MARS 2004 Volume 2, numéro 3 Ophtalmologie MC Conférences Scientifiques Pathologie oculaire : les lésions conjonctivales pigmentaires PAR Y E N I H. Y ÜC E L , M.D., P H .D., FRCPC COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D’OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO FACU LT Y O F M E D I C I N E Un i v e r s i t y o f To r o n t o La richesse et la diversité qui caractérisent le domaine de la pathologie oculaire ont servi d’assise à la pratique de l’ophtalmologie clinique. L’application de la pathologie en ophtalmologie a eu un impact phénoménal sur notre compréhension de l’histoire naturelle des maladies oculaires et de la réponse des tissus aux différentes modalités thérapeutiques. De plus, en tentant de déterminer comment et pourquoi des cellules oculaires en viennent à abandonner leurs relations physiologiques et leurs rôles normaux, la pathologie oculaire constitue une interface entre l’ophtalmologie expérimentale et l’ophtalmologie clinique. Le présent numéro d’Ophtalmologie — Conférences scientifiques met en lumière ce rôle d’interface en examinant trois cas de lésions mélanocytaires conjonctivales. Comme l’œil peut être examiné et imagé directement, l’ophtalmologie a pu exploiter considérablement la corrélation entre les manifestations cliniques et les données pathologiques de la maladie. Qu’il soit effectué à la suite d’une cytoponction, d’une biopsie, d’une éviscération, d’une énucléation ou d’une exentération, l’examen pathologique d’un échantillon de tissu oculaire joue un rôle important dans l’arbre décisionnel conduisant au diagnostic et au traitement des patients. Le fait de procurer des renseignements cliniques pertinents au pathologiste peut donner une valeur ajoutée aux études pathologiques. Les corrélations clinico-pathologiques continuent d’avoir une importance fondamentale pour la pratique clinique de l’ophtalmologie et sont hautement pertinentes dans l’étude des nouvelles maladies et des nouveaux traitements en émergence. Le rôle de la pathologie oculaire n’est nulle part plus évident que dans la prise en charge d’un patient présentant une tumeur primaire ou secondaire soupçonnée ou avérée. L’examen pathologique est essentiel pour établir une distinction entre des lésions bénignes, précancéreuses et cancéreuses. Cette information est nécessaire pour permettre le traitement adéquat des tumeurs malignes, tout en évitant un traitement trop agressif Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. Ophtalmologiste en chef Mount Sinai Hospital Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Ophtalmologiste en chef Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d’oncologie oculaire St. Michael’s Hospital Alan Berger, M.D. Ophtalmologiste en chef Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre William S. Dixon, M.D. Ophtalmologiste en chef The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division) Robert G. Devenyi, M.D. Ophtalmologiste en chef des lésions bénignes et précancéreuses. Le traitement des lésions épibulbaires est un exemple classique d’une situation dans laquelle la collaboration entre le chirurgien et le pathologiste permet la meilleure issue possible pour les patients. Les lésions conjonctivales épibulbaires Dans le cas des lésions conjonctivales épibulbaires non pigmentaires, le diagnostic est Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto 60 Murray St. Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5 habituellement basé sur les caractéristiques cliniques des lésions. Le diagnostic différentiel comprend la pinguécolite, l’épisclérite, le kyste conjonctival, la conjonctivite Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie – Conférences scientifiques est déterminé exclusivement par le Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto. allergique, le granulome à corps étranger, le lymphan1 que la mélanose conjonctivale d’origine ethnique, la giome, et la néoplasie de l’épithélium pavimenteux . mélanose primaire acquise, la mélanose secondaire, le Dans le cas des lésions conjonctivales épibulbaires nævus, le mélanome, la mélanocytose oculaire, et pigmentaires, les renseignements qui aident à dis- l’extension extraoculaire d’un mélanome uvéal 1. Il peut tinguer les lésions pigmentaires bénignes des lésions ne pas être possible de baser un diagnostic uniquement malignes et des lésions qui ont un potentiel de mali- sur les caractéristiques cliniques d’une lésion; la biopsie gnité comprennent l’âge et la pigmentation cutanée du aux fins d’examen histopathologique peut alors aider patient, de même que la localisation, la couleur, la taille à formuler un diagnostic et à établir le pronostic du et la hauteur de la lésion. Le diagnostic différentiel patient. Pour illustrer nos propos, nous vous présentons comprend un certain nombre de manifestations, telles trois cas de lésions conjonctivales mélanocytaires. Cas n° 1 — Un nævus conjonctival pigmentaire Un homme blanc âgé de 45 ans présente une lésion kystique pigmentaire dont le volume aug- s’agit d’un nævus conjonctival pigmentaire complètement réséqué. mente progressivement dans la conjonctive bul- Commentaire : Dans ce cas de nævus conjonc- baire temporale de l’œil droit (figure 1). La lésion tival pigmentaire, le changement de la taille de couleur brune mesure 3,5 x 3 mm. Après une apparente de la lésion résulte probablement excision chirurgicale, le spécimen est soumis à un d’une augmentation du volume des kystes intrin- examen pathologique. sèques. L’implication des kystes épithéliaux dans La figure 2, avec coloration à l’hématoxyline- l’augmentation de la taille de ces lésions a été éosine, montre l’épithélium conjonctival (flèche) décrite à plusieurs reprises2-4. D’autres causes pos- et la substantia propria. On note la présence de sibles d’une telle augmentation peuvent être une cellules de nævus pigmentaire dans l’épithélium inflammation au cœur du nævus, une augmenta- et d’autres nids de cellules næviques dans la sub- tion de la pigmentation de régions du nævus qui stantia propria. De nombreux kystes épithéliaux ne contenaient auparavant pas de mélanine, ou sont également présents (C). Les marges de résec- encore une croissance néoplasique. C’est l’exa- tion (non montrées) ne présentent pas de cellules men histopathologique qui est le plus à même næviques. Selon le diagnostic pathologique, il d’évaluer ces différentes causes. Figure 1 : Lésion kystique pigmentaire dans la conjonctive bulbaire temporale Figure 2 : Coupe histologique colorée à l’hématoxyline-éosine montrant l’épithélium conjonctival (flèche) et la substantia propria C c = kyste La calibration indique 250 µm. Cas n° 2 — Une mélanose acquise primaire (MAP) avec atypie Une femme blanche âgée de 37 ans présente ment sous la forme d’une lésion unilatérale plate 4 lésions brun doré dans la conjonctive bulbaire et d’un brun irrégulier chez des patients blancs de son œil gauche. Ces lésions sont une source âgés ou d’âge moyen. On doit la distinguer de la de préoccupations parce qu’elles ont changé au MAP sans atypie, et l’examen histopathologique cours d’une période de plusieurs années. On est donc nécessaire5. La MAP sans atypie est une effectue plusieurs biopsies-exérèses, et les spéci- affection bénigne caractérisée par la présence de mens sont soumis à un examen pathologique. La pigments de mélanine dans la conjonctive avec figure 3 montre une lésion pigmentaire à la posi- ou sans épaississement de mélanocytes cyto- tion « 12 heures ». logiquement bénins. Les lésions désignées La figure 4, sur coloration à l’hématoxyline- comme étant des