Symptômes résiduels et récidive dans le trouble
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L’Encéphale (2010) Supplément 5, S108–S111 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep Symptômes résiduels et récidive dans le trouble dépressif majeur Residual symptoms and recurrence in major depressive disorder C. Spadone(a)*, E. Corruble(b) (a) PH, CHU St-Louis (AP-HP), Université Paris-Diderot, Paris, France (b) PUPH, CHU Bicêtre (AP-HP), Université Paris-Sud, Le Kremlin-Bicêtre, France MOTS CLÉS Dépression ; Récidive ; Rémission partielle ; Symptômes résiduels KEYWORDS Depression; Recurrence; Partial remission; Residual symptoms Résumé La persistance de symptômes résiduels après traitement d’un épisode dépressif majeur est retrouvée dans environ un tiers des cas. Les définitions de la rémission partielle avec symptômes résiduels d’un épisode dépressif majeur sont soit critériologiques, comme dans le DSM, requérant un nombre défini de symptômes avec retentissement fonctionnel, soit quantitatives, avec un score situé dans une fourchette définie aux échelles d’évaluation de la dépression. Il existe des liens étroits entre persistance de symptômes résiduels à l’issue d’un épisode dépressif majeur, et risque de nouvel épisode dépressif, comme le soulignent à la fois les recommandations de groupes d’experts et de sociétés savantes, et les études cliniques menées sur ce sujet. Parmi les facteurs de risque de survenue d’un épisode ultérieur, le poids de la persistance de symptômes résiduels pourrait même être supérieur à celui du nombre d’épisodes dépressifs antérieurs. Les propositions thérapeutiques, en cas de symptômes résiduels, s’appuyant sur des outils pharmacologiques ou psychothérapiques, sont essentiellement de deux types : potentialisation non spécifique du traitement antidépresseur antérieur et adjonction de traitement ciblant spécifiquement les symptômes résiduels retrouvés chez chaque patient. Un consensus fort existe sur la nécessité de poursuivre les efforts thérapeutiques jusqu’à disparition des symptômes résiduels, objectif qui doit être poursuivi de manière déterminée et continue par le praticien. L’Encéphale, Paris, 2010. Summary The persistence of residual symptoms after treatment of a major depressive episode is found in approximately a third of all cases. Definitions of partial remission of a major depressive episode with residual symptoms are either criteriologic, like the DSM, which require a defined number of symptoms with functional effect ; or quantitative, with a score localized in a defined range on a depression evaluation scale. The persistence of residual symptoms following a major depressive episode and the risk of a new episode are closely linked as outlined in guidelines created by expert groups and savant societies as well as clinical studies done in this field. Among the risk factors to predict further depressive episodes, the weight of persisting residual symptoms may be higher than the number of previous depressive episodes. In case of residual symptoms, the therapeutic proposals rely on pharmacological or psychotherapeutic tools are essentially of two types: nonspecific potentialization of previous antidepressive treatments or additional treatment specifically targeting each patients residual symptoms. A strong consensus exists on necessity of maintaining the therapeutic efforts until disappearance of residual symptoms, this objective must be pursued in a definite and continuous way by the practitioner. L’Encéphale, Paris, 2010. * Correspondance. E-mail : [email protected] (C. Spadone) © L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés. Symptômes résiduels et récidives dans le trouble dépressif majeur Introduction La question des symptômes résiduels de la dépression a longtemps été méconnue des psychiatres, qui appliquaient un schéma de type binaire pour l’évolution des épisodes dépressifs : soit le patient n’était plus en épisode dépressif après plusieurs mois, et il était « guéri » de son épisode, soit il présentait toujours des signes patents de dépression, et on évoquait une dépression chronique. On accorde aujourd’hui plus d’importance aux notions de rémission partielle et de symptômes résiduels, résultat du progrès des connaissances et d’une meilleure prise en compte de la complexité du tableau dépressif et de son évolution au cours du temps. Trouble psychiatrique à risque élevé de récurrence, la dépression s’accompagne fréquemment de symptômes résiduels, puisqu’on estime qu’environ un tiers des patients qui répondent positivement à un traitement antidépresseur présentent de manière persistante des symptômes résiduels, comme le montrent, par exemple, les résultats de l’étude STAR*D [17]. Or ces deux événements (rémission partielle et récurrence) sont liés, puisque la présence des symptômes résiduels augmente le