les lésions conjonctivales pigmentaires

Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
MARS 2004
Volume 2, numéro 3
COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT
D’OPHTALMOLOGIE ET
DES SCIENCES DE LA VISION,
FACULTÉ DE MÉDECINE,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Faculté de médecine
Université de Toronto
60 Murray St.
Bureau 1-003
Toronto (Ontario) M5G 1X5
Le contenu rédactionnel d’Ophtalmologie –
Conférences scientifiques est déterminé
exclusivement par le Département
d’ophtalmologie et des sciences de la vision,
Faculté de médicine, Université de Toronto.
Département d’ophtalmologie
et des sciences de la vision
Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur
Professeur et président
Martin Steinbach, Ph.D.
Directeur de la recherche
The Hospital for Sick Children
Elise Heon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Mount Sinai Hospital
Jeffrey J. Hurwitz, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Princess Margaret Hospital
(Clinique des tumeurs oculaires)
E. Rand Simpson, M.D.
Directeur, Service d’oncologie oculaire
St. Michael’s Hospital
Alan Berger, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Sunnybrook and Women’s College
Health Sciences Centre
William S. Dixon, M.D.
Ophtalmologiste en chef
The Toronto Hospital
(Toronto Western Division and
Toronto General Division)
Robert G. Devenyi, M.D.
Ophtalmologiste en chef
Pathologie oculaire : les lésions
conjonctivales pigmentaires
PAR YENI H. YÜCEL, M.D., PH.D., FRCPC
La richesse et la diversité qui caractérisent le domaine de la pathologie oculaire
ont servi d’assise à la pratique de l’ophtalmologie clinique. L’application de la patholo-
gie en ophtalmologie a eu un impact phénoménal sur notre compréhension de l’his-
toire naturelle des maladies oculaires et de la réponse des tissus aux différentes
modalités thérapeutiques. De plus, en tentant de déterminer comment et pourquoi des
cellules oculaires en viennent à abandonner leurs relations physiologiques et leurs
rôles normaux, la pathologie oculaire constitue une interface entre l’ophtalmologie
expérimentale et l’ophtalmologie clinique. Le présent numéro d’
Ophtalmologie —
Conférences scientifiques
met en lumière ce rôle d’interface en examinant trois cas de
lésions mélanocytaires conjonctivales.
Comme l’œil peut être examiné et imagé directement, l’ophtalmologie a pu
exploiter considérablement la corrélation entre les manifestations cliniques et les don-
nées pathologiques de la maladie. Qu’il soit effectué à la suite d’une cytoponction,
d’une biopsie, d’une éviscération, d’une énucléation ou d’une exentération, l’examen
pathologique d’un échantillon de tissu oculaire joue un rôle important dans l’arbre
décisionnel conduisant au diagnostic et au traitement des patients. Le fait de procurer
des renseignements cliniques pertinents au pathologiste peut donner une valeur
ajoutée aux études pathologiques. Les corrélations clinico-pathologiques continuent
d’avoir une importance fondamentale pour la pratique clinique de l’ophtalmologie et
sont hautement pertinentes dans l’étude des nouvelles maladies et des nouveaux
traitements en émergence.
Le rôle de la pathologie oculaire n’est nulle part plus évident que dans la prise en
charge d’un patient présentant une tumeur primaire ou secondaire soupçonnée ou
avérée. L’examen pathologique est essentiel pour établir une distinction entre des lésions
bénignes, précancéreuses et cancéreuses. Cette information est nécessaire pour permettre
le traitement adéquat des tumeurs malignes, tout en évitant un traitement trop agressif
des lésions bénignes et précancéreuses. Le traitement des lésions épibulbaires est un
exemple classique d’une situation dans laquelle la collaboration entre le chirurgien et le
pathologiste permet la meilleure issue possible pour les patients.
