Rapport de certification V2014

RAPPORT DE CERTIFICATION
CENTRE HOSPITALIER
D'AVIGNON HENRI DUFFAUT
305 rue raoul follereau
84902 Avignon JUIN 2015
SOMMAIRE
INTRODUCTION
1.
LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2.
LA CERTIFICATION V2014
LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
2.
LES FICHES PAR THÉMATIQUE
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
PROGRAMME DE VISITE
1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES
2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
DROITS DES PATIENTS
PARCOURS DU PATIENT
DOSSIER PATIENT
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINE NUCLÉAIRE
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE
CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON-HENRI DUFFAUT / 840001861 / juin 2015
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INTRODUCTION
1.
Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins
dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de
leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser
l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer
l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de
l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de
certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la
date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la
certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes
de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le
dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le
fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de
chaque secteur d'activité.
2.
La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santé
nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus
transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés
essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces
derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects
managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la
correspondance avec les critères du Manuel de certification.
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Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :
1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de
l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a
eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un
dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des
critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de
pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en
charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les
PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des
équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de
tutelle. Il est rendu public.
Les niveaux de certification
La décision de la Haute Autorité de santé peut comporter :
- aucune décision,
- des recommandations,
- des réserves,
- des réserves majeures.
Les recommandations, réserves et réserves majeures traduisent le niveau de maturité de chaque thématique
évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maîtriser les risques identifiés, à atteindre les objectifs de la
thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de chaque thématique est fondée
sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour chaque sous-étape du « PDCA » ;
l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une grille de maturité établie par la HAS.
Elles peuvent, par exception, souligner le non-respect de points clefs qui créent un risque grave et immédiat pour la
sécurité des patients quelle que soit la maturité du système. Il s'agit le plus souvent de non conformités majeures.
Au final, la HAS prononce, sur les thématiques investiguées en visite, les niveaux de certification suivants :
- Certification, éventuellement assortie d'une ou plusieurs recommandations ; Dans cette hypothèse, la HAS
encourage l'établissement à poursuivre la dynamique engagée et, si des recommandations sont prononcées, à
mettre en œuvre les mesures préconisées dont il rendra compte au travers de la production d'un compte
qualité.
- Sursis à la certification dès lors qu'elle a émis une ou plusieurs réserves ou réserves majeures. Dans cette
hypothèse, l'établissement n'est pas certifié et ne le sera que s'il démontre, dans un délai de 3 à 6 mois, qu'il a
significativement corrigé les insuffisances constatées.
- Non-certification si au moins une réserve majeure est prononcée, qu'au moins un tiers des thématiques fait
l'objet de réserves ou de réserves majeures et qu'est constatée la récurrence de problématiques identifiées
lors de la précédente procédure. Dans cette hypothèse, la HAS décide avec l'autorité de tutelle et
l'établissement dans quel délai celui-ci peut mettre en œuvre les actions d'amélioration nécessaires et faire
l'objet d'une nouvelle visite.
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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
Lexique des termes utilisés
Audit de processus :
Sigle AP
Conformité
Ecart
Elément
d'investigation
obligatoire
Maturité
Méthode PDCA
Sigle P / D / C / A
Objectifs et
programme de visite
Patient traceur :
Sigle PT
Preuve
Qualification des
écarts
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective
d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et
sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions
respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le
management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes
opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Non satisfaction à une exigence protée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et
une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du
niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son
organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et
d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,
défini, maîtrisé, optimisé.
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité :
- P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser
- C = Check : évaluer
- A = Act : agir ou réagir
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les
audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits
sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations
selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à
évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise
en charge.
Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents
entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3
niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par
manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o
Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels
o
Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou
des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune
mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o
Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique
donnée.
Référentiel applicable Exigences du Manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du
processus décisionnel de la HAS.
Audit de processus ou patient-traceur.
Source
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2.
Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la
HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des
colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle
présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats
des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts non publié, qui recense l'ensemble des écarts relevés. Chaque écart y est libellé et
justifié au regard du référentiel applicable. L'établissement peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être
amélioré.
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PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON-HENRI DUFFAUT
Adresse
305 rue raoul follereau
84902 Avignon
Département / région
VAUCLUSE / PACA
Statut
Centre Hospitalier
Type d'établissement
Etablissement de santé
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure
FINESS
Nom de l'établissement
Adresse
Site ch d'apt
GCS de moyens
840018212
GCS APT AVIGNON
Route de marseille
84400 APT
305 rue raoul follereau
Entité juridique
840006597
Etablissement de santé
Etablissement de santé
840001861
CENTRE HOSPITALIER
D'AVIGNON
84902 Avignon
305 rue raoul follereau
CENTRE HOSPITALIER
84902 Avignon
D'AVIGNON-HENRI DUFFAUT
840012470
305 rue raoul follereau
CENTRE HOSPITALIER
D'AVIGNON-HENRI DUFFAUT- 84000 Avignon
SLD
840018337
CH D'AVIGNON HENRI
DUFFAUT CHIRURGIE
Route de marseille
Etablissement de santé
84405 APT
Activités
Type de prise en
charge
6
Activités
Nombre de lits
d'hospitalisation
Nombre de place
d'hospitalisation
partielle
Nombre de
places de
chirurgie
ambulatoire
Nombre de
séances de
dialyse
Nombre de
places d'HAD
MCO
GynecoObstétrique
53
/
2
/
/
SLD
SLD
67
/
/
/
/
MCO
Chirurgie
20
/
22
/
/
SSR
SSR
109
/
/
/
/
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MCO
Médecine
496
44
/
14679
/
Secteur faisant l'objet d'une
reconnaissance externe de la qualité
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres
établissements
Regroupement / Fusion
Arrêt et fermeture d'activité
Création d'activités nouvelles ou
reconversions
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DÉCISION
DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Décision de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute
Autorité de santé décide, la certification de l’établissement avec obligation d’amélioration (C).
2. Avis prononcés sur les thématiques
RECOMMANDATIONS D’AMÉLIORATION
-
Gestion du risque infectieux
Dossier patient
Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire
Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle
OBLIGATION D’AMÉLIORATION
-
Management de la prise en charge du patient en endoscopie
3. Suivi de la décision
L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans
un délai de 6 mois (Janvier 2016), indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble
de ses obligations d’amélioration. Au terme de l’analyse de ce compte qualité supplémentaire, la
HAS peut décider la certification
de
l’établissement
éventuellement
assorties
de
recommandations d’amélioration ou d’organiser une visite de suivi sur les obligations
d’amélioration définies dans le rapport de certification.
PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à
auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au
programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter
cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT
Management de la qualité et des risques
Gestion du risque infectieux
PRISE EN CHARGE
Droits des patients
Parcours du patient
Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Prise en charge des urgences et des soins non programmés
Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire
Management de la prise en charge du patient en médecine nucléaire
Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle
Management de la prise en charge du patient en endoscopie
Management de la prise en charge du patient en salle de naissance
FONCTIONS SUPPORTS
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
8
PT
Population
1
Adulte H/F
2
Adulte H/F
Secteurs
d'activité /
services
Médecine Hôpital de
semaine
Gastroentérologie
Médecine - OncoHémato (secteur
protégé)
Pathologie
Mode d'entrée
Type de
parcours
PEC
maladie tube
digestif
Programmé
Ayant eu une
coloscopie
MCO
Cancer
Programmé
Ambulatoire
MCO
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Secteurs
d'activité /
services
Médecine Cardiologie
Pathologie
Mode d'entrée
Type de
parcours
PEC
Cathétérisme
Urgence
Ambulatoire
MCO
Médecine - UNV
AVC
Urgence
Complexe
MCO
Endocardite
fébrile
Urgence
Simple
MCO
/
Urgence
Complexe
MCO
Adulte H/F ou
Personne âgée
Médecineservice médical
d'accueil
Médecine
Néonatologie
Chirurgie
ophtalmo
Cataracte
Programmé
Ambulatoire
MCO
8
Enfant
Chirurgie H
Appendicectomie
Urgence
Simple
MCO
9
Femme
Maternité
Simple
MCO
10
Personne âgée
Rééducation
fonctionnelle
après chirurgie
orthopéd
Complexe
SSR
11
Personne âgée
SLD
Complexe
SLD
PT
Population
3
Adulte H/F
4
Adulte H/F
5
Adulte H/F
6
Bébé
7
Accouchement
Urgence
par voie basse
Prothèse de
Urgence puis chir
hanche
ortho
Trauma Bassin ?
Bilan mémoire
Après passage en
médecine
gériatrique court
séjour
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9
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
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MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa
démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements
indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et
des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux
situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
L'établissement a élaboré et formalisé un programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins au sein
du projet qualité et sécurité 2013-2017. Il reprend la politique globale et les objectifs d'amélioration fixés pour
l'établissement par les données issues des analyses des risques, par les contrôles externes et/ou par le CPOM. Il
est décliné annuellement au travers d'un programme d'actions qualité (PAQ) validé et suivi par la commission
qualité.
Le projet qualité et sécurité 2013-2017 intègre la démarche qualité sécurité à l’échelle de l’établissement, les
démarches de reconnaissance externe de la qualité, le bilan des dernières certifications HAS, le bilan sécurité
gestion des risques et le bilan qualité et évaluation des pratiques professionnelles. Il définit le management de la
qualité au sein de l’établissement.
Cependant, le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ne recense pas toutes les
composantes des programmes d’actions qualité déployés au sein de l’établissement notamment pour chaque
domaine de vigilance ou les actions d'améliorations mises en œuvre suite à l'analyse des évènements indésirables.
Organisation interne
La démarche qualité et gestion des risques est pilotée par le service qualité, composé d’un Directeur Adjoint, de
deux PH (20% qualité, 50% PECM), d’un ingénieur qualité, d’une assistante qualité, d’un Cadre Supérieur de Santé
gestionnaire des risques associés aux soins. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches
de poste des professionnels, accessibles sur la gestion documentaire.
Le dispositif de gestion documentaire est intégré au Système d'information de l’établissement et concerne les
différentes composantes concernées en matière de qualité, gestion des risques et vigilances sanitaires.
Le projet de communication est défini au sein du projet qualité et sécurité.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Le programme annuel qualité et gestion des risques reprend l’ensemble des plans d’actions validés en commission
qualité. Il est décliné dans chaque pôle de l’établissement et fait l’objet d’une annexe au contrat de pôle. A chaque
objectif est affecté un pilote, en fonction de son domaine de compétences, pour décliner le plan d'action qualité dans
les délais impartis. Ces pilotes organisent le déploiement dans leurs secteurs respectifs.
Lors des réunions CRUQPC, les représentants des usagers sont informés du déroulement de la démarche.
Chaque responsable de service est considéré comme un référent qualité dans son secteur, assisté éventuellement
par un professionnel intéressé. Le déploiement de la démarche, la participation des équipes et la mise en œuvre
des actions d'amélioration sont organisés en concertation avec l’organisation institutionnelle, des groupes de travail
ont permis la réalisation concertée et pluridisciplinaire du compte qualité.
