Techniques de préservation de la fertilité
publicité
Techniques de préservation de la fertilité Deuxième journée du Centre de Préservation de la Fertilité en Aquitaine 23 janvier 2016 Dr A Papaxanthos Quelles structures préserver ? Reserve ovarienne Ovocyte au sein du follicule primordial Cryoconservation de tissu ovarien Ovocyte issu du follicule antral Ovocyte issu du follicule pré ovulatoire Cryoconservation d’ovocytes Cryopréservation de tissu ovarien Prélever, congeler et conserver des fragments d’ovaire ou un ovaire entier Conservation des follicules primordiaux présents dans la corticale ovarienne Greffe de fragments avasculaires de corticale ovarienne une fois la guérison obtenue Greffe orthotopique +++ Greffe hétérotopique Autogreffes de tissu ovarien Situation orthotopique Donnez J 2006 Auteurs Oktay (2000) Radford (2001) Donnez (2004) Meirow (2005) âge 29 36 25 28 Tt N O N O Schmidt (2005) 28 N 25 Donnez (2006) Demeestere (2006) Donnez (2006) N 32 N 21 O 24 24 Etiologie Lieu bénigne péritoine Hodgkin ovaire Hodgkin fossette ovarienne N Hodgkin ovaire greffe sous corticale Hodgkin ovaire péritoine, paroi abdo Hodgkin idem N Hodgkin ovaire Délai 16 sem 8 mois 4½ mois 8 mois 19/22 s 18/25 s 8/14 s Drépanocytose ovaire 4½ mois Greffe MO fossette ovarienne O Hodgkin ovaire 4 mois fossette ovarienne , paroi abdo O N Hodgkin ovaire 5 mois Effets observés E2, DF sous stim, règles FSH et LH, E2, DF,ovulation Idem avec grossesse et enfant FSH, AMH et IB, DF,ovulation, FIV ICSI: 1o/ 1e , grossesse, enfant, + 2ème grossesse spontanée avec enfant E2, FSH, DF, ovulation, règles, follicule vide E2, FSH, DF, ovulation, règles, 2FIV, 2o, 1e E2, FSH, DF, ovulation, règles, 1FIV, 2o, 1e E2, FSH et LH, DF, règles IB et E2, FSH, DF dans tous les sites, 6 ovulations, grossesse spont, FCS 7SA E2, FSH et LH, DF, règles …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Les auto transplantations de tissu ovarien Situation orthotopique: Quelle efficacité? Quel dénominateur? Dans une série de 60 cas: 23 % de naissances vivantes 16 filles, 14 garçons 17 grossesses spontanées, 13 par FIV Ovaire controlatéral ou fenêtre péritonéale 35% (7) grossesses évolutives 20% (4) d’accouchements 51 greffes pour 41 patientes dont 42 greffes pour 32 patientes dans un but procréatif 10/32 soit 31% d’accouchements de 13 enfants Sur 694 cryopréservations ovariennes après ovariectomie: 231 K sein De juin 2003 à juin 2014 Risque >50% d’IOP Avant 35 ans (pondérer par l’AMH) >50% de chance de survie à 5 ans Pas de métastase Aucune CI à l’anesthésie et l’intervention Bilan des greffes orthotopiques de fragments ovariens ± 60 naissances (spontanées ou par FIV), congélation lente Restauration de la fonction endocrine Normalisation de la FSH en 4 mois Augmentation de l’AMH en 5 à 6 mois Fonctionnement pendant 2 ans en moyenne Réservées « pour le moment » au rétablissement de la fonction procréatrice mais Éviter un statut de ménopause (expérience danoise) Déclenchement de la puberté Risque de réintroduction de la pathologie néoplasique par l’autogreffe du cortex ovarien Risque de réintroduction de la maladie par la greffe 42 études pour 422 patientes: imagerie, histologie, IHC, biologie moléculaire, transplantation animale et humaine: 31 (7%) cas de suspicion d’infiltration par les cellules tumorales Aucun reprise du cancer sur les 33 greffes 3/41 patientes greffées: récidives du cancer dont 2 cas de K du sein (1 DCD) et 1 Ewing (DCD) = 5% 48/691 patientes prélevées DCD dans les 2 ans suivant la PF = 7% Recul de >10 ans pour 3 patientes, 8 ans pour 6, >5 pour 15, le reste entre 6 mois et 5 ans Risque de réintroduction de la maladie par la greffe Cancer du