Ventilation à domicile ( PDF
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La ventilation non invasive à domicile dans la BPCO Dr Marjolaine Georges Dr Jésus Gonzalez-Bermejo Pr Thomas Similowski Unité d’appareillage respiratoire de domicile Service de Pneumologie et Réanimation Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris 1-Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO 2-Justification de la VNI au long cours dans la BPCO 3-Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO 3.1-Diminution de la compliance pulmonaire 3.2-Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique 3.3-Recalibration des centres respiratoires 4-Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 5-Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d’une BPCO sévère à l’état stable 6-Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 6.1- Ventilation sur trachéotomie 6.2-Ventilation volumétrique ou barométrique ? 6.3-Quels paramètres en ventilation barométrique ? 1-Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO 2-Justification de la VNI au long cours dans la BPCO 3-Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO 3.1-Diminution de la compliance pulmonaire 3.2-Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique 3.3-Recalibration des centres respiratoires 4-Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 5-Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d’une BPCO sévère à l’état stable 6-Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 6.1- Ventilation sur trachéotomie 6.2-Ventilation volumétrique ou barométrique ? 6.3-Quels paramètres en ventilation barométrique ? Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO • Place de la VNI dans le traitement de la BPCO sévère stable TRES DEBATTUE • Pourtant représente une indication FREQUENTE • 1960’ : évolution favorable sous VNI (VAC + masque facial) de patients BPCO hospitalisés pour détresse respiratoire aigue Sadoul, Bull Eur Physiopathol Respir, 1965 • 1980’ : amélioration de la survie des patients BPCO sous OLD Etude MRC, Lancet, 1981 Etude NOTT, Ann Intern Med, 1980 • 1990’ : apparition de ventilateurs portables et amélioration des interfaces. Etudes portant sur l’intérêt de la VNI au long cours dans la BPCO. Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO BPCO Cypho-scoliose DDB Apnées Neuro-musculaires Divers Tuberculose Patients ventilés à domicile en France de 1995 à 2010 selon l’étiologie de l’insuffisance respiratoire Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO Patients ventilés à domicile dans la région de GENEVE de 1992 à 2000 selon l’étiologie de l’insuffisance respiratoire Janssens, Chest, 2003. Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO Sondage européen EuroVent • 38% des patients ventilés à domicile le sont dans le cadre d’une BPCO sévère • Grande variation d’un pays à l’autre • Plus large prescription en Europe du Sud (France, Italie, Portugal) • 90% des patients ont une ventilation barométrique Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO 1-Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO 2-Justification de la VNI au long cours dans la BPCO 3-Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO 3.1-Diminution de la compliance pulmonaire 3.2-Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique 3.3-Recalibration des centres respiratoires 4-Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 5-Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d’une BPCO sévère à l’état stable 6-Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 6.1- Ventilation sur trachéotomie 6.2-Ventilation volumétrique ou barométrique ? 