120-86 french - Cardiologie actualités

ST. MICHAEL’S HOSPITAL
Cardiologie
UNIVERSITY
OF TORONTO
RAPPORT DE LA DIVISION DE CARDIOLOGIE
S T. M I C H A E L ’ S H O S P I T A L , U N I V E R S I T É D E T O R O N T O
Actualités scientifiques
MC
Insuffisance cardiaque : Optimisons-nous
la prise en charge des patients?
Présenté par : M. PACKER, M.D., J. CLELAND, M.D., H. DARGIE, M.D., L. RYDEN, M.D., ET P. POOLE-WILSON, M.D.
Symposium satellite du XIXe Congrès de la Société européenne de cardiologie
Stockholm, Suède, le 27 août 1997
Présenté et commenté par :
JUAN CARLOS MONGE, M.D.
L’usage des inhibiteurs de l’ECA dans l’insuffisance
cardiaque est un exemple idéal pouvant servir à
l’analyse de ces questions importantes.
On se rappellera les deux dernières décennies
comme une ère dans l’histoire médicale où l’importance
de la médecine fondée sur l’expérience clinique a augmenté de façon spectaculaire pour occuper un rôle
central dans l’enseignement médical et la recherche
clinique. Aucun autre domaine que la cardiologie n’est
un exemple plus flagrant de médecine fondée sur l’expérience clinique. D’importantes études cliniques ont
permis d’établir l’importance des ß-bloquants dans la
prévention secondaire de l’infarctus post-myocardique,
de l’héparine et de l’Aspirin® dans l’angine de poitrine
instable, de la thrombolyse dans l’infarctus du
myocarde (IM) aigu, des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine (ECA) dans l’insuffisance
cardiaque congestive et des hypolipidémiants dans la
prévention primaire et secondaire de la coronaropathie.
Cependant, il serait inapproprié d’assumer que
toutes ces études de référence ont eu l’impact désiré sur
la pratique clinique. En d’autres termes, il convient de
se demander si l’importance considérable des ressources (argent, efforts et temps) investies dans les
études cliniques ont eu une influence importante dans
la pratique clinique. Cette question peut être subdivisée
pour refléter deux questions principales :
1. Les études cliniques influencent-elles le choix des
médicaments thérapeutiques utilisés?
2. Les études cliniques influencent-elles la façon dont
les médicaments sont utilisés dans la pratique
clinique?
Les études cliniques modifient-elles la pratique
clinique?
Dans le domaine de la médecine cardio-vasculaire, les
données provenant d’analyses démographiques indiquent
que les études cliniques démontrant clairement un bénéfice
ou un effet nuisible ont influé sur la pratique des médecins.
De fait, l’analyse des médicaments de base dans l’étude SAVE1
(Survival and Ventricular Enlargement) appuie cette théorie.
Lorsque les bénéfices de l’Aspirin® ont été démontrés dans le
syndrome coronarien aigu, l’usage de l’Aspirin® a augmenté,
mais ce médicament a eu un effet global peu important sur la
pratique clinique. Lorsque les études ont montré que les bloqueurs des canaux calciques avaient un effet défavorable
chez les patients atteints de dysfonction du ventricule
gauche, l’usage de ces médicaments a diminué.
Il est plus difficile toutefois de déterminer si les études
cliniques influencent ou non la façon dont les médicaments
sont utilisés dans la pratique clinique. La prescription d’inhibiteurs de l’ECA représente l’un des exemples les plus
importants et informatifs de l’impact qu’ont les résultats des
essais cliniques sur la décision des médecins. Il ressort clairement de l’étude SAVE1 et d’autres études cliniques que des
doses relativement élevées d’inhibiteurs de l’ECA sont associées à un bénéfice clinique important, y compris une
amélioration de la survie. Cependant, lorsque l’on compare
les posologies utilisées dans les essais cliniques à celles utilisées dans la pratique clinique, on constate malheureusement
qu’en pratique clinique, seuls près de 15 à 25 % des posolo-
Division de cardiologie
Luigi Casella, M.D.
Robert J. Chisholm, M.D.
Paul Dorian, M.D.
David H. Fitchett, M.D.
Michael R. Freeman, M.D.
Shaun Goodman, M.D.
Robert J. Howard, M.D.
Stuart Hutchison, M.D.
Anatoly Langer, M.D. (rédacteur)
Gordon W. Moe, M.D.
Juan Carlos Monge, M.D.
David Newman, M.D.