MAP sans atypie n’ont pas éosine, montre la biopsie-exérèse d’une lésion évolué vers un mélanome5. La MAP avec atypie située dans le limbe, à la position « 12 heures »; se caractérise par des mélanocytes conjonctivaux on y voit l’épithélium conjonctival (flèche) et la cytologiquement atypiques. Une étude des substantia propria. L’épithélium conjonctival lésions classées comme des MAP avec atypie a présente un épaississement de la membrane démontré que 46 % d’entre elles évoluent basale et des nids de mélanocytes atypiques jusqu’au mélanome5. La présence de mélanocytes (sous la flèche), ainsi que les manifestations d’un atypiques dans l’épithélium n’importe où ailleurs rapport noyau/cytoplasme élevé et un manque que dans la couche basale de l’épithélium est de cohésion (voir la microphotographie à fort associée à une évolution vers un mélanome dans grossissement, dans l’encadré). On n’observe pas 90 % des cas, alors que la présence de mélano- d’invasion franche de la substantia propria. Des cytes atypiques intraépithéliaux avec cytoplasme données similaires ont été notées pour toutes les abondant (cellules épithélioïdes) est associée autres lésions excisées, et les marges de résection à une évolution vers un mélanome dans 75 % ont montré une conjonctive normale. Selon le des cas 5 . Le taux de récidive de la MAP avec diagnostic pathologique, il s’agit d’une mélanose atypie est d’approximativement 60 %, et il est acquise primaire (MAP) avec atypie. relié à une exérèse incomplète ou à une atteinte Commentaire : La MAP avec atypie a un de la cornée5. potentiel de malignité et se présente habituelleFigure 3 : Lésion pigmentaire à la position « 12 heures » Figure 4 : Coloration à l’hématoxyline-éosine de la biopsie-exérèse d’une lésion située dans le limbe La flèche pointe des mélanocytes atypiques. La calibration indique 125 µm. (encadré) Cas n° 3 — Un mélanome conjonctival malin Une femme âgée de 70 ans présente à l’œil droit une lésion conjonctivale pigmentaire, bulbaire temporale récurrente. Onze mois plus tôt, la lésion a déjà été réséquée du limbe inféro-temporal, et le diagnostic pathologique a alors été un mélanome nodulaire. La lésion récurrente atteint à présent la cornée à partir du limbe et mesure 3 x 2,5 mm (figure 5). On pratique l’exentération de l’œil droit et on demande un examen pathologique du spécimen. La coloration à l’hématoxyline-éosine (figure 6) montre le limbe à gauche, et le centre de la cornée à droite. À partir du limbe, la tumeur (T) envahit la cornée périphérique et la substantia propria superficielle et intermédiaire. Le tissu cicatriciel (S) correspond au site de la résection antérieure et à la membrane de Bowman qui a été altérée (pointe de flèche). La flèche pointe la membrane de Descemet, ce qui signifie que l’on voit une section de cornée de pleine épaisseur. On note l’absence de cellule tumorale dans l’épithélium. Selon le diagnostic pathologique, il s’agit d’un mélanome conjonctival malin récurrent, avec envahissement de la cornée. La microphotographie à fort grossissement (figure 7) montre les cellules du mélanome malin, qui sont en feuillets. On peut voir les noyaux ovoïdes avec cytoplasme éosinophile; plusieurs des cellules tumorales présentent des nucléoles proéminents. On note aussi la présence de rares dépôts de pigments de mélanine (pointes de flèche). Commentaire : Le mélanome conjonctival est rare, mais il est associé à un taux de mortalité d’environ 30 %. Selon des études démographiques réalisées dans les pays occidentaux, l’incidence annuelle du mélanome conjonctival atteint 0,02 à 0,05 cas par 100 000, et touche autant les hommes que les femmes 6 . Jusqu’à 75 % des cas de mélanomes conjonctivaux sont associés à la MAP, alors que jusqu’à 20 % des cas de mélanomes sont associés à des nævi