L’établissement a organisé le déploiement des CREX avec deux thèmes prioritaires pour initier la démarche :
l’identitovigilance et la prise en charge médicamenteuse. La CME recense les démarches EPP issues des plans
qualité des pôles d’activité et s’assure de leur évolution. Les RMM et RCP intègrent les pratiques professionnelles
médicales.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
La direction qualité est une ressource méthodologique à disposition des professionnels des services. Les
professionnels de la direction qualité sont qualifiés dans ce domaine d’activité, les binômes initiés pour la réalisation
du compte qualité ont été formés à la démarche. Des médecins ont bénéficié d’une formation sur les audits de
processus et les évaluations par patient traceur.
La gestion documentaire établissement assure la disponibilité des documents pour l’ensemble des professionnels.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
La démarche d’évaluation des risques a priori, professionnels et/ou associé aux soins, est effective. Ceux-ci sont
répertoriés, analysés et hiérarchisés et intègrent pour les uns, les démarches institutionnelles déclinées par pôle
d’activité, pour les autres le document unique des risques professionnels réactualisé de façon annuelle. Un
technicien supérieur hospitalier est chargé de cette mise à jour.
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Le dispositif des gestions des évènements indésirables et évènements indésirables graves est opérationnel et
connu des professionnels. Les déclarations, issus du logiciel dédié sont analysées selon les méthodes adaptées et
font l’objet d’une implication des professionnels concernés et éventuellement de la saisine d’un groupe d’analyse
et/ou passage en CREX.
Le système de gestion des plaintes et réclamations est organisé et chaque signalement fait l’objet d’une réponse
après enquête et étude de la réclamation. Les actions d'amélioration nécessaires sont mises en œuvre.
Un bureau évènement indésirable vigilance se réunit deux fois par an afin de recenser les bilans d’activité de
chaque domaine de vigilance.
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
Les indicateurs qualité font l’objet d’une évaluation annuelle dont les résultats sont diffusés aux responsables.
Une lettre qualité trimestrielle informe les professionnels des démarches en cours dans l’établissement.
Les résultats des Questionnaires de satisfaction patient sont transmis à la CRUQPC.
Une revue des plans d’actions est effectuée annuellement en présence des chefs de pôle lors de la réactualisation
des contrats de pôle.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Lors de la revue annuelle des plans d'action Qualité, en fonction des résultats obtenus, il est envisagé l’arrêt ou la
reconduction des actions menées.
Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.
Des supports et modalités de diffusion sont établis.
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GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi et
mis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec les
objectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et les
activités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.
Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiter
l'émergence de bactéries résistantes.
Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est un
des maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
La politique de maitrise du risque infectieux est portée par le SLIN de l’établissement. Elle se base sur les directives
nationales et les orientations locales (projet d’établissement, projet qualité sécurité des soins avec les annexes
qualité des pôles).
Elle est présentée à la CME, CLIN, COMEDIMS, CHSCT et CSIRMT.
Le Gestionnaire des risques associés aux soins et l’équipe opérationnelle d’hygiène participent à son élaboration.
Elle est déclinée en programme annuel d’actions qui émane des résultats des enquêtes épidémiologiques, des
tableaux de bord et des audits de l’année antérieure.
Organisation interne
Le SLIN composé de Praticiens et infirmiers dédiés, porte cette mission au sein de l’établissement. Ses rôles et
missions sont définis et décrits au sein des fiches de poste disponibles sur la gestion documentaire de
l'établissement.
Les professionnels dédiés sont qualifiés dans le domaine d’activité.
Les locaux et matériels mis à disposition participent à la réussite de cette mission.
L’organisation pour l’hygiène des locaux est définie au travers des missions de l’équipe verte (entretien des
circulations et locaux hors soins) et des agents des services hospitaliers qualifiés dans les services de soins.
Les protocoles d’entretien sont établis et les listes de tâches déterminent les actions à répartir selon une
planification hebdomadaire.
La communication interne et les actions de formation des personnels font partie des missions de ce service.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
L’équipe opérationnelle d’hygiène intervient au sein des unités de soins soit sur demandes des professionnels, soit
sur alerte reçue par la laboratoire.
Le programme d’actions d’amélioration qualité sur le risque infectieux, présenté aux instances est décliné au sein de
l’établissement avec pour certaines actions, une inscription au sein des annexes qualité des pôles.
Les Cadres de Santé sont chargés de la vérification de la bonne exécution des procédures.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
Les personnels de l’équipe opérationnelle d’hygiène bénéficient de formations adaptées à leur domaine d’activité.
L’équipe opérationnelle d’hygiène organise des sessions de formation pluriannuelles à destination des agents des
services hospitaliers qualifiés et personnels d’entretien des locaux mais aussi des nouveaux arrivants (nouveaux
professionnels soignants, internes).
La formation périodique des professionnels au bon usage des antibiotiques est assurée par les infectiologues de
l’unité.
Les protocoles, réalisés ou actualisés et validés par le SLIN sont mis à disposition des professionnels au sein de la
gestion documentaire établissement.
Le matériel de prévention du risque infectieux est à disposition des professionnels au sein des services.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
Des staffs hebdomadaires sont organisés dans certains services (réanimation, gériatrie, onco-hématologie). La
promotion du bon usage des antibiotiques est assurée par des actions de surveillances diverses (consommation
antibiotique; écologie et résistance) pour l’établissement et par service ainsi que des courriers individualisés à
chaque médecin et les comptes rendus présentés aux instances de l’établissement. Cependant, la traçabilité de la
réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure n’est pas toujours assurée. La réévaluation à la
72ème heure de la prescription des antibiotiques n’est retrouvée que dans 55 % des dossiers patient.
L’équipe opérationnelle d’hygiène et/ou les infectiologues se déplacent dans les unités de soins à la demande ou
face à une situation potentielle de risque de contamination bactérienne.
Toutefois, certaines pratiques ne sont pas conformes aux règles de maîtrise du risque infectieux. Les personnels
déjeunent au self de l’établissement en tenue de travail, certains avec leur matériel de soins et de diagnostic.
Dans l'établissement, faute d'étude objectivant que cette pratique majore le risque infectieux, le port de
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CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON-HENRI DUFFAUT / 840001861 / juin 2015
la tenue professionnelle blanche est autorisé à l'extérieur des services de soins. A l'inverse, le port des tenues
spécifiques aux secteurs protégées est formellement interdit à l'extérieur de ces services. L'ensemble des
dispositions concernant la tenue professionnelle fait l'objet d'un guide qui s'impose à tous les professionnels de
l'établissement.
Bien que l'établissement mettent à leur disposition des barquettes fermées, certains professionnels viennent se
servir au self et retournent dans les unités de soins par les circulations sans aucune protection des denrées
alimentaires transportées.
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
Un suivi en continu de la consommation des antibiotiques est assuré pour l’établissement et décliné par service.
Les résultats sont disponibles sur kaliweb et transmis aux médecins des unités. Le tableau de bord des Infections
associées aux soins est communiqué à chaque formation sur le risque infectieux.
Des audits sont réalisés sur les prescriptions et réalisations (SPA et audits locaux) et sur l’antibio-prophylaxie.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.
Le programme d’action du SLIN est réactualisé chaque année en fonction des résultats obtenus.
Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme
en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers. L'affichage réglementaire est assuré à l'intention
des professionnels et des usagers.
CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON-HENRI DUFFAUT / 840001861 / juin 2015
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DROITS DES PATIENTS
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale
visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitue
ainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne
malade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de la
confidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON-HENRI DUFFAUT / 840001861 / juin 2015
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b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
Il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une
analyse des risques propres à l’établissement. L’identification des risques prend en compte le recueil des
évènements indésirables, les résultats de la certification précédente, les éléments mis à disposition de la CRUQPC.
Elle est issue de groupes de travail transversaux sur les thématiques en lien avec le droit des patients qui ont
abondé le compte qualité. Un plan d’actions a été élaboré en cohérence avec les risques identifiés.
La politique des droits des patients est déclinée dans le projet d’établissement au travers du projet médical et plus
particulièrement dans les domaines des soins palliatifs et de la fin de vie, des soins aux personnes détenues, des
personnes vulnérables, de la personne âgée et du traitement du cancer.
Le projet de soins le décline dans son axe 1 : « Prise en charge de la personne soignée dans le respect de l’égalité
de traitement, de laïcité, du respect de la dignité » ainsi que son axe 4 qui développe le concept de bientraitance.
Le projet qualité le décline dans son axe 3 : « développer l’écoute des usagers et le respect de leurs droits ».
Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’actions formalisé et
priorisé. Certaines actions sont déclinées par axes dans les annexes qualités des contrats de pôle.
Organisation interne
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus autour de la CRUQPC et de la direction des
soins. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels ainsi que
dans le règlement intérieur de la CRUQPC.
Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation,
etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de
gestion documentaire, etc.) nécessaires.
Les effectifs sont formalisés par service, la gestion de l’absentéisme a fait l’objet d’une réflexion et de l’élaboration
d’une procédure.
Dans le domaine de la prévention de la maltraitance et de la promotion de la bientraitance, des actions ont été
mises en place : un livret de bientraitance a été élaboré pour le pôle adulte, le pôle mère enfant, le pôle personnes
âgées. Des formations sur les thèmes : bientraitance en pédiatrie, droits des patients, personne âgée,…ont été
rédigées. Des protocoles et un arbre décisionnel sur la douleur, et l’escarre ont été élaboré. Des actions sont
programmées sur 2015 relatives à la bientraitance, la douleur, l’escarre et la personne âgée.
Dans le domaine de l’accueil et l’accompagnement de l’entourage, certains supports ont été modifiés et adaptés
(personne de confiance).
Dans le cadre de l’information donnée sur son état de santé et de la participation du patient, une fiche a été créée :
« feuille de traçabilité de l’information donnée »intégrée dans le dossier de soins. L’information du patient sur leurs
droits est disponible dans le livret d’accueil qui lui est remis à son arrivée.
Des fiches d’informations sur des actes et gestes invasifs ont été intégrées à la gestion documentaire.
Dans le cadre du respect des libertés et gestion de restriction de libertés. La contention a fait l’objet d’une réflexion
avec élaboration d’une fiche de prescription et de suivi intégré dans le dossier de soins.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Compte tenu des risques et besoins, les responsables de chaque secteur d'activité organisent la déclinaison de la
démarche institutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnels. Les responsables des secteurs d’activité
sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus ainsi que sur la conformité des
pratiques au regard des dispositions prévues.
Le livret de bientraitance est remis à chaque nouvel arrivant lors de son recrutement. Une grille d’évaluation de la
connaissance du livret de bientraitance sur le pôle personnes âgées a été rédigée. Pour les autres secteurs, une
grille d’auto évaluation permet de mesurer ses connaissances sur cette thématique. Des actions de prévention du
respect de la dignité et de l’intimité ont été effectuées sur le secteur des urgences en raison de l’exiguïté des locaux
et du fort taux de passage.
La feuille « l’information donnée au patient » intégrée au dossier de soins permet de tracer toutes les informations
données au patient ou à sa famille afin d’assurer la continuité du projet de prise en charge. Des sessions
d'information sur le dommage lié aux soins ont été réalisées. Une sensibilisation a été faite en CME lors de « la
minute qualité ».
