Symptômes résiduels et récidive dans le trouble

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L’Encéphale (2010) Supplément 5, S108–S111
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Symptômes résiduels et récidive
dans le trouble dépressif majeur
Residual symptoms and recurrence in major depressive disorder
C. Spadone(a)*, E. Corruble(b)
(a) PH, CHU St-Louis (AP-HP), Université Paris-Diderot, Paris, France
(b) PUPH, CHU Bicêtre (AP-HP), Université Paris-Sud, Le Kremlin-Bicêtre, France
Résumé La persistance de symptômes résiduels après traitement d’un épisode dépressif majeur est
retrouvée dans environ un tiers des cas. Les définitions de la rémission partielle avec symptômes résiduels
d’un épisode dépressif majeur sont soit critériologiques, comme dans le DSM, requérant un nombre défini
de symptômes avec retentissement fonctionnel, soit quantitatives, avec un score situé dans une
fourchette définie aux échelles d’évaluation de la dépression.
Il existe des liens étroits entre persistance de symptômes résiduels à l’issue d’un épisode dépressif
majeur, et risque de nouvel épisode dépressif, comme le soulignent à la fois les recommandations de
groupes d’experts et de sociétés savantes, et les études cliniques menées sur ce sujet. Parmi les facteurs
de risque de survenue d’un épisode ultérieur, le poids de la persistance de symptômes résiduels pourrait
même être supérieur à celui du nombre d’épisodes dépressifs antérieurs.
Les propositions thérapeutiques, en cas de symptômes résiduels, s’appuyant sur des outils pharmacologiques
ou psychothérapiques, sont essentiellement de deux types : potentialisation non spécifique du traitement
antidépresseur antérieur et adjonction de traitement ciblant spécifiquement les symptômes résiduels
retrouvés chez chaque patient. Un consensus fort existe sur la nécessité de poursuivre les efforts
thérapeutiques jusqu’à disparition des symptômes résiduels, objectif qui doit être poursuivi de manière
déterminée et continue par le praticien.
L’Encéphale, Paris, 2010.
MOTS CLÉS
Dépression ;
Récidive ;
Rémission partielle ;
Symptômes résiduels
KEYWORDS
Depression;
Recurrence;
Partial remission;
Residual symptoms
Summary The persistence of residual symptoms after treatment of a major depressive episode is found in
approximately a third of all cases. Definitions of partial remission of a major depressive episode with residual
symptoms are either criteriologic, like the DSM, which require a defined number of symptoms with functional
effect ; or quantitative, with a score localized in a defined range on a depression evaluation scale.
The persistence of residual symptoms following a major depressive episode and the risk of a new episode
are closely linked as outlined in guidelines created by expert groups and savant societies as well as
clinical studies done in this field. Among the risk factors to predict further depressive episodes, the
weight of persisting residual symptoms may be higher than the number of previous depressive episodes.
In case of residual symptoms, the therapeutic proposals rely on pharmacological or psychotherapeutic
tools are essentially of two types: nonspecific potentialization of previous antidepressive treatments or
additional treatment specifically targeting each patients residual symptoms. A strong consensus exists on
necessity of maintaining the therapeutic efforts until disappearance of residual symptoms, this objective
must be pursued in a definite and continuous way by the practitioner.
L’Encéphale, Paris, 2010.
* Correspondance.
E-mail : [email protected] (C. Spadone)

Symptômes résiduels et récidives dans le trouble dépressif majeur S109
Introduction
La question des symptômes résiduels de la dépression a
longtemps été méconnue des psychiatres, qui appliquaient
un schéma de type binaire pour l’évolution des épisodes
dépressifs : soit le patient n’était plus en épisode dépressif
après plusieurs mois, et il était « guéri » de son épisode,
soit il présentait toujours des signes patents de dépression,
et on évoquait une dépression chronique.
On accorde aujourd’hui plus d’importance aux notions
de rémission partielle et de symptômes résiduels, résultat
du progrès des connaissances et d’une meilleure prise en
compte de la complexité du tableau dépressif et de son
évolution au cours du temps.
Trouble psychiatrique à risque élevé de récurrence, la
dépression s’accompagne fréquemment de symptômes
résiduels, puisqu’on estime qu’environ un tiers des patients
qui répondent positivement à un traitement antidépresseur
présentent de manière persistante des symptômes rési-
duels, comme le montrent, par exemple, les résultats de
l’étude STAR*D [17]. Or ces deux événements (rémission
partielle et récurrence) sont liés, puisque la présence des
symptômes résiduels augmente le risque de rechute ou de
récidive chez le sujet souffrant d’un trouble dépressif [2].