Les lésions conjonctivales épibulbaires
Dans le cas des lésions conjonctivales épibulbaires non pigmentaires, le diagnostic est
habituellement basé sur les caractéristiques cliniques des lésions. Le diagnostic différen-
tiel comprend la pinguécolite, l’épisclérite, le kyste conjonctival, la conjonctivite
MC
Département
d’ophtalmologie et des
sciences de la vision
FACULTY OF MEDICINE
University of Toronto
Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca

allergique, le granulome à corps étranger, le lymphan-
giome, et la néoplasie de l’épithélium pavimenteux
1
.
Dans le cas des lésions conjonctivales épibulbaires
pigmentaires, les renseignements qui aident à dis-
tinguer les lésions pigmentaires bénignes des lésions
malignes et des lésions qui ont un potentiel de mali-
gnité comprennent l’âge et la pigmentation cutanée du
patient, de même que la localisation, la couleur, la taille
et la hauteur de la lésion. Le diagnostic différentiel
comprend un certain nombre de manifestations, telles
que la mélanose conjonctivale d’origine ethnique, la
mélanose primaire acquise, la mélanose secondaire, le
nævus, le mélanome, la mélanocytose oculaire, et
l’extension extraoculaire d’un mélanome uvéal
1
. Il peut
ne pas être possible de baser un diagnostic uniquement
sur les caractéristiques cliniques d’une lésion; la biopsie
aux fins d’examen histopathologique peut alors aider
à formuler un diagnostic et à établir le pronostic du
patient. Pour illustrer nos propos, nous vous présentons
trois cas de lésions conjonctivales mélanocytaires.
Figure 1 : Lésion kystique pigmentaire dans la
conjonctive bulbaire temporale
Figure 2 : Coupe histologique colorée à
l’hématoxyline-éosine montrant l’épithélium
conjonctival (flèche) et la substantia propria
Un homme blanc âgé de 45 ans présente une
lésion kystique pigmentaire dont le volume aug-
mente progressivement dans la conjonctive bul-
baire temporale de l’œil droit (figure 1). La lésion
de couleur brune mesure 3,5 x 3 mm. Après une
excision chirurgicale, le spécimen est soumis à un
examen pathologique.
La figure 2, avec coloration à l’hématoxyline-
éosine, montre l’épithélium conjonctival (flèche)
et la substantia propria. On note la présence de
cellules de nævus pigmentaire dans l’épithélium
et d’autres nids de cellules næviques dans la sub-
stantia propria. De nombreux kystes épithéliaux
sont également présents (C). Les marges de résec-
tion (non montrées) ne présentent pas de cellules
næviques. Selon le diagnostic pathologique, il
s’agit d’un nævus conjonctival pigmentaire com-
plètement réséqué.
Commentaire : Dans ce cas de nævus conjonc-
tival pigmentaire, le changement de la taille
apparente de la lésion résulte probablement
d’une augmentation du volume des kystes intrin-
sèques. L’implication des kystes épithéliaux dans
l’augmentation de la taille de ces lésions a été
décrite à plusieurs reprises
2-4
. D’autres causes pos-
sibles d’une telle augmentation peuvent être une
inflammation au cœur du nævus, une augmenta-
tion de la pigmentation de régions du nævus qui
ne contenaient auparavant pas de mélanine, ou
encore une croissance néoplasique. C’est l’exa-
men histopathologique qui est le plus à même
d’évaluer ces différentes causes.
Cas n° 1 — Un nævus conjonctival pigmentaire
C
c = kyste
La calibration indique 250 µm.

Cas n° 2 — Une mélanose acquise primaire (MAP) avec atypie
Figure 4 : Coloration à l’hématoxyline-éosine
de la biopsie-exérèse d’une lésion située dans
le limbe
Figure 3 : Lésion pigmentaire à la position « 12
heures »
La flèche pointe des mélanocytes atypiques.
