La tarification des actes médicaux

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FORMATION en gestion de l’assurance maladie
La tarification des actes médicaux
Caisse Nationale d’Assurance Maladie et de Garantie Sociale (CNAMGS)
Libreville – 12 juin 2013
Michel Vigneul – Conseiller actuaire
Sur le site web de la CNAMGS on peut lire :
La CNAMGS a signé des conventions avec des prestataires
de santé (Les hôpitaux, cliniques, pharmacies, etc. ).
Ces contrats fixent les obligations de chacune des parties et
notamment les honoraires que peut percevoir un soignant
(médecin, chirurgien dentiste, etc.) pour ses actes (le tarif
opposable) ou la structure dont dépend ce soignant.
Ces honoraires servent de base au calcul pour le paiement
du prestataire de soins conventionné.
Les actes pris en charge directement
Les actes de médecine générale et de spécialités médicales et
chirurgicales
Les actes infirmiers
Les soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et à ses
suites
Les actes et les soins liés à l’hospitalisation et aux interventions
chirurgicales
Les analyses de biologie médicale
Les actes de radiologie et d’imagerie médicale
Les explorations fonctionnelles
Les médicaments, produits pharmaceutiques et consommables
administrés pendant les soins et admis à prise en charge directe
Les produits sanguins labiles
Les actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie
Le transfert des cas urgents ou compliqués vers la structure de référence
adéquate
Les vaccins de l’enfance
Les actes pris en charge après accord préalable
La réalisation d’éventuels examens complémentaires dans un
établissement privé conventionné en cas de non disponibilité dans le
secteur public
Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes
médicaux et chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de
l’accident
L’appareillage correctif ou substitutif
La lunetterie médicale
Les soins bucco-dentaires non urgents
Les évacuations sanitaires hors du pays pour des soins appropriés ne
pouvant être dispensés localement
La réalisation d’actes paramédicaux particuliers (orthophonie,
psychomotricité)
Les visites médicales à domicile
Les médicaments du panier de soins
Sélectionnés à partir de la liste des médicaments essentiels élaborée par
le Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique en collaboration avec
l’OMS, complétée des médicaments nécessaires pour traiter des
pathologies courantes propres au Gabon.
Le choix des médicaments intègre quand elle existe, la forme générique,
moins chère et aussi efficace que la molécule princeps ainsi que les
médicaments sous leur nom de commercialisation quand aucun
générique n’existe.
Qu’entend-t-on
par tarification
des actes médicaux ?
Plusieurs éléments doivent apparaître
dans l’élaboration d’une tarification :
1)l’honoraire de la prestation ou le prix du
produit
2)le remboursement de l’honoraire ou du prix
par l’assurance maladie
3)la quote-part de l’honoraire ou du prix à
charge du patient (ticket modérateur … de la
consommation)
Pourquoi élaborer
une tarification
des actes médicaux ?
Deux raisons principales :
FAVORISER
1)la maîtrise des dépenses de remboursement
des prestations de santé par l’assurance
maladie
2)l’accessibilité des patients aux soins de santé
en garantissant la sécurité tarifaire
Pour garantir la maîtrise des dépenses
de remboursement il suffit d’un tarif
de responsabilité, expression qui désigne
la part du coût des actes médicaux dont le
montant est pris en charge au titre d'un régime
de sécurité sociale selon un barème résultant
d'une décision ministérielle ou d'un accord
conclu au niveau national entre l’assurance
maladie et les organismes représentatifs des
professions médicales et paramédicales
concernées.
Pour garantir la sécurité tarifaire du
patient il faut un tarif de
responsabilité OPPOSABLE, expression
qui désigne le tarif officiel d’un acte médical
fixé dans le cadre d'un contrat appelé
« convention » qui lie une profession médicale
ou paramédicale déterminée à l’assurance
maladie. Le tarif est dit opposable car le
praticien conventionné ne peut pas percevoir
plus dans le cadre de son contrat.
Quel type de tarification
des actes médicaux
mettre en place ?
Plusieurs types de tarification sont envisageables :
la tarification éclatée ou la tarification non-éclatée
la tarification éclatée :
tarification à l’acte ou au produit
la tarification non-éclatée :
tarification forfaitaire ou par épisode
La tarification
éclatée
Une telle option implique
l’élaboration
d’une nomenclature des actes médicaux
 Analyse d’exemples de tarification éclatée en vue
de mettre en évidence ses éléments constitutifs
Comment fixer dans
l’absolu l’honoraire d’une
consultation médicale ?
Les éléments [à récolter] qui doivent être pris en considération sont des
éléments qui permettent de cerner la prestation en termes
économiques :



le temps moyen que dure une consultation
(quelle que soit la pathologie à traiter)
le nombre moyen de consultations par jour ouvrable/férié
(quel que soit le type de patient traité)
les actes techniques diagnostiques (non invasifs) engendrés par
une consultation (à interpréter)
Exemples : de premier niveau de forfaitarisation
On pourrait admettre que le tarif de la consultation :
- chez le généraliste intègre le frottis
- chez le gynécologue intègre l’échographie
- chez l’ORL intègre une audiométrie
… que l’acte technique soit effectivement posé ou non.