Trevor I. Robinson, M.D.
Duncan J. Stewart, M.D. (chef)
Bradley H. Strauss, M.D.
Kenneth R. Watson, M.D.
St. Michael’s Hospital
30 Bond St., suite 701A
Toronto, Ontario M5B 1W8
Télécopieur : (416) 864-5330
Les opinions exprimées sont exclusivement
celles des membres de la division.
Publié grâce à des subventions sans restrictions.
Tableau 1 : Posologies utilisées dans les études cliniques comparativement à celles utilisées
dans la pratique clinique
Inhibiteur
de l’ECA
captopril
énalapril
lisinopril
Posologie dans les Posologie dans la
études cliniques pratique clinique
(mg/jour)
(mg/jour)
150
20-40
5-20
12,5-25
2,5-5
2,5-5
Adapté de M. Packer, 19964
gies connues pour prolonger la survie dans les essais cliniques sont prescrites (tableau 1).
Quelles sont les raisons pour lesquelles les inhibiteurs de
l’ECA sont prescrits à une dose insuffisante? Il semble que la
plupart des médecins supposent qu’il existe une relation
linéaire entre la dose de médicament utilisée et l’effet
thérapeutique. Bien que raisonnable, cette hypothèse relativement fondamentale n’est pas nécessairement vraie. En
réalité, la réponse thérapeutique n’est pas nécessairement
linéaire et les posologies qui modifient les symptômes des
patients peuvent différer de celles qui modifient la survie. À
la lumière des connaissances cliniques, cette pratique clinique est-elle appropriée?
Une étude récente effectuée par Wallert2 examine le
modèle de ligature des coronaires gauches dans l’insuffisance
cardiaque chez des rats qui ont été répartis au hasard dans un
groupe ne recevant aucun traitement ou dans un groupe recevant une dose faible ou élevée de lisinopril. Les chercheurs
ont constaté que seule la dose élevée de lisinopril permettent
l’inhibition des ECA tissulaires était associée à une amélioration de la masse ventriculaire gauche et à un bénéfice en
matière de survie. Des données semblables ont été signalées
dans des études unicentriques suggérant que ce type de relation dose-effet peut être vrai chez les patients. Il est important
de noter que dans chaque étude dose-effet sur les inhibiteurs
de l’ECA dans l’insuffisance cardiaque, la fréquence des réactions indésirables à une dose faible et élevée a été la même, ce
qui indique que la toxicité est représentée par une courbe relativement plate alors que l’efficacité est curviligne. Si cela est
vrai, l’importance d’utiliser des doses élevées appropriées
d’inhibiteurs de l’ACE doit être soulignée. La stratégie consistant à prescrire des inhibiteurs de l’ECA à une faible dose chez
les patients atteints d’insuffisance cardiaque peut exposer ces
derniers aux risques d’événements indésirables associés au
médicament, mais limiter les avantages potentiels, y compris
l’amélioration de la survie.
Il est nécessaire d’effectuer des études de référence telles
que des études cliniques à grande échelle dans lesquelles des
paramètres définis sont utilisés, afin de répondre à ces questions importantes. Au moins une étude en cours, l’étude
ATLAS3 (Assessement of Treatment with Lisonopril and Sur-
vival) répond à ces critères. L’étude ATLAS, une étude multicentrique qui a été amorcée en 1992, a recruté plus de
3 200 patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive
chronique. Les participants avaient une fraction d’éjection
≤30 % et appartenaient à la classe II-IV selon la New York
Heart Association.
Dans l’étude ATLAS, les patients ont été répartis au
hasard dans un groupe lisinopril à faible dose (2,5 à 5
mg/jour) ou dans un groupe lisinopril à dose élevée (32,5 à
35 mg/jour). La durée du suivi est de cinq ans. Le paramètre
primaire est la mortalité toutes clauses incluses. Le suivi sera
terminé en automne 1997 et les résultats préliminaires de
l’étude seront présentés à la réunion de l’American College of
Cardiology qui aura lieu au printemps 1998.
L’insuffisance cardiaque congestive en Europe et
aux États-Unis
Étant donné que l’insuffisance cardiaque congestive est
une affection courante, il semble surprenant qu’il n’existe
aucune définition généralement acceptée de l’insuffisance
cardiaque ni de directives thérapeutiques. On ignore si les
médecins dans différents pays traitent la même entité clinique à l’aide des médicaments appropriés. Cette question est
particulièrement pertinente du fait que les études de référence sur le traitement de l’insuffisance cardiaque ont été
menées surtout aux États-Unis et en Scandinavie. La cardiopathie ischémique constituait la principale étiologie de
l’insuffisance cardiaque.