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CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON-HENRI DUFFAUT / 840001861 / juin 2015
La feuille de recueil de la personne de confiance a été modifiée pour intégrer les patients protégés ou dans
l’incapacité de la désigner.
Une réflexion est en cours pour adapter l’arbre décisionnel pour la contention permettant aux infirmières d’anticiper
certaines restrictions (barrières par ex :) avec validation médicale a posteriori.
Les risques identifiés dans le processus droits des patients ont été regroupés dans le compte qualité disponible sur
le logiciel de gestion documentaire.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation
(accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs d'activité.
Les effectifs sont en adéquation sur les différents secteurs participant au respect des droits des patients (accueil,
dans les services, à la sortie…). Des formations sont proposées aux professionnels en lien avec le processus. Une
formation obligatoire est réalisée au nouvel arrivant sur l’évaluation à minima de la douleur. Des journées annuelles
de formation, élaborées par l’établissement ont traité les thèmes en lien avec les droits des patients (semaine de la
sécurité sur la loi Léonetti), forum santé, journée pour les soignants. Des sessions de formation/information sur le
dommage lié aux soins ont été réalisées.
Les outils élaborés et validés sont intégrés à la gestion documentaire accessible à tout moment. Certains protocoles
particuliers (cahier de bord en réanimation validé en comité éthique permet de pallier au « trou réa. » pour favoriser
le souvenir) sont dédiés.
Les différents supports sont à disposition dans la gestion documentaire informatisée dès qu’ils sont validés.
Dans le domaine du respect de
- de la confidentialité, une fiche réflexe a été établie pour le brancardage dans le cadre du transport du dossier
patient. L’accueil central respecte les zones de confidentialité. Les services disposant de dossier patient informatisé
disposent de codes et d’accès en fonction de leur accréditation.
- la dignité et de l’intimité du patient, des actions ont été menées : rappel des bonnes pratiques (portes fermées,
séparation des flux aux urgences, pose de paravent).
Cependant, les conditions d'hébergement ne permettent pas toujours le respect de l'intimité du patient. En raison de
l'architecture, certains locaux ne bénéficient pas de sanitaire complet (2 douches pour 56 lits). De plus, les
chambres à deux lits ne bénéficient pas toutes de paravents. Par ailleurs, le service de chirurgie pédiatrique ne
présente pas de rideaux de séparation dans ses chambres doubles afin d'isoler le patient lors lors des soins
thérapeutique et l'hygiène.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management
interne.
Malgré l’exiguïté de certains locaux et le manque de paravents dans les chambres à deux lits, les professionnels
respectent la dignité et l’intimité du patient lors des soins pratiqués. Les résultats d’enquêtes (questionnaire de
sortie, ISATIS) montrent l’attention portée par le soignant au respect de l'intimité.
Les professionnels présentent le livret d’accueil au patient lors de son entrée dans la chambre et lui expliquent ses
droits (accès à son dossier, prise en charge de la douleur…). Un travail préalablement réalisé sur les
«incontournables de l’accueil » a été réactualisé.
Un travail autour du projet personnalisé de soins a été fait en oncologie. Il est en phase d’être étendu sur les autres
secteurs (à ce jour sur deux pôles).
Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions est assurée.
Un cahier de liaison dialyse entre patient, famille, médecine de ville et hôpital permet d’assurer la coordination entre
les différents intervenants en interne et en externe.
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés
(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).
Différents audits ont été réalisés : sur la contention, l’identification des situations de maltraitance, la tenue des
dossiers de soins en dehors du recueil des indicateurs nationaux (IQSS).... Un audit est diligenté tous les deux ans
auprès des patients sur la prise en charge de la douleur.
L’établissement a mis en place une commission des séjours longs permettant de réfléchir sur la durée de séjours de
certains patients en MCO, d’analyser le pourquoi et de fluidifier la sortie. Elle associe divers professionnels
(médecins, président de la CRUQPC, encadrement des unités et du service social) avec un rythme de réunions de
deux fois par mois.
Le suivi des évènements indésirables relatif aux droits des patients est réalisé en CRUQPC.
Les indicateurs relatifs à la nouvelle commission de séjours longs sont suivis en instance (directoire, CME).
Le service social élabore un rapport annuel structuré, présenté en conseil de pôle et aux instances. Les données
mises à disposition alimentent la réflexion sur les besoins de la population.
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A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Certaines sont intégrées à l’annexe qualité des contrats de pôle. Un programme d’actions 2015 a été élaboré tenant
compte des différents domaines en lien avec la thématique et la CRUQPC.
Des supports et modalités de diffusion sont établis, dans les réunions cadres et dans les instances. Sur le pôle
personne âgées, un protocole de diffusion du livret de bientraitance a été rédigée.
La communication des résultats est réalisée, en interne (auprès de l’encadrement lors des réunions, de la CSIRMT,
sur le site Intranet) et en externe, auprès des usagers, lors du forum santé, de la semaine de sécurité du patient, sur
le site Internet.
Cependant, le programme d'actions n'est pas intégré dans le programme global d'amélioration de la qualité et
sécurité des soins. Les actions d’amélioration mises en œuvre ne sont pas intégrées et articulées avec le
programme global d'actions institutionnel.
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PARCOURS DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement de
santé en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficience
des soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, en
étroite collaboration :
- organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge
diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des
maladies chroniques, des populations spécifiques ;
- structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces
avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux
;
- évalue ces prises en charge.
Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinaire
mettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et son
entourage.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
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Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
Il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une
analyse des risques propres à l’établissement.
L’identification des risques tient compte des indicateurs et des travaux réalisés par des groupes existant sur
l’établissement (accueil, sortie). Les professionnels sollicités ont identifié les risques potentiels à chaque étape du
parcours patient y compris sur les populations spécifiques (personnes âgées, enfants, porteur de maladies
chroniques, urgences vitales, dépistage des troubles nutritionnels, personnes vulnérables).
La politique est décrite dans le projet d’établissement. Les parcours de soins sont au cœur des projets médicaux
organisés sous la forme de filière de prise en charge (cancérologie, consultations avancées, chirurgie, urgences,
médecine, gynéco-obstétrique et gériatrie)
Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’actions formalisé et
priorisé.
Organisation interne
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Celle-ci repose sur l’encadrement médical et
paramédical des pôles. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste
respectives.
Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation,
etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de
gestion documentaire, etc.) nécessaires.
Le recrutement des praticiens hospitaliers se fait principalement en temps plein et en temps partagé (dans le cadre
de certaines disciplines ex : les urgences).
Les procédures et protocoles permettant d’assurer la prise en charge et la sécurité des patients sont rédigées,
validées par les instances référentes et intégrées dans la gestion documentaire informatisée.
La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la
démarche institutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnels.
Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus
(journée d'accueil et d'intégration, informations régulières en réunions de service).
Le management s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues notamment lors de
l'entretien annuel d’évaluation (procédures, protocoles, consignes, etc.).
Cependant, la communication des résultats n'est pas toujours assurée auprès des équipes soignantes.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
Les règles de présence, de continuité et de coordination sont effectives afin d’assurer la présence du bon
professionnel dans le cadre de la permanence des soins. Les tableaux de présence et les plannings sont à
disposition dans les salles de soins. L’adéquation en personnel non médical répond à la réglementation dans les
secteurs normés. Un système de gestion des plannings est réalisé à l’aide d’un logiciel dédié.
Les professionnels bénéficient du plan de formation institutionnel avec des formations obligatoires (prise en charge
de l’urgence vitales, incendie, identitovigilance, pharmacovigilance et erreurs médicamenteuses, transmissions
ciblées….). Certains pôles proposent des formations spécialisées en fonction des disciplines (ex : néphrologie et
hémodialyse…).
Une journée de formation et d’intégration des nouveaux internes est réalisée à chaque changement. Elle est
doublée d’un accompagnement par service. Une check List est en place.
Les matériels sont adaptés à l'activité et mis à disposition des équipes en fonction de la discipline.
Les protocoles et procédures sont à disposition sur le logiciel de gestion documentaire informatisé. Les protocoles
médicaux et spécialisés sont également disponibles sous forme de classeur dans la salle de soins. Leurs révisions
associent les professionnels des différents secteurs.
Des référents (douleur, hygiène …) sont en place dans les services.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
Le dispositif de prise en charge et/ou d’orientation des personnes se présentant pour une urgence est assuré.
L’établissement dispose de 3 services d’urgence (adultes, enfants et gynéco-obstétrique) et d’une
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CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON-HENRI DUFFAUT / 840001861 / juin 2015
maison médicale ouverte tous les jours. L’accueil du patient est réalisé en fonction de sa pathologie (infarctus du
myocarde, accident vasculaire cérébral, hémodialyse, du caractère d’urgence …). Les circuits de prise en charge
sont formalisés (entrée programmée, non programmée, enfants, adultes, obstétrique).
La prise en charge des patients est effective dans les différents secteurs d’activité. L’évaluation initiale médicale et
non médicale est réalisée dans les délais permettant une prise en charge sans perte de chance. Les supports mis à
disposition des professionnels ont été revus pour répondre au mieux à la prise en charge au travers du dossier
patient (prescription médicamenteuse informatisée sur 66% des services, prescription connectée pour le
laboratoire). Les résultats de laboratoire et d’imagerie sont restitués sous forme informatique. Le lien avec le dossier
« Terminal Urgence » permet d'assurer la continuité de la prise en charge avec accès possible dans tous les
services.
Le projet de soins personnalisé est effectif sous forme de projet de vie individualisé en secteur de long séjour. Il est
réévalué annuellement et en tant que de besoin. Une feuille « information donnée au patient et/ou sa famille » est
présente dans le dossier de soins et permet de tracer les informations données ainsi que les échanges entre
professionnels et patient.
Le secteur de cancérologie et l’ORL ont élaboré un projet de soin personnalisé, structuré, qui va servir de base au
déploiement dans les autres secteurs de l’établissement. Certains secteurs (néphrologie) disposent d’un projet
personnalisé de prise en charge au regard de la population accueillie.
L’organisation de l’aval est envisagée dès l’entrée du patient pour fluidifier le parcours. Le passage en SSR se fait
au moyen d’un logiciel. La demande d’admission se fait le plus tôt possible. La disponibilité en lits est en ligne et
accessible à tous moments.
Les urgences vitales sont prises en charge dans tous les secteurs. Des chariots d’urgences sont à disposition des
professionnels : la composition est validée et la révision du contenu organisée (mensuellement par les équipes et
deux fois par an par le CESU).
La prise en charge repose sur un partage d’informations permettant la continuité de la prise en charge
(transmissions, staffs, réunions de synthèse).
La prise en compte de la dénutrition et du risque suicidaire est effective avec mobilisation des professionnels pour
la prise en charge quel que soit le secteur. L’établissement dispose d’un secteur d’hospitalisation de courte durée
(72 heures, CAP 72) géré avec l’établissement de santé mentale de Montfavet qui prend en charge les patients
présentant une pathologie psychiatrique assimilée.
Deux programmes d’éducation thérapeutique sont autorisés : les équipes ont mis en œuvre l’éducation pour les
patients dans les domaines de la dialyse, de la polyarthrite, du diabète en pédiatrie, des anticoagulants en
cardiologie et des médicaments.