6.3-Quels paramètres en ventilation barométrique ? Justification de la VNI au long cours dans la BPCO • Efficacité clinique de la VNI dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aigue au cours des exacerbations de la BPCO parfaitement démontrée – ↓ nécessité intubation endotrachéale – ↓ longueur du séjour aux Soins Intensifs – ↓ taux de complications (pneumonie acquise sous ventilation, sevrage difficile de la ventilation mécanique) – ↑ survie Bott, Lancet, 1993 Kramer, AJRCCM, 1995 Barbe, ERJ, 1996 Celikel, Chest, 1998 Keenan, Crit Care Med, 2000 Plant, Lancet, 2000 Evans, AJRCCM, 2001 Conti, Intensive Care Med, 2002 Squadrone, Intensive Care Med, 2004 Brochard, NEJM, 2005 Justification de la VNI au long cours dans la BPCO • Contrôle de l’hypoventilation alvéolaire nocturne – Amélioration de la qualité du sommeil – Amélioration de la commande centrale • Mise au repos des muscles respiratoires • Bénéfice fonctionnel respiratoire Amélioration de la survie ? Normocapnique Hypercapnie résolutive Hypercapnie chronique Costello, Am J Med, 1997 Hypercapnie • La possibilité de corriger un ou plusieurs facteurs pronostiques (GDS, VEMS, dyspnée) justifie la VNI. 1-Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO 2-Justification de la VNI au long cours dans la BPCO 3-Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO 3.1-Diminution de la compliance pulmonaire 3.2-Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique 3.3-Recalibration des centres respiratoires 4-Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 5-Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d’une BPCO sévère à l’état stable 6-Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 6.1- Ventilation sur trachéotomie 6.2-Ventilation volumétrique ou barométrique ? 6.3-Quels paramètres en ventilation barométrique ? Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO Inefficacité relative de l’appareil respiratoire : 1/Distension thoracique 2/ Obstruction des VA 3/ Fatigue des muscles respiratoires HYPERCAPNIE Effet espace mort avec rapport VA/Q élevé Réduction de la commande ventilatoire Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO Inefficacité relative de l’appareil respiratoire : 1/Distension thoracique 2/ Obstruction des VA 3/ Fatigue des muscles respiratoires HYPERCAPNIE Effet espace mort avec rapport VA/Q élevé Diminution de la compliance pulmonaire Levée de micro-atélectasies Grassino, JAP, 1973 Mise au repos des muscles respiratoires Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique Réduction de la commande ventilatoire Recalibration des centres respiratoires Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO Inefficacité relative de l’appareil respiratoire : 1/Distension thoracique 2/ Obstruction des VA 3/ Fatigue des muscles respiratoires Mise au repos des muscles respiratoires Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique Schönhofer, Chest, 2006 Nickol, International Journal of COPD, 2008 Similowski, NEJM, 1991 Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO Réduction de la commande ventilatoire Recalibration des centres respiratoires Elliott, ERJ, 1991 Nickol, International Journal of COPD, 2008 Lin, AJRCCM, 1996 1-Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO 2-Justification de la VNI au long cours dans la BPCO 3-Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO 3.1-Diminution de la compliance pulmonaire 3.2-Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique 3.3-Recalibration des centres respiratoires 4-Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 5-Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d’une BPCO sévère à l’état stable 6-Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 6.1- Ventilation sur trachéotomie 6.2-Ventilation volumétrique ou barométrique ? 6.3-Quels paramètres en ventilation barométrique ? Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO Effectif Etudes non contrôlées VEMS PaCO2 (mmHg) Réglages Bénéfices en faveur de la VNI Carroll, Thorax 1988 4 19 % 61,5 (52-69) NIPPV GDS, SpO2 noct, T6M Marino, Chest 1991 4 0,52 ± 0,03 61 ± 3 VAC Symptômes, GDS Elliott, ERJ 1991 8 30 % (19-38) 60 (47-74) NIPPV GDS, inflation, drive Ambrosino, Chest 1992 8 0,58 ± 0,21 61 ± 6 22 GDS, EMG diaph, pattern respi Nava, Chest 1993 7 20 ± 7 57,4 ± 6,3 10vs20/5 EMG diaph Léger, Chest 1994 50 36 ± 10 53 ± 9 trach GDS, hospitalisations Simonds, Thorax 1995 33 0,58 ± 0,30 62,2 ± 13,5 NIPPV GDS, QV Perrin, ERJ 1997 14 0,75 ± 0,18 54,7 ± 2,2 NIPPV GDS, QV