Le syndrome confusionnel et la personne âgée
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Le syndrome confusionnel et la personne âgée C.HEIN 15 janvier 2016 Capacité de gériatrie Un problème de définition Critères diagnostiques DSM-III Troubles de la conscience DSM-III-R DSM-IV ICD-10 * Troubles attentionnels Perturbation des perceptions * Désorganisation de la pensée/du langage * Troubles du sommeil * * Augmentation ou diminution de l’activité motrice * * * * * * * Désorientation * * ! Troubles de la mémoire * * ! Troubles des capacité d’abstraction ou de la compréhension Troubles émotionnels Début rapide, fluctuation des symptômes ! Syndrome confusionnel Installation brutale en quelques heures ou jours Les troubles de la vigilance et de l’attention, Les altérations du rythme veille-sommeil, Le caractère fluctuant de l’ensemble des signes. Troubles psycho comportementaux constants Anxiété Irritabilité Peur Apathie Agitation Déambulation Trouble du cours de la pensée Troubles mnésiques Perplexité anxieuse Délire Hallucination Illusions Onirisme Une confusion insaisissable… • Difficulté d’une définition syndromique avec plusieurs critères majeurs • Difficulté de formes cliniques: hyperactives, hypoactives ou mixtes • Nécessité d’un témoin pour préciser le caractère aigu • Nécessité d’avoir une définition commune, unifiée entre tous les acteurs du soins Une physiopathologie complexe Le spectre du dysfonctionnement cérébral aigu SYNDROME CONFUSIONNEL COMA STUPEUR -5 non réveillable Non réponse à la voie et la stimulation nociceptive -4 sédation profonde OBNUBILATION -3 sédation modérée -2 Sédation légère Répond à la voix mais pas de contact visuel Non réponse à la voix et la réponse à la stimulation nociceptive -1 somnolent 0 éveillé et calme Répond à la voix contact visuel >10 sec +1 fébrile Mouvements fréquents non dirigés vers un but Anxieux non agressif Répond à la voix contact visuel <10 sec +2 agité +3 très agité +4 dangereux Ouvertement menaçant Violent Arrache les cathéters et tubes agressif Richmond Agitation and Sedation Scale Alerte sur le SNC • Neuromédiateurs: – excès de dopamine – Déficit d’acétyl choline – Gaba, mélatonine, sérotonine, glutamate, adrénaline et noradrénaline • Neuro inflammation – Interféron α et β/ Interleukines 1β 6,8,10, TNF α,Prostaglandine E • Barrière hémato encéphalique altérée • Trouble de l’endothélium • Trouble endocrinien: – Hypercortisolémie • Trouble hydro électrolytique , hypoxie, hypercapnie Facteurs génétiques Apolipoprotéine E Récepteur aux glucocorticoïdes Récepteur ou transporteur de la dopamine Un syndrome gériatrique Facteurs prédisposants Médecine Chir non cardiaque Démence 2,3-4,7 2,8 Trouble cognitif 2,1-2,8 3,5-4,2 Antécédent de confusion 3 Etat fonctionnel altéré 4 2,5-3,5 Trouble visuel 2,1-3,5 1,1-3 Trouble auditif Chir cardiaque Soins intensifs réa 1,3 1,3 Polypathologie 1,3-5,6 Dépression 3,2 4,3 1,1 1,2 Atcd AIT/AVC 1,6 Alcoolisme 5,7 1,4-3,3 Âge>74 ans 4 3,3-6,6 1,1 Inouye Lancet 2014 Facteurs précipitants médecine Chir non cardiaque Chir cardiaque USI réa Médicaments Polypharmacie 2,9 Psychotropes 4,5 Sédatifs hypnotiques 4,5 Contentions 3,2-4,4 Sonde urinaire 2,4 Urée 5,1 Créatinine 2 1,1 2,9 1,4 Albumine Ano Na,Gly,K 3,4 Acidose MB 1,4 Infection 3,1 Event iatrogène 1,9 Chir aorte 8,3 Chir tho non cardiaque 3,5 Neurochir 4,5 Traumato 3,4 Le bilan étiologique Bilan étiologique • L’anamnèse d’un tiers: – Médicament introduit ou arrêté récemment – Ancien courriers, notion de consultation récente, multiples intervenants dans le parcours de soins – Appel à la pharmacie – Consommation d’alcool – Signes prodromaux: chute, malaises, crise comitiale Cou: goitre et