Des protocoles et procédures ont été rédigés autour des populations spécifiques. Un système de télémédecine avec
l’Unité de Consultation et de Soins Ambulatoire (UCSA) est mis en place pour éviter les sorties récurrentes de la
prison. Une prise en charge spécifique est mise en place sur les soins bucco-dentaires dans cette unité.
La sortie est organisée dans des délais compatibles avec le suivi de la prise en charge en aval. Une organisation
permet la continuité et la sécurisation de la prise en charge (fiche de liaison, compte rendu d’hospitalisation,
courriers aux professionnels de santé libéraux).
Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.
Toutefois, la traçabilité de la sortie du patient en fonction de son état clinique n'est pas toujours assurée.
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés
(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité).
Différentes évaluations sur toutes les étapes du parcours sont réalisées sous forme d’audits, EPP. Les services
peuvent être à l’initiative de certains : ils bénéficient du logiciel de traitement de la qualité.
Le recueil d’indicateurs est réalisé annuellement sur certains sujets (dépistage des troubles nutritionnels, dossier
patient, contrat de bon usage des médicaments…) et ponctuellement sur d'autres (accueil, identitovigilance). Le
recueil d’évènements indésirables est aisé et connu. Les professionnels sont associés à leur traitement.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Les actions d’amélioration mises en œuvre sont annexées dans les contrats de pôle. Des supports et modalités de
diffusion sont établis : un magazine interne « Challenge » est en place.
La communication des résultats est réalisée, en interne auprès de l’encadrement.
En externe, une communication vers les professionnels libéraux est organisée. Les journées sécurité du patient et le
forum social facilitent l’information.
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DOSSIER PATIENT
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisation
qui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Compte
tenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, une
identification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de la
qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.
Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation en
vigueur.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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29
b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
Le projet d’établissement fait le constat des différents logiciels utilisés dans l’établissement et des risques liés. Une
volonté d’uniformisation du dossier patient informatisé est annoncée. Le projet du Système d'information décline les
déploiements des logiciels métiers et prévoit la mise en œuvre du projet d'établissement notamment la procédure de
choix du nouveau dossier patient informatisé (actuellement en cours de réalisation).
L’identification des besoins émane des audits croisés annuels du dossier patient papier et des analyses et
évaluations des pratiques professionnelles menées dans l’établissement, lors des audits annuels du dossier patient.
Les objectifs, définis suite aux audits et évaluations, sont déclinés au sein du compte qualité, pour l’année 20142015.
Les plans d’action déclinent les actions d'amélioration par objectif défini, avec désignation d’un pilote et échéancier
prévisionnel.
Organisation interne
Une commission de l’information médicale (composition revue en sept. 2014) se saisit des problématiques
inhérentes au dossier patient et met en place des groupes de travail sur le dossier.
Un règlement intérieur de l’information médicale définit l’organisation de l’information dans un dossier patient unique,
actuellement uniquement en version papier (sauf prescription médicale pour la médecine en informatique), les
modalités de circulation du dossier au sein de l’établissement mais aussi vers les partenaires externes, depuis la
création jusqu’à son archivage.
Les règles d’accès au dossier patient y sont formalisées, par lui-même ses ayants droits ou par procédure de saisie
judiciaire.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la
démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels.
Le plan d’action d’amélioration est intégré à l’annexe qualité du projet de pôle. Les actions déployées
institutionnellement et/ou spécifiques au service sont portées par les cadres de santé, référent qualité pour leur
unité.
Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus
dossier patient (actions de communication, informations régulières). Ils s'assurent de la conformité des pratiques par
rapport aux dispositions prévues. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,
baisse des résultats ou indicateurs, etc.).
Cependant, les professionnels ne se sont pas encore approprié le plan d'action d'amélioration, pourtant intégré à
l’annexe qualité du projet de pôle.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
La formation du personnel est réalisée par mise à disposition dans chaque service d’un dossier de soins type et par
la formalisation au sein du dossier médical des modalités de structuration des données en son sein.
Les dossiers de soins pendant l'hospitalisation sont disponibles dans les locaux de soins (locaux sécurisés par
code). A la sortie du patient, ceux-ci rejoignent l'archivage central (locaux conformes aux attendus réglementaires)
pour une durée de trois ans sur site avant d'être réorientés ensuite vers un bâtiment dédié pour l'archivage de
longue durée.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
Les éléments constitutifs de la prise en charge sont tracés dans le dossier patient par les professionnels concernés
mais pas de façon exhaustive : la saisie manuscrite des données dans le dossier des patients ne garantit pas la
transmission compréhensible des renseignements sur sa prise en charge.
De plus, les modalités de communication du dossier n'intègrent pas certains services (imagerie médicale).
Par ailleurs, la sécurisation des données du dossier patient n'est pas complète car le dossier de prescription
médicale demeure parfois accessible hors présence des professionnels concernés (non fermeture des postes
informatiques dédiés).
Enfin, l'accès du patient à son dossier n'est pas toujours assuré dans les délais définis par la réglementation du fait
des circonstances actuelles d’absence du personnel concerné.
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C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés
(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).
Les audits annuels du dossier patient sont effectués pour moitié par audits croisés par binôme et pour moitié par
autoévaluation des professionnels. Les résultats sont communiqués au service qualité et intègrent le bilan annuel
des indicateurs qualité de l'établissement.
Les points sensibles identifiés font l'objet d'indicateurs ciblés.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'action institutionnel.
Les actions et indicateurs sont déclinés dans l’annexe qualité de chaque pôle, disponible sur kaliweb.
Des supports et modalités de diffusion sont établis mais la communication des résultats n'est pas réalisée de
manière exhaustive auprès des professionnels et des usagers. Les résultats, disponibles sur chaque fiche action
dans Kaliweb, ne font pas l'objet d'une communication large auprès des professionnels concernés. Aucune
information n'a été retrouvée dans les compte-rendu de la CRUQPC présentés.
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une
politique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant
la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par
une approche concertée et pluridisciplinaire.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
Il existe une politique, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques.
L’identification prend en compte les suites des inspections de la PUI, les décisions de la certification, les données du
CBUM, les spécificités relatives à la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé, les données de la cartographie
des risques et les actions définies lors de l’analyse des erreurs médicamenteuses.
Elle est déclinée dans le projet médical, le projet de soins, le projet qualité dont c’est un des quatre axes pour 20132017 et le manuel qualité de la PUI. Elle comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des
risques, adaptés aux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de
l’établissement.
Organisation interne
L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Le responsable de la qualité de la prise
en charge médicamenteuse (PECM) a été nommé en 2012 avec une fiche de poste définissant ses missions. Il est
le lien entre les différents acteurs (conseil de surveillance, CME, service qualité et son bureau qualité, les différents
comités [COMEDIMS, CLIN, CLUD, CLAN], et le CoPIL PECM avec ses cinq groupes [logistique et dispensation,
prescription, administration, erreurs médicamenteuses, personnes âgées]). Les rôles et responsabilités sont
identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.
Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources nécessaires, tant humaines
(formation sur les erreurs médicamenteuses, formation des préparateurs à la chimiothérapie, à la sécurisation du
circuit, formation sur les protocoles et procédures, etc.), que matérielles (disponibilité d’outils d’aide à la
prescription, informatisation de 66% des services de MCO, de 100% des SSR et SLD, etc.) et documentaires
(procédures, protocoles, création d’un onglet spécifique PECM dans le logiciel de gestion documentaire, etc.).
L'établissement met à la disposition des professionnels des outils d'aide à la prescription (Dictionnaire Vidal papier
et électronique facilement accessibles) et le logiciel de prescription présente une possibilité d’alerte spécifique en
cas de prescription inappropriée chez la personne âgée.
Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le
processus.
La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre les professionnels et entre les secteurs
d’activité.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Compte tenu des risques et besoins identifiés, les responsables de la PUI et des secteurs de soins organisent la
déclinaison de la démarche institutionnelle de PECM, en objectifs et plans d'action opérationnels. Cette déclinaison
repose sur une concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes, notamment par des informations
régulières.
Le responsable de la PUI s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et
notamment procédures, protocoles, consignes, etc.). Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin
(dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Elles sont identifiées par le responsable avec la
participation des professionnels. Les résultats en sont communiqués aux équipes.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
Les ressources en matériel (dont locaux, équipements et informatique) et documentation (accessible et actualisée)
sont disponibles dans les secteurs d'activité.
Dans le logiciel de gestion documentaire, un onglet spécifique PECM regroupe toute la documentation utile (manuel
qualité, protocoles, procédures, comptes rendus des CoPil, CREX).
Le logiciel inclut aussi le Vidal électronique. Pour les services informatisés, il existe une alerte spécifique en cas de
prescription inappropriée chez un sujet âgé.
Des formations sont assurées pour les personnel dans les secteurs d'activité.
Cependant, en raison de l’insuffisance d’effectif de pharmaciens, la conciliation d’entrée et de sortie qui intéresse
l’ensemble des services informatisés, ne s’applique qu’à certains médicaments pour les services en prescription
papier (médicaments dérivés du sang, stupéfiants, essais cliniques, ATU, médicaments à risque, préparation
injectable et antibiotiques protégés).
Par ailleurs, dans l'attente du déploiement du logiciel, l’analyse pharmaceutique et la délivrance nominative
concernent les services informatisés (66%) et s’appliquent à certains médicaments pour les
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CENTRE HOSPITALIER D'AVIGNON-HENRI DUFFAUT / 840001861 / juin 2015
services en prescription papier (médicaments dérivés du sang, stupéfiants, essais cliniques, ATU, médicaments à
risque, préparation injectable et antibiotiques protégés).
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
Sous la responsabilité du bureau du CoPil PECM, les organisations prévues pour la PECM sont mises en œuvre à
la PUI et dans les services de soins. La maîtrise des points critiques est assurée : reconditionnement unitaire,
fonctionnement de l’unité de reconditionnement des cytostatiques (URC), respect de la chaîne du froid à une
exception.
Le support de prescription est unique, soit informatique, soit associé en un seul document papier avec
l’administration.
L’établissement s’est organisé pour informer le patient dans son livret d’accueil de la nécessité de transmettre aux
professionnels son traitement personnel à l’admission. Il existe une procédure de gestion du traitement personnel
opérationnelle.
La délivrance pour les besoins urgents est assurée. Le pharmacien de garde est présent sur le site les samedi et
dimanche matin, et d’astreinte opérationnelle le reste du week-end. La dispensation de médicament non disponible
dans les services ne peut être assurée que par le pharmacien qui se déplace au besoin lorsqu’il est absent de la
PUI.
Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles : le pharmacien a accès aux données cliniques du patient et à
tous les résultats biologiques. L’acheminement des médicaments vers les services de soins est sécurisé.
L’optimisation des stocks à la PUI se fait grâce à un logiciel dédié. L’établissement a formalisé les règles
d’administration des médicaments : ces procédures et protocoles sont accessibles dans le logiciel de gestion
documentaire. Ils sont respectés (indicateurs IPAQSS MCO à 91% et SSR à 100%).