Les symptômes résiduels : dénition
et description
La rémission de la dépression est caractérisée par la diminu-
tion de l’intensité de la symptomatologie dépressive au-des-
sous d’un certain seuil arbitrairement choisi, les dépressions
en rémission partielle étant dénies par la persistance de
symptômes résiduels cliniquement signicatifs, c’est-à-dire
entravant le fonctionnement habituel de l’individu.
On peut considérer, stricto sensu, qu’une telle déni-
tion est indépendante de la mise en œuvre d’un traite-
ment, puisque la dépression est une pathologie qui peut
évoluer spontanément vers une rémission partielle ou com-
plète. Néanmoins, il est d’usage de réserver les termes de
rémission partielle et de symptômes résiduels aux épisodes
dépressifs ayant bénécié d’une prise en charge. Dans une
publication récente, l’équipe de M.H. Trivedi dénit les
symptômes résiduels comme des symptômes qui persistent
malgré une posologie et une durée de traitement antidé-
presseur adaptées [11], et distingue les symptômes rési-
duels centraux de la dépression (tristesse, désintérêt,
anergie…), des autres symptômes résiduels (anxiété, plain-
tes douloureuses, irritabilité…).
Pour les essais cliniques, des dénitions quantitatives,
scalaires, sont plus opérationnelles que des dénitions caté-
gorielles fondées sur un nombre de symptômes et un reten-
tissement fonctionnel ; les plus utilisées reposent sur le
score à l’échelle Hamilton-Dépression (Ham-D) à 17 items. Il
est habituel de retenir un score seuil de 8 à l’échelle Ham-D,
à partir duquel, jusqu’à un score de 14, on parle de rémis-
sion partielle ou de symptômes résiduels. Au-delà de 14, on
parle de non-rémission, tandis que la dénition des patients
répondeurs au traitement ne se fonde pas sur une note-seuil
à une échelle quantitative, mais à un pourcentage de dimi-
nution de cette note (généralement 50 %) par rapport au
score initial avant traitement.
Pour permettre d’afner les guidelines thérapeutiques,
des auteurs comme Zimmerman et al. proposent de scinder
les patients dénis comme en rémission d’un épisode
dépressif, c’est-à-dire avec un score Ham-D ≤ 7, en deux
groupes autour du score seuil de 3 à la Ham-D 17 items,
dénissant ainsi les patients en rémission complète (score
Ham-D de 0 à 2) et ceux en rémission avec symptômes rési-
duels légers (score Ham-D de 3 à 7). Au-delà du score de 7,
les patients restent dans le cadre actuel de rémission par-
tielle avec symptômes résiduels [19].
Les symptômes résiduels les plus caractéristiques sont,
pour la Haute Autorité de Santé, en France, l’anxiété, les
troubles de l’appétit, de la libido, la sensation de fatigue,
la réactivité au stress, l’altération de l’image de soi, le
pessimisme, une dysphorie, une perte de motivation, un
émoussement affectif et les troubles du sommeil [7].
Il est d’usage d’exclure de la dénition des symptômes
résiduels les remaniements de personnalité secondaires à
l’épisode dépressif, de même bien sûr, que les effets indé-
sirables des antidépresseurs : toutefois, la distinction n’est
pas toujours aisée en pratique.
Ces symptômes résiduels apparaissent plus fréquents
qu’on ne le pensait habituellement ; une étude française
[12] estimait en 2003 à près de la moitié des cas (47 %) la
proportion des patients traités par antidépresseur pour un
épisode dépressif majeur et qui présentaient, après 8 à
12 semaines de traitement, un score à l’échelle Ham-D
compris entre 8 et 17.
Dans la description du trouble dépressif majeur, le
DSM-IV avance, au vue des études naturalistiques, qu’un an
après un diagnostic d’épisode dépressif majeur, 40 % des
sujets remplissent encore les critères d’épisode dépressif
majeur, que 40 % n’ont plus de trouble de l’humeur, et que
20 % sont en rémission partielle.
Les symptômes résiduels, facteurs
de risque de récidive
La persistance de ces symptômes résiduels est reconnue
comme un des principaux facteurs de risque de récurrence
de l’épisode dépressif majeur, en particulier dans les diffé-
rentes recommandations thérapeutiques, qui en tirent
argument pour souligner l’importance de parvenir à la
rémission complète. Selon les recommandations de l’APA,
les symptômes résiduels sont l’un des 5 facteurs détermi-
nants de risque de récurrence [3]. Le Canadian Network for
Mood and Anxiety Treatments et l’Association des
Psychiatres du Canada [1] estiment que les symptômes rési-
duels font partie des 8 principaux facteurs de risque de
récidive pour la dépression.
Les auteurs des Guidelines de la WFSBP [4] estiment éga-
lement que la symptomatologie résiduelle est un facteur de
risque de récurrence ; seuls parmi les principaux guidelines,
ceux de la WFSBP, proposent une formulation « en creux »,
en précisant que « l’absence de symptomatologie résiduelle
constitue un facteur de protection » contre les récidives.