La calibration indique 125 µm. (encadré)
Une femme blanche âgée de 37 ans présente
4 lésions brun doré dans la conjonctive bulbaire
de son œil gauche. Ces lésions sont une source
de préoccupations parce qu’elles ont changé au
cours d’une période de plusieurs années. On
effectue plusieurs biopsies-exérèses, et les spéci-
mens sont soumis à un examen pathologique. La
figure 3 montre une lésion pigmentaire à la posi-
tion « 12 heures ».
La figure 4, sur coloration à l’hématoxyline-
éosine, montre la biopsie-exérèse d’une lésion
située dans le limbe, à la position « 12 heures »;
on y voit l’épithélium conjonctival (flèche) et la
substantia propria. L’épithélium conjonctival
présente un épaississement de la membrane
basale et des nids de mélanocytes atypiques
(sous la flèche), ainsi que les manifestations d’un
rapport noyau/cytoplasme élevé et un manque
de cohésion (voir la microphotographie à fort
grossissement, dans l’encadré). On n’observe pas
d’invasion franche de la substantia propria. Des
données similaires ont été notées pour toutes les
autres lésions excisées, et les marges de résection
ont montré une conjonctive normale. Selon le
diagnostic pathologique, il s’agit d’une mélanose
acquise primaire (MAP) avec atypie.
Commentaire : La MAP avec atypie a un
potentiel de malignité et se présente habituelle-
ment sous la forme d’une lésion unilatérale plate
et d’un brun irrégulier chez des patients blancs
âgés ou d’âge moyen. On doit la distinguer de la
MAP sans atypie, et l’examen histopathologique
est donc nécessaire
5
. La MAP sans atypie est une
affection bénigne caractérisée par la présence de
pigments de mélanine dans la conjonctive avec
ou sans épaississement de mélanocytes cyto-
logiquement bénins. Les lésions désignées
comme étant des MAP sans atypie n’ont pas
évolué vers un mélanome
5
. La MAP avec atypie
se caractérise par des mélanocytes conjonctivaux
cytologiquement atypiques. Une étude des
lésions classées comme des MAP avec atypie a
démontré que 46 % d’entre elles évoluent
jusqu’au mélanome
5
. La présence de mélanocytes
atypiques dans l’épithélium n’importe où ailleurs
que dans la couche basale de l’épithélium est
associée à une évolution vers un mélanome dans
90 % des cas, alors que la présence de mélano-
cytes atypiques intraépithéliaux avec cytoplasme
abondant (cellules épithélioïdes) est associée
à une évolution vers un mélanome dans 75 %
des cas
5
. Le taux de récidive de la MAP avec
atypie est d’approximativement 60 %, et il est
relié à une exérèse incomplète ou à une atteinte
de la cornée
5
.

Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
Figure 5 : Lésion bulbaire temporale
pigmentaire s’étendant à la cornée
Figure 6 : Coloration à l’hématoxyline-
éosine d’une section du limbe et de la
cornée
Une femme âgée de 70 ans présente à
l’œil droit une lésion conjonctivale pigmen-
taire, bulbaire temporale récurrente. Onze
mois plus tôt, la lésion a déjà été réséquée
du limbe inféro-temporal, et le diagnostic
pathologique a alors été un mélanome nodu-
laire. La lésion récurrente atteint à présent la
cornée à partir du limbe et mesure 3 x 2,5
mm (figure 5). On pratique l’exentération
de l’œil droit et on demande un examen
pathologique du spécimen.
La coloration à l’hématoxyline-éosine
(figure 6) montre le limbe à gauche, et le
centre de la cornée à droite. À partir du
limbe, la tumeur (T) envahit la cornée péri-
phérique et la substantia propria superficielle
et intermédiaire. Le tissu cicatriciel (S) corres-
pond au site de la résection antérieure et à la
membrane de Bowman qui a été altérée
(pointe de flèche). La flèche pointe la mem-
brane de Descemet, ce qui signifie que l’on
voit une section de cornée de pleine épais-
seur. On note l’absence de cellule tumorale
dans l’épithélium. Selon le diagnostic patho-
logique, il s’agit d’un mélanome conjonctival
malin récurrent, avec envahissement de la
cornée.