La double vérification est effective pour tous les médicaments, incluant les médicaments à risques, puisque le
pilulier est préparé par l’équipe de nuit, avec un contrôle à l’administration par l’équipe de jour. Pour les
chimiothérapies, la double vérification implique le préparateur et l’infirmière. Le matériel d’administration des
médicaments à risque est sécurisé. Dans deux pôles, un préparateur référent supervise la gestion des armoires,
tenues dans les autres pôles, par des infirmières dédiées. L’information du patient sur le bon usage des
médicaments est effective.
Cependant, les règles de stockage des médicaments ne sont pas complètement respectées. La vérification des
armoires intermédiaires de stockage des produits pharmaceutiques et des dispositifs implantables, bien qu’effectuée
de façon hebdomadaire par les professionnels, n’est pas contrôlée par du personnel de la PUI sauf dans 2 pôles
(médecine et spécialités chirurgicales).
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le CoPil PECM, sur la base d'outils
identifiés (indicateurs [IPAQSS, CBUM], tableaux de bord, etc.). Des audits internes (chaîne du froid, armoire, AVK)
ou externe (OMEDIT PACA, ANAP) sont réalisés régulièrement sur tout ou partie du circuit du médicament. Les
résultats sont communiqués aux professionnels.
Des CREX erreurs médicamenteuses se réunissent mensuellement et analysent un à deux évènements
indésirables en assurant la rétroinformation du déclarant.
Trois EPP ont été conduites qui ont abouti à des actions d’amélioration (prescription de médicaments
potentiellement inappropriés chez les patients âgés de plus de 75 ans, utilisation des AVK, utilisation des
aminosides en réanimation).
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures
complémentaires. Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme
d'actions institutionnel. Le programme d’action du PAQSS 2013-2017 a retenu pour son axe 4 « améliorer la qualité
de la prise en charge médicamenteuse » 18 actions, réparties en trois chapitres (communication et formation,
processus de PECM et évaluation). Certaines sont déjà abouties.
Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme
en externe, notamment auprès des professionnels et des usagers.
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PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseaux
d'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée aux
besoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doit
intégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisation
de la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patients
dans le cadre d'une hospitalisation.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
L’établissement dispose de trois secteurs de prise en charge de l’urgence : adulte, enfant, gynéco-obstétrique. Le
secteur adulte est géré conjointement avec le SAMU-SMUR 84.
Une fédération Inter hospitalière des urgences a été mise en place en décembre 2014 avec 4 établissements
(Avignon, Apt, Cavaillon et Carpentras) sous la responsabilité du SAMU.
Il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une
analyse des risques propres à l’établissement.
Chez l’adulte : l’analyse des pratiques, des circuits et des modes de prise en charge a permis de mettre en avant
des risques qui ont été hiérarchisés et priorisés. En fonction des éléments de régulation et de ce qui devait être
revu, des plans d’actions ont été élaborés. L’analyse des fiches d’évènements indésirables et des réclamations a été
croisée avec les risques identifiés.
Chez l’enfant, une cartographie a été élaborée depuis l’arrivée de l’enfant jusqu’à sa sortie. Les étapes ont été
décrites avec identification des problématiques et un plan d’action défini. Certaines de ces actions sont mises en
place (une est finalisée, deux sont engagées, et trois sont en cours de finalisation).
En gynéco-obstétrique, la cartographie a été réalisée selon les deux prises en charge (gynécologique et obstétrique)
et les risques identifiés, sous forme de points critiques. Le plan d’actions a été formalisé et certaines de ces actions
sont mises en place (au bloc obstétrical).
Dans les trois secteurs, les objectifs d’amélioration sont en cohérence avec les risques identifiés et les mesures de
traitement des risques sont organisées en mode projet et planifiées.
Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’actions formalisé et
priorisé.
Organisation interne
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. L’organisation des urgences adultes est placée
sous la responsabilité du cadre supérieur et du chef de service du SAMU. Les rôles et responsabilités sont identifiés
et formalisés dans la charte de fonctionnement des urgences et les fiches de poste des professionnels. Au regard
des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation, etc.),
matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion
documentaire, etc.) nécessaires.
Un réajustement des postes en 2014 (augmentation d’activité) a permis d’avoir la présence de 2 IAO sur le secteur
adulte, dont les activités sont décrites dans leurs fiches de poste. Un renfort soignant a été mis en place sur la
tranche horaire la plus chargée. Cette organisation est également appliquée au corps médical dans le cadre du
binôme IAO/ MAO, les lundis et vendredis, jours de forts taux de passage.
Les procédures et protocoles sont disponibles dans la gestion documentaire informatisée accessible sans code
d’ouverture. Certains protocoles sont affichés dans les postes de régulation, d’autres spécifiques dans des classeurs
connus des professionnels.
La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre
secteurs d'activité. Elle est facilitée par une liaison informatique : vers le laboratoire (prescription connectée,
pneumatique d’envoi des prélèvements et résultats sur informatique), vers la radio: prescription informatisée et
résultats sur informatique, vers les services techniques, le magasin. Les transferts sont réalisés en interne par les
agents du service. L’interface avec l’EFS est organisée. La liaison entre le logiciel Terminal Urgence et les services
d’accueil est automatisée.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Compte tenu des risques et besoins, le management des secteurs d'urgence organise la déclinaison de la
démarche institutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnels. Les responsables des secteurs sensibilisent
les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus (actions de communication, informations régulières)
et s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notamment procédures,
protocoles, consignes).
Les agents sont sensibilisés à la déclaration d’évènements indésirables. Ils sont associés à la réponse. Le retour
des évènements indésirables est réalisé en staff médical et en réunion de service. L’agressivité et la violence
constatée et déclarée ont permis de modifier l’architecture des locaux d’accueil (sécurisation des agents), de mettre
en place une formation, et un service de sécurité présente sur des périodes "chaudes" (festival de théâtre
notamment).
Des Revues de Mortalité-Morbidité RMM sont opérationnelles : une au SAMU sur les prises en charge en pré
hospitalisation (entrées directes), deux aux urgences en lien avec le Service Médical d'Accueil SMA ou post urgence
et avec le service d’onco-hématologie.
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En pédiatrie, le retour aux équipes sur les évènements indésirables est réalisé au cas par cas et les réponses
associent les équipes. Une RMM est réalisée annuellement sur des dossiers avec complications. La cadre du
service fait partie de la CREX et fait un retour aux équipes. Le staff médical quotidien fait un retour sur les
évènements de la veille.
En gynéco-obstétrique, les évènements déclarés ont fait l’objet d’action (l’agressivité observée en salle de
naissance a permis la création d’un sas de sécurité pour les professionnels et pour les patients) afin de les
sécuriser.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
Les ressources en personnel permettent de mettre en adéquation les effectifs et les compétences. Un pool est
présent sur les urgences adultes qui assure les remplacements de jour et de nuit.
Les protocoles et procédures élaborés avec les équipes sont disponibles et intégrés dans la gestion documentaire
informatisée. Certains protocoles sont disponibles sous forme de classeur dans le PC médical.
Sur l’ensemble des secteurs d’urgences, les matériels sont en nombre afin d’assurer la prise en charge sécuritaire
des patients. En cas d’absence ou de panne, il est possible d’avoir une substitution au moyen d’un stock tampon
(dans le service) ou auprès d’un service voisin. Un cadre de garde fait le lien en cas de problème.
Les matériels mis à disposition sont en nombre suffisant compte tenu des locaux : les postes informatiques sont très
sollicités, les urgences disposant d’un dossier entièrement informatisé "Terminal Urgences" consultable dans
l’ensemble de l’établissement.
En pédiatrie, le processus de pris en charge est géré par l’encadrement. Une IAO est présente H24 ainsi que des
professionnels spécialisés à la prise en charge pédiatrique. Un renfort médical est possible au regard de la forte
augmentation d’activité, à certaines périodes.
En gynéco-obstétrique, des professionnels spécialisés assurent la prise en charge (sage-femme, interne, médecin
sénior).
Les formations sont ciblées (IAO), identitovigilance, déchoquage, hygiène, hémovigilance. Le CESU propose des
formations dédiées à la prise en charge des urgences pour le personnel non médical et pour le personnel médical
(pour les trois secteurs). Une salle de simulation permet de préparer les professionnels à l’urgence vitale sous forme
de trinôme (médecin, Ide et AS).
En pédiatrie, certains professionnels se forment sur des techniques non invasives (hypnose).
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
Les circuits de prise en charge sont définis. Le fonctionnement est en mode « pré hospitalisation » chez l’adulte : les
patients les plus sévères ne passent pas par les urgences et sont dirigés directement dans le service spécialisé
(cardiologie, AVC, oncohématologie par ex.).
Après leur passage aux urgences, les patients hospitalisés peuvent être orientés, en fonction de leur pathologie, soit
directement dans un service spécialisé, soit sur l’Unité d'Hospitalisation de Courte Durée UHCD, soit dans le SMA
en attendant un avis spécialisé.
Malgré l’exigüité des locaux, les patients sont pris en charge dans des délais compatibles avec leur état de santé.
Une filière courte est en réflexion qui différenciera avant retour à domicile, les patients nécessitant une prise en
charge avec traitement associé ou une prise en charge simple.
Une maison médicale est en place en soirée de 20h à 0h et le weekend de 18h à 0h.
Pour les enfants, l’organisation a fait l’objet d’un travail en équipe suite à l’augmentation importante d’activité (par
manque de pédiatre en ville). Une IAO est présente et le service dispose de 4 lits d’UHCD sous la surveillance du
personnel des urgences.
En gynéco-obstétrique, en fonction du secteur, l’orientation des patientes se fait directement dans le service en
adéquation avec leur état (maternité, salle de naissance, hospitalisation).
La disponibilité en lits est effective avec réactualisation trois fois/ jour pour les secteurs sensibles, à l’aide d’un
logiciel. Les cadres s’assurent auprès de leurs collègues de cette disponibilité.
L’information est affichée dans le PC médical. Un seuil d’alerte a été défini qui permet le déclenchement d’une
cellule de crise en cas de tension sur les lits. Un « bed manager » prend alors le relais pour fluidifier le parcours.
En pédiatrie, la disponibilité en lits en réalisée en lien avec celle de l’UHCD.
En gynéco-obstétrique, un secteur supplémentaire a été ouvert en 2014 afin de fluidifier la prise en charge.
Des réunions régulières avec la police et la justice permettent de réguler les actes de violence. L'institution
accompagne systématiquement les agents en cas de dépôt de plainte suite à des actes de violence.
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés
(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).
Le logiciel "Terminal Urgences" permet de disposer en temps réel du nombre de patients depuis 0h, de la
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gravité, du délai d’attente, du nombre de passages, de la quantité de patients par tranche horaire, de l’orientation.
Cette évaluation est possible par jour, par semaine, par mois et par année.
Certains de ces items sont affichés en temps réel en salle d’attente pour les patients notamment le délai d’attente
avant prise en charge, le délai de prise en charge, le nombre de passages, le nombre de personnes en attente…
Ces indicateurs sont affichés quotidiennement au PC médical. Ils sont envoyés à tous les services et responsables
d’unité (cette information est partagée pour les 4 établissements de la fédération inter hospitalière des urgences).
L’analyse de ces données est quotidienne et permet d’ajuster le nombre de personnel (notamment la nuit).
