Bases anatomiques et lésions des voies excrétrices

RVUAGM – Bases anatomiques et lésions des voies excrétrices urinaires
05/02/2015
LIOTTA-FERRO Julie D1
CR : INGHILTERRA Jérôme
Reins et voies urinaires – appareil génital masculin
Pr PIRRO
18 pages
Bases anatomiques et lésions des voies excrétrices urinaires
Nous allons voir ici les 2 uretères qui font suite au bassinet au niveau du rein, la vessie et ainsi que quelques
mots sur l’urètre (masculin surtout) qui est plus long chez l'homme que chez la femme.
A. Schéma 1 : vue antérieure des voies excrétrices urinaires
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Plan
A. Schéma 1 : vue antérieure des voies excrétrices urinaires
B. Schéma 2 : vue antérieure du rétro-péritoine
C. Schéma 3 : vue endo-pelvienne de la paroi droite du pelvis
D. Schémas 4 et 5 : vues externe et interne de la vessie
E. Schéma 6 : coupe schématique du pelvis chez l'homme
F. Schéma 7 : coupe sagittale du pelvis chez l'homme

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Uretères
Il y a 2 reins, d'orientations et de hauteurs différentes.
Les voies excrétrices sont représentées par les uretères (droit et gauche) qui se terminent dans la vessie (rôle de
réservoir), ils ont un trajet rétro-vésical, intra-vésical puis se terminent au niveau du trigone vésical.
La vessie est en position rétro-pubienne.
La ligne du détroit supérieur délimite 2 portions : la portion lombaire et la portion pelvienne.
L'uretère est un conduit musculo-membraneux excréteur du rein, qui fait suite au pelvis du rein et se termine
dans la vessie.
La pathologie la plus fréquente est la colique néphrétique qui correspond à un calcul dans le rein qui va partir
dans l’uretère (qui est fin) et donc se bloque, il n'y plus d'urine qui va dans la vessie ce qui crée une mise en
tension du rein créant une douleur (douleur frénétique), il n'existe pas de positon antalgique.
Morphologie de l’urètre :
C'est donc un conduit musculo-membraneux, de longueur de 25 à 30 cm.
C'est un organe contractile, on peut voir ses contractions qui permettent à l'urine de progresser du rein vers la
vessie (reptation de l'uretère).
Il présente une forme grossières de « S » italique allongé et il est constitué de plusieurs parties.
L'uretère lombaire (ou lombal) se projette au sommet des processus transverses des vertèbres lombaires
jusqu’au détroit supérieur où il croise par en avant les vaisseaux iliaques. Après ce détroit il prend le nom
d'uretère pelvien.
B. Schéma 2 : vue antérieure du rétro-péritoine
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Vue antérieure du rétro-péritoine (avec les rapports musculaires postérieurs et les rapports nerveux)
1. Rein gauche.
2. Uretère gauche.
3. 11ème et 12ème côtes.
4. Muscle psoas.
5. Muscle carré des lombes.
6. Muscle transverse.
7. Artère iliaque externe.
8. Artère iliaque interne.
9. Artère iliaque primitive gauche.
10. Artère iliaque primitive droite.
11. Veine cave inférieure.
12. Veines iliaques primitives droite et gauche.
13. Rein droit.
14. Nerf cutané latéral de la cuisse.
15. Nerf fémoral.
16. Nerf génito-fémoral.
Le rachis s’élargit peu à peu vers le bas.
Les muscles de la région postérieure :
–L'arcade du muscle psoas (2 chefs antérieur et postérieur) s'insère soit directement sur le rachis
lombaire au niveau des corps vertébraux (face antérieure du corps de L2 et sommet du processus
transverse de L1) soit indirectement sur les disques intervertébraux, par ses petites arcades tendineuses
qui sont tendues en pont ménageant avec le disque intervertébral un petit espace.
Dans ce petit espace passent les vaisseaux lombaires, artères et veines lombaires qui sont des branches
de l'Ao abdominale et de la VCI.
Le muscle psoas après son insertion directe sur les corps vertébraux, descend pour rejoindre au niveau
pelvien le muscle iliaque (dans la fosse iliaque) pour former le muscle ilio-psoas qui se termine sur le
petit trochanter.