La microphotographie à fort grossisse-
ment (figure 7) montre les cellules du méla-
nome malin, qui sont en feuillets. On peut
voir les noyaux ovoïdes avec cytoplasme
éosinophile; plusieurs des cellules tumorales
présentent des nucléoles proéminents. On
note aussi la présence de rares dépôts de
pigments de mélanine (pointes de flèche).
Commentaire : Le mélanome conjonctival
est rare, mais il est associé à un taux de
mortalité d’environ 30 %. Selon des études
démographiques réalisées dans les pays occi-
dentaux, l’incidence annuelle du mélanome
conjonctival atteint 0,02 à 0,05 cas par
100 000, et touche autant les hommes que
les femmes
6
. Jusqu’à 75 % des cas de
mélanomes conjonctivaux sont associés à la
MAP, alors que jusqu’à 20 % des cas de
mélanomes sont associés à des nævi conjonc-
tivaux
7
. Les mélanomes conjonctivaux
migrent souvent par les vaisseaux lympha-
tiques jusqu’aux ganglions lymphatiques les
plus proches, où l’examen histopathologique
révèle souvent la présence de métastases
8-12
.
Ceci contraste avec les mélanomes du tractus
uvéal, qui migrent par la voie hématogène,
de préférence vers le foie.
Suite à la page 5
Cas n° 3 — Un mélanome conjonctival malin
T
S
T = tumeur du limbe S = tissu cicatriciel
Pointe de flèche = membrane de Bowman altérée
Flèche = membrane de Descemet
La calibration indique 250 µm.

Conclusion
Les renseignements cliniques pertinents au
sujet des lésions, tels que le nombre de lésions,
leur localisation, leur pré-existence, leur taille,
leur couleur et tout changement documenté,
aident le pathologiste à poser un diagnostic
pathologique. Ces cas de lésions conjonctivales
illustrent l’importance de la relation entre le
pathologiste et le chirurgien-ophtalmologiste
pour le traitement des patients qui présentent des
lésions apparemment inoffensives, et pour
prévenir des conséquences potentiellement
dévastatrices.
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Ophtalmologie
Conférences Scientifiques
Cas n° 3 (suite)
Figure 7 : Microphotographie des
cellules d’un mélanome malin
Lors de la surveillance d’un patient
atteint d’un mélanome conjonctival après
le traitement primaire, il ne faut pas oublier
que les récidives locales sont fréquentes et
qu’elles surviennent chez plus de 50 % des
patients. Les récidives sont habituellement
évidentes dans les premiers cinq ans après
l’épisode initial
13
. Il est indiqué d’exercer un
suivi attentif, puisqu’approximativement
30 % des patients présenteront des métas-
tases aux ganglions lymphatiques
10
.
Les prédicteurs cliniques d’un mauvais
pronostic comprennent une atteinte de la
conjonctive aux marges des paupières, une
atteinte de la conjonctive palpébrale, du
fornix, du pli et de la caroncule, ainsi
qu’une distribution multifocale. Les pré-
dicteurs pathologiques d’une aggravation
du pronostic comprennent la présence de
mélanocytes atypiques intraépithéliaux
(une migration pagétoïde)
7
, ou un diagnos-
tic de tumeur à cellules mixtes (cellules
épithélioïdes et fusiformes)
8
. Des signes
histologiques d’un envahissement lym-
phatique sont associés à un taux de morta-
lité quatre fois plus grand, comparativement
aux patients dont le système lympha-
tique n’est pas atteint
8
. L’augmentation de
l’épaisseur de la tumeur
7, 8
et de l’activité
mitotique
7,10,14-16
est également un prédic-
teur d’un pronostic moins favorable.
Pointes de flèche : de rares dépôts de pigments de
mélanine
La calibration indique 25 µm.