recherche d’un méningisme Pupilles fixées ou dilatées en cas de lésion du tronc ou d’HTIC Myosis intox opiacés/Mydriase intox anticholinergique Abdomen Sensibilité indique globe vésical, urgences chir appendicite, diverticulite cholécystite Signe de traumatisme crânien Otorragie, épistaxis Mouvements oculo moteurs Paralysie du E Gayet Wernicke ou HTIC Nystagmus: alcool et toxique Mouvement verticaux possibles: Locked in Sd Pelvien Abcès péri rectal et péri anal TR pour méléna Auscultation cardio respiratoire Crépitant focaux ou diffus: pneumopathie ou OAP Souffle d’une endocardite Peau: patchs fentanyl ou scopoderm, érysipèle, escarre, pétéchies, signes d’insuf hépato cellulaire Traumatisme Crânien et extra crânien Infections SNC et extra SNC Métaboliques/Endocriniennes Hydratation/ Na Hypoglycémie Hypercalcémie Insuffisances Respi/rénale/cardiaq Thyroïde/parathyroïde/ surrénalienne Intoxication Iatrogénie Sevrage CO Ethyl Bas débit Hypotension Bradycardie Globe Fécalome Douleur Neuro AVC Comitiale • • • • • • • • S’il n’existe aucune orientation: syndrome confusionnel isolé (1ere intention) Ionogramme sanguin avec urée et créatinine Calcémie Glycémie Numération formule sanguine Vitesse de sédimentation ou CRP ECG Radiographie thoracique Bandelette urinaire • • • • • • S’il n’existe aucune orientation: syndrome confusionnel isolé (2° intention) Gaz du sang artériel Tests hépatiques Enzymes cardiaques TSH Folates et B12 sériques Scanner cérébral SPC: – recommandé si • signe de focalisation (infarctus cérébral ou hémorragie cérébrale?? • traumatisme crânien même mineur (et sous AAP ou ATC) (HSD) • Suspicion d’hémorragie méningée • EEG – Si suspicion de comitialité (état de mal non convulsivant, crise partielle complexe) • Ponction lombaire: – si signe d’appel (fièvre sans cause rapidement identifiée) Facteur(s) précipitant(s) plus des… Facteurs prédisposants – – – – – – – – Contention physique RR 4,4 Malnutrition: RR 4 Polypharmacie RR:2,9 Mise en place d’une sonde urinaire: 2,4 Âge Démence Polypathologie Déficit sensoriel Polymédication Antécédent de confusion Infection/insuffisance rénale Malnutrition/alcoolisme QUIZZ: anticholinergiques HAS HAS Fréquences des étiologies en gériatrie • • • • • Les infections extra SNC Les médicaments: abus ou sevrage L’alcool Le syndrome coronarien aigu Toutes des insuffisances d’organes surtout multiples • 50% ont 3 causes associées ou plus • 10% restent sans étiologie Les causes curables urgentissimes • L’encéphalopathie de Gayet Wernicke – Carence en vitamine B1 – TRIADE: troubles oculo moteurs-confusion-ataxie • 16% ont la triade complète • Un des signes de la plus un ou des facteurs de risque de carence • Etat de mal épileptique non convulsivant • Intoxications • Hypoxie et hypercapnie • Hypoglycémie • Encéphalopathie hypertensive • Hémorragie intracérébrale Une réalité clinique quotidienne et sous estimée Prévalentes % Incidentes % Pronostic RR Chir cardiaque 11 à 46% Déclin fonctionnel 1,9 Chir non cardiaque 13 à 50% Déclin fonctionnel 2,1 Orthopédie 17% 12 à 51% Demence 6,4 à 41,2 EHPAD 5,6 Med int 18-35% 11 à 14% ✚1,5 à 1,6 Med gériatrique 25% 20 à 29% ✚1,9, chute 1,3 USI 7 à 50% 19 à 82% ✚1,4 à 13 IET 8,6 10 à 27% ✚2 durée hospi 2 56% ✚5,4, EHPAD 9,3 Neurovasc Démence 18% Soins palliatifs 47% EHPAD 14% Urgences 8 à 17% 20 à 22% ✚4,9 ✚1,7 Inouye Lancet 2014 Han 2010 Ann Emerg Med Han 2010 Ann Emerg Med Han 2010 Ann Emerg Med SAFES Cohorte 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Mortalité 1 2 3 année année année N:1306 sujet >74 ans 8 CHU et 1 CHR Devenir après les urgences Dramé 2009 Presse Med Eeles 2012 Morbi mortalité élevée • L’âge est un facteur de mortalité dans