Comment remplacer le dextropropoxyphène et le clonazépam en

réalités en rhumatologie # 48_Octobre 2012
Repères pratiques
Thérapeutique
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➞ P. VERGNE-SALLE
Service de Rhumatologie
et Unité de la Douleur,
CHU Dupuytren,
LIMOGES.
Comment remplacer
le dextropropoxyphène
et le clonazépam en consultation ?
L’arrêt du dextropropoxyphène (DXP) et les restric-
tions d’utilisation du clonazépam ont laissé le
monde médical de la douleur et de la rhumatologie
démuni tant ces prescriptions étaient fréquentes. Le DXP a
été arrêté suite à un avis défavorable de l’Agence européenne
du médicament en juin 2009, après une nouvelle étude aux
Etats-Unis ayant montré un risque d’effets indésirables car-
diaques, à des doses équivalentes au double des doses thé-
rapeutiques recommandées en France. Le retrait définitif en
France a été repoussé en septembre 2011. Pour le clonazépam,
l’Affsaps a mis en place des restrictions de prescription dont
l’application a été repoussée au 15 mars 2012, pour favoriser
son bon usage et limiter les prescriptions hors AMM (AMM
uniquement dans l’épilepsie). La prescription doit désormais
être réalisée sur ordonnance sécurisée en toutes lettres, sans
chevauchement des prescriptions sauf mention expresse sur
l’ordonnance, avec une prescription initiale et un renouvel-
lement annuel réservés aux neurologues et aux pédiatres. Ces
restrictions sont justifiées par un rapport bénéfice/risque non
établi dans le traitement de la douleur, avec une absence de
preuves scientifiques d’efficacité dans la douleur et des risques
iatrogéniques (pharmacodépendance, altération des fonctions
cognitives, risque de chute chez les personnes âgées).
[
Prise en charge des douleurs
après l’arrêt du DXP
1. Dans les douleurs aiguës
Les recommandations 2011de l’Agence nationale de sécurité
des médicaments (ANSM, ex-Afssaps) préconisent dans les
douleurs faibles à modérées d’optimiser la dose de paracéta-
mol (4 g/j chez l’adulte et 3 g/j chez les sujets âgés), puis dans
les douleurs modérées à intenses de passer à un AINS à dose
antalgique en cure courte ou un opioïde faible (codéine, trama-
dol) et enfin à des opioïdes faibles ou forts dans les douleurs
intenses [1] (fig. 1). Bien entendu, il est nécessaire d’évaluer
de façon rapprochée la douleur pour modifier rapidement le
traitement en cas d’inefficacité.
Le tramadol peut être prescrit avec des formes à libération
prolongée (LP) 2 fois/j associées à des formes à libération
immédiate (LI) en interdoses en cas de pics douloureux, sans
dépasser la dose maximale de 400 mg/j.
Pour les opioïdes forts, il est préférable de réaliser une titration
avec une association de formes LP et de formes LI en interdoses,
et uniquement des formes LI et de faibles doses chez les sujets
âgés, tout en prévenant systématiquement la constipation
même en cure courte [2].
2. Dans les douleurs chroniques
Les recommandations de l’ANSM préconisent dans un premier
temps de faire une nouvelle évaluation complète de la douleur :
intensité de la douleur et ses différentes composantes (nocicep-
tive et/ou neuropathique, composante affectivo-émotionnelle,
socioprofessionelle, handicap), âge, terrain, comorbidités, trai-
tements reçus et leur dose, attentes du patient, etc.
Les thérapeutiques de remplacement du DXP proposées par
les recommandations sont le paracétamol à dose optimale et

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Dans certaines situations, il peut être jus-
tifié de prescrire des opioïdes forts dans
la douleur chronique en cure courte dans
les poussées douloureuses ou parfois au
long cours. Les indications concernent
le plus souvent des douleurs rebelles et
réfractaires aux prises en charge médi-
camenteuses et non médicamenteuses
recommandées dans la pathologie. Ces
indications sont reprises dans les recom-
mandations de Limoges mises à jour en
2011 [2, 3]. Par exemple, dans l’arthrose
de hanche et de genou, les opioïdes forts
peuvent être proposés après échec ou
insuffisance d’action des traitements
habituellement recommandés, ou lors
d’une contre-indication à la chirurgie ou
en attente de celle-ci. Cette prescription
doit être entourée de précautions et faire
notamment l’objet d’une surveillance
rigoureuse et régulière de son efficacité
avec des objectifs pré-établis précis,
mais aussi de ses effets indésirables. La
recherche d’un mésusage ou de signes de
dépendance doit être systématique.