sein Etude systématique histologique de fragments de cortex et médullaire Examen au niveau cellulaire mais aussi moléculaire à la recherche de marqueurs tumoraux avant greffe 199 fragments de corticale ovarienne congelée de 162 patientes: négatives par imunohistochimie 4 détections positives de MGB2 par qRT-PCR sans contamination par xénotransplantation Sanchez-Serrano M, et al. hum reprod 2009; 24:2238-43 Azem F et al., IntJ Gynecol Pathol 2010;29:19-23 Rozendahl M et al. Fertil Steril 2011;95:2158-61 Luyckx V et al. J Assist Reprod Genet 2013;30:1289-99 Sensibilité 0.92, spécificité: 1.0 Par quantitative RT PCR et immunohistochimie, Confirmé par in vitro invasion assay et xénotransplantation Sur 60 corticales et médullaires de TOC: aucune expression Cryoconservation de tissu ovarien Place dans le cancer du sein? Niveau de risque d’insuffisance ovarienne: >80% 50% (Danemark) A pondérer avec le bilan de réserve ovarienne Richesse du tissu ovarien en follicules primordiaux: ≤ 35 ans Pour optimiser les chances de reprise de la fonction ovarienne après greffe (FertiPROTEKT network, AFSOS version validée du 01/12/2011 modifiées 07/13) Quantité de tissu à prélever D’une ovariectomie unilatérale à une bandelette de 1cm sur un ovaire (dizaine de fragments) Evaluation du bénéfice de la PF/risque d’amputation de la réserve ovarienne Cryoconservation de tissu ovarien Avantages Tissu obtenu sans délai par cœlioscopie Seule technique possible en prépubère Peut être réalisée en complément d’une conservation d’ovocytes/embryons 14 patientes stimulées, 10 ovocytes recueillis/patientes: K sein, LH, LNH, carcinome col, mésothélium, leiomyosarcome, LAM Aucun traitement préalable Inconvénients « Experimental » (ASCO 2013), « en cours d’évaluation », « établie » (ISFP 2015) Greffe de tissu ovarien devant être réalisée que dans le cadre de protocole de recherche en France Risque théorique de réintroduire des cellules malignes résiduelles Cryopréservation d’ovocytes Congélation d’ovocytes recueillis par ponction des follicules soit soit Sans stimulation hormonale Recueil dans les follicules antraux des ovocytes immatures Après stimulation hormonale Augmenter le nombre d’ovocytes matures disponibles recueillis dans des follicules murs Cryoconservation d’ovocytes matures Ovocytes obtenus après stimulation de l’ovulation et ponction des follicules ovariens sous contrôle échographique Première naissance par congélation lente en 1986 (Chen C) Première naissance par vitrification en 1999 (Kuleshova LL) Technique autorisée en France en 2011 (Révision de la loi de Bioéthique du 7 juillet 2011) JP Renard M/S 1986 Recommandations AFSOS GRECOT 2011 De meilleurs résultats avec des ovocytes de donneuses/ autres indications Meilleurs taux de grossesses évolutives avec des ovocytes frais / vitrifiés 6% de grossesses évolutives /ovocyte dévitrifié Combien d’ovocytes faut-il préserver? 10 études retenues 677 patientes infertiles sur 37.7% d’ovocytes congelés par vitrification Combien d’ovocytes faut-il préserver? 16 ovocytes à 28 ans 26 ovocytes à 37 ans Equivalence en termes de risques De mai 2007 à novembre 2012: 493 femmes ont consulté pour PF 357 ont eu cryoconservation d’ovocytes matures 11 patientes les ont utilisés: 8 cancers du sein, 1 adénocarcinome de l’endomètre, 1 LH, 1 K thyroïde Cryoconservation d’ovocytes matures Place dans le cancer du sein? ASCO 2013: « Ovarian stimulation protocols using the aromatase inhibitor letrozole have been developped and may ameliorate this concern. Studies do not indicate increased cancer recurrence risk as a result of subsequent pregnancy » Problème de la stimulation de l’ovulation et de son délai (2 à 6 semaines) Pour