Une étude effectuée dans l’industrie (Cardiomonitor
study5) a évalué le traitement clinique de l’insuffisance cardiaque congestive aux États-Unis, en Allemagne, en Italie, en
France, en Espagne et au Royaume-Uni. En 1992, les principales différences dans la pratique clinique étaient l’usage
réduit des diurétiques en Allemagne et l’usage important de
ces agents au Royaume-Uni. L’usage des inhibiteurs de l’ECA
était limité à 25 % de la population générale. Un nombre
important de patients recevaient des bloqueurs des canaux
calciques alors qu’un petit nombre recevaient des ß-bloquants et des anticoagulants par voie orale.
En 1996, d’importants changements dans la pratique
clinique ont été observés. L’usage de diurétiques était encore
important au Royaume-Uni. L’usage de la digoxine avait
baissé en Allemagne et au Royaume-Uni. L’usage des inhibiteurs de l’ECA avait augmenté de 25 à 60 %. Les bloqueurs
des canaux calciques étaient encore prescrits plus souvent
que les ß-bloquants et l’usage d’anticoagulants n’était encore
que de 4 à 5 %.
Comme nous l’avons mentionné précédemment, l’effet
bénéfique des inhibiteurs de l’ECA sur la survie des patients
atteints d’insuffisance cardiaque congestive a été clairement
établi dans une série d’études de référence. Malheureusement, les données de l’étude « Cardiomonitor » confirment
que dans la pratique clinique, les inhibiteurs de l’ECA sont
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encore administrés à des doses beaucoup plus faibles que
celles qui se sont révélées améliorer la survie. Cette constatation souligne l’importance de l’étude ATLAS.
Il existe d’importantes différences dans l’étiologie de l’insuffisance cardiaque congestive et des différences majeures
dans le traitement médicamenteux de cette affection entre les
pays. Heureusement, certaines données indiquent que la pratique clinique suit peut-être la même tendance parmi les différents pays et reflète l’impact des études cliniques de
référence à grande échelle sur la médecine fondée sur l’expérience clinique.
Diagnostic et détection de l’insuffisance cardiaque
congestive
Le fait que tant de patients atteints d’insuffisance cardiaque globale ne reçoivent pas un traitement adéquat et qui
s’est avéré efficace peut être en partie dû à des problèmes au
niveau du diagnostic. L’élaboration d’une définition pratique
et généralement acceptée de l’insuffisance cardiaque congestive est une condition préalable au diagnostic et au traitement approprié de cette maladie. L’insuffisance cardiaque
globale a une signification différente pour les omnipraticiens,
les cardiologues et les physiologues cardio-vasculaires. Il
semble donc qu’il soit nécessaire d’élaborer un schéma diagnostique pour uniformiser les méthodes de dépistage et de
traitement de cette affection importante.
En réalité, deux diagnostics peuvent être établis : le
premier confirmant que le coeur est réellement défaillant; le
second recherchant l’étiologie sous-jacente qui explique
cette défaillance.
La Société européenne de cardiologie a élaboré des lignes
directrices pragmatiques pour le diagnostic de l’insuffisance
cardiaque congestive. Son message essentiel est simple et
évident. L’insuffisance cardiaque peut être diagnostiquée en
présence de symptômes déterminés, au repos ou à l’effort,
chez les patients pour lesquels il existe une preuve documentée de dysfonction cardiaque importante au repos. On
pourrait avancer que cette définition manque de spécificité,
mais la Société européenne de cardiologie estime qu’elle est
suffisamment précise pour inclure la majorité des patients
qui devront très probablement recevoir un traitement ou
subir d’autres examens, sans soumettre les patients n’étant
pas atteints d’insuffisance cardiaque à des procédures de
diagnostic ou à un traitement inutiles.
En dépit de leur simplicité, ces lignes directrices ne
seront pas nécessairement faciles à appliquer. Il faudrait au
moins que la définition de l’insuffisance cardiaque globale
tienne compte du tableau clinique du patient. Le problème
lorsque l’on se fonde sur le tableau clinique est que les diagnostics différentiels peuvent brouiller la définition de l’insuffisance cardiaque globale. Par exemple, la plupart des
patients atteints de dyspnée ne présentent aucun signe de
dysfonction systolique ou diastolique du ventricule gauche
(VG). Par conséquent, les patients qui présentent un essoufflement ne souffrent habituellement pas d’insuffisance cardiaque congestive.6
Bien que l’importance des symptômes, de l’examen
physique et des analyses de laboratoire ne doivent pas être
sous-estimée, les limites de ces techniques diagnostiques
doivent être clairement comprises. Par exemple, la pression
veineuse jugulaire est relativement spécifique mais non très
exacte dans le diagnostic de l’insuffisance cardiaque globale.