Krachman, Chest 1997 6 0,58 ± 0,09 58 ± 4 NIPPV Efficacité sommeil, TST Marangoni, Respiration 1997 11 NIPPV GDS, hémodynamique Jones, Thorax 1998 11 35 % 60,6 NIPPV GDS, spiro, hospitalisation, cslt MT Sivasothy, ERJ 1998 26 0,68 ± 0,37 56,2 (46-106) NIPPV GDS, Ht, QV, survie Tuggey, Thorax 2003 13 0,58 ± 0,24 74,5 ± 6,5 NIPPV Coût économique (hospit, consult) Highcock, ERJ 2003 8 1 ± 0,4 45 ± 9 30/2 Pattern respi mais pas capacité exercice Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO Etudes randomisées contrôlées de courte durée < 1 an Etudes randomisées contrôlées de longue durée > 1 an Méthodologie Effectif randomisé VEMS Strumpf, Am Rev Respir Dis 1991 Cross-over 19 Renston, Chest 1994 Groupes parallèles 9/8 Meecham-Jones, AJRCCM 1995 Cross-over 18 0,86 (0,33-1,7) 56 (52-65) 18/2 GDS, sommeil, QV Gay, Mayo Clin Proc 1996 Groupes parallèles 7/6 0,68 (0,5-1,1) 55 (45-89) 10/2 Aucun Lin, AJRCCM 1996 Cross-over 12 33% 50,5 ± 3,5 12/2 SpO2 nocturne Diaz, AJRCCM 1999 Groupes parallèles 18/18 0,81 ± 0,21 55,2 ± 5,1 18/2 GDS, spiro, pattern respi Garrod, AJRCCM 2000 Groupes parallèles 23/22 0,96 ± 0,31 44,2 ± 6,68 16/4 T6M, QV Casanova, Chest 2000 Groupes parallèles 26/26 0,85 (0,44-1,28) 51 (37-66) 12-14/4 Dyspnée, tests neuro-psy, pas d’effet sur la survie Clini, ERJ 2002 Groupes parallèles 43/47 0,70 (0,30-1,35) 55 (50-75) 14/2 Dyspnée, QV, hospitalisations, pas d’effet sur la survie McEvoy, Thorax 2009 Groupes parallèles 72/72 0.63 (0.57-0.69) 52.6 (51-54.2) 13/5 Dualité sommeil, survie 0,54 (0,46-0,88) PaCO2 (mmHg) 49 (35-67) Réglages 15/2 Bénéfices en faveur de la VNI Tests neuro-psy Dyspnée, T6M Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 1. Sur la gazométrie non RCT RCT PaO2 PaCO2 Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 2. Sur la qualité de vie Clini, ERJ, 2002 Meecham Jones, AJRCCM, 1995 Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 3. Sur des paramètres physiologiques : - le VEMS Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 3. Sur des paramètres physiologiques : - le PiMax non RCT RCT Pi max Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 3. Sur des paramètres physiologiques : - l’hyperinflation Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 4. Sur la morbidité et la survie • La VNI est « cost effective » sur une population très ciblée hypercapnique (Tuggey 2003) • Diminue significativement le nombre d’hospitalisation dans plusieurs études non contrôlées (Leger, 1994; Jones, 1998; Janssens, 2003) Janssens, Chest, 2003 Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 4. Sur la morbidité et la survie • Résultats peu encourageants dans les études randomisées contrôlées Casanova, Chest, 2000 Clini ???? Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 4. Sur la morbidité et la survie • A mettre en balance avec la tolérance et l’observance au traitement Cuvelier, Rev Mal Respir, 2005 Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 4. Sur la morbidité et la survie Chen H, Chin Med J, 2011 Critères d’inclusion • Age 18 ans • BPCO à l’état stable • VEMS < 50 de la norme • Durée de VNI nocturne : au moins 4h30/nuit • Durée de l’étude : au moins 3 mois Efficacité significative • PaCO2 • Dyspnée • Qualité de sommeil • Survie : controversée Non significatif • CVF, VEMS, VEMS/CVF, VR, CPT, CRF • Test de marche des 6 min • Hospitalisations / exacerbations Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO Etudes randomisées contrôlées de courte durée < 1 an Etudes randomisées contrôlées de longue durée > 1 an Méthodologie Effectif randomisé VEMS Strumpf, Am Rev Respir Dis 1991 Cross-over 19 Renston, Chest 1994 Groupes parallèles 9/8 Meecham-Jones, AJRCCM 1995 Cross-over 18 0,86 (0,33-1,7) 56 (52-65) 18/2 GDS, sommeil, QV Gay, Mayo Clin Proc 1996 Groupes parallèles 7/6 0,68 (0,5-1,1) 55 (45-89) 10/2 Aucun Lin, AJRCCM 1996 Cross-over 12 33% 50,5 ± 3,5 12/2 SpO2 nocturne Diaz, AJRCCM 1999 Groupes parallèles 18/18 0,81 ± 0,21 55,2 ± 5,1 18/2 GDS, spiro, pattern respi Garrod, AJRCCM 2000 Groupes parallèles 23/22 0,96 ± 0,31 44,2 ± 6,68 16/4 T6M, QV