Laparoscopie et cancer colo

89
••••••••
Pour lachirurgie ducancers’ajoutait
ladifficultéd’évaluation desméta-
staseshépatiquesetde l’extension de
latumeur en raison de l’absencede
possibilitédepalpation complète. Mais
surtout,lesrisquesde dissémination
induits parlatechniquedansle trai-
tementdescancers colo-rectaux ont
étésuggérésparl’observation etle rap-
port de greffespariétalessur lesorifices
de trocarts.Ilaalors étérecommandé
de n’utiliserlacœlioscopie en chirurgie
colo-rectale pour cancerquedansle
cadred’étudesrandomisées.Depuis
maintenantpresque10ans,l’utilisation
«courante» de lacœlioscopie dansle
traitementducancercolo-rectalétait
en attentedesrésultats àlong terme
desétudesrandomiséesafin d’apporter
unniveaude preuvesuffisantquant
àl’efficacité,en particuliercarcinolo-
gique,de cettetechnique.
Laparoscopie
etcancercolo-rectal
Cancercolique
Faisabilité
CONVERSION EN LAPAROTOMIE
Letaux de conversion «réel »est dif-
ficile àestimercarlespopulationspeu-
ventêtretrèsdifférentesen fonction
desétudesetil est rarementfaitétat
d’une définition clairedelaconver-
sion. Dansune revuerécenteconcer-
nantlachirurgie colorectale maligne
etbénigne parcoelioscopie,le taux
globaldeconversion étaitde 15 %[1].
Parmi lesétudescomportantplus de
200 patients [2-7], incluantdesétudes
multicentriques[8,9], le taux de
conversion étaitde 4à23 %.
Enséparantlesétudesselon laloca-
lisation descancers opérés(rectosig-
moïde,côlon droit,côlon droitet
gauche,côlon etrectum),il n’apasété
possible de dégagerde différencedans
le taux globaldeconversion. Cepen-
dant,lorsqueplusieurs localisations
étaientévaluées,ausein de certaines
études,desdifférencesde risquede
conversion apparaissaientselon les
localisations.Lerisquedeconversion
étaitplus importantaucours des
résectionsrectales,maisaussiplus
importantpour lescolectomiesgauches
quepour lescolectomiesdroites.Ceci
Cetravail apour baseune analysede
lalittératureréalisée en 2006 parla
commission d’évaluation de laSociété
FrançaisedeChirurgie Digestive(SFCD),
actualisée pour cettesession de FMC.
Une recherche bibliographiqueaété
faitedanstroisbasesde données
(Medline,EmbaseetCochrane Library)
sur lapériode de juin 1990àseptembre
2006,en retenantcomme languede
publication le françaisetl’anglais.
Leséditoriaux,misesaupoint,cascli-
niquesetrésumésontétéexclus.Les
étudescomparativesétaientanalysées
en priorité. Parmi lesétudescompa-
ratives,étude randomisée signifie une
étude prospectiveavectirage ausort
etétude prospectivesignifie une étude
avecunrecueilprospectif desdonnées
maissanstirage ausort entreles
groupes.Lesétudesrandomiséesont
étéanalyséespuisàdéfaut,lesétudes
prospectivescomparativesetenfin,les
étudesnon comparatives(prospectives
etrétrospectives). Lesniveaux de preu-
vesontétéévaluésselon laclassifi-
cation définie ci-contre(TableauI).
Introduction
La faisabilitédesrésectionscolo-
rectalesparcœlioscopie aétérapide-
mentdémontrée,pour deslésionsbéni-
gnesmaisaussimalignes.Cependant,
ladiffusion plus large de lacœlio-
scopie en chirurgie colo-rectale aété
limitée parlacomplexitédesprocé-
dures:mobilisation desorganes,liga-
turesvasculaires,risquededissémi-
nation pariétale,nécessitéd’extraction
d’une pièceintactedelacavitéabdo-
minale,reconstruction d’organes.