Enfin, les techniques antalgiques non médicamenteuses font
partie de la prise en charge globale des douleurs rhumatolo-
giques et peuvent permettre de limiter les doses de médica-
ment : kinésithérapie, balnéothérapie, TENS endorphinique,
techniques cognitivo-comportementales, acupuncture, etc. Il
ne faut pas non plus oublier de traiter une éventuelle compo-
sante neuropathique par les traitements recommandés (cf. cha-
pitre sur le clonazépam).
[
Comment remplacer le clonazépam
en consultation ?
Il est nécessaire, dans un premier temps, d’évaluer la douleur,
sa prise en charge thérapeutique et les attentes du patient. Les
difficultés de sevrage doivent être anticipées en recherchant
notamment des signes de dépendance, des troubles psychia-
triques associés (troubles anxieux et/ou dépressifs) qui devront
être pris en charge avant d’entreprendre l’arrêt.
1. Comment arrêter le clonazépam ?
Selon les recommandations de l’ANSM, il doit être arrêté de
façon très progressive, sur une durée variant de 4 à 10 semaines,
en fonction de la dose [4]. Mais cet arrêt peut être prolongé
davantage, sur plusieurs mois. Le passage de la forme cp (cp
les opioïdes faibles, les AINS étant plutôt réservés aux pous-
sées douloureuses inflammatoires, en cure courte, en raison de
leur effets indésirables digestifs, cardiovasculaires et rénaux au
long cours [1] (fig. 1). Cependant, les opioïdes faibles, même
à dose optimale, ne sont pas toujours suffisants et ne sont pas
dénués d’effets indésirables. En effet, 10 à 15 % de la popu-
lation ne possède pas l’équipement enzymatique (CYP2D6)
nécessaire à la transformation de la codéine et à son efficacité
antalgique.
Chez les métaboliseurs lents, le tramadol peut également
avoir un effet opioïde aboli et un effet monoaminergique
amplifié générant des effets indésirables. En termes d’effets
indésirables, ils peuvent être responsables de somnolence,
de constipation, de nausées, de dysurie et de dépendance,
notamment le tramadol.
Il est possible d’utiliser le néfopam (Acupan), antalgique d’ac-
tion centrale non opiacé, dont la forme parentérale est uti-
lisée par voie orale, sans dépasser 120 mg/j et en respectant
les contre-indications (troubles prostatiques et glaucome à
angle fermé en raison des effets anticholinergiques, épilep-
sie). L’avantage est qu’il peut être associé au paracétamol et
aux opioïdes faibles et forts.
Evaluation de la douleur
(intensité, étiologie…)
Bilan des traitements pris
Douleur aiguë nociceptive Douleur chronique récurrente
avec composante nociceptive
Douleur légère à modérée
Paracétamol à dose optimale
(500 mg ou 1g par prise,
max 3 ou 4 par jour)
Douleur contrôlée avec 2 à 4 gélules
par jour de DXP/P ou DXP/P/C :
– Paracétamol à dose optimale (500 mg ou 1g
par prise, max 3 ou 4 par jour)
– Efficacité insuffisante : antalgique de palier II
à dose faible avec titration progressive
Douleur contrôlée avec une posologie
supérieure à 4 gélules par jour
de DXP/P ou DXP/P/C :
– Antalgique de palier II à dose moyenne,
avec ou sans complément de paracétamol
sans dépasser une dose totale de 3 ou 4 g
de paracétamol par jour
– Réévaluation après 1 semaine : augmenter
progressivement la dose de l’antalgique
de palier II et diminuer la dose du complément
de paracétamol en conséquence
Douleur modérée à intense
AINS à dose antalgique en cure courte
OU
Antalgique de palier II
Douleur intense
Antalgique de palier II
OU
Antalgique de palier III
si douleur très intense
Fig. 1 : Prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à intenses, tiré de [1].

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Repères pratiques
Thérapeutique
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à 2 mg) à la forme buvable (2,5 mg/mL, soit 0,1 mg par goutte)
peut aider au sevrage progressif. Par exemple, pour un patient
prenant 20 gouttes, il est envisageable de diminuer de 25 %
la première semaine, puis par palier de 3 à 4 gouttes toutes les
semaines jusqu’à 8 gouttes, et enfin par palier d’une goutte tous
les 7 jours. Si la posologie initiale est plus élevée, les paliers
seront de 5 à 10 gouttes.
Si des complications se présentent, il est possible de revenir au
palier antérieur et de le prolonger un peu plus. Des consulta-
tions régulières d’accompagnement doivent être programmées.
Il faut informer les patients des symptômes pouvant survenir à
l’arrêt (insomnie, nervosité, agitation, céphalées, etc).
En cas de difficultés avec des troubles anxieux ou des troubles
du sommeil, des thérapies non médicamenteuses et l’aide d’un
médecin psychiatre peuvent être nécessaires, la prescription
de benzodiazépines en remplacement étant à éviter.