En pédiatrie, l’affichage n’est pas réalisé mais l’information est donnée aux équipes. L’analyse des données est
réalisée mensuellement avec les médecins seniors du service, un retour est fait aux équipes
En gynéco-obstétrique, l’activité étant fluctuante, l’affichage n’est pas réalisé.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Les actions identifiées dans le cadre de l’analyse de processus sont gérées par secteurs d’activité. Ces actions sont
mises en œuvre et pour certaines déjà réalisées.
Les modalités de diffusion dépendent du secteur pour le corps médical et non médical (staffs médicaux, réunions de
service).
La communication des résultats est effective en interne sur les urgences adultes et enfants.
Pour les usagers, certains éléments sont mis à disposition en temps réel.
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC
OPÉRATOIRE
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir la
sécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pas
liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation de
crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projet
managérial.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
42
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b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
Le CH d'Avignon dispose :
- d'un bloc central de 14 salles pour les spécialités : MAXILLO-FACIALE, ORTHOPEDIE ET TRAUMATOLOGIE,
GENERALE ET DIGESTIVE, OPHTALMOLOGIE, ORL, VASCULAIRE, THORACIQUE, INFANTILE,
GYNECOLOGIE
- et d'un bloc obstétrical de 2 salles pour les césariennes.
Ces 2 blocs ont été investigués lors des vérification terrain.
La politique au bloc opératoire repose sur l'identification des besoins et l'analyse des risques à l'aide d'une
cartographie qui identifie les circuits d'hospitalisation complète et ambulatoire programmée, les urgences, les
processus interventionnels, le management de la gestion des risques, la permanence des soins ainsi que la
planification et la régulation de la programmation. Cette identification s'appuie sur les audits de consultants
extérieurs et les résultats des certifications précédentes.
Le responsable de la qualité sécurité des soins identifie les objectifs d'amélioration au bloc en fonction des besoins
et cette politique est révisée deux fois par an en fonction des orientations régionales et locales de l'établissement.
Cette politique est communiquée aux professionnels du bloc ainsi qu'aux usagers par l'intermédiaire de leurs
représentants.
Le traitement des risques identifiés se fait à l'aide d'un programme d'assurance qualité sécurité des soins spécifique
au Bloc et au secteur ambulatoire qui précise les modalités des actions d'amélioration ainsi que leur priorisation par
rapport aux évolutions de la règlementation.
Organisation interne
Il existe dans l'établissement, une organisation "le bureau de pôle", qui structure la mise en œuvre et le suivi de la
politique qualité sécurité au niveau de la prise en charge ambulatoire, du bloc et de la SSPI. Ses missions et sa
composition sont connues des professionnels et définies dans le contrat de pôle signées avec la direction de
l'établissement. Sa composition est représentative des activités et des professionnels exerçant dans le bloc.
La charte du bloc est présente au sein de l'établissement et a été validée par le bureau de pôle.
Il existe un système documentaire décrivant les divers processus interventionnels, supports et de management en
rapport avec l'activité, ainsi que les procédures de pratiques professionnelles issues de document de référence. Des
documents sont établis pour les patients, décrivant les consignes et informations préopératoires du patient en
hospitalisation conventionnelle ambulatoire.
Les ressources logistiques permettent la sécurité environnementale au niveau des locaux concernant les blocs et
les circuits ainsi les matériels biomédicaux.
Le logiciel du bloc est installé, intégré au SIH, et permet en temps réel l'accès aux informations indispensables à la
prise en charge urgente des patients (biologie).
Les résultats des prévisions d'activité ont permis de mettre en adéquation les ressources :
- humaines : chirurgien, anesthésiste IADE, IBODE,
- logistiques: locaux et matériel ainsi que documentaire afin de déployer une démarche qualité au niveau du bloc
opératoire.
Les interfaces sont organisées pour l'échange des informations entre le bloc et les secteurs de la qualité,
d'hospitalisation (conventionnelle et ambulatoire), médico - techniques (stérilisation, imagerie, biologie et
anatomopathologie), de pharmacie, technique (lingerie et gestion des déchets).
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Le management du bloc organise, lors de la maintenance complète des différents salles d'opérations, quatre
journées par année, des réunions des personnels afin de communiquer sur la démarche qualité, les problèmes
techniques sur le matériel biomédical et les éventuels dysfonctionnements.
Des contrôles des pratiques et des respects des procédures sont régulièrement assurés au niveau de la structure.
Les professionnels s'impliquent dans la démarche qualité comme par exemple la réalisation des procédures de
techniques chirurgicales en collaboration avec les chirurgiens.
Le bureau du pôle ainsi que le management et l'encadrement essayent d'établir des conditions de travail et un climat
relationnel afin de favoriser la collaboration et la communication.
Cependant, la communication interne n'est pas assurée en temps réel auprès des professionnels du bloc. Seules
les personnes concernées par les sujets de réunion sont destinataires des rapports en temps réel, mais ces rapports
restent accessibles dans la bibliothèque du bloc.
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Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
Les ressources humaines au bloc opératoire sont en adéquation quantitative et qualitative avec les besoins, les
risques et la réglementation concernant cette prise en charge.
Les disponibilités des ressources humaines et des compétences est assurée pour la continuité des soins en période
de garde et lors de l'intégration de nouveaux arrivants.
Les ressources documentaires portant sur les processus et procédures ainsi que les programment opératoires sont
disponibles dans l'intranet de l'établissement. Les infirmières du bloc bénéficient d'outils sous forme de procédures
et de documents de référence qui sont actualisés, validés et disponibles sur l'intranet de l'établissement.
La disponibilité des ressources logistiques est maintenue au niveau du bionettoyage et par la formalisation de
procédures en cas de panne, de défaut d'approvisionnement ou de dysfonctionnements.
La prévention des risques professionnels est assurée concernant la radioprotection avec des formations spécifiques
à la mise en place de tablier de protection et le port de dosimètres régulièrement contrôlés, la prévention et la
gestion des accidents d'exposition au sang.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
La prise en charge du patient en préopératoire est assurée avec une information bénéfice risque de l'intervention, le
recueil de son consentement éclairé ou de ses représentants légaux, la délivrance d'informations sur sa préparation
et les consignes à suivre.
La coordination entre le secteur d'hospitalisation et le bloc opératoire est assurée avec le transfert du dossier
chirurgical et anesthésie complète ainsi que la fiche de liaison secteurs blocs.
Le transfert du patient respecte son intimité sa sécurité jusqu'à l’accueil au bloc.
A son arrivée, l'identification du patient et de son acte est vérifiée.
Lors de l'acte chirurgical, la traçabilité des DMI est assuré de même que les informations concernant sa prise en
charge anesthésique et chirurgicale. Les prescriptions médicamenteuses sont tracées dans le logiciel informatisé de
la prise en charge anesthésique.
En post opératoire, lors du passage en SSPI, l'évaluation de la douleur est assurée puis tracée dans le dossier de
même que les prescriptions médicamenteuses. La sortie est validée par le médecin responsable et tracée dans le
dossier. Le transfert de la salle d'opération en SSPI puis en secteur d'hospitalisation est réalisé en respectant
l'intimité et la confidentialité.
Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin d'assurer le respect de la programmation et la sécurité de
la prise en charge : il est identifié et reconnu et vérifie la disponibilité des ressources humaines et logistiques pour la
coordination de la prise en charge. Pour réaliser son activité, des moyens lui ont été attribués.
Cependant, la procédure de renseignements de la check-list au bloc opératoire n'est pas toujours respectée. La
visite a permis d'observer un début d'intervention sans que cette procédure de check-list ne soit initiée aux niveaux
anesthésique et chirurgical. Les membres du bureau de pôle ont expliqué cette pratique par le fait que les
vérifications de l'identité du patient et de son acte sont déjà réalisées à l'accueil du patient au bloc opératoire.
Par ailleurs, les règles de tenue en SSPI ne sont pas toujours respectées. Il existe une circulation des brancardiers
en tenue blanche au niveau de la SSPI pour le retour des patients dans le secteur dont l'une dans leur secteur
d'hospitalisation.
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
Le bureau du pôle suit la qualité et l'efficacité de la prise en charge au bloc opératoire lors de ses réunions
mensuelles avec l'analyse de l'évolution des indicateurs locaux extraits du logiciel de bloc opératoire.
Les indicateurs utilisés sont quantitatifs portant sur l'activité et l'efficience des salles en utilisant des indicateurs de
l'ANAP, et qualitatifs comme l'analyse des délais de prise en charge, des déprogrammations qui sont suivies et
analysées ainsi que les déclarations d'événements indésirables.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.
Des supports et modalités de diffusion sont établis.
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINE
NUCLÉAIRE
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »
vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de
management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :
les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises
en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la
réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.
La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,
l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
46
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b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
Les risques, issus de l’analyse interne des risques notamment en matière de radioprotection des patients et des
professionnels mais aussi des rapports des contrôles externes (APAVE, ASN) sont identifiés et hiérarchisés au sein
du plan d’action annexé au projet de pôle.
Les résultats de ces différentes évaluations permettent au service de définir des actions d’améliorations sur la base
des exigences règlementaires et des recommandations de bonnes pratiques formulées par les sociétés savantes.
Le manuel qualité du service de médecine nucléaire en cours de validation formalise cette démarche d’amélioration
continue de la qualité.
Le processus de prise en charge du patient en médecine nucléaire est formalisé et une cartographie des risques a
priori est réalisée pour chaque étape du processus.
Organisation interne
La documentation technique est disponible sur la gestion documentaire numérique établissement.
La maintenance des matériels est assurée par contrat avec les fournisseurs, le suivi est assuré par les personnes
responsables au sein de l’établissement. Le renouvellement des installations est programmé au sein du Programme
Global de Financement Pluriannuel.
Les compétences et certifications réglementaires des personnels affectés au sein de cette unité sont maintenues
par le plan de formation annuel.
En revanche, le système d'information du service de médecine nucléaire n'est pas totalement intégré au sein du
système d'information hospitalier. L’identification du patient est faite dans le logiciel de prescription spécifique par
interface avec le système d’information de l’établissement. Toutefois, la saisie des identités sur les consoles de
traitements d’image se fait de façon manuelle selon des procédures identifiées en matière d’identitovigilance.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
La mobilisation et l’implication du personnel dans l’activité du service et la garantie de sécurité des soins, sont
assurées par la tenue de réunions hebdomadaires durant laquelle le Cadre de Santé fait le point sur les procédures,
protocoles et/ou consignes nouvelles).
Le suivi des actions correctives y est abordé.
Une réunion d'équipe hebdomadaire permet de transmettre les informations nécessaires concernant les risques
identifiés et la mise en œuvre de nouveaux processus.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
Le Cadre de Santé du service, personne compétente en radioprotection, assure la formation et le suivi des
professionnels de l’imagerie (radioprotection des personnel (3 ans) et radioprotection des patients (10ans)). Les
matériels de radioprotection sont à disposition des professionnels. Le suivi dosimétrique des personnels est assuré
en temps réel.
Les protocoles et procédures estampillés qualité sont disponibles sur la gestion documentaire Kaliweb, mais aussi
en version papier sur les deux secteurs de prise en charge. La manipulatrice, référente qualité, en assure la mise à
jour en temps réel. Les protocoles et procédures sont actualisés selon les recommandations des sociétés savantes.