C.LAURENT,
S.V.BERDAH
etlaCommission
d’évaluation de laSFCD1
(Marseille)
Tirésàpart:S.V.Berdah,ServicedeChirurgie Digestive,HôpitalNord,Chemin desBourrelys,
13915Marseille Cedex20.
Niveaude preuvesscientifiquesfourni
parlalittérature
Niveau1
–essaiscomparatifsrandomisésde forte
puissance
–méta-analysed’essaiscomparatifs
randomisés
–analysededécision basée sur desétudes
bien menées
Niveau2
–essaiscomparatifsrandomisésde faible
puissance
Niveau3
–étudescomparativescontemporaines
non randomiséesbien menées
–étudesde cohorte
Niveau4
–étudescas-témoin :essaiscontrôlés
présentantdesbiais
Niveau5
–étudesrétrospectives
–sériesde cas
–touteétude fortementbiaisée
1. AlvesA, BerdahS, KianmaneshR, Laurent
C, Mabrut JY,MarietteC, MeuretteG, Peschaud
F, PirroN, Veyrie N, Slim K(président).
TABLEAUI
NIVEAUX DE PREUVES

tantedansle mode de recherche ana-
tomo-pathologiquedesganglions[15].
Lenombredeganglionsparpiècedans
lesautresétudesétaitde l’ordrede11.
Dansdeux méta-analysesrécentes,il
n’apaséténotédedifférenceentrele
groupe laparotomie etlaparoscopie en
terme de marge de résection chirur-
gicale etqualitéducurage ganglion-
naire[16,17].
Conclusion
La qualitécarcinologiquedel’exé-
rèsedescancers ducôlon en terme de
margesde résection etde curage
ganglionnairen’est pasdifférenteen
cœlioscopie eten laparotomie (niveau
de preuve1).
Résultats àcourt terme
DOULEURS POST OPÉRATOIRES
Cinq étudesrandomiséesetdeux méta-
analysesontétéretenuespour l’ana-
lyse[7,9,13,15-18].Dansles5études,
lesdouleurs post opératoiresétaient
moindresaprèscœlioscopie qu’après
laparotomie,de façon significative,
quelsquesoientle mode d’évaluation
etle mode de priseencharge post opé-
ratoire. Une étude comportantune ana-
lysemultivariée (techniqueopératoire
laparoscopie oulaparotomie,âge,
genre,stade tumoral),aidentifié la
techniqueopératoireutilisée comme
lavariable ayantl’influencelaplus
importantesur lesdemandesd’antal-
giques[18].
Conclusion
Sous réservedeprotocolesd’anal-
gésie périopératoirenon optimaux,
lesdouleurs post opératoiressont
moindresaprèscœlioscopie qu’après
laparotomie ducancercolorectal(ni-
veaude preuve2). La pertinence
cliniquedesdifférencesobservées
(consommation d’antalgiquesaug-
mentée de 1à2jours)est discutable.
ILÉUS POST OPÉRATOIRE
Cinq étudesrandomiséescomparant
chirurgie ducancercolorectalpar
cœlioscopie etlaparotomie,ontévalué
l’iléus post opératoire[7,11,14,15,18].
Dansles5études,lareprisedupéri-
staltisme etd’une alimentation enté-
rale étaitplus rapide dansle groupe
de patients opérésparcœlioscopie,de
façon significative,quelsquesoient
lescritèresévaluésetlesmodesde
priseencharge post opératoires.
Une étude acomportéune analyse
multivariée (techniqueopératoire,âge,
genre,indicedemassecorporelle,stade
tumoral,type de résection),identifiant
latechniqueopératoireutilisée (lapa-
roscopie oulaparotomie) comme seul
facteur indépendantdanslareprisedu
péristaltisme etlasurvenuedegaz.
Pour le délaidesurvenuedelapre-
mièreselle,le stade tumoralétaitun
co-facteur [18].La durée d’interven-
tion,toujours supérieureencœlio-
scopie,ne semblaitpasinfluencerl’iléus
post opératoire.