Casanova, Chest 2000 Groupes parallèles 26/26 0,85 (0,44-1,28) 51 (37-66) 12-14/4 Dyspnée, tests neuro-psy, pas d’effet sur la survie Clini, ERJ 2002 Groupes parallèles 43/47 0,70 (0,30-1,35) 55 (50-75) 14/2 Dyspnée, QV, hospitalisations, pas d’effet sur la survie McEvoy, Thorax 2009 Groupes parallèles 72/72 0.63 (0.57-0.69) 52.6 (51-54.2) 13/5 Dualité sommeil, survie 0,54 (0,46-0,88) PaCO2 (mmHg) 49 (35-67) Réglages 15/2 Bénéfices en faveur de la VNI Tests neuro-psy Dyspnée, T6M • Les études considérées comme positives concernent les patients les plus hypercapniques et les réglages du respirateur les plus élevés Recommandations « Indication VNI au long cours dans la BPCO » Discussion paramètres ventilatoires les plus appropriés (hypothèse Windish) 1-Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO 2-Justification de la VNI au long cours dans la BPCO 3-Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO 3.1-Diminution de la compliance pulmonaire 3.2-Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique 3.3-Recalibration des centres respiratoires 4-Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 5-Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d’une BPCO sévère à l’état stable 6-Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 6.1- Ventilation sur trachéotomie 6.2-Ventilation volumétrique ou barométrique ? 6.3-Quels paramètres en ventilation barométrique ? Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d’une BPCO sévère à l’état stable Recommandations SPLF Recommandations ACCP Recommandations GOLD Date Actualisées en 2009 Reprises par l’HAS en 2012 Publiées en 1999 La question de la VNI n’est pas abordée dans la dernière actualisation en 2011 Actualisées en décembre 2011 Bilan préalable PSG ou PG pour exclure un SAOS associé PSG ou PG pour exclure un SAOS associé PSG ou PG pour exclure un SAOS associé Indications En situation d’échec de l’OLD Signes cliniques d’hypoventilation alvéolaire nocturne associée à PaCO2 supérieure à 55 mmHg et notion d’instabilité clinique traduite par une fréquence élevée des hospitalisations pour décompensation. La seule présence d’une PaCO2 supérieure à 55 mmHg au repos et stable à différents contrôles ne justifie pas à elle seule la mise en place d’une VNI au domicile. Symptômes cliniques (céphalées matinales, dyspnée…) associés à l’un des éléments suivants : -PaCO2 ≥ 55 mmHg -PaCO2 entre 50 et 54 mmHg et désaturations nocturnes (SpO2 ≤ 88 % pendant 5 minutes consécutives sous O2 ≥ 2 l/min) - PaCO2 entre 50 et 54 mmHg et hospitalisations itératives pour insuffisance respiratoire aigüe hypercapnique (≥ 2 épisodes en une année) « La VNI est de plus en plus utilisée chez les patients d’une BPCO sévère à l’état stable. La VNI associée à une oxygénothérapie de longue durée peut s’avérer bénéfique dans un sous-groupe de patients sélectionnés, en particulier ceux avec une hypercapnie diurne. Ce traitement pourrait améliorer la survie mais n’améliore pas la qualité de vie. Chez les patients ayant également un SAOS, le bénéfice de la PPC a clairement été étable sur la survie et le risque d’hospitalisation. » 1-Epidémiologie de la VNI au long cours dans la BPCO 2-Justification de la VNI au long cours dans la BPCO 3-Effets physiologiques de la VNI au long cours dans la BPCO 3.1-Diminution de la compliance pulmonaire 3.2-Amélioration force et/ou endurance diaphragmatique 3.3-Recalibration des centres respiratoires 4-Efficacité de la VNI au long cours dans la BPCO 5-Indication de la VNI au domicile chez les patients atteints d’une BPCO sévère à l’état stable 6-Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 6.1-Ventilation sur trachéotomie 6.2-Ventilation volumétrique ou barométrique ? 6.3-Quels paramètres en ventilation barométrique ? Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 2- Ventilation sur trachéotomie L’intérêt théorique est de réduire l’espace mort qui participe à l’hypercapnie et d’autoriser des périodes de ventilation plus longues • 2 études observationnelles : – La ventilation mécanique à domicile définitive par trachéotomie de l’insuffisant respiratoire chronique. Robert D, Rev Mal Respir, 1983 : 50 patients BPCO – Survival and long-term follow-up of tracheostomized patients with COPD treated by home mechanical ventilation. A multicenter French stydy in 259 patients. French Cooperative Study Group. Muir JF, Chest, 1994. • Reduction de la fréquence des hospitalisations pour exacerbation • Survie (30 % à 5 ans, 8 % à 10 ans): – moins favorable que celle des malades restrictifs ou neuromusculaires – meilleure que celle des patients BPCO des études NOTT et MRC Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 2- Ventilation sur trachéotomie • Recommandation SPLF 2009 : La trachéotomie doit être réservée aux impossibilités de sevrage d’une ventilation endotrachéale instaurée au cours d’une décompensation et aux échecs de la VNI au long cours dans le cadre d’un projet thérapeutique décidé avec le patient et son entourage. Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 3- Ventilation volumétrique ou barométrique ? Confort Synchronisme Compensation des fuites Réduction du travail Garantie de volume Choix des masques Mode barométrique Pressions basses Pressions élevées Mode volumétrique Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 3- Ventilation volumétrique ou barométrique ? Equivalence clinique entre la ventilation volumétrique et barométrique Meecham Jones, ERJ, 1993. Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 3- Ventilation volumétrique ou barométrique ? Confort Synchronisme Compensation des fuites Réduction du travail Garantie de volume Choix des masques Mode barométrique Pressions basses Pressions élevées Mode volumétrique La ventilation barométrique est devenue la technique de référence mais avec quels paramètres ? Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 4- Quels paramètres en ventilation barométrique ? Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 4- Quels paramètres en ventilation barométrique ? Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 4- Quels paramètres en ventilation barométrique ? Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 4- Quels paramètres en ventilation barométrique ? Les paramètres ventilatoires influencent-ils l’efficacité de la VNI? 4- Quels paramètres en ventilation barométrique ? Conclusion : La VNI au domicile chez les patients atteints d’une BPCO sévère à l’état stable • La VNI au long cours est largement utilisée dans les pays européens dans le traitement de la BPCO sévère même si son efficacité reste débattue • CE N’EST PAS LA PREMIERE LIGNE DE TRAITEMENT • Arguments suffisants dans la littérature pour considérer la VNI au domicile comme bénéfique / souhaitable dans un sous-groupe de patients BPCO sévères restant sévèrement hypercapnique malgré un traitement optimal quant à la fréquence de leurs hospitalisations Conclusion : La VNI au domicile chez les patients atteints d’une BPCO sévère à l’état stable • Une ventilation barométrique à double niveau de pression (mode ST) est recommandée • Disparité des pratiques +++ • Un niveau d’IPAP < 10-12 cmH2O est inefficace • Un niveau d’IPAP plus élevé corrige plus efficacement la PaCO2 • Un niveau de pression aussi élevé que 28 cmH2O peut être supporté de façon prolongée Conclusion : La VNI au domicile chez les patients atteints d’une BPCO sévère à l’état stable Nava, Marcel Dekker, Inc, New-York, 2002. Conclusion : La VNI au domicile chez les patients atteints d’une BPCO sévère à l’état stable Et les réglages … comme on en a l’habitude Sous le contrôle du monitoring le plus précis possible A part : L’apport de la VNI dans la réhabilitation • • • • • • Dreher, ERJ, 2007 Duiverman, Thorax, 2008 Garrod, AJRRCM, 2000 ↑PaO2 ↓PaCO2 ↓ fatigue ↑ daily step count ↑ shuttle walk test ↑ qualité de vie La ventilation non invasive à domicile dans la BPCO Les indications et les différents modes de ventilation Dr Marjolaine Georges Dr Jésus Gonzalez-Bermejo Pr Thomas Similowski Unité d’appareillage respiratoire de domicile Service de Pneumologie et Réanimation Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