risque de rechute ou de récidive chez le sujet souffrant d’un trouble dépressif [2]. Les symptômes résiduels : définition et description La rémission de la dépression est caractérisée par la diminution de l’intensité de la symptomatologie dépressive au-dessous d’un certain seuil arbitrairement choisi, les dépressions en rémission partielle étant définies par la persistance de symptômes résiduels cliniquement significatifs, c’est-à-dire entravant le fonctionnement habituel de l’individu. On peut considérer, stricto sensu, qu’une telle définition est indépendante de la mise en œuvre d’un traitement, puisque la dépression est une pathologie qui peut évoluer spontanément vers une rémission partielle ou complète. Néanmoins, il est d’usage de réserver les termes de rémission partielle et de symptômes résiduels aux épisodes dépressifs ayant bénéficié d’une prise en charge. Dans une publication récente, l’équipe de M.H. Trivedi définit les symptômes résiduels comme des symptômes qui persistent malgré une posologie et une durée de traitement antidépresseur adaptées [11], et distingue les symptômes résiduels centraux de la dépression (tristesse, désintérêt, anergie…), des autres symptômes résiduels (anxiété, plaintes douloureuses, irritabilité…). Pour les essais cliniques, des définitions quantitatives, scalaires, sont plus opérationnelles que des définitions catégorielles fondées sur un nombre de symptômes et un retentissement fonctionnel ; les plus utilisées reposent sur le score à l’échelle Hamilton-Dépression (Ham-D) à 17 items. Il est habituel de retenir un score seuil de 8 à l’échelle Ham-D, à partir duquel, jusqu’à un score de 14, on parle de rémission partielle ou de symptômes résiduels. Au-delà de 14, on parle de non-rémission, tandis que la définition des patients répondeurs au traitement ne se fonde pas sur une note-seuil à une échelle quantitative, mais à un pourcentage de dimi- S109 nution de cette note (généralement 50 %) par rapport au score initial avant traitement. Pour permettre d’affiner les guidelines thérapeutiques, des auteurs comme Zimmerman et al. proposent de scinder les patients définis comme en rémission d’un épisode dépressif, c’est-à-dire avec un score Ham-D ≤ 7, en deux groupes autour du score seuil de 3 à la Ham-D 17 items, définissant ainsi les patients en rémission complète (score Ham-D de 0 à 2) et ceux en rémission avec symptômes résiduels légers (score Ham-D de 3 à 7). Au-delà du score de 7, les patients restent dans le cadre actuel de rémission partielle avec symptômes résiduels [19]. Les symptômes résiduels les plus caractéristiques sont, pour la Haute Autorité de Santé, en France, l’anxiété, les troubles de l’appétit, de la libido, la sensation de fatigue, la réactivité au stress, l’altération de l’image de soi, le pessimisme, une dysphorie, une perte de motivation, un émoussement affectif et les troubles du sommeil [7]. Il est d’usage d’exclure de la définition des symptômes résiduels les remaniements de personnalité secondaires à l’épisode dépressif, de même bien sûr, que les effets indésirables des antidépresseurs : toutefois, la distinction n’est pas toujours aisée en pratique. Ces symptômes résiduels apparaissent plus fréquents qu’on ne le pensait habituellement ; une étude française [12] estimait en 2003 à près de la moitié des cas (47 %) la proportion des patients traités par antidépresseur pour un épisode dépressif majeur et qui présentaient, après 8 à 12 semaines de traitement, un score à l’échelle Ham-D compris entre 8 et 17. Dans la description du trouble dépressif majeur, le DSM-IV avance, au vue des études naturalistiques, qu’un an après un diagnostic d’épisode dépressif majeur, 40 % des sujets remplissent encore les critères d’épisode dépressif majeur, que 40 % n’ont plus de trouble de l’humeur, et que 20 % sont en rémission partielle. Les symptômes résiduels, facteurs de risque de récidive La persistance de ces symptômes résiduels est reconnue comme un des principaux facteurs de risque de récurrence de l’épisode dépressif majeur, en particulier dans les différentes recommandations thérapeutiques, qui en tirent argument pour souligner l’importance de parvenir à la rémission complète. Selon les recommandations de l’APA, les symptômes résiduels sont l’un des 5 facteurs déterminants de risque de récurrence [3]. Le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments et l’Association des Psychiatres du Canada [1] estiment que les symptômes résiduels font partie des 8 principaux facteurs de risque de récidive pour la dépression. Les auteurs des Guidelines de la WFSBP [4] estiment également que la symptomatologie résiduelle est un facteur de risque de récurrence ; seuls parmi les principaux guidelines, ceux de la WFSBP, proposent une formulation « en creux », en précisant que « l’absence de symptomatologie résiduelle constitue un