Ce muscle psoas est important car c'est un rapport postérieur de toutes les structures rétro-péritonéales.
–Le muscle carré des lombes (en dehors du muscle psoas) s'insère en haut sur l'arcade du muscle carré
des lombes, celle-ci est tendue entre le sommet du processus transverse de L1 et le sommet de la 12ème
côte. Il se termine en bas sur le sommet de la crête iliaque.
–Le muscle transverse (plus latéral) c'est le muscle large de l'abdomen le plus profond, il s'insère en bas
sur la crête iliaque et en haut sur les arcades intercostales, il possède une direction transversale.
Rapports vasculaires :
La terminaison de l’Ao se fait en L4 où elle donne les 2 artères iliaques communes droite et gauche, ensuite
elles se terminent classiquement en S1 en 2 artères, une artère iliaque externe qui continue la direction de la
primitive et qui devient l'artère fémorale sous le ligament inguinal et une artère iliaque interne qui participe à
la vascularisation des organes et des parois du pelvis.
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La VCI se forme plus bas que la bifurcation aortique, à la face antérieure de L5, où convergent les 2 veines
iliaques primitives droite et gauche. Le plan veineux est plus profond que le plan artériel.
Les reins :
–Le rein gauche avec son hile au niveau de L1, avec l'uretère lombaire qui se projette au sommet des
processus transverses. Avant quand on n'avait pas de scanner (ou quand les scanners étaient moins
performants, moins disponibles que actuellement) quand on cherchait une lithiase urinaire chez une
personne ayant une colique néphrétique, on recherchait une petite opacité au sommet des processus
transverses qui pouvait témoigner de la présence d'un calcul.
–Le rein droit, un peu plus bas, avec son uretère lombaire qui se place au sommet des processus
transverses.
Les uretères croisent différemment les vaisseaux iliaques à droite et à gauche.
A droite il croise les vaisseaux iliaques externes (DIE) et à gauche les vaisseaux iliaques communs (GIC), mais
il y a beaucoup de variations. Les uretères sont toujours en avant des vaisseaux iliaques (retenir ça).
Lors de dissection en arrière du côlon, le risque est de léser l'uretère.
Rapports nerveux :
L’uretère lombaire est en rapport en arrière avec des éléments nerveux, le nerf le plus volumineux, qui est un
petit peu à distance est le nerf fémoral qui apparait sur le bord latéral du muscle psoas, il rejoint les vaisseaux
fémoraux.
Au dessus du nerf fémoral il y a un autre rapport nerveux qui est le nerf cutané latéral de la cuisse qui innerve
la face latérale de la cuisse, il chemine au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS).
Plus en dedans il y a le nerf génito-fémoral, il traverse le muscle psoas, passe en arrière de l'uretère, c'est un
rapport vraiment important de l’uretère qui explique les irradiations des coliques néphrétiques vers les organes
génitaux externes. Le nerf génito-fémoral est une branche de L2.
L’uretère lombaire se continue avec l’uretère pelvien, celui ci décrit une courbe concave en avant, et se dirige
de l'arrière vers l'avant pour pénétrer dans la vessie, c'est le dernier segment de l'uretère qui est le segment
vésical, c'est le segment le plus court mais qui est essentiel car il participe à la lutte contre le reflux vésico-
urétéral. Normalement lorsque l'urine est dans la vessie elle ne doit pas remonter dans l'uretère, un petit
segment pariétal traverse la paroi épaisse de la vessie et s'oppose au reflux de l'urine.
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C. Schéma 3 : vue endo-pelvienne de la paroi droite du pelvis
Segment pelvien de l’uretère sur une vue endo-pelvienne de la paroi latérale droite.
1. Vessie.
2. Foramen obturé.
3. Ligament sacro-épineux.
4. Artère ombilicale.
5. Artère obturatrice.
6. Artère utérine.
7. Artère vaginale longue.
8. Artère rectale moyenne.
9. Artère pudendale.
10. Artère glutéale inférieure.
11. Tronc antérieur de l'artère iliaque interne.
12. Artère iliaque interne.
13. Artère iliaque commune.
14. Uretère.
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