de nombreuses études • Population polypathologique • Retard diagnostique du syndrome confusionnel et des co étiologies • Méconnaissance et manque de formation à la détection et à la prise en charge • Iatrogénie des psychotropes (trouble du rythme, chute dans l’hôpital et après la sortie, aggravation des corps de Lewy) • Iatrogénie des contentions/ refus de boire et manger/ fugues et chutes par trouble du jugement • Incompréhension des consignes et déficit de compliance aux thérapeutiques prescrites Prévalence des troubles cognitifs aux urgences • Chez les sujets âgés admis aux urgences: – Trouble cognitif: plus d’un quart – Confusion:10% – Démence connue ou pas: 16 à 22% • Reconnus par les urgentistes: – 28 à 38% des cas de troubles cognitifs – 16 à 36% des cas de confusions – Un patient âgé confus non diagnostiqué aux urgences a un risque de mortalité multiplié par 3 par rapport au sujet diagnostiqué Prévalence des troubles cognitifs aux urgences aux urgences • Chez les sujets âgés admis aux urgences: – Trouble cognitif: plus d’un quart – Confusion:10% – Démence connue ou pas: 16 à 22% • Reconnus par les urgentistes: – 28 à 38% des cas de troubles cognitifs – 16 à 36% des cas de confusions – Un patient âgé confus non diagnostiqué aux urgences a un risque de mortalité multiplié par 3 par rapport au sujet diagnostiqué Indication d’une hospitalisation • Etat clinique menaçant le pronostic vital ou fonctionnel • Dangerosité du patient pour lui-même ou son entourage • Difficulté ou impossibilité à réaliser en ambulatoire les examens complémentaires nécessaires • Surveillance médicalisée pluriquotidienne nécessaire suite à l’arrêt d’un traitement potentiellement responsable de confusion • Secondairement si : – Les premières mesures diagnostiques et thérapeutiques mises en œuvre sur le lieu de vie (EHPAD ou domicile) se sont avérées inefficaces – Le patient ne s’hydrate et/ou ne s’alimente plus suffisamment – L’entourage professionnel et/ou familial ne permet plus de garantir la qualité des soins Etude du retentissement sur le patient et sa famille • 99 dyades patients/famille • Confusions liées: opioïdes, infections, métastases cérébrales,hypercalcémie, déshydratation. • Le malade, sa famille et l’infirmière et le médecin étaient interrogés sur l’épisode et le niveau de détresse Bruera 2009 Une expérience traumatisante… Bruera 2009 Corrélation de la détresse rapportée Bruera 2009 Corrélation pour la fréquence de rappel des troubles Bruera 2009 confusion <>démence Fong TG Neurology 2009 Jones RN J of Gerontology 2006 Des moyens préventifs et curatifs Confusion Assessment Method 1. Altération brutale de l’état mental par rapport à l’état de base – Le patient présente-t-il un changement de l’état mental de base? – Ce comportement fluctue-t-il au cours de la journée (présence/ absence ou intensité)? 2. Difficulté à focaliser son attention, distractible facilement. Fluctuation du comportement Le patient présente-t-il des difficultés à focaliser son attention? Perd-il le fil du discours? – Est-il facilement distrait? Pensée désorganisée Le discours du patient est-il incohérent et désorganisé? La suite d’idées est-elle illogique/imprévisible? –Le patient passe-t-il du coq à l’âne? Etat de conscience trouble de la vigilance 3. 4. hyperréactivité, obnubilé, stuporeux, lethargique 1+2+ 3 ou 4 Mesures non pharmacologiques • Information des soignants du service du diagnostic de confusion • Prise en charge non pharmacologique en priorité • Tolérer les comportements aberrants autant que possible sans mettre le malade ou les autres patients en danger • Fermer les fenêtres de la chambre • Adapter une attitude rassurante • Mettre en place les prothