un difficile ménage à trois - Institut universitaire en santé mentale de
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Santé mentale, toxicomanie et pharmacothérapie: un difficile ménage à trois Nancy Légaré, B.Pharm., M.Sc., BCPP, Pharm.D.(c) Pharmacienne Institut Philippe-Pinel de Montréal Divulgation de conflits d’intérêt potentiels Au cours des 5 dernières années, j’ai reçu des honoraires professionnels des compagnies suivantes: • Eli Lilly • Wyeth • Janssen-Ortho • Pfizer • Shire • Ratiopharm • Pharmascience • Novartis • AstraZeneca 1 Mise en garde! La durée de cet atelier ne permet pas de discuter de toutes les substances d’abus, ni d’aborder tous les aspects pharmacologiques propres à chaque substance. Plan de la présentation Polyconsommation de psychotropes Types d’interactions pharmacologiques Principales interactions de certaines substances d’abus Alcool Cannabis Tabac Café Caféine Amphé Amphétamines 2 Polyconsommation de psychotropes Dangers souvent méconnus Effets néfastes de chacune des substances peuvent être amplifiés lorsque combinées Informations disponibles sont principalement basées sur des cas rapportés ou des considérations théoriques Polyconsommation de psychotropes Buts recherchés par le consommateur: – Amplification des effets agréables – Diminution des effets désagréables – Réduction des coûts 3 Polyconsommation de psychotropes Conséquences de la polyconsommation: – Interactions intentionnelles Recherche de plaisir – Interactions « accidentelles » Diminution de l’l’efficacité efficacité des mé médicaments Augmentation des effets indé indésirables Effets irréversibles des substances Liés à la substance elle-même – Dommages directs sur des cellules ou des organes Liés au mode d’administration – Transmission d’infections Liés au contexte d’utilisation – Comportements à risque 4 Interactions “non pharmacologiques” Moins bonne adhésion au traitement – Pharmacologique – Médical – Psychosocial Taux d’infections élevés (VIH, VHB, VHC) Interactions “non pharmacologiques” Plus haut taux de rechutes Plus haut taux de ré-hospitalisations Violence Suicide Dépression Problèmes financiers, familiaux et légaux 5 Interactions pharmacologiques Pharmacodynamiques – Effets additifs – Effets synergiques – Effets antagonistes Interactions pharmacologiques Pharmacocinétiques – Absorption – Distribution – Métabolisme – Élimination 6 Métabolisme hépatique Cas clinique #1 Un patient en sevrage d’alcool, traité avec du diazépam, fait une rechute de consommation…Il s’offre seulement quelques bières et se retrouve rapidement dans un état d’intoxication avancé… 7 Alcool Dépresseur du SNC Effets proportionnels à l’alcoolémie Réactions différentes selon: – sexe, sexe, taille et poids – état de santé santé (physique et psychologique) psychologique) – moment et contexte de la consommation 8 Alcool Métabolisé par l’alcool déshydrogénase et le CYP2E1 La substance la plus étudiée au point de vue des interactions médicamenteuses À court terme, l’alcool diminue le métabolisme hépatique de certains médicaments À long terme, l’alcool augmente le métabolisme hépatique de certains médicaments 9 Quelques médicaments pouvant interagir avec l’alcool… Antidépresseurs – Mirtazapine, trazodone et tricycliques Antipsychotiques – Phénothiazines, thioxanthènes, clozapine, olanzapine et quétiapine Benzodiazépines Lithium Méthadone Autres interactions potentielles avec l’alcool Potentialisation des effets sédatifs avec risque de dépression respiratoire Hypotension additive Toxicité hépatique Diminution du seuil de convulsion Risque plus élevé de SEP 10 Cas clinique #2 Un patient souffrant de schizophrénie, traité avec de la clozapine, est admis à l’urgence. Il est confus, présente de l’hypersalivation et de la tachycardie… Parmi les suspects… 11 Tabac La fumée de tabac est un inducteur du CYP1A2 La nicotine est peu impliquée dans les interactions médicamenteuses En général, le tabac réduit l’efficacité des médicaments avec lesquels il interagit Quelques médicaments pouvant interagir avec le tabac… Antipsychotiques métabolisés par le CYP1A2 Clozapine Olanzapine Antidépresseurs Mirtazapine Caféine 12 Cas clinique #3 Un jeune homme de 19 ans, souffrant d’un trouble bipolaire, est stabilisé depuis plusieurs mois avec du lithium (lithémie: 0,8 mmol/L). À son rendezvous, vous observez des signes d’hypomanie…bien qu’il vous jure qu’il prend ses médicaments! Le suspect no 1… 13 Caféine La caféine est un substrat du CYP1A2 L’utilisation « aiguë » semble plus problématique que la consommation chronique Une consommation de 600 mg ou plus par jour est associée au « caféisme » Quelques médicaments pouvant interagir avec la caféine Antipsychotiques En gé général Clozapine Benzodiazépines Lithium Accé Accélération de l’é limination l’élimination 14 Cannabis Perturbateur du SNC Le THC est métabolisé par les CYP2C9 et CYP3A4 La fumée de cannabis est un inducteur du CYP1A2 Interactions moins bien documentées Quelques médicaments pouvant interagir avec le cannabis Antipsychotiques En gé général: ré réduction de l’l’efficacité efficacité Chlorpromazine: diminution des taux sé sériques Benzodiazépines Lithium Cas d’ d’augmentation de la lithé lithémie Méthadone Cas de ré réduction des taux de mé méthadone 15 Autres interactions potentielles avec le cannabis Induction du métabolisme de plusieurs médicaments par la fumée Potentialisation de la sédation et de la tachycardie induite par certains médicaments Réduction de l’euphorie par les antipsychotiques Cas clinique #4 Une jeune femme suivie pour un trouble panique, traitée avec de la paroxétine, participe à un « rave » et consomme des amphétamines…Elle est amenée à l’urgence avec des nausées, des vomissements et des tremblements, en plus de présenter une crise de panique… 16 Amphétamines Métabolisées par le CYP2D6 Bloquent le recaptage des monoamines (sérotonine, noradrénaline et dopamine) Inhibent la MAO, enzyme responsable de la dégradation des monoamines Quelques médicaments pouvant interagir avec les amphétamines Antidépresseurs Risques de syndrome sérotoninergique Antipsychotiques Diminution de l’l’efficacité efficacité Réduction de l’ l’euphorie 17 Conclusion Peu de données valides scientifiquement sur les interactions médicaments-drogues Effets souvent peu prévisibles Présence de “contaminants” complique les observations Beaucoup d’interactions pharmacodynamiques 18