2. La prise en charge de la douleur
Concernant la douleur, une évaluation de la composante
neuropathique de la douleur devra être réalisée : le ques-
tionnaire DN4 permet de rechercher facilement cette com-
posante (fig. 2). Ainsi, si une composante neuropathique
est présente, un traitement des douleurs neuropathiques
pourra être débuté dès le début de la diminution des doses
de clonazépam en suivant les recommandations françaises
et européennes [5, 6] (fig. 3).
La douleur neuropathique, si elle reste focale, pourra
répondre à l’application locale de patch de lidocaïne et à
la neurostimulation transcutanée. Si la douleur est plus
étendue, un traitement par anti-épileptiques (gabapentine
ou prégabaline) ou par anti-dépresseurs inhibiteurs mixtes
de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ven-
lafaxine, duloxétine) ou tricycliques peut être envisagé.
Le choix entre les deux sera dicté par les antécédents, les
éventuelles contre-indications et les comorbidités. En effet,
la présence d’un éventuel syndrome dépressif orientera la
prescription vers un anti-dépresseur, les troubles anxieux
isolés pouvant être améliorés par la prégabaline.
Dans tous les cas, ces traitements médicamenteux doivent être
débutés à faible dose, avec une augmentation progressive de
la posologie pour atteindre le meilleur rapport efficacité/tolé-
rance. Cette “titration” avec de faibles doses initiales pourra
être débutée dans la phase de décroissance du clonazépam
pour prendre le relais.
Fig. 2 : Questionnaire DN4. Diagnostic très probable de douleur neuropa-
thique pour un score ≥ 4/10 (tiré de Bouhassira D et al. Pain, 2005 ; 114 : 29-36).
Anti-épileptiques
Gabapentine
Prégabaline
Neuropathie
focale :
lidocaïne patch
ou
anti-dépresseurs
tricycliques
ou
anti-dépresseurs
mixtes
(venlafaxine,
duloxétine)
Tramadol
Capsaïcine
Opioïdes
Association de traitements dans les réponses partielles
Monothérapie en première intention
Fig. 3 : Stratégie thérapeutique médicamenteuse des douleurs neuropa-
thiques, inspirée des recommandations françaises et européennes [5, 6].

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Enfin, la prise en charge des douleurs doit être globale et repose
sur l’association de mesures pharmacologiques et non phar-
macologiques.
Bibliographie
1. Prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à intenses. Mise au
Point du 4.08.2011, ANSM. http://ansm.sante.fr
2. Perrot S, Bannwarth B, Bertin P et al. Utilisation de la morphine dans
les douleurs rhumatologiques non cancéreuses : Les recommandations
de Limoges. Rev Rhum, 1999 ; 66 : 651-657.
3. Vergne-Salle P. Les recommandations de Limoges sur les opioïdes
forts dans les douleurs ostéo-articulaires chroniques. Communication
orale au 23e Congrès Français de Rhumatologie, Paris, 28 novembre-
1er décembre 2010.
4. Clonazépam (RIVOTRIL) per os utilisé hors AMM. Mise au point
ANSM. http://ansm.sante.fr
5. Martinez M, attal n, BouhaSSira D et al. Les douleurs neuropathiques :
diagnostic, évaluation, traitement en médecine ambulatoire. Recom-
mandations pour la pratique clinique de la Société Française d’Etude
et de Traitement de la Douleur. Douleur Analg, 2010 ; 23 : 1-16.
6. attal n, CruCCu g, Baron R et al. EFNS guidelines on the pharmacolo-
gical treatment of neuropathic pain : 2010 revision. Eur J Neurol, 2010 ;
17 : 1 113-1 123.
L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant les
données publiées dans cet article.
û Dans la douleur aiguë, selon l’intensité de la
douleur, le dextropropoxyphène (DXP) peut être
remplacé par du paracétamol à dose optimale, des
opioïdes faibles (tramadol, codéine), des AINS à
faible dose, voire des opioïdes forts en cure courte
dans les douleurs intenses.
û Dans les douleurs chroniques, la première étape
consiste à évaluer précisément les différentes
composantes de la douleur de manière à adapter
la prise en charge globale avec des thérapeutiques
médicamenteuses et non médicamenteuses.
û Pour les patients sous clonazépam, l’arrêt doit
être très progressif en anticipant les difficultés
de sevrage et la prise en charge d’éventuels
troubles psychologiques associés. Un relais peut
être pris par un anti-épileptique (gabapentine ou
prégabaline) ou un antidépresseur (tricyclique
ou inhibiteur mixte) s’il existe une douleur
neuropathique. Un traitement local par
neurostimulation transcutanée ou patch de
lidocaïne doit être privilégié dans les douleurs
neuropathiques focales.
POINTS FORTS
POINTS FORTS