Aprèsrespectivementcœlioscopie et
laparotomie :
–lareprisedupéristaltisme sefaisait
en moyenne entre26 à36 heureset
38à55 heures(12à19 heuresde
différenceenmoyenne) ;
–lareprisedutransitsous forme de
gazentre2à2,4jours et3,1à
3,3jours (0,7à1,3jours de diffé-
renceenmoyenne) ;
–lareprisedutransitsous forme de
sellesentre2,9à4jours et3,8à
4,6jours (0,6à0,9jours de diffé-
renceenmoyenne) ;
–lareprisedel’alimentation entérale
entre1,6à2,25jours et2à3,5jours
(0,25à1,6jours de différenceen
moyenne) ;
–lareprisedel’alimentation normale
entre3,3à4,2jours et4,9à5jours
(0,7à1,7jours de différenceen
moyenne).
La différencesemble doncpeuimpor-
tante,etn’influenceprobablementque
modestementladurée d’hospitalisation.
Cesrésultats étaientconfirmésdansles
deux méta-analysesrécentes[16-17].
Conclusion
L’iléus post opératoireest moins
importantaprèscœlioscopie qu’après
laparotomie ducancercolorectal
(niveaude preuve1). La pertinence
cliniquedesdifférencesobservéesest
discutable.
FONCTION RESPIRATOIRE POST OPÉRATOIRE
Deux étudesrandomisées,de faible
effectif,ontévaluélafonction respi-
ratoireaprèscœlioscopie oulaparo-
tomie ducancercolorectal[13,19].
reflètevraisemblablementune diffi-
cultétechniqueplus importante,mais
aussietsurtout une différencetech-
niqueintrinsèque:lacolectomie droite
est plutôtune techniquecœlio-assistée
alors quelaquasi-totalitédestemps
de lacolectomie gauche sontcœlio-
scopiques.
Certainesconditionstellesquel’obé-
sité,l’envahissementdesorganesadja-
cents semblaientmajorerle risquede
conversion [5,10-12].
Conclusion
Dansle traitementcœlioscopiquedu
cancercolo-rectalune conversion
survientdans5à20%descas.L’obé-
sité,l’envahissementtumorallocal
etlalocalisation tumorale rectale
apparaissentcomme desfacteurs
limitantlafaisabilitédelacœlio-
scopie. L’expériencepermetvrai-
semblablementde diminuerle risque
de conversion (niveaude preuve3).
RESPECT DES RÈGLES CARCINOLOGIQUES
Sixétudesrandomisées[7,9,11,13-15]
ontétéretenuespour l’analysedece
critère. Troisétudesontévaluéles
margesde résection [7,9,13].Une seule
étude aévaluélesmargesdistaleset
proximales[9].Une autreaévaluéuni-
quementlamarge distale [7].La troi-
sième ne spécifiaitpass’il s’agissaitde
marge distale,proximale oud’une
moyenne entrelesdeux [13].Iln’y
avaitpasde différencesignificative
desmargesdansces3études.L’une
desétudes,comportantdescancers
coliques,droits,gauchesetsigmoïdiens,
signalaitquedesmargesde moinsde
5cmn’étaientretrouvéesquechez
moinsde 6%despatients,sansdiffé-
rencesignificativeentrecœlioscopie
etlaparotomie [9].
Lessixétudesontévaluélenombre
moyen de ganglionsparpièce. Iln’y
avaitpasde différenceouune diffé-
rencenon significativeselon latech-
niqueutilisée,cœlioscopie oulaparo-
tomie. Ausein de chaqueétude,les
différenteslocalisationsdescancers
étaientrépartiesde façon comparable.
Une étude rapporteunnombremoyen
de ganglionsparpièceélevé(23/26),
bien qu’elle aitévaluédeslocalisations
diversesde cancers coliques.La diffé-
renceobservée aveclesautresétudes
faitsuspecterune différenceimpor-
90
••••••••

parcœlioscopie quedansceluides
patients opérésparlaparotomie,de
façon significative. Dansla5 eétude [13],
d’effectif faible etde valeur méthodo-
logiquemoyenne,le volume despertes
sanguinesetle nombredetransfusions
peropératoiresaétéidentiquequelle
quesoitlatechniqueutilisée.
Aucunauteur n’aspécifié silespertes
sanguinesévaluéesétaientperopéra-
toiresseulementoubien issuesdes
drainagespost opératoireségalement.
Aucunauteur n’amentionné de trans-
fusion préoupostopératoire. Dans
3études,lasurvenued’hémorragies
intrapéritonéalespostopératoiresétait
rapportée,dansle groupe de patients
opérésparlaparotomie uniquement
(pour unpatientdanschaqueétude).
La différencedemoyenne desvolumes
sanguinsperdus étaitvariable selon
leséquipes,maisrelativementfaible :
de 58 à275mlencœlioscopie etde
137 à300 ml en laparotomie. La dif-
férenceentremoyenne desvolumes
sanguinsperdus en cœlioscopie et
laparotomie étaitpeuimportante,de
25à136 ml selon lesétudes.La méta-
analysedeTjandra[17]confirmaitune
pertesanguine pondérée,moindrede
100 ml lors de lacœlioscopie. L’impact
de tellesdifférencesest faible. C’est la
pertesanguine individuelle de chaque
patient,quelle quesoitlatechnique,
quiaprobablementunrôle sur lamor-
biditéetlessuitesopératoires.
Enfin,l’analysedes5étudesrando-
miséesne rendaitpascompted’une
variation éventuelle danslespertes
sanguinesselon lalocalisation descan-
cers oule type de résection effectué.
Conclusion
Lespertessanguinessontmoins
importantesen cœlioscopie qu’en
laparotomie ducancercolorectal,
maisle critèredejugementclinique
réellementpertinent(recours aux
transfusions)n’apasétéévalué.
DURÉE D’HOSPITALISATION
Dans4études[7,11,14,19]compor-
tantplus de 100 patients,ladurée
d’hospitalisation étaitsignificative-
mentplus courteaprèscœlioscopie
qu’aprèslaparotomie. Ilest possible
queladurée plus longued’hospitali-
sation aprèslaparotomie soitliée en
partie àl’iléus post opératoireetaux
L’étude de moinsbonne valeur mé-
thodologique,portantsur uneffectif
restreint,n’apasréussiàmontrerune
différencedanslaréduction de lafonc-
tion respiratoirepost opératoire[13].
L’auteur signalaitquelesrésultats des
tests correspondaientàcequiest
rapportédanslalittératureaprès
laparotomie.
L’étude de meilleurevaleur méthodo-
logique,comportantplus de patients,
patients plus jeunesetmajoritairement
descolectomiesgauches,amontréque
lafonction respiratoireétaitmoins
altérée aprèscœlioscopie qu’aprèslapa-
rotomie [19].L’auteur signalaitqu’une
pneumopathiepostopératoiresurvient
chezenviron 5% despatients après
résection colorectale en laparotomie,en
raison de laréduction prolongée de la
fonction respiratoireinduiteparla
laparotomie (rôle d’undysfonctionne-
mentdudiaphragme). Aprèsune inci-
sion médiane,lafonction respiratoire
seraitdiminuée de 50%environ par
rapport àlavaleur préopératoire,la
récupération complèteprendrait7jours
ouplus,lasaturation en oxygène serait
diminuée durantplusieurs jours.Après
cœlioscopie,lafonction respiratoire
ne seraitdiminuée quede35% par
rapport àvaleur préopératoire,la
récupération complèteneprendraitque
3jours,lasaturation en oxygène serait
inchangée. Toutefois,l’impactclinique
de cebénéficeresteàévaluer.
Cesrésultats étaientconfirmésdans
une méta-analysequimontraitquele
tempsde récupérationde80%dela
fonction respiratoirepré-opératoire
étaitsignificativementplus court après
résection colorectale laparoscopique[16].
Conclusion
La réduction de lafonction respira-
toirepost opératoireseraitmoindre
aprèscœlioscopie qu’aprèslaparo-
tomie dansle cancercolorectal
(niveaude preuve2),sansimpact
cliniquedémontré.