ENSUITE
déterminer une clef de répartition au sein de la consultation (pour
cela s’entourer de prestataires) entre “acte intellectuel” et “acte
technique” soit respectivement par exemple 75 % et 25 %.
sur base du contexte économique général (s’informer sur les pratiques
salariales du secteur PRIVE) déterminer le salaire horaire du médecin X$
(variable selon les spécialités/ “acte intellectuel”) qui doit tenir compte :
-du niveau des diplômes universitaires et de responsabilité (risque)
-du nombre d’heures prestées à niveau “comparable” dans le
secteur privé
-de l’aspect formation continue obligatoire
-de l’informatisation obligatoire en vue de la transmission et de la
gestion de données (facturation, dossiers médicaux, information
administrative ou autre, …)
-des cotisations pension, assurances diverses …
Une fois que X$ est connu, s’il est établi que le médecin fait 2
consultations en moyenne par heure par exemple alors l’honoraire de la
consultation se détermine comme suit :
X$/2 = A$ (2 consultations)
“acte intellectuel” : A$/4*3 = I$ (75%)
“acte technique” : A$/4= T$ (25 %)
Honoraire de la consultation : I$ + T$
Pour le niveau de remboursement de la consultation par l’assurance on
peut envisager la perception d’un ticket modérateur de 20 % par
exemple sur uniquement la partie acte intellectuel.
Remboursement de la consultation : 80 %*I$ + T$
La tarification
non éclatée
Dans le domaine des
soins infirmiers à
domicile
(ambulatoire)
Honoraires forfaitaires, dits forfait C, accordés une seule fois
par journée de soins pour l'ensemble des soins infirmiers
effectués au bénéficiaire dont l'état de dépendance physique
répond aux critères suivants:
- dépendance pour le critère se laver (score 4) et le critère s'habiller
(score 4), et
- dépendance pour le critère transfert et déplacements (score 4) et le
critère aller à la toilette (score 4), et
- dépendance pour le critère continence et pour le critère manger
(pour laquelle un des deux critères obtient un score de 4, et l'autre un
score de minimum 3)
….
Les honoraires forfaitaires visés ne peuvent être attestés que
si les conditions suivantes sont réalisées :
a) pour chaque bénéficiaire dans le chef duquel les
honoraires forfaitaires C ont été attestés, une toilette par
journée de soins a été effectuée
b) l'infirmier tient un dossier
c) pour chaque forfait C attesté, plusieurs des pseudo-codes
(tableau des pseudo-codes fourni dans la nomenclature),
correspondants aux prestations effectuées pendant la
journée
de
soins
doivent
être
mentionnés
complémentairement au numéro de code de la
nomenclature du forfait
d) il faut au minimum deux visites par journée de soins pour
pouvoir attester le forfait C
Prestation de base
Toilette
Application de bandage de compression
Surveillance et Soins de plaie
Sondage et Lavages
Préparation de médicaments
Pourquoi avoir forfaitarisé les soins
infirmiers pour les patients physiquement
lourdement dépendant ?
Cela revient-il moins cher à l’assurance
maladie ?
Dans le domaine des
implantations des
prothèses totales du
genou
(hospitalisation)
Développement d'un itinéraire clinique
Délimitation de la population,
Constitution de l’équipe et
Elaboration de la 1e version de l'itinéraire clinique
Plan
Mise en oeuvre de l’itinéraire
Recueil de données sur
et
la méthode de travail actuelle et
les meilleures pratiques
Evaluation continue
Do
Act
Interprétation des données et
Mise au point de l’itinéraire clinique sur la
base des résultats
Check
13/06/2013
26
Relevé des différentes pratiques médicales des
chirurgiens en vue d’arriver à
un consensus des pratiques communes
Entrée
Compatibilité
Localisation
des radios
Préparation
préopératoire
HBPM
veille ?
J0
CHIR A
CHIR B
CHIR C
J0
La veille 14h
La veille 17h
Oui (1 unité)
Groupe
uniquement
Oui (2 unités)
?
?
?
rasage +
Désinfection
Rien
rasage
Clexane
Non
Oui
Fraxiparine
Oui
Oui
Clexane
Non
Non
Constat…
CHIR A
CHIR B
CHIR C
3x1g céfacidal
2x2 g céfacidal
4x1g céfacidal
J+1 et J+2
Fibrinogène
J+3
Fibrinogène
J+1 et J+3
VS
Pansement
J+1
J+2
J+5
Ablation redon
J+1
J+2
J+2
Culture redon
Non
Non
Oui
Antibiotiques
Biologie postopératoire
Constat…
Radio postopératoire
Sortie du
patient
1er lever
…
CHIR A
CHIR B
CHIR C
J+1
J+2
J+2
En fonction de
l’état du patient
En fonction de
l’état du patient
En fonction de
l’état du patient
J+2
J+2
J+3
…
….