C. Spadone, E. CorrubleS110
gies thérapeutiques dans les dépressions ne répondant pas
sufsamment à un premier traitement antidépresseur (par
citalopram en l’occurrence), les résultats ne sont malheu-
reusement présentés ni en termes de rémission partielle
strictement dénie – seulement en terme de rémission/non
rémission –, ni en distinguant les « rechutes » (réapparition
de la symptomatologie du même épisode) des « récidives »
(apparition d’un nouvel épisode distinct du précédent), dis-
tinction d’ailleurs sujette à discussion. Néanmoins, la qua-
lité et la taille de cette étude font l’intérêt des chiffres
avancés, qui soulignent l’importance de parvenir à une
rémission. Ainsi, dans le suivi naturalistique de STAR*D, le
risque de rechute (« relapse ») est beaucoup plus impor-
tant, à chacune des 4 étapes de l’étude, chez les patients
répondeurs mais non en rémission que chez les patients en
rémission : à l’étape 1, il est de 34 % chez les patients en
rémission vs 59 % chez les répondeurs non en rémission ; à
l’étape 2, il est de 47 % vs 68 % ; à l’étape 3, il est de 42 %
vs 76 % ; et à l’étape 4, il est de 50 % vs 83 % [17].
Outre leur présence, la nature des symptômes résiduels
pourrait inuer sur le risque de récidive, de même que
leurs uctuations : pour Fava et al. [6], les patients qui
présentent le risque le plus élevé de récurrence sont ceux
dont les symptômes résiduels présentent l’instabilité clini-
que inter-épisode la plus importante.
Une étude intéressante de J. Ormel et al. [14] montre
que les symptômes post-morbides qui suivent un épisode
dépressif majeur sont souvent, chez un même patient, les
mêmes que les symptômes prodromiques d’un épisode sui-
vant. De plus, ces symptômes résiduels et prodromiques
sont souvent identiques chez un même patient pour chacun
des épisodes dépressifs. Symptômes résiduels et récurren-
ces sont donc étroitement imbriqués.
Prise en charge des symptômes résiduels
pour diminuer le risque de nouveaux
épisodes
Si l’ensemble des cliniciens s’accordent sur la nécessité de
la prise en charge des symptômes résiduels, les modalités
de cette prise en charge ne font pas encore l’objet d’un
consensus. Ainsi, pour la Haute Autorité de Santé, « pour les
symptômes résiduels, l’optimisation du traitement antidé-
presseur (augmentation des posologies de l’antidépresseur
en cours ou changement de molécule) et/ou l’adjonction
aux antidépresseurs d’un traitement spécique du ou des
symptômes résiduels n’ont pas fait l’objet d’études de fort
niveau de preuve » ; et « la littérature actuelle ne permet
pas de proposer des recommandations de niveau de preuve
élevé en faveur des psychothérapies dans la prise en charge
des complications évolutives de l’épisode dépressif [donc,
en particulier, des symptômes résiduels] » [7]. Parmi les
stratégies thérapeutiques proposées par la HAS, aucune ne
prend en compte des liens éventuels avec le potentiel de
récidive. Les commentaires de la HAS restent donc particu-
lièrement prudents sur l’intérêt de mesures thérapeutiques
complémentaires en cas de symptômes résiduels, malgré
une littérature internationale qui s’étoffe : il serait dom-
Diverses études ont évalué le poids des symptômes rési-
duels dans le risque de récidive de l’épisode dépressif. Une
étude multicentrique longitudinale prospective [13] a suivi
sur 15 ans des patients guéris d’un épisode dépressif
majeur. À l’issue de cette longue période de suivi, 85 % des
sujets avaient rechuté, mais seulement 58 % dans le sous-
groupe des patients en rémission complète, et restés
asymptomatiques durant au moins 5 ans. Pour les auteurs,
la persistance de symptômes résiduels après un épisode
dépressif index serait un indice prédictif de récurrence plus
puissant que les caractéristiques cliniques et démographi-
ques à l’inclusion qui sont classiquement décrites comme
indicatrices d’un risque accru de nouvel épisode.
Plusieurs études ont montré que la fréquence des épiso-
des dépressifs ultérieurs était plus importante en présence
de symptômes résiduels (multipliée par un facteur 3 à 6),
et que le délai avant rechute était raccourci [8, 9, 15, 18].
La première étude importante sur ce sujet, celle de Paykel,
montrait ainsi un risque de récidive de 76 % dans les 10 mois
suivant la rémission pour le groupe en rémission partielle vs
25 % dans le groupe en rémission complète. Dans une étude
collaborative du National Institute of Mental Health avec
un suivi de 10 ans, Judd et al. [8] montrent que le délai
avant rechute ou récidive d’un nouvel épisode dépressif
majeur, suivant la rémission d’un épisode, passe de
68 semaines à 23 semaines selon que le patient était en
rémission complète ou partielle, soit une durée trois fois
plus brève.