facteur de protection » contre les récidives. S110 Diverses études ont évalué le poids des symptômes résiduels dans le risque de récidive de l’épisode dépressif. Une étude multicentrique longitudinale prospective [13] a suivi sur 15 ans des patients guéris d’un épisode dépressif majeur. À l’issue de cette longue période de suivi, 85 % des sujets avaient rechuté, mais seulement 58 % dans le sousgroupe des patients en rémission complète, et restés asymptomatiques durant au moins 5 ans. Pour les auteurs, la persistance de symptômes résiduels après un épisode dépressif index serait un indice prédictif de récurrence plus puissant que les caractéristiques cliniques et démographiques à l’inclusion qui sont classiquement décrites comme indicatrices d’un risque accru de nouvel épisode. Plusieurs études ont montré que la fréquence des épisodes dépressifs ultérieurs était plus importante en présence de symptômes résiduels (multipliée par un facteur 3 à 6), et que le délai avant rechute était raccourci [8, 9, 15, 18]. La première étude importante sur ce sujet, celle de Paykel, montrait ainsi un risque de récidive de 76 % dans les 10 mois suivant la rémission pour le groupe en rémission partielle vs 25 % dans le groupe en rémission complète. Dans une étude collaborative du National Institute of Mental Health avec un suivi de 10 ans, Judd et al. [8] montrent que le délai avant rechute ou récidive d’un nouvel épisode dépressif majeur, suivant la rémission d’un épisode, passe de 68 semaines à 23 semaines selon que le patient était en rémission complète ou partielle, soit une durée trois fois plus brève. Alors qu’on considère souvent que le nombre d’épisodes dépressifs majeurs antérieurs est le facteur de risque le plus important de nouveaux épisodes, ces mêmes études montrent qu’en fait, le poids de ce facteur est nettement moindre que celui de la présence de symptômes résiduels, en particulier à partir de trois épisodes dépressifs majeurs. Ceci est également retrouvé dans une étude espagnole [16], dont les auteurs ont effectué un suivi naturaliste pendant 4 ans de patients après un épisode dépressif ; parmi les facteurs de risque de récidive recherchés, le plus puissant s’est révélé être l’existence d’une rémission partielle, avec un taux de récidive de 91 % dans ce groupe vs 51 % en cas de rémission complète. Un travail réalisé à Pittsburgh a étudié les liens entre symptômes résiduels et cours évolutif du trouble dépressif dans une population particulière, celle des sujets âgés [5]. Les données étaient issues d’un essai randomisé de traitement de maintenance par antidépresseur vs placebo et/ou psychothérapie interpersonnelle vs suivi clinique habituel, chez des sujets âgés de plus de 70 ans considérés en rémission (partielle ou totale). Les groupes de symptômes résiduels explorés concernaient l’humeur (tristesse, culpabilité, suicidalité, anergie, perte d’intérêt), les troubles du sommeil, et l’anxiété (agitation, anxiété somatique et psychique, hypocondrie). Les résultats montrent, pour l’ensemble des patients, la survenue significativement plus précoce d’une récidive en cas de symptômes résiduels, les plus significatifs étant ceux du groupe anxieux, puis les troubles du sommeil. Dans l’étude STAR*D, la plus importante étude contrôlée réalisée jusqu’à ce jour pour comparer différentes straté- C. Spadone, E. Corruble gies thérapeutiques dans les dépressions ne répondant pas suffisamment à un premier traitement antidépresseur (par citalopram en l’occurrence), les résultats ne sont malheureusement présentés ni en termes de rémission partielle strictement définie – seulement en terme de rémission/non rémission –, ni en distinguant les « rechutes » (réapparition de la symptomatologie du même épisode) des « récidives » (apparition d’un nouvel épisode distinct du précédent), distinction d’ailleurs sujette à discussion. Néanmoins, la qualité et la taille de cette étude font l’intérêt des chiffres avancés, qui soulignent l’importance de parvenir à une rémission. Ainsi, dans le suivi naturalistique de STAR*D, le risque de rechute (« relapse ») est beaucoup plus important, à chacune des 4 étapes de l’étude, chez les patients répondeurs mais non en rémission que chez les patients en rémission : à l’étape 1, il est de 34 % chez les patients en rémission vs 59 % chez les répondeurs non en rémission ; à l’étape 2, il est de 47 % vs 68 % ; à l’étape 3, il est de 42 % vs 76 % ; et à l’étape 4, il est de 50 % vs 83 % [17]. Outre leur présence, la nature des symptômes résiduels pourrait influer sur le risque de récidive, de même que leurs fluctuations : pour Fava et al. [6], les patients qui présentent le risque le plus élevé de récurrence sont ceux dont les symptômes résiduels présentent l’instabilité clinique inter-épisode la plus importante. Une étude intéressante de J. Ormel et al. [14] montre que