PERTES SANGUINES
Cinq étudesrandomiséescomparant
chirurgie ducancercolorectalparcœlio-
scopie etparlaparotomie ontévaluéles
pertessanguines[11 ,13-15,20].
Dans4étudessur 5,le volume moyen
despertessanguinesaétémoinsimpor-
tantdansle groupe de patients opérés
douleurs post opératoires,maissur-
tout àlamorbiditéglobale,moins
importantepour lespatients opéréspar
cœlioscopie danslesétudesquil’éva-
luaient[11,14,19].
Lesduréesd’hospitalisation moyennes
étaientde 4,6à10,1jours en cœlio-
scopie,etde 6à12,7jours en laparo-
tomie. La différenceentreladurée
moyenne d’hospitalisation en cœlio-
scopie eten laparotomie allaitde
0,5jours à5,6jours.Cettedifférence
étaitde unjour auplus dansles2étu-
descomportantplus de 400 patients.
Iln’étaitpaspossible àpartirde l’ana-
lysedesétudesrandomiséesde dégager
une différenceselon lalocalisation des
cancers oule type d’intervention (côlon
seul/côlon etrectum).
Plus intéressanteest l’étude de King [21]
quicomparaitladurée d’hospitalisa-
tion aprèscœlioscopie vs laparotomie
dansle cadred’unprogramme opti-
misédepriseencharge périopératoire.
La durée d’hospitalisation etle taux
de réadmission aprèscoelioscopie
étaientréduits d’untiers parrapport
àlalaparotomie.
Conclusion
L’hospitalisation semble plus courte
(0,5à5,6jours)aprèscœlioscopie
qu’aprèslaparotomie (niveaude
preuve2).
DURÉE D’INTERVENTION
Dans12étudesrandomiséesprove-
nantd’équipesexpérimentées,ladurée
d’intervention aétéplus longueencœ-
lioscopie qu’en laparotomie,de façon
significativedans10études,de bonne
valeur méthodologique. Lesdurées
d’intervention moyennesétaientde 88
à275minutesen cœlioscopie,etde
70 à188 minutesen laparotomie. La
méta-analysedeTjandraretrouvait
une augmentation pondérée de durée
d’intervention de 40minutesen coelio-
scopie,parrapport àlalaparoto-
mie [17].Enfin,une différencesigni-
ficativededurée d’interventionentre
cœlioscopie etlaparotomie existait
même silesinterventionsconverties
en laparotomie étaientexclues.
Conclusion
L’intervention est plus longue(40min
de plus environ) en cœlioscopie qu’en
laparotomie (niveaude preuve1).
91
••••••••

prisen comptequedans3étudesran-
domisées[7,9,14].Cesétudesn’éva-
luaientquedespatients atteints de
cancers coliques.
CRITIQUES GÉNÉRALES
La valeur méthodologiqueglobale est
trèsbonne pour une étude [7], bonne
pour les2autres[9,14].Maisd’une part,
chacune d’ellescomportedesinsuffi-
sancesméthodologiquesetd’autrepart,
l’analyseglobale seheurteàdesdif-
férencesimportantesentreles3études.
•Insuffisancesméthodologiquesdes
3études
Dansl’étude de Leung [7], l’hypothèse
statistiquedesupérioritéde15% paraît
peuréalistecliniquement,maisune
hypothèseplus réaliste(de l’ordrede
5%)auraitconduitàuneffectif bien
plus important.Elle souffredoncd’un
manquedepuissance.
Dansl’étude de Lacy[14], l’hypothèse
testée (supériorité) ne correspond pas
àl’hypothèsefixée apriori(non infé-
rioritéouéquivalence). Lesconclu-
sionsdesauteurs ne sontdoncpas
valides:on ne peut conclureàlasupé-
rioritédelacœlioscopie. Deplus,le
seuil de non inférioritéde15% est
excessif. Lesrésultats de l’essaiper-
mettentseulementde conclurequela
cœlioscopie est significativementéqui-
valenteà15 %prèsàlalaparotomie.