L’organisation en place dans le service permet d’assurer la prise en charge coordonnée du patient et assure la
disponibilité des ressources (matériel, consommables, professionnels formés).
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
La programmation des examens est faite en corrélation avec le radio-pharmacien, les médecins du service, le
physicien et les ressources afin d’en garantir la bonne réalisation dans le respect des normes de sécurité patient.
La délivrance des produits injectable est assurée en seringue individuelle prête à l’emploi et/ou en seringue
préparée au sein du labo chaud de préparation. Cette seringue est identifiée dès la préparation effectuée au sein du
labo.
Le compte rendu d’examen comporte les données réglementaires indispensables et assure la traçabilité des actes
effectués.
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C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
Les données d’activité sont suivies par les responsables du service et font l’objet de communication aux instances
de l’établissement et aux autorités régionales.
Les indicateurs d’activité et d’évènements sensibles sont suivis et analysés au sein de la structure.
Les évènements indésirables font l’objet d’un retour en équipe lors des réunions de service en impliquant les acteurs
concernés dans l'analyse des causes.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre au sein de l’unité suite aux écarts constatés.
Une communication annuelle des principaux indicateurs qualité est effectuée auprès des responsables. Le
radiopharmacien rédige une lettre d’information mensuelle (lettre « Gera ») à destination de l’ensemble de l’équipe
du service de médecine nucléaire, affichée sur un panneau réservée à l’information du personnel. La communication
en direction de l’équipe de médecine nucléaire est également réalisée par le biais de réunions de service
pluriannuelles.
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE
INTERVENTIONNELLE
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »
vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de
management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :
les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises
en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la
réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.
La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,
l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
L’annexe qualité du contrat de Pôle de cardiologie recense tous les programmes, notamment ceux spécifiques au
secteur de cardiologie interventionnelle, concourant à la réduction des risques identifiés et hiérarchisés issus des
analyses de pratiques, de la cartographie des risques interne, des normes de radioprotection mais aussi des
rapports externes (APAVE, ASN).
Les différentes actions sont reprises au sein de l’unité dans leur tableau de suivi du programme qualité et évaluation
des pratiques professionnelles.
La démarche qualité est présente et déclinée par les professionnels au sein de l’unité de cardiologie
interventionnelle.
Organisation interne
Un plan de formation est élaboré suite aux entretiens individuels d’évaluation et intègre le plan institutionnel.
La documentation institutionnelle et de service est disponible sur la gestion documentaire établissement. Les
différentes procédures invasives, notamment celles le plus à risques, sont recensées et bénéficient de protocoles
adaptés, et réactualisées selon les données des sociétés savantes et des normes réglementaire
La planification annuelle est effectuée en lien avec la DAMIS afin d’en coordonner les travaux et les mesures de
confinement nécessaires.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Un Staff hebdomadaire permet de conforter l’ensemble des professionnels dans l’organisation et l’activité de l’unité.
L’actualisation des protocoles et procédures y est organisée selon les recommandations des sociétés savantes
et/ou l’évolution des normes réglementaires. Les évaluations des pratiques professionnelles en cours et les
avancées des plans d'action Qualité y sont abordées.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
La prise en charge coordonnée du patient est assurée par la disponibilité des ressources (matériel, consommables,
professionnels formés).
Le Cadre de Santé dédié à cette activité, assure entre autre, la gestion du personnel dont les qualifications sont
conformes aux attendus réglementaires, le maintien de leurs compétences spécifiques mais aussi la polyvalence
nécessaire au fonctionnement de toute l’unité.
Une manipulatrice dont 20% du temps de travail est dédié à la fonction de personne compétente en radioprotection,
assure la formation et le suivi des professionnels du secteur (radioprotection des personnel (3 ans) et
radioprotection des patients (1ans)).
Cependant, le contrôle formalisé des stocks de matériels stériles et des dates de péremption des médicaments et
consommables stériles n'est pas effectué selon les attendus réglementaires. La vérification des armoires
intermédiaires de stockage des produits pharmaceutiques et des dispositifs implantables, bien qu’effectuée de façon
hebdomadaire par les professionnels de l’unité, n’est pas contrôlée par du personnel de la PUI. Le rattachement
d’un préparateur par pôle pour assurer en particulier le suivi des stocks et des péremptions est en cours de
déploiement sur l’établissement. En effet, 2 pôles (médecine et spécialités chirurgicales) disposent déjà d’un temps
dédié de préparateur en pharmacie. Le projet est d’étendre cette disposition à l’ensemble des pôles.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
Une fiche de liaison coronarographie est utilisée de manière systématique pour tracer les éléments de prise en
charge du patient depuis sa préparation, durant l’acte invasif et permet son suivi jusqu’au retour dans son unité
d’hospitalisation.
La planification des examens est effectuée sur un logiciel de programmation partagé avec les services
d’hospitalisation concernés, l’ordre de passage est validé la veille de réalisation.
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables est exhaustive.
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C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
Un tableau de bord des secteurs de coronarographie permet de suivre les évolutions d’activité. Les données
d’activité sont suivies par les responsables du service et font l’objet de communication lors des staffs et aux
instances de l’établissement. Les personnels en sont informés lors des staffs hebdomadaires. Les indicateurs
qualité sont transmis au service qualité chargé de leur diffusion institutionnelle.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Les actions d'amélioration, présentées lors des staffs hebdomadaires, sont mises en œuvre au sein de l’unité suite
aux écarts constatés.
Cependant, les résultats des indicateurs qualité ne bénéficient pas d'une démarche de communication aux
professionnels concernés.
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »
vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de
management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :
les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises
en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la
réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.
La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,
l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
Il existe deux sites d'endoscopies digestive l'un au sein du bloc opératoire (visité) pour les examens sous anesthésie
générale et l'autre dans le service d'ambulatoire pour les examens sans anesthésie générale (non visité). L’activité
se situe sur deux niveaux : un niveau au bloc opératoire avec salle d’examen et de désinfection, un niveau plateau
technique à proximité du service d’hospitalisation avec salle d’examen et de désinfection. L'établissement réalise
par ailleurs des endoscopies bronchiques sur une seule salle (visitée) sur le plateau technique adjacent au service
de pneumologie.
Cependant, l'identification formelle des risques n'a pas concerné l'ensemble des secteurs d'endoscopie. Si une
cartographie des risques a été réalisée pour l'endoscopie digestive, les risques ne sont pas identifiés selon une
méthode définie en endoscopie bronchique.
Ce faisant, les objectifs énoncés dans le programme d'action ne concernent pas l'ensemble des secteurs
d'endoscopie. Les objectifs d’amélioration sont en cohérence avec les risques identifiés pour l'endoscopie digestive :
les mesures de traitement des risques y sont déjà perceptibles notamment par l’élaboration de fiches d’information
patient et le suivi en continu du risque infectieux. Les plans d’actions et leur révision font l’objet d’un travail
participatif avec l’équipe et celles associées (technique, hygiène et biomédicale).
En revanche, la définition des objectifs d'amélioration n'est pas effective en endoscopie bronchique, ni leur
priorisation.
Organisation interne
Il n'existe pas de pilotage institutionnel commun des secteurs d'endoscopie. Dans les deux secteurs d’endoscopie,
le pilotage est assuré par l’encadrement du service qui dispose de fiche de poste actualisée.
En endoscopie digestive, l’organisation mise en place permet de différencier les modes de prise en charge
(consultation systématique avant tout acte, prise en charge en ambulatoire, en hospitalisation complète ou de
semaine, avec ou sans anesthésie).
Le recrutement éventuel ou le remplacement est anticipé en raison de la maitrise de la discipline.
Le choix a été fait de privilégier le recrutement Ide aussi bien pour l’acte endoscopique que pour la salle de
désinfection. Une aide-soignante est néanmoins présente au bloc sur le secteur de désinfection des endoscopes.
En endoscopie bronchique, l’organisation mise en place permet de différencier les modes de prise en charge pour
les patients en externe et pour les patients hospitalisés.
La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.
Les protocoles et procédures sont classés et travaillés en termes de processus interventionnel (protocoles
médicaux…), support (matériels, effectifs…) et management. Toutefois, l'échange d'informations nécessaires à la
prise en charge du patient n'est pas organisé en suivi post endoscopie bronchique où les consignes ne sont pas
définies.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
En endoscopie digestive, compte tenu des risques identifiés et des besoins exprimés, la cadre organise la
déclinaison de la démarche institutionnelle en objectifs et plans d’actions opérationnels.
Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés (par des réunions de
service, et d’informations régulières). La cadre responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux
dispositions prévues : les procédures, protocoles et consignes sont retravaillés en équipes, diffusés et intégrés dans
la gestion documentaire informatisée.
Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements...), les résultats sont partagés et
analysés en équipe.
En endoscopie bronchique, malgré une structuration inexistante (absence de cartographie), les professionnels
connaissent les risques liés à la pratique (hémorragique, identitovigilance, dépistage de la maladie de CreutzfeldtJakob, allergique,…). Ils sont attentifs lors de la prise de rendez-vous à l’information sur ces données afin d’adapter
un traitement préventif (ex : anticoagulant).
Les protocoles transversaux et institutionnels sont appliqués.
Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements), les résultats sont partagés et
analysés en équipe.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
Sur les deux secteurs d’endoscopie, les effectifs en personnel sont adéquation avec l’activité.
Les professionnels sont formés et suivent annuellement une réactualisation de connaissances. Les
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professionnels ont été formés sur le mode du compagnonnage suivi pour l’une des IDE, d’une formation aux
pratiques endoscopiques avec le Groupement Infirmier de Formation en Endoscopie GIFE car elle participe aux
astreintes endoscopiques pendant le weekend.
Les endoscopes sont en nombre suffisant, avec cependant un parc vieillissant en endoscopie digestive. Chaque
endoscope dispose de son carnet de vie.
Sur chaque site (bloc et plateau d’endoscopie sans anesthésie), une salle de désinfection est en place et un parc de
divers endoscopes en nombre mis à disposition des praticiens. Les protocoles et procédures sont présents et
appliqués.
La documentation (procédures, protocoles, carnet de vie des endoscopes) est à disposition des professionnels en
temps utile, accessible dans tous les secteurs d’activité. Toutefois, les procédures et protocoles existants ne sont
pas tous actualisés en endoscopie bronchique. Les procédures et protocoles qui le nécessitent sont en cours de
réactualisation.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
La régulation des activités est organisée afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient.
Des protocoles précis permettent d’assurer la sécurité des patients. Le consentement du patient est recherché et
tracé ainsi que la recherche de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.
- En endoscopie digestive, l’établissement a choisi de positionner deux Ides sur la programmation et l’information
donnée aux patients. Des réunions de programmation hebdomadaire sont réalisées en interne dans le service,
d’autres avec les services d’hospitalisation et le bloc opératoire. Les tableaux de disponibilité des lits sont
accessibles entre services.
Une fiche de liaison entre l’unité de soins et l’endoscopie est en place permettant la communication depuis la fiche
de demande, l’examen, le compte rendu et les consignes de suivi post examen.