D’autres épreuves de laboratoire telles que l’ECG fournissent
de nombreux renseignements mais ne sont pas une mesure
objective de la fonction cardiaque. De fait, de nombreux
patients chez qui un traitement aux inhibiteurs de l’ECA
serait bénéfique présentent un ECG normal. L’électrocardiogramme (ECG) peut de façon limitée à établier un diagnostic. En présence d’un ECG normal, on a signalé que le risque
de dysfonction importante du VG était aussi faible que 1 %.
Cependant, seuls 10 % des patients dont l’ECG est anormal
présentent une dysfonction du VG importante.7
Des variables importantes ne permettent pas de se fonder
entièrement sur les résultats d’épreuves objectives visant à
évaluer la fonction cardiaque telles que l’angiographie du
VG, l’angiographie isotopique, l’imagerie par résonance magnétique et l’échocardiographie. Les limites de ces modalités
de diagnostic sont évidentes étant donné que la fraction d’éjection du VG des patients qui sont testés à l’aide de différentes techniques peut varier considérablement, d’où la
difficulté d’établir une norme. L’évaluation objective de la
fonction cardiaque doit être clarifiée et normalisée. L’usage de
méthodes de contrôle de la qualité dans ce domaine s’impose
depuis longtemps.
Plus important encore est la question de savoir comment
dépister les patients asymptomatiques atteints d’insuffisance
cardiaque congestive. Il est évident que lorsque le patient
devient symptomatique, le traitement est encore bénéfique,
mais à ce stade avancé, le pronostic est beaucoup moins bon.
En d’autres termes, pour que les médecins puissent améliorer
les résultats chez les patients atteints de dysfonction cardiaque, le diagnostic précoce de cette affection doit être
amélioré et appliqué aux patients asymptomatiques.
Des études épidémiologiques ont démontré que chez la
plupart des patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive définie, il existe une raison cliniquement discernable à
l’origine de cette maladie. De fait, ces patients présentent un
ou plusieurs groupes de facteurs de risque cardio-vasculaire
bien définis tels que des antécédents de coronaropathie,
d’angine, d’hypertension, de diabète, d’IM ou d’autres maladies vasculaires. Sur le plan épidémiologique, la cardiomyopathie est relativement rare dans les pays industrialisés, bien
que la valvulopathie demeure un problème clinique important. Par conséquent, une stratégie visant à cibler la population à haut risque en vue d’identifier une dysfonction du VG
asymptomatique pourrait être très avantageuse.
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On pourrait avancer que le terme « insuffisance cardiaque » a desservi les médecins étant donné qu’ils se sont
orientés sur le traitement des patients à un stade avancé de
l’insuffisance cardiaque congestive et non des patients
présentant une dysfonction cardiaque asymptomatique,
pouvant être un signe avant-coureur d’insuffisance cardiaque
congestive, et sur la prévention de sa progression.
Stratégies thérapeutiques
L’insuffisance cardiaque est un syndrome courant qui,
même dans sa forme la plus bénigne, entraîne un pronostic
défavorable. Contrairement aux autres maladies cardio-vasculaires, la prévalence de l’insuffisance cardiaque congestive
augmente. Par conséquent, il serait raisonnable de supposer
qu’une amélioration des stratégies thérapeutiques bénéficierait tant aux patients qu’au régime de soins de santé.
Des études ont démontré que la détérioration de la maladie et les réhospitalisations sont souvent dues à la méconnaissance des patients des divers facteurs liés à leur maladie.
Des exemples de ces facteurs comprennent la non-observance du traitement ou du régime alimentaire, l’influence de
facteurs environnementaux et l’impact du stress émotionnel
sur les symptômes de la maladie cardio-vasculaire.
