FICHIER CONFIDENTIEL DU PATIENT - CBMF RIVE-SUD

FICHIER CONFIDENTIEL DU PATIENT
Nom : _______________________________________________ Prénom : ___________________________________________
Adresse : _____________________________________________ App. : ______ Ville : ______________________________
Code postal : ________________ Tél. (Rés.) : (______)______________________ Tél. (Cel..) : (______)_____________________
Tél. (Trav.) : (______)______________________ E-mail : _____________________________
Dentiste : ______________________________________________ Médecin : ___________________________________________
Numéro D’ASSURANCE-MALADIE : ________________________________________Exp. : ___/______
Assurance dentaire : OUI ____ NON ____ Date de naissance : ______/______/______ Sexe : ______ Âge : _____ans
Occupation : ___________________________________________ Référé par : __________________________________________
1. Avez-vous déjà eu des traitements : d'Orthodontie ? OUI ___ NON ___ de Parodontie ? OUI ___ NON ___
2. Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de :
OUI NON OUI NON
Trouble cardiaque (infarctus, angine, souffle au coeur, Infection transmissible
problème valvulaire, pacemaker, autres) ......   sexuellement (I.T.S) ..................  
Fièvre rhumatismale ................................................................   Trouble du rein (dialyse) ..............  
Saignements prolongés ...........................................................   Diabète .........................................  
Anémie ....................................................................................   Troubles thyroïdiens ....................  
Tension artérielle (pression) : haute  basse  .......................   Maladies de la peau .....................  
Tuberculose ou problèmes pulmonaires ..................................   Problèmes oculaires (yeux) ..........  
Asthme ....................................................................................   Arthrite (prothèse articulaire) ......  
Troubles digestifs ....................................................................   Maladies des os ............................  
Ulcère de l’estomac ................................................................   Troubles neurologiques ...............  
Maladies contagieuses ............................................................   Épilepsie ......................................  
Problème du foie (hépatite: virus A, B, C, cirrhose, autres) ...   Maux de tête fréquents .................  
Traitements de chimio ou radiothérapie (Cancer) ...................   Étourdissements ...........................  
Êtes-vous séro-positif au test du SIDA ...................................   Évanouissements ..........................  
Autres (spécifiez) : _____________________________________________________________________________________
3. Êtes-vous enceinte ? OUI ____ NON ____ Si oui, combien de semaines ? _______ semaines
4. Prenez-vous des anovulants (pilule anticonceptionnelle) ? OUI ____ NON ____
5. Avez-vous déjà eu des interventions chirurgicales ? OUI ____ NON ____
Si oui, S.V.P., les énumérer : _________________________________________________________________________________
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6. Prenez-vous des médicaments ? OUI ____ NON ____
Si oui, S.V.P., les énumérer : _______________________________________________________________________________
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7. Avez-vous des allergies médicamenteuses ou autres ? OUI ____ NON ____
Si oui, S.V.P., les énumérer : _________________________________________________________________________________
8. Fumez-vous ? OUI ____ NON ____ Si oui, quoi et combien par jour ? _____________________
9. Consommez-vous de l’alcool ? Jamais ____ Occasionnellement ____ Régulièrement _____
10. Consommez-vous des drogues ? Jamais ____ Occasionnellement ____ Régulièrement _____
Citez la raison de votre consultation : ____________________________________________________________________________
Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m'être renseigné et avoir répondu aux questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma
connaissance. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé.
Signature________________________________________________________ Date :__________________________
Bénéficiaire ou personne autorisée
JEAN FRANÇOIS BAYLARD, B.Sc., D.M.D., M.Sc., dip. Paro. NORMAN PIERRE EDGER, D.D.S., dip. chir. buc. max-fac., M.R.C.D.(c)
GUY CARON, D.M.D., dip. chir. buc. max-fac., F.R.C.D.(c) FRANCOIS PAYETTE, D.M.D., dip. chir. buc. max-fac., F.R.C.D. (c)
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Initiales du spécialiste / date