toute patiente? En fonction du risque d’IOP: En présence d’un risque d’IOP (≥ 20 %) +++ En présence d’un risque faible (inférieur à 20%) (moins de 30 ans) en présence d’une RO inadéquate pour l’âge Critères d’inclusion: Avant 41 ans Cancer du sein stade 1- IIIa opéré Grade histologique de 1 à 3, RH + ou RH -, HER-2/neu + ou –, N+ ou NAvant toute chimiothérapie Recommandations AFSOS GRECOT 2011 Taux de survie sans récidive 21 n=120 217 26 14 (7% de 106 récidives) (4% de récidives) Prélèvement d’ovocytes immatures et leur cryoconservation après MIV Ponction transvaginale échoguidée des petits follicules antraux suivie d’une mise en culture des ovocytes au laboratoire en vue de leur maturation 1991: première grossesse après MIV sans administration de gonadotrophines SOPK 5000 enfants nés en dehors de la préservation de la fertilité Efficacité en préservation de la fertilité? Deux naissances rapportées (Prasath EB 2014, K de l’ovaire, et Uzelac PS 2015, cystadénome mucineux) après recueil ex vivo d’ovocytes sur pièce opératoire d’ovariectomie Cryoconservation d’ovocytes maturés in vitro et de tissu ovarien Meilleur recueil par aspiration in vivo par ponction transvaginale que par extraction ex vivo Permet un recueil sur les deux ovaires Meilleur potentiel de maturation in vitro des ovocytes prélevés in vivo Meilleur taux de fécondation des ovocytes prélevés in vivo Uzelac PS et al. Fertil Steri 2015 Hourvitz A et al. Reproductive BioMedecine Online 2015 Wilken-Jensen HN et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2014 Fasano G et al. Reprod Biol Endocrinol 2011 Prélèvement d’ovocytes immatures et leur cryoconservation après MIV Avantages: Technique réalisable en urgence quelle que soit la phase du cycle Pas ou peu (3j) de traitement inducteur de l’ovulation, pas d’hyperoestrogénie induite Recueil in vivo ou ex vivo Quand la proposer? En l’absence de délai pour réaliser une stimulation de l’ovulation A condition que l’AMH soit ≥1.5ng/ml et le CFA≥10 pour une patiente de moins de 39 ans Absence de chimiothérapie récente Avant chimiothérapie néo-adjuvante Inconvénients AFSOS 2013 ISFP 2015 ASRM 2013 Cryoconservation d’embryons Conservation des embryons issus de fécondation in vitro La fécondation in vitro Congélation Cryoconservation d’embryons FIV avec des ovocytes recueillis matures (ou maturés in vitro) Avantages: Congélation embryonnaire bien maîtrisée : technique offrant probablement le plus de chances de grossesse ( 30 %) mais « rattrapée » par la vitrification ovocytaire… Quand la proposer? Patiente pubère en couple, envisageant un projet parental Critères de congélation d’ovocytes matures ou maturés in vitro Questions éthiques: préservation de la fertilité du couple Stabilité du couple, réalité du désir partagé, sort des embryons en cas de séparation. D’où l’intérêt d’associer une congélation ovocytaire FIV proposée « en urgence » avec projection dans un projet parental parfois jusque là non envisagé par le couple ASCO 2013, AFSOS 2013, ISFP 2015 ASRM dès 2005 Préservation de la fertilité chez la femme présentant un cancer du sein Pas de protocole optimal de préservation de la fertilité Evaluation du bénéfice-risque Nécessité d’une coopération étroite multidisciplinaire de manière à adapter au mieux le protocole à la patiente Maladie, traitement prévu, délai disponible avant la mise en route du traitement, la réserve ovarienne de la patiente: AMH… Réaliser le bilan de réserve ovarienne dès le diagnostic de la maladie et adresser au centre de préservation de la fertilité Élever le niveau de connaissance des patientes en vue de leur participation active à la stratégie de préservation de leur fertilité
