FICHIER CONFIDENTIEL DU PATIENT - CBMF RIVE-SUD

FICHIER CONFIDENTIEL DU PATIENT
Nom : _______________________________________________
Prénom : ___________________________________________
Adresse : _____________________________________________
App. : ______ Ville :
______________________________
Code postal : ________________ Tél. (Rés.) : (______)______________________ Tél. (Cel..) : (______)_____________________
Tél. (Trav.) : (______)______________________
E-mail : _____________________________
Dentiste : ______________________________________________ Médecin : ___________________________________________
Numéro D’ASSURANCE-MALADIE : ________________________________________Exp. : ___/______
Assurance dentaire :
OUI ____ NON ____
Date de naissance : ______/______/______
Sexe : ______
Âge : _____ans
Occupation : ___________________________________________ Référé par : __________________________________________
1.
2.
Avez-vous déjà eu des traitements :
d'Orthodontie ?
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de :
OUI ___ NON ___
de Parodontie ? OUI ___
NON ___
OUI NON
OUI NON
Trouble cardiaque (infarctus, angine, souffle au coeur,
Infection transmissible
problème valvulaire, pacemaker, autres) ...... 

sexuellement (I.T.S) .................. 

Fièvre rhumatismale ................................................................ 

Trouble du rein (dialyse) .............. 

Saignements prolongés ........................................................... 

Diabète ......................................... 

Anémie .................................................................................... 

Troubles thyroïdiens .................... 

Tension artérielle (pression) : haute  basse  ....................... 

Maladies de la peau ..................... 

Tuberculose ou problèmes pulmonaires .................................. 

Problèmes oculaires (yeux) .......... 

Asthme .................................................................................... 

Arthrite (prothèse articulaire) ...... 

Troubles digestifs .................................................................... 

Maladies des os ............................ 

Ulcère de l’estomac ................................................................ 

Troubles neurologiques ............... 

Maladies contagieuses ............................................................ 

Épilepsie ...................................... 

Problème du foie (hépatite: virus A, B, C, cirrhose, autres) ... 

Maux de tête fréquents ................. 

Traitements de chimio ou radiothérapie (Cancer) ................... 

Étourdissements ........................... 

Êtes-vous séro-positif au test du SIDA ................................... 

Évanouissements .......................... 

Autres (spécifiez) : _____________________________________________________________________________________
3.
4.
5.
Êtes-vous enceinte ?
OUI ____ NON ____
Si oui, combien de semaines ? _______ semaines
Prenez-vous des anovulants (pilule anticonceptionnelle) ?
OUI ____ NON ____
Avez-vous déjà eu des interventions chirurgicales ?
OUI ____ NON ____
Si oui, S.V.P., les énumérer : _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
6.
Prenez-vous des médicaments ?
OUI ____ NON ____
Si oui, S.V.P., les énumérer : _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Avez-vous des allergies médicamenteuses ou autres ?
OUI ____ NON ____
Si oui, S.V.P., les énumérer : _________________________________________________________________________________
7.
8. Fumez-vous ?
9. Consommez-vous de l’alcool ?
10. Consommez-vous des drogues ?
OUI ____ NON ____
Jamais ____
Jamais ____
Si oui, quoi et combien par jour ? _____________________
Occasionnellement ____
Régulièrement _____
Occasionnellement ____
Régulièrement _____
Citez la raison de votre consultation : ____________________________________________________________________________
Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m'être renseigné et avoir répondu aux questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma
connaissance. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé.
Signature________________________________________________________
Bénéficiaire ou personne autorisée
JEAN FRANÇOIS BAYLARD, B.Sc., D.M.D., M.Sc., dip. Paro.
GUY CARON, D.M.D., dip. chir. buc. max-fac., F.R.C.D.(c)
Date :__________________________
NORMAN PIERRE EDGER, D.D.S., dip. chir. buc. max-fac., M.R.C.D.(c)
FRANCOIS PAYETTE, D.M.D., dip. chir. buc. max-fac., F.R.C.D. (c)
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Initiales du spécialiste / date