Les efforts en matière d’éducation doivent être dirigés
non seulement sur les patients et leur famille, mais également
sur les prestateurs des soins de santé, car l’insuffisance cardiaque congestive est un syndrome, en particulier au stade
précoce, qui peut être difficile à diagnostiquer. Son diagnostic est souvent fondé sur des renseignements insuffisants. À
l’avenir, il sera important de coordonner les efforts des spécialistes hospitaliers et des omnipraticiens afin d’établir des
méthodes précises de diagnostic de l’insuffisance cardiaque
congestive sur la base d’étiologies particulières dans la population à risque.
En outre, les stratégies thérapeutiques doivent être
conçues de façon à répondre aux besoins particuliers des
patients. La prévention de la coronaropathie, le traitement de
la valvulopathie et un traitement plus dynamique de l’hypertension sont des mesures qui peuvent prévenir la progression
de la dysfonction du VG et les manifestations de l’insuffisance
cardiaque congestive. En outre, les améliorations dans le
traitement pharmacologique de cette affection, documentées
dans les études cliniques à grande échelle, doivent se refléter
dans la modification appropriée de la pratique clinique.
Conclusion
Le traitement traditionnel et actuel de l’insuffisance cardiaque congestive comprend la prévention des événements
coronariens ou de la progression des lésions du myocarde, le
soulagement des symptômes d’oedème pulmonaire ou
périphérique à l’aide de diurétiques et l’usage de médicaments efficaces connus pour réduire le risque de mortalité.
De récentes études ont démontré que les ß-bloquants et
les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II peuvent
jouer un rôle important dans le traitement de l’insuffisance
cardiaque congestive. D’autres démarches actuellement en
cours d’investigation sont l’usage des inhibiteurs des récepteurs de l’endothéline, les inhibiteurs de la peptidase, qui
augmentent le taux plasmatique, et les peptides natriurétiques. D’autres interventions telles que la cardiomyoplastie,
l’intervention de Batista (réduction du volume ventriculaire)
et l’usage de défibrillateurs internes nécessitent que l’on
effectue plusieurs autres études et ils ne peuvent être encore
considérés comme des traitements standard.
Une meilleure compréhension de l’insuffisance cardiaque congestive entraînera l’élaboration de nouvelles idées
sur ces traitements potentiels. À l’avenir, par exemple, les
médecins pourront intervenir à l’aide de médicaments qui
inhibent les cytokines ou l’inflammation de faible degré, d’agents qui favorisent ou inhibent la croissance cellulaire pour
maîtriser et modifier l’hypertrophie et du transfert génique
pour promouvoir la croissance cellulaire et l’angiogenèse.
D’autres possibilités intéressantes telles que le traitement
génique, la modification de l’apoptose et la transplantation
cellulaire au moyen de myocytes cultivés ex vivo pourront
introduire une nouvelle ère dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive.
À mesure que les horizons thérapeutiques s’élargissent, il
semble évident que tous les traitements ne seront pas appropriés chez tous les patients et qu’il sera nécessaire d’identifier
différents groupes de patients selon la physiopathologie ou la
pathogenèse de l’insuffisance cardiaque congestive afin de
sélectionner l’intervention la plus appropriée.
Références
1. Pfeffer MA, Braunwald E, et coll. Effect of captopril on mortality and
morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 1992;327:669-77.
2. Wollert KC, Studer R, von Bulow B, Drexler H. Survival after myocardial infarction in the rat. Role of tissue angiotensin-converting
enzyme inhibition. Circulation 1994;90(2):2457-67.
3. Komajda M, Wimart MC, Thibout E. The ATLAS Study (Assessment
of treatment with lisinopril and survival); justification and objectives.
Arch Mal Coeur Vaiss 1994;87(2):45-50.
4. Packer M. Do angiotensin-converting enzyme inhibitors prolong life
in patients with heart failure treated in clinical practice? J Am Coll
Cardiol 1996;28(5):1323-7.
5. Hosie J, Wiklund I. Managing hypertension in general practice. Can
we do better? J Hum Hypertens 1995;9(suppl 2):S15-S18.
6. McDonagh TA et coll. Lancet 1997 (sous presse).
7. Adapté de H. Dargie, 1997. The MONICA Heart Scan Study.
La version française a été revisée par le Dr George Honos, Montréal.
©1997 Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, seule responsable du contenu de cette publication. Édition : Snell Communication Médicale Inc. avec la collaboration de la Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto. Tous droits réservés. Imprimé au Canada. Tout recours à un traitement thérapeutique, décrit ou mentionné dans Actualités scientifiques – Cardiologie, doit être conforme aux renseignements d’ordonnance au Canada. Snell Communication Médicale Inc. se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur.
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