FICHIER CONFIDENTIEL DU PATIENT
Nom : _______________________________________________ Prénom : ___________________________________________
Adresse : _____________________________________________ App. : ______ Ville : ______________________________
Code postal : ________________ Tél. (Rés.) : (______)______________________ Tél. (Cel..) : (______)_____________________
Tél. (Trav.) : (______)______________________ E-mail : _____________________________
Dentiste : ______________________________________________ Médecin : ___________________________________________
Numéro D’ASSURANCE-MALADIE : ________________________________________Exp. : ___/______
Assurance dentaire : OUI ____ NON ____ Date de naissance : ______/______/______ Sexe : ______ Âge : _____ans
Occupation : ___________________________________________ Référé par : __________________________________________
1. Avez-vous déjà eu des traitements : d'Orthodontie ? OUI ___ NON ___ de Parodontie ? OUI ___ NON ___
2. Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de :
OUI NON OUI NON
Trouble cardiaque (infarctus, angine, souffle au coeur, Infection transmissible
problème valvulaire, pacemaker, autres) ...... sexuellement (I.T.S) ..................
Fièvre rhumatismale ................................................................ Trouble du rein (dialyse) ..............
Saignements prolongés ........................................................... Diabète .........................................
Anémie .................................................................................... Troubles thyroïdiens ....................
Tension artérielle (pression) : haute basse ....................... Maladies de la peau .....................
Tuberculose ou problèmes pulmonaires .................................. Problèmes oculaires (yeux) ..........
Asthme .................................................................................... Arthrite (prothèse articulaire) ......
Troubles digestifs .................................................................... Maladies des os ............................
Ulcère de l’estomac ................................................................ Troubles neurologiques ...............
Maladies contagieuses ............................................................ Épilepsie ......................................
Problème du foie (hépatite: virus A, B, C, cirrhose, autres) ... Maux de tête fréquents .................
Traitements de chimio ou radiothérapie (Cancer) ................... Étourdissements ...........................
Êtes-vous séro-positif au test du SIDA ................................... Évanouissements ..........................
Autres (spécifiez) : _____________________________________________________________________________________
3. Êtes-vous enceinte ? OUI ____ NON ____ Si oui, combien de semaines ? _______ semaines
4. Prenez-vous des anovulants (pilule anticonceptionnelle) ? OUI ____ NON ____
5. Avez-vous déjà eu des interventions chirurgicales ? OUI ____ NON ____
Si oui, S.V.P., les énumérer : _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
6. Prenez-vous des médicaments ? OUI ____ NON ____
Si oui, S.V.P., les énumérer : _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
7. Avez-vous des allergies médicamenteuses ou autres ? OUI ____ NON ____
Si oui, S.V.P., les énumérer : _________________________________________________________________________________
8. Fumez-vous ? OUI ____ NON ____ Si oui, quoi et combien par jour ? _____________________
9. Consommez-vous de l’alcool ? Jamais ____ Occasionnellement ____ Régulièrement _____
10. Consommez-vous des drogues ? Jamais ____ Occasionnellement ____ Régulièrement _____
Citez la raison de votre consultation : ____________________________________________________________________________
Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m'être renseigné et avoir répondu aux questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma
connaissance. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé.
Signature________________________________________________________ Date :__________________________
Bénéficiaire ou personne autorisée
JEAN FRANÇOIS BAYLARD, B.Sc., D.M.D., M.Sc., dip. Paro. NORMAN PIERRE EDGER, D.D.S., dip. chir. buc. max-fac., M.R.C.D.(c)
GUY CARON, D.M.D., dip. chir. buc. max-fac., F.R.C.D.(c) FRANCOIS PAYETTE, D.M.D., dip. chir. buc. max-fac., F.R.C.D. (c)
______________________________
Initiales du spécialiste / date
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