La communication entre services d’endoscopie, bloc opératoire et unités de soins est vue chaque semaine avec
l’encadrement médical et non médical. Les tableaux de disponibilité en lits et des programmes sont accessibles
entre secteurs d’activité.
Une astreinte médicale et infirmière est opérationnelle pour la fin d'après midi et la nuit de 16h30 à 7h30. Les
endoscopies peuvent être réalisées au bloc opératoire tous les jours, et en raison de l’augmentation de l’activité, une
salle supplémentaire est mise à disposition un jour par semaine.
La traçabilité des différentes étapes (ouverture et fermeture des salles, identité du patient, identité de l’endoscope
accompagné de la traçabilité de son suivi de désinfection, identité de l’opérateur et de l’infirmière, check List…) est
opérationnelle et intégrée dans le dossier du patient.
La désinfection des endoscopes est tracée en double exemplaire : l’une pour le carnet de vie, l’autre pour le dossier
patient. La séquestration des endoscopes est organisée (en cas de pannes, infection …).
Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles, interfaces avec la pharmacie, le service biomédical et technique,
la microbio et anatomopathologie….
- En endoscopie bronchique, en attente d’un agent médico administratif, les Ides réalisent conjointement la
programmation des examens. Une fiche de liaison entre l’unité de soins et l’endoscopie est en place. Le dossier
d’endoscopie regroupe la fiche de demande, l’examen, le compte rendu, la traçabilité de l’endoscope, le
consentement du patient, la recherche de maladie de Creutzfeldt Jacob, la check List endoscopie.
La traçabilité des différentes étapes (ouverture et fermeture des salles, identité du patient, identité de l’endoscope
accompagné de la traçabilité de son suivi de désinfection, identité de l’opérateur et de l’infirmière,…) est
opérationnelle et intégrée dans le dossier du patient.
Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles : avec la pharmacie, le service biomédical et technique,
anatomopathologie, le Service de Lutte contre les Infections Nosocomiales (SLIN), la qualité, la chirurgie
vasculaire….
Toutefois, l'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du patient n'est pas structuré en suivi post
endoscopie bronchique.
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
Pour les deux secteurs, le recueil des évènements indésirables est effectif.
Des prélèvements sont programmés sur l’année (air, eau, surface) et suivis par le service technique et bio médical.
Les résultats de ces prélèvements sont tracés dans la carte d’identité de l’endoscope (résultats et traitement si
besoin).
Cependant, le dispositif d'évaluation n'est pas structuré pour l'ensemble du processus et ne concerne qu'une partie
des secteurs d'endoscopie.
- En endoscopie digestive, suite à l’analyse des fiches, une RMM (service de gastrologie, SLIN et endoscopie) a
permis de mettre en évidence une problématique sur le stockage et séchage des endoscopes. Des actions ont été
décidées (achats d’armoires séchantes) et sont en cours de mise en place. L’audit check List réalisé sur 50 dossiers
a permis de mettre en place des actions d’amélioration notamment autour du suivi post endoscopique. Le suivi des
programmations (nombre d’examens, report et motifs) est partagé entre les services. Le retour est fait aux équipes
par affichage.
Les indicateurs institutionnels (tableaux de bord) sont présentés en conseil de service annuellement.
58
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- En endoscopie bronchique, le suivi des programmations (nombre d’examens d’endoscopie, de ponction pleurale,
de spirométrie) est réalisé manuellement par les Ides. Le chef de service a demandé un retour semestriel des
indicateurs d’activité afin de les partager avec l’équipe.
En revanche, en endoscopie bronchique, il n’a pas été réalisé d’audit check List. Les équipes n'y ont pas
connaissance des évènements indésirables déclarés. Le service n'a pas mis en œuvre d'évaluation de type RMM ou
EPP.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
En endoscopie digestive, le suivi des actions d’améliorations conduit à revoir les risques identifiés et à mesurer
l’impact du traitement choisi. Certaines sont incluses dans l’annexe qualité du pôle. En endoscopie bronchique, les
actions d’amélioration identifiées sont mises en œuvre.
Des supports et modalités de diffusion sont établis mais la diffusion des résultats n'est pas exhaustive. En
endoscopie digestive, la communication des résultats est effective en interne mais pas auprès des usagers.
En endoscopie bronchique, la communication des résultats n’est pas réalisée, ni en interne ni en externe.
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE
NAISSANCE
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »
vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de
management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :
les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises
en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la
réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.
La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,
l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
62
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b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
Le secteur de naissance est identifié dans le volet qualité du projet d’établissement. La politique du secteur de
naissance est décrite au sein d’une charte de fonctionnement effective depuis 2011, en cours de réactualisation
suite à l’augmentation de l’activité (ouverture d’une 6ème salle de travail, d’un secteur d’hospitalisation de 20 lits,
d’un secteur Kangourou…).
Les risques issus de l’analyse interne et d'une cartographie du secteur, d'un audit réalisé par l’assureur de
l’établissement, des courriers de réclamations ainsi que des données issues des réunions d’équipe ont été
hiérarchisés et priorisés par un groupe de travail associant l’encadrement. Un plan d’actions a été élaboré selon un
mode projet, décliné pour certains dans l’annexe qualité du contrat de pôle. Les actions d’amélioration pressenties
sont en cohérence avec les risques identifiés et certaines des actions ont déjà été mises en place.
Cependant, les actions d'amélioration ne font pas l'objet d'une déclinaison en un programme institutionnel d'actions
déclinant de façon structurée les mesures de traitement des risques.
Organisation interne
Les cadres des secteurs de gynécologie, obstétrique et pédiatrie sont responsables chacun dans leur champ
d’actions. Les missions des responsables et des différents intervenants sont décrites dans la charte de
fonctionnement.
Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation,
etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de
gestion documentaire, etc.) nécessaires.
Des fiches d’information sur la césarienne, la menace d’accouchement prématuré et le déclenchement artificiel ont
été élaborées suite aux courriers des patientes.
La gestion des interfaces est organisée. Les liens avec les différents partenaires (brancardage, EFS, EOH, service
technique, laboratoire, radiologie interventionnelle, pharmacie) sont connus et organisés.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Les cadres des deux secteurs (obstétrique et gynécologie) travaillent de concert pour harmoniser les circuits, les
procédures et les protocoles en lien avec l’encadrement médical du pôle. Les protocoles ont été revus au sein de
groupe de travail.
Les pratiques professionnelles font l’objet de revues régulières en équipe en lien avec les recommandations, la
règlementation, les dysfonctionnements, les résultats d’enquête, d’audits. Des actions correctives sont mises en
place.
L’analyse des dysfonctionnements récurrents a permis d’argumenter une augmentation de personnel.
Un audit de conformité est prévu sur le premier trimestre 2015.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
L’organisation en place permet la mise à disposition de toutes les ressources.
Les effectifs sont en adéquation avec les besoins. La formation des professionnels est effective et issue de
l’identification des risques. Par exemple, suite à des erreurs d’identités, une formation E-learning a été mise en
place suivie par 76% des personnels depuis novembre 2014.
L’accessibilité à la gestion documentaire est facilitée : l’ouverture se fait sans mot de passe et les professionnels s’y
réfèrent. Ils disposent également d’un classeur dans les services rassemblant les protocoles les plus utilisés ou en
regard de leur activité.
Des protocoles de prise en charge, rédigés en collaboration avec les équipes, sont validés et en cours d’intégration
dans la gestion documentaire informatisée :
- prise en charge du nouveau-né de mère atteinte de toxoplasmose, de VIH, d’hépatite C …
- prise en charge de la mère et du nouveau-né dans le cadre d’accouchement sous « le secret » (groupe de travail
avec le conseil général du Vaucluse),
- prise en charge des victimes d’agressions sexuelles (groupe de travail avec la justice et la police).
L’installation dans leurs nouveaux locaux en 2010 permet d’offrir aux patientes, nouveaux-nés et personnels de
bonnes conditions d’hébergement et de travail.
Les matériels répondent aux besoins de l’activité et des utilisateurs.
La démarche qualité est en place, connue.
Pendant les maintenances programmées, un nettoyage profond des salles est réalisé.
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Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
Le secteur dispose de la prescription connectée avec le laboratoire et des résultats par informatique. Un circuit
formalisé avec l’EFS est en place et deux personnels (en maternité et au bloc) gèrent les consommables et
l’urgence.
L’organisation permet d’assurer la continuité et la coordination à toutes les étapes de la prise en charge, depuis la
consultation (les dossiers des parturientes sont disponibles auprès des équipes en continu), les urgences, la salle
de naissance, le bloc obstétrical si besoin, la pédiatrie et la maternité.
Les parturientes qui se présentent avant 16h sont prises en charge au niveau de la consultation puis dirigée si
besoin vers la salle de naissance. Au delà de 16h, les dossiers des parturientes suivies remontent vers la salle de
naissance et sont à disposition si la patiente se présente en urgence.
En fonction du terme, la patiente est vue par une sage-femme qui décide de l'hospitalisation en maternité et la
programmation de césarienne si besoin.
Selon l'urgence, la prise en charge au bloc obstétrical est immédiate (une procédure code rouge est définie) depuis
les salles de naissance.
L’information entre les différents secteurs au moyen de staffs (quotidien en salle de naissance, hebdomadaire dans
le secteur de gynécologie) permet d’assurer la coordination des prises en charge.
La traçabilité des actions est assurée.
Un audit d’utilisation ayant fait apparaitre une mauvaise adéquation de la check-list bloc au bloc obstétrical,
l’établissement a choisi une check-list spécialisée qui répond parfaitement aux besoins des utilisateurs.
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
Les résultats institutionnels (activité, absentéisme, formation, suivi des dépenses, recettes…) sont transmis à la
cellule de gestion du pôle et aux cadres de secteurs.
Un tableau de bord interne est élaboré par l’encadrement selon les secteurs (obstétrique et gynécologie) à l’aide
d’indicateurs (ex. activité au 8ème et 9ème mois). Les résultats ont permis un réajustement des personnels en
fonction des pics d’activité. Le suivi des passages en consultations fait l’objet d’un retour à l’équipe médicale deux
fois par an.
Plusieurs indicateurs sont disponibles et suivis (taux de césarienne, d’extraction, de grossesse multiple, de nombre
de siège par voie haute et basse, de mort fœtale, d’interruption médicalisée de grossesse, de mutation vers
l’extérieur, IQSS spécialisé …). Ils sont communiqués en cellule de gestion et auprès de l’encadrement.
Des évaluations de pratiques professionnelles sont en place (une RMM en obstétrique par trimestre, deux RMM de
sérologie par an, un chemin clinique sur le cancer du sein). Les évènements indésirables sont recueillis et analysés
en équipe afin de déterminer les actions à mettre en œuvre.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Les actions d’amélioration identifiées ont été pour certaines mises en place (protocoles rédigés, validés en cours
d’intégration dans la gestion documentaire). Certaines de ces actions sont incluses dans l’annexe qualité du contrat
de pôle avec définition d’objectif à atteindre et indicateur de suivi.
La communication de l’avancée des actions est effective auprès de l’encadrement.
En revanche, la communication sur les résultats n'est pas réalisée auprès des professionnels de terrain et des
usagers.
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