les symptômes post-morbides qui suivent un épisode dépressif majeur sont souvent, chez un même patient, les mêmes que les symptômes prodromiques d’un épisode suivant. De plus, ces symptômes résiduels et prodromiques sont souvent identiques chez un même patient pour chacun des épisodes dépressifs. Symptômes résiduels et récurrences sont donc étroitement imbriqués. Prise en charge des symptômes résiduels pour diminuer le risque de nouveaux épisodes Si l’ensemble des cliniciens s’accordent sur la nécessité de la prise en charge des symptômes résiduels, les modalités de cette prise en charge ne font pas encore l’objet d’un consensus. Ainsi, pour la Haute Autorité de Santé, « pour les symptômes résiduels, l’optimisation du traitement antidépresseur (augmentation des posologies de l’antidépresseur en cours ou changement de molécule) et/ou l’adjonction aux antidépresseurs d’un traitement spécifique du ou des symptômes résiduels n’ont pas fait l’objet d’études de fort niveau de preuve » ; et « la littérature actuelle ne permet pas de proposer des recommandations de niveau de preuve élevé en faveur des psychothérapies dans la prise en charge des complications évolutives de l’épisode dépressif [donc, en particulier, des symptômes résiduels] » [7]. Parmi les stratégies thérapeutiques proposées par la HAS, aucune ne prend en compte des liens éventuels avec le potentiel de récidive. Les commentaires de la HAS restent donc particulièrement prudents sur l’intérêt de mesures thérapeutiques complémentaires en cas de symptômes résiduels, malgré une littérature internationale qui s’étoffe : il serait dom- Symptômes résiduels et récidives dans le trouble dépressif majeur mage qu’ils conduisent à une « abstention thérapeutique » face aux symptômes résiduels. Reprenant les résultats de l’étude STAR*D, M. Fava [6] propose de changer d’antidépresseur en cas d’absence de réponse, et de potentialiser le traitement initial par un autre traitement en cas de réponse partielle, ce qui correspond à une position majoritairement acceptée aujourd’hui. La littérature récente propose, de plus en plus, de cibler les stratégies de potentialisation du traitement antidépresseur, et de choisir l’agent potentialisateur en fonction du type de symptômes résiduels (anxiété, asthénie…). Ceci s’intègre dans l’une des stratégies actuelles majeures du National Institute for Mental Health aux États-Unis, qui est de favoriser autant que possible la personnalisation des traitements. Trivedi et son équipe [11] avancent ainsi des propositions, qui sont discutables sur le plan scientifique et ne sont pas transposables telles quelles en France, en particulier du fait des différences d’autorisations réglementaires des différents produits, mais qui permettent de souligner cette tendance importante de la prise en charge des troubles mentaux. Conclusion Les symptômes résiduels, qui entraînent une altération fonctionnelle globale chez les sujets et une détresse psychologique parfois marquée, représentent une éventualité fréquente au décours d’un épisode dépressif. Ils constituent un facteur de mauvais pronostic évolutif de la dépression, avec un risque accru d’évolution vers la chronicité et de rechute à court terme ; dans le trouble dépressif unipolaire, les suivis à long terme montrent que les patients qui ont présenté un épisode dépressif passent plus de temps avec des symptômes résiduels qu’en épisode dépressif majeur, conduisant certains auteurs à ne plus considérer le trouble dépressif unipolaire comme une pathologie à épisodes récurrents, mais comme une maladie chronique [10]. Surtout, les symptômes résiduels s’accompagnent d’un risque accru de récidive dépressive, risque qui apparaît atténué par la mise en œuvre de traitements plus intensifs visant à la disparition de ces symptômes résiduels. La prise en charge de ces symptômes résiduels doit donc être précoce, s’appuyant sur des outils à la fois pharmacologiques et psychothérapiques, et leur disparition doit être un objectif poursuivi de manière déterminée et continue par le praticien. Conflits d’intérêt C. S : interventions ponctuelles : rapports d’expertise (Pierre-Fabre, Servier) ; interventions ponctuelles : activités de conseil (Lilly, Lundbeck). E. C. : l’auteur n’a pas déclaré de conflit d’intérêt. S111 Références [1]Clinical guidelines for the treatment of depressive disorders. Can J Psychiatry 2001 ; 46 (1) : 5S-90S. [2]Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et anxieux de l’adulte. AFSSAPS 2006. [3]Byram Karasu T, Gelenberg A, Merriam A, et al. American Psychiatric Association. Practice Guidelines for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Second Edition, Work group on major depressive disorder. American Psychiatric Press, Washington DC, USA 2000. [4]Bauer M, Whybrow PC, Angst J, et al. 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