conjonctivaux 7 . Les mélanomes conjonctivaux migrent souvent par les vaisseaux lymphatiques jusqu’aux ganglions lymphatiques les plus proches, où l’examen histopathologique révèle souvent la présence de métastases8-12. Ceci contraste avec les mélanomes du tractus uvéal, qui migrent par la voie hématogène, de préférence vers le foie. Suite à la page 5 Figure 6 : Coloration à l’hématoxylineéosine d’une section du limbe et de la cornée Figure 5 : Lésion bulbaire temporale pigmentaire s’étendant à la cornée T S T = tumeur du limbe S = tissu cicatriciel Pointe de flèche = membrane de Bowman altérée Flèche = membrane de Descemet La calibration indique 250 µm. Ophtalmologie Conférences Scientifiques Conclusion Cas n° 3 (suite) Les renseignements cliniques pertinents au sujet des lésions, tels que le nombre de lésions, leur localisation, leur pré-existence, leur taille, leur couleur et tout changement documenté, aident le pathologiste à poser un diagnostic pathologique. Ces cas de lésions conjonctivales illustrent l’importance de la relation entre le pathologiste et le chirurgien-ophtalmologiste pour le traitement des patients qui présentent des lésions apparemment inoffensives, et pour prévenir des conséquences potentiellement dévastatrices. Figure 7 : Microphotographie des cellules d’un mélanome malin Références 1. Shields JA, Shields CL. Tumors and pseudotumours of the conjunctiva. In: Atlas of Eyelid and Conjunctival Tumors. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins Co.; 1999:199-334. Pointes de flèche : de rares dépôts de pigments de mélanine La calibration indique 25 µm. 2. Myles M, Brownstein S. Cystic subepithelial nevus of the caruncle. Ophthalmic Practice 1990;8:160-162. Lors de la surveillance d’un patient atteint d’un mélanome conjonctival après le traitement primaire, il ne faut pas oublier que les récidives locales sont fréquentes et qu’elles surviennent chez plus de 50 % des patients. Les récidives sont habituellement évidentes dans les premiers cinq ans après l’épisode initial13. Il est indiqué d’exercer un suivi attentif, puisqu’approximativement 30 % des patients présenteront des métastases aux ganglions lymphatiques10. Les prédicteurs cliniques d’un mauvais pronostic comprennent une atteinte de la conjonctive aux marges des paupières, une atteinte de la conjonctive palpébrale, du fornix, du pli et de la caroncule, ainsi qu’une distribution multifocale. Les prédicteurs pathologiques d’une aggravation du pronostic comprennent la présence de mélanocytes atypiques intraépithéliaux (une migration pagétoïde)7, ou un diagnostic de tumeur à cellules mixtes (cellules épithélioïdes et fusiformes) 8. Des signes histologiques d’un envahissement lymphatique sont associés à un taux de mortalité quatre fois plus grand, comparativement aux patients dont le système lymphatique n’est pas atteint8. L’augmentation de l’épaisseur de la tumeur7,8 et de l’activité mitotique7,10,14-16 est également un prédicteur d’un pronostic moins favorable. 3. Folberg R, Jakobiec FA, Bernardino VB, Iwamoto T. Benign conjunctival melanocytic lesions. Clinicopathologic features. Ophthalmology 1989;96(4):436-61. 4. Luxenberg MN. Compound nevus of the conjunctiva. Arch Ophthalmol 1986;104(12):1842. 5. Folberg R, McLean IW, Zimmerman LE. Primary acquired melanosis of the conjunctiva. Hum Pathol 1985;16(2):12935. 6. Seregard S. Conjunctival melanoma. Surv Ophthalmol 1998; 42(4):321-50. 7. Folberg R , McLean IW, Zimmerman LE. Malignant melanoma of the conjunctiva. Hum Pathol 1985;16(2): 136-43. 8. Paridaens AD, Minassian DC, McCartney AC, Hungerford JL. Prognostic factors in primary malignant melanoma of the conjunctiva: a clinicopathological study of 256 cases. Br J Ophthalmol 1994;78(4):252-9. 