXYHQWrWUHDVVRFLpHVGHWUqVIDLEOHV
GRVHVGHULEDYLULQHjPJVHPDLQH>@
&KH]OHVSDWLHQWVWUDQVSODQWpVUpQDX[O¶LQWHUIpURQHVWHQSULQFLSHFRQWUHLQGLTXp>@
(QFRQVpTXHQFHLOHVWUHFRPPDQGpGHWUDLWHUWRXVOHVSDWLHQWVFDQGLGDWVjXQHWUDQVSODQ-
tation rénale. En cas de guérison de l’infection virale C avant la transplantation, il n’y a
SDVGHUpFLGLYHGHO¶LQIHFWLRQjVRQGpFRXUV>@

447
3UREOqPHVVSpFL¿TXHVOLpVjO¶LQVXI¿VDQFHUpQDOHFKURQLTXH
&KH]OHVSDWLHQWVDWWHLQWVG¶,5&RXOHVSDWLHQWVGLDO\VpVTXLQHVRQWSDVFDQGLGDWVj
une transplantation rénale, le traitement antiviral C n’est actuellement recommandé que
FKH]FHX[D\DQWXQHDWWHLQWHKpSDWLTXHDVVRFLpHjXQH¿EURVHGHVFRUH0(7$9,5)
DXWKHQWL¿pHSDUXQHELRSVLHKpSDWLTXHRXSDUXQHWHFKQLTXHG¶pYDOXDWLRQQRQLQYDVLYH
(FibroTest®, FibroMètre® ou FibroScan®) [44, 45].
&KH]OHVSDWLHQWVLQGHPQHVG¶,5&HWWUDLWpVSRXUXQHKpSDWLWHFKURQLTXH&ODFRP-
binaison interféron-ribavirine a peu de toxicité rénale. L’adjonction des inhibiteurs de
SURWpDVHGHSUHPLqUHJpQpUDWLRQHWSOXVSDUWLFXOLqUHPHQWGXWpODSUpYLUjFHVDJHQWVDpWp
DVVRFLpHjXQHGLPLQXWLRQUpYHUVLEOHGHODFODLUDQFHGHODFUpDWLQLQHFKH]HQYLURQ
des sujets traités [46].
Virus de l’hépatite B et « situation néphrologique »
Épidémiologie et caractéristiques de l’infection virale B
/DSUpYDOHQFHGHO¶LQIHFWLRQj9+%TXLpWDLWGHO¶RUGUHGHFKH]OHVSDWLHQWVGLD-
lysés, au début des années 1980) a fortement diminué avec la mise en place des mesures
GHGpSLVWDJHHWGHSUpYHQWLRQGpSLVWDJHV\VWpPDWLTXHGX9+%FKH]OHVGRQQHXUVGHVDQJ
et d’organes, utilisation de l’érythropoïétine, respect des règles d’hygiène universelle,
séparation dans les unités de dialyse, au début des années 1980, des patients infectés et
non infectés par le VHB et vaccination contre l’hépatite B [47]. Les tests diagnostiques
d’infection chronique par le VHB sont les mêmes qu’en « situation non néphrologique »
(cf. thématique « Tests virologiques »).
Impact de l’infection par le virus de l’hépatite B
en « situations néphrologiques »
Avant l’ère des analogues nucléos(t)idiques, une surmortalité des patients et une
PRLQVERQQHIRQFWLRQGXJUHIIRQRQWpWpUDSSRUWpHVFKH]OHVWUDQVSODQWpVUpQDX[LQIHFWpV
SDUOH9+%SDUUDSSRUWjFHX[QRQLQIHFWpV>@/DVXUPRUWDOLWpSRXYDLWrWUHOLpHj
un risque accru d’acutisation de l’hépatopathie (lors de l’initiation du traitement immuno-
suppresseur) et/ou d’évolution vers la cirrhose ou le CHC, probablement en raison d’une
YLUpPLHSOXVLPSRUWDQWH>@'HVKpSDWLWHVUDSLGHPHQWpYROXWLYHVYHUVO¶LQVXI¿VDQFH
KpSDWRFHOOXODLUHHWOHGpFqV¿EURVHKpSDWLTXHFKROHVWDVLDQWHpWDLHQWSRVVLEOHVPDLVSOXV
rares qu’en transplantation hépatique.
/¶HI¿FDFLWpDQWLYLUDOHGHVDQDORJXHVQXFOpRVWLGLTXHV D WUDQVIRUPpOHSURQRVWLFGH
l’hépatite chronique B dans ces populations, puisque, sous traitement antiviral B, il n’y a
aujourd’hui plus d’impact du VHB sur la morbi-mortalité des patients transplantés rénaux
RXVXUODVXUYLHGHVJUHIIRQVSDUUDSSRUWjODSRSXODWLRQQRQLQIHFWpH>@
Recommandations pour la prise en charge des infections à VHB
en « situation néphrologique »
Prévention de l’infection virale B
La vaccination systématique contre l’hépatite B de tous les patients atteints d’IRC est
le meilleur traitement préventif. Elle doit être effectuée de façon précoce, dès le diagnos-
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