….
A quels niveaux se
situent les principales
différences dans les
pratiques médicales ?
CHIR A
CHIR B
CHIR C
Entrée
Compatibilité
La veille 14h
La veille 14h
La veille 14h
Groupe
uniquement
Groupe
uniquement
Groupe
uniquement
Localisation
des radios
Préparation
préopératoire
HBPM
veille ?
J0
Check-list
Check-list
Check-list
rasage +
Désinfection
rasage +
Désinfection
rasage +
Désinfection
Clexane
Oui
Oui
Clexane
Oui
Oui
Clexane
Oui
Oui
CHIR A
CHIR B
CHIR C
Antibiotiques
Biologie postopératoire
4x1g céfacidal
4x1g céfacidal
J+1 et J+3
VS
J+1 et J+3
VS
J+1 et J+3
VS
Pansement
Ablation redon
Culture redon
J+2
J+2
J+2
J+2
J+2
J+2
Non
Non
Non
4x1g céfacidal
Radio postopératoire
Sortie du
patient
1er lever
CHIR A
CHIR B
CHIR C
J+2/J+3
J+2/J+3
J+2/J+3
Objectif < 10j
Objectif < 10j
Objectif < 10j
J+2
J+2
J+2
Une fois les pratiques médicales harmonisées au
niveau national, le coût de l’itinéraire clinique se
calcule alors de manière univoque et l’assurance
maladie base son remboursement de
l’implantation de la prothèse totale du genou sur
ce montant forfaitaire.
Quelle différence d’approche dans la
conception forfaitaire développée dans cet
exemple par rapport au précédent ?
Laquelle de ces
deux
tarifications
faut-il choisir ?
Dans le cadre d’une tarification non éclatée :
1.Les cas compliqués, qui normalement devraient payer des
sommes inabordables, seront subsidiés par le grand groupe
des cas non compliqués.
2. Le processus de rationalisation des procédures et
d’élaboration de protocoles devrait mener à un coût réduit
pour chaque raison de consultation en éliminant les actes et
médicaments non indispensables.
3. La mise en application des nouvelles procédures exige des
mesures d’amélioration de la qualité des soins, de
réorganisation des services et de changements importants
dans les comportements et attitudes des différentes parties
impliquées.
Par rapport à une tarification éclatée une
tarification non éclatée devrait faciliter :
ola prise en charge complète, puisque le traitement entier est inclus
dans le forfait ;
ola prise en charge (prescription) plus rationnelle, puisque les
prestataires n’ont pas d’incitant à prescrire trop pour gagner plus ;
ola prévisibilité des prix, permettant ainsi la mobilisation plus rapide
d’argent au moment de prendre la décision de consulter. On pourrait
donc s’attendre à une augmentation de la fréquentation des structures
de soins ;
ola contractualisation entre prestataires et mutuelles de santé,
réduisant ainsi les frais de transaction et les frais administratifs ;
ola simplification de la gestion, ce qui peut conduire à des gains
importants en termes d’efficience, même en dehors de la relation
prestataires-mutuelles.
Quels sont les obstacles à la
mise en place d’une
tarification non éclatée ?
Ce type de tarification est-il
généralisable à l’ensemble
des prestations de service en
santé ?
Pourquoi et comment
envisager l’indexation des
tarifs ?
L’indexation des tarifs :
 a comme objectif d’adapter les tarifs à l’évolution
du coût de la vie
 se calcule au départ d’un indice économique
élaboré pour suivre l’évolution du coût de la vie,
l’indice des prix à consommation
L’indice des prix à la consommation est un
indicateur économique qui a comme vocation
première de mesurer, de façon objective,
l’évolution au cours du temps des prix d’un
panier de biens et services achetés par les
ménages et censé être représentatif de leur
consommation.
Pour pouvoir garantir cette représentativité,
une révision régulière du panier de l’indice et
des méthodes de calcul est indispensable.
En Europe, le panier de produits est structuré
en 12 groupes selon la classification
européenne de la COICOP (nomenclature des
fonctions de la consommation individuelle).
Dans la liste des produits du panier se
trouvent également les pondérations
correspondantes.
L’indexation des tarifs peut être
 systématique pour toutes les prestations au 1er janvier de
chaque année selon une règle du type « L’indexation au
premier janvier de l’année (x+1) est le taux d’évolution de
la moyenne de l’indice des mois de mars à juin de l’année x
par rapport à cette même moyenne pour l’année (x-1). »
 sélective et ne concerner que certaines
- prestations
- composantes des coûts des prestations
 conjoncturelle
AVANTAGES/INCONVENIENTS ?
Type
Totales
dépenses
Masse
salariale
Taux
d'équilibre
2012
2013
2014
2015
2016
4 999 453 619
5 388 610 1332
5 777 766 646
6 166 923 159
6 556 079 672
63 229 404 884
65 426 842 867
67 703 060 507
70 060 902 248
72 503 315 778
7,91%
8,24%
8,53%
8,80%
9,04%
PREVISIONS