La proportion de patients recevantune
chimiothérapie étaitplus importante
dansle groupe de patients opéréspar
cœlioscopie,cettedifférencen’apas
ététestée,etaétépriseencomptede
façon inadaptée dansl’analyse. De
plus,elle pourraiten partie expliquer
ladifférencerapportée parl’auteur en
termesde survie etrécidives,liéesaux
stadesIII.
Dansl’étude COST [9], le report des
donnéesstatistiquesest inhabituel et
confus.Plusieurs interprétationsdes
hypothèsessontpossibles.Ils’agirait
d’une étude d’équivalenceoude non
inférioritéavecunseuil de 5%.Le
choixd’unrisquedepremièreespèce
alphade 9% est discutable. L’éva-
luation à3ansest insuffisante.
Lesrésultats sontprésentésde manière
confuseetincomplète(donnéesnon
présentées,non précisées),aveclà
encoreplusieurs conclusionspossibles.
Enfin,aucune donnée chiffrée ne pré-
cisaitle recours àlachimiothérapie
adjuvante.
•Difficultésd’analyseglobale
Seule l’étude COST [9]étaitmulti-
centrique.
Lescritèresprincipaux d’évaluation
étaientdifférents selon lesétudes
(survie globale,survie «liée aucancer»,
délaiavantrécidive),leshypothèses
de départ (supérioritéouéquivalence)
etlesprincipesd’analyseaussi.
Leslocalisationsdescancers étaient
différentesselon lesétudes(recto-
sigmoïde pour Leung [7], côlon droit
majoritairementpour l’étude COST [9],
côlon gauche majoritairementpour
Lacy[14], pasde côlon transversedans
aucune desétudes).
Pour l’étude de Leung [7], ladéfini-
tion de cancerdu«rectosigmoïde »est
peuclaire. Onremarquequ’il ya
beaucoupplus de radiothérapie péri-
opératoiredansle groupe laparotomie
eton peut doncs’interrogersur le
caractèrecomparable desdeux groupes
(localisationsplus bassesdansle
groupe laparotomie quiseraitalors
défavorisé).
Pour l’étude de Lacy[14], on peut
s’interrogersur laqualitédugestechi-
rurgicalenlaparotomie,dufaitde
l’observation de pertessanguinesplus
importantes,d’infectionsde paroi
plus fréquentesetde récidivesloco-
régionalesplus nombreusesdansce
groupe. Cettedifférencepourraitfavo-
riserle résultatde non inférioritépour
le critèreprincipal.
Dansles3études,lesdonnéesde survie
observéesétaientsupérieuresaux taux
de référencedeshypothèsesde départ
(parexemple 72,9% et60%dans
l’étude de Leung [7]). L’absencededon-
néescomparablesen termesde popu-
lations(localisations,stadesettraite-
ments adjuvants),de période d’étude et
de durée de suivinepermetpasde
vérifierl’éventuel biaisde sélection
despopulationsdes3études.
SURVIE ET RÉCIDIVES
Letaux globalderécidivesn’étaitpas
différentselon latechniqueopératoire
dans2études[7,9].Dansla3eétude,
le risquederécidiveétaitplus impor-
tantaprèslaparotomie [14].
MORTALITÉ PÉRIOPÉRATOIRE
Dansles3étudesrandomisées[7,9,14],
lamortalitépériopératoiren’étaitpas
différenteaprèslaparotomie etcœlio-
scopie. Elle variaitentre0,6et3%
aprèscœlioscopie,comme aprèslapa-
rotomie.
Parmi lescausesde mortalitépéri-
opératoire,lesauteurs rapportentaprès
cœlioscopie comme aprèslaparotomie
principalement,descausesgénérales:
cardiaques(infarctus dumyocarde,
insuffisancecardiaque) etcardio-
pulmonaires(embolie pulmonaire),
neurologiques(AVC). Certainsauteurs
rapportentdesdécèsliésàl’actechi-
rurgical(fistulesanastomotiques,pé-
ritonitespostopératoiresetsepsis)après
cœlioscopie maisaussiaprèslaparo-
tomie. La méta-analysedeTjandra[17]
retrouvaituntaux plus faible de mor-
talitéaprèscœlioscopie.