9. Norregaard JC, Gerner N, Jensen OA, Prause JU. Malignant melanoma of the conjunctiva: occurrence and survival following surgery and radiotherapy in a Danish population. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234(9):569-72. 10. Seregard S, Kock E. Conjunctival malignant melanoma in Sweden 1969-91. Acta Ophthalmol (Copenh) 1992;70(3): 289-96. 11. Esmaeli B, Wang X, Youssef A, Gershenwald JE. Patterns of regional and distant metastasis in patients with conjunctival melanoma: experience at a cancer center over four decades. Ophthalmology 2001;108(11):2101-5. 12. Shields C L, Shields JA, Gunduz K , et al. Conjunctival melanoma: risk factors for recurrence, exenteration, metastasis, and death in 150 consecutive patients. Arch Ophthalmol 2000;118(11):1497-507. 13. De Potter P, Shields CL, Shields JA, Menduke H. Clinical predictive factors for development of recurrence and metastasis in conjunctival melanoma: a review of 68 cases. Br J Ophthalmol 1993;77(10):624-30. 14. Stefani FH. A prognostic index for patients with malignant melanoma of the conjunctiva. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1986;224(6):580-2. 15. Benderitter T, Berard M, Bonerandi JJ, Lebreuil G. [Melanic proliferations of the conjunctiva. Histopathologic study of a series of 40 cases]. J Fr Ophtalmol 1985;8(5):411-22. 16. Crawford JB. Conjunctival melanomas: prognostic factors a review and an analysis of a series. Trans Am Ophthalmol Soc 1980;78:467-502. Ophtalmologie Conférences Scientifiques Résumés d’intérêt connexe Événements à venir au Département d’ophtalmologie Les tumeurs de la conjonctive et de la cornée S H I E L D S C L , S H I E L D S JA ; P H I L A D E L P H I E , PA Dans cet article, les auteurs présentent une révision des tumeurs de la conjonctive et de la cornée, qui constituent un spectre de tumeurs nombreuses et variées. On regroupe ces tumeurs en deux grandes catégories : les lésions congénitales et acquises. Les lésions acquises se divisent quant à elles en plusieurs catégories, selon l’origine de la masse : ce sont les tumeurs épithéliales de surface, mélanocytaires, vasculaires, fibreuses, neurales, histiocytaires, myxoïdes, myogènes, lipomateuses, lymphoïdes, leucémiques, métastatiques et secondaires. Les lésions mélanocytaires comprennent le nævus, la mélanose d’origine ethnique, la mélanose acquise primaire, le mélanome et d’autres affections de la surface oculaire comme la mélanocytose oculaire et le dépôt pigmentaire secondaire. Les lésions néoplasiques non mélanocytaires les plus fréquentes comprennent l’épithélioma spinocellulaire et le lymphome, qui ont tous deux des manifestations qui peuvent être décelées lors de l’examen clinique. La caroncule est touchée par une gamme de tumeurs légèrement différente de celle qui touche le reste de la conjonctive; si le nævus et le papillome sont les plus fréquentes tumeurs touchant la caroncule, cette dernière peut aussi présenter un oncocytome et une hyperplasie des glandes sébacées, un adénome ou un carcinome. Les auteurs donnent une description et une illustration clinique des nombreuses tumeurs de la conjonctive et de la cornée, et ils discutent du traitement des tumeurs. Surv Ophthalmol 2004; 49:3-24. Le nævus conjonctival : manifestations cliniques et évolution naturelle chez 410 patients consécutifs S H I E L D S C L , FA S I U D D E N , A , M A S H AY E K H I A , S H I E L D S JA ; P H I L A D E L P H I E , PA Cette étude rétrospective avait pour but de décrire les manifestations cliniques d’un nævus conjonctival et d’évaluer les changements de couleur et de taille du nævus dans le temps. Les deux principaux critères d’évaluation ont été les changements de couleur et de taille. Les nævi étaient bruns dans 65 % des cas, ocre dans 19 % des cas et complètement dénués de pigments dans 16 % des cas. Les nævi étaient situés