Alors qu’on considère souvent que le nombre d’épisodes
dépressifs majeurs antérieurs est le facteur de risque le
plus important de nouveaux épisodes, ces mêmes études
montrent qu’en fait, le poids de ce facteur est nettement
moindre que celui de la présence de symptômes résiduels,
en particulier à partir de trois épisodes dépressifs majeurs.
Ceci est également retrouvé dans une étude espagnole
[16], dont les auteurs ont effectué un suivi naturaliste pen-
dant 4 ans de patients après un épisode dépressif ; parmi
les facteurs de risque de récidive recherchés, le plus puis-
sant s’est révélé être l’existence d’une rémission partielle,
avec un taux de récidive de 91 % dans ce groupe vs 51 % en
cas de rémission complète.
Un travail réalisé à Pittsburgh a étudié les liens entre
symptômes résiduels et cours évolutif du trouble dépressif
dans une population particulière, celle des sujets âgés [5].
Les données étaient issues d’un essai randomisé de traite-
ment de maintenance par antidépresseur vs placebo et/ou
psychothérapie interpersonnelle vs suivi clinique habituel,
chez des sujets âgés de plus de 70 ans considérés en rémis-
sion (partielle ou totale). Les groupes de symptômes rési-
duels explorés concernaient l’humeur (tristesse, culpabilité,
suicidalité, anergie, perte d’intérêt), les troubles du som-
meil, et l’anxiété (agitation, anxiété somatique et psychi-
que, hypocondrie). Les résultats montrent, pour l’ensemble
des patients, la survenue signicativement plus précoce
d’une récidive en cas de symptômes résiduels, les plus
signicatifs étant ceux du groupe anxieux, puis les troubles
du sommeil.
Dans l’étude STAR*D, la plus importante étude contrôlée
réalisée jusqu’à ce jour pour comparer différentes straté-

Symptômes résiduels et récidives dans le trouble dépressif majeur S111
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mage qu’ils conduisent à une « abstention thérapeutique »
face aux symptômes résiduels.
Reprenant les résultats de l’étude STAR*D, M. Fava [6]
propose de changer d’antidépresseur en cas d’absence de
réponse, et de potentialiser le traitement initial par un autre
traitement en cas de réponse partielle, ce qui correspond à
une position majoritairement acceptée aujourd’hui. La litté-
rature récente propose, de plus en plus, de cibler les straté-
gies de potentialisation du traitement antidépresseur, et de
choisir l’agent potentialisateur en fonction du type de symp-
tômes résiduels (anxiété, asthénie…). Ceci s’intègre dans
l’une des stratégies actuelles majeures du National Institute
for Mental Health aux États-Unis, qui est de favoriser autant
que possible la personnalisation des traitements.
Trivedi et son équipe [11] avancent ainsi des proposi-
tions, qui sont discutables sur le plan scientique et ne sont
pas transposables telles quelles en France, en particulier
du fait des différences d’autorisations réglementaires des
différents produits, mais qui permettent de souligner cette
tendance importante de la prise en charge des troubles
mentaux.
Conclusion
Les symptômes résiduels, qui entraînent une altération
fonctionnelle globale chez les sujets et une détresse psy-
chologique parfois marquée, représentent une éventualité
fréquente au décours d’un épisode dépressif. Ils consti-
tuent un facteur de mauvais pronostic évolutif de la dépres-
sion, avec un risque accru d’évolution vers la chronicité et
de rechute à court terme ; dans le trouble dépressif unipo-
laire, les suivis à long terme montrent que les patients qui
ont présenté un épisode dépressif passent plus de temps
avec des symptômes résiduels qu’en épisode dépressif
majeur, conduisant certains auteurs à ne plus considérer le
trouble dépressif unipolaire comme une pathologie à épiso-
des récurrents, mais comme une maladie chronique [10].
Surtout, les symptômes résiduels s’accompagnent d’un
risque accru de récidive dépressive, risque qui apparaît atté-
nué par la mise en œuvre de traitements plus intensifs visant
à la disparition de ces symptômes résiduels. La prise en
charge de ces symptômes résiduels doit donc être précoce,
s’appuyant sur des outils à la fois pharmacologiques et psy-
chothérapiques, et leur disparition doit être un objectif pour-
suivi de manière déterminée et continue par le praticien.
Conits d’intérêt
C. S : interventions ponctuelles : rapports d’expertise
(Pierre-Fabre, Servier) ; interventions ponctuelles : activi-
tés de conseil (Lilly, Lundbeck).
E. C. : l’auteur n’a pas déclaré de conit d’intérêt.