Conclusion
Malgrélafaiblessedeseffectifs,il sem-
ble quelamortalitépéri-opératoire
desrésectionscoliquesne soitpas
influencée parle type de lavoie
d’abord(niveaude preuve2).
MORBIDITÉ POST OPÉRATOIRE
Sixétudesrandomiséesontcomparéle
taux globaldemorbidité. Pour 5étu-
des,il n’étaitpassignificativement
différentavecdestaux de 4à30 %
pour lacoelioscopie comparésàdes
taux de 19 à34%pour lalaparotomie
[7,9,15,19,22].Ilétaitsignificati-
vementsupérieur pour lalaparotomie
dansune étude randomisée (12vs
34%;p<0,05) avecuntaux d’abcès
de paroi aprèslaparotomie anormale-
mentélevé(17%) [14].Deux études
comparantle nombredecomplications
peropératoiresn’ontpasmontréde
différence.
Conclusion
Iln’yapasde différenceentrecœlio-
scopie etlaparotomie danslestaux
de morbiditépostopératoires(niveau
de preuve1).
Résultats oncologiques
Survie etrécidives,correspondantaux
critèresprincipaux d’efficacitéretenus
pour l’évaluation de lacœlioscopie
dansle cancercolo-rectal,n’ontété
92
••••••••

tait,pour presquetouteslesétudes,des
biaisméthodologiquesoudesprésen-
tationsincomplètesdesrésultats.Les
critèresd’exclusion,rapportésdans
5étudesseulement,étaienttrèsvaria-
bles.Lesclassificationsutiliséesétaient
aussivariables:Dukes,AstlerColler,
TNM ouUICC.La durée moyenne de
suividespatients (rapportée dans
10études)étaitfaible,toujours infé-
rieureà30 mois.La proportion de
patients réellementsuivisn’étaitpas
toujours indiquée. L’utilisation d’un
traitementcomplémentaire(rapportée
dans6études)étaitvariable en type et
proportion de patients concernés.Enfin
etsurtout,lapopulation dugroupe
cœlioscopie desétudescomparatives
étaittrèssélectionnée,avecundésé-
quilibreimportantdeseffectifs.
Parmi les5étudescomparatives,4ne
comportaientqu’unseultype de
technique,l’amputation abdomino-
périnéale (AAP)etune étude compor-
taitdifférents typesd’intervention
(résection antérieure,Hartmann et
AAP).
Parmi les5étudesnon comparatives,
2étudescomportaientdesAAP etdes
résectionsantérieures(RA),et3étaient
desétudesde faisabilitécœlioscopique
d’exérèsetotale dumésorectum(ETM),
avecpréservation sphinctérienne. Il
semble doncquel’intervention laplus
pratiquée danslescancers rectaux en
coelioscopie soitl’AAP.
L’analyseadoncétéeffectuée en 2par-
ties:résultats de l’AAP parcœlioscopie
etfaisabilitédesrésectionsrectales
avecexérèsetotale dumésorectum
(ETM)etpréservation sphinctérienne.
Amputation abdomino
périnéale parcœlioscopie
Quatreétudescomparativeset2non
comparativesontétéretenuespour
l’analyse[20,25-29].
Letaux de conversion aétéde4à25%
selon lesétudes.Lesprincipalescauses
de conversion étaient:lasurvenue
d’une hémorragie pré-sacrée,unvolume
tumoralimportantouunenvahisse-
mentlocal. Danslaplupart desétudes,
lescritèresd’exclusion n’étaientpas
précisés.La mortalitépériopératoire
étaitinférieureà3.5 %,comparable à
La probabilitédesurvie globale etsans
récidiven’étaitpasdifférenteaprès
laparotomie etcœlioscopie dans
2études,à3et5ans[7,9], tous stades
confondus.Dansla3eétude,lapro-
babilitédesurvie globale étaitiden-
tique,maislaprobabilitédesurvie sans
récidiveétaitplus importanteaprès
cœlioscopie [14]principalementpour
lesstadesC.