sur la conjonctive bulbaire dans 72 % des cas, sur la caroncule dans 15 % des cas, sur le pli semi-lunaire dans 11 % des cas, sur le fornix dans 1 % des cas, sur le tarse dans 1 % des cas et sur la cornée dans <1 % des cas. Les lésions de la conjonctive bulbaire étaient le plus souvent contiguës au limbe cornéo-scléral. Le nævus se trouvait dans le quadrant temporal (46 % des cas), nasal (44 % des cas), supérieur (6 % des cas) et inférieur (5 % des cas). Les autres manifestations comprenaient des kystes intralésionnels (65 % des cas), des vaisseaux nourriciers (33 % des cas) et des vaisseaux intrinsèques visibles (38 % des cas). Des kystes ont été décelés lors de l’examen clinique dans 70 % des cas de nævus mixte, 58 % des cas de nævus sous-épithélial, 40 % des cas de nævus jonctionnel, et 0 % des cas de nævus bleu confirmés par l’histopathologie. Chez 149 patients qui ont subi des examens périodiques pendant une moyenne de 11 ans, la couleur de la lésion est graduellement devenue plus foncée chez 5 % des patients (7 patients), plus pâle chez 8 % des patients (12 patients) et est restée la même chez 87 % des patients (130 patients). La taille de la lésion a augmenté chez 7 % des patients (10 patients), a semblé diminuer chez 1 % des patients (1 patient) et est restée la même chez 92 % des patients (137 patients). Chez trois patients, un mélanome malin s’est développé à partir d’un nævus mixte (deux cas) ou d’un nævus bleu (un cas) préexistants sur un intervalle moyen de 7 ans. Les auteurs ont conclu que le nævus conjonctival est une tumeur bénigne le plus souvent située dans le limbe nasal ou temporal et rarement au niveau du fornix, du tarse ou de la cornée. Avec le temps, un changement de la couleur de la tumeur a été décelé dans 13 % des cas (20/149), et un changement de la taille de la tumeur a été décelé dans 8 % des cas (12/149). Arch Ophthalmol 2004;122:167-175. 22 avril 2004 PPI – Dr Donald Fletcher, Birmingham, Alabama Advances in Low Vision Rehabilitation 29 avril 2004 PPI – Dr Douglas Coster, Australie Development in corneal therapeutics 6 mai 2004 PPI – Dr Kathleen Digre, Salt Lake City, Utah Neuro-ophthalmic changes in pregnancy 13 mai 2004 PPI – Dr Shaun Singer, Toronto, Ontario Quality Assurance Rounds 20 mai 2004 PPI – Dr David Apple, Charleston, Caroline du Nord U of T & TOS Combined Rounds 27 mai 2004 PPI – D. Marian Macsai, Glenview, Illinois Refractory blepharomeibomitis – The bread & butter of your clinical practice Note : Programme à l’intention des professeurs invités (PPI) Adresse du centre : Toronto Western Hospital, Aile Ouest, Salle 2-401, 399 Bathurst Street, Toronto Réunions scientifiques à venir 4 au 5 juin 2004 Age-related Macular Degeneration Update 2004 Baltimore, Maryland Renseignements : Tél. : 410-955-5880 Courriel : [email protected] 16 au 19 juin 2004 Canadian Ophthalmological Society Annual Meeting Vancouver, Colombie-Britannique Renseignements : [email protected] Site web : www.eyesite.ca Les avis de changement d’adresse et les demandes d’abonnement pour Ophtalmologie – Conférences Scientifiques doivent être envoyés par la poste à l’adresse C.P. 310, Succursale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier électronique à l’adresse [email protected]. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie – Conférences Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non distribuables doivent être envoyés à l’adresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal. L’élaboration de cette publication a bénéficié d’une subvention à l’éducation de Novartis Ophthalmics © 2004 Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MDOphtalmologie – Conférences scientifiques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. 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