Enfin,une méta-analyserécente[23]
quis’est intéresséaux résultats onco-
logiquesàlong terme n’apasretrouvé
de différenceentrecesdeux voies
d’abord.
Conclusion
Lesétudesrandomiséescomparant
cœlioscopie etlaparotomie dansle
traitementducancerducôlon ont
montrél’absencededifférenceen
terme de survie etde récidivesà4ans
(niveaude preuve1).
Toutefois,lasélection despatients,
etlapratiquepardeschirurgiens
expérimentésdansles2études
monocentriquesetdansl’étude multi-
centrique,limitentl’extrapolation de
cesconclusionsàlapratiquecou-
rante. L’absenced’analyseensous
groupe côlon droit/côlon gauche et
l’exclusion destumeurs transverses
ne permetpasde faireune conclu-
sion formelle selon le segmentcoli-
queintéressé(niveaude preuve2).
Cancerdurectum
Pour évaluerl’utilisation de lacœlio-
scopie dansle cancerrectal,seules
d’autresétudes,n’incluantquedescan-
cers durectumontétésélectionnées
pour l’analyse.
Iln’yavaitaucune étude randomisée,
et12étudesontétéretenues:5études
comparatives,prospectivesourétro-
spectiveset7étudesnon compara-
tives,prospectivesourétrospectives.
Enfin,une méta-analyserécenterepre-
nait20étudeset2000 patients [24]
maisglobalement,n’apportaitpas
d’éléments supplémentaires.
Leseffectifsétaientglobalement
faibles:moinsde 100 patients sauf
dans3études.Tous lescancers étaient
«rectaux »,àmoinsde 15 cm. Ilexis-
celle desAAP parlaparotomie. Letaux
de morbiditéglobale (3études)variait
de 22 à48 %,vraisemblablement
inférieur àceluidelalaparotomie. Un
défaut de cicatrisation périnéale ouun
abcèspérinéalsurvenaitchez4à28%
despatients,avecuntaux inférieur à
lalaparotomie (3études,différence
non significativepour 2). La durée de
l’intervention étaittoujours supérieure
à200 minutes,probablementsupé-
rieureàcelle de lamême intervention
en laparotomie (différencesignifica-
tivedans2études,pasde différence
dansune étude). La durée moyenne de
l’hospitalisation variaitde 8à16jours.
La qualitécarcinologiquedelarésec-
tion étaitappréciée de façon variable
(nombredeganglionsréséquéset/ou
longueur de segmentdigestif réséqué
et/oumargesde résection distale et/ou
latérale et/ouenvahissementdes
marges). Elle n’étaitpasdifférentede
celle de lalaparotomie. Cependant,sur
5études,le nombremoyen de gan-
glionsréséquésvariaitde 5à30 selon
lesétudes.Finalement,aucune ne pré-
cisaitsilarésection étaitmicroscopi-
quementcomplèteounon (R0vsR1).
Endehors d’une étude oùil atteignait
33 %,le taux de récidivelocale variait
de 3,75à9%,maisil s’agissaitd’un
taux «brut »(nombrederécidives/
nombredepatients). Cedéfaut d’ana-
lysenepermetpasde conclusion sur
larécidivelocale d’autantplus quela
durée de suiviétaiten moyenne infé-
rieureà30 mois.
Une estimation globale de lasurvie à
partirdesdifférentesétudesn’étaitpas
possible en raison desdifférencestrop
importantesde stadestumoraux,trai-
tements adjuvants,suivisetmode
d’évaluation entrelesétudes.
Résection rectale
avecconservation
sphinctérienne en cœlioscopie
Lesrésultats de 5étudesnon compa-
ratives[30,34]démontraientlafaisa-
bilitédesrésectionsrectalesavecETM
etpréservation sphinctérienne par
cœlioscopie. Certaineséquipesentraî-
néessontcapablesde réaliserpar
cœlioscopie une exérèsecarcinolo-
giquesatisfaisante,avecuntaux de
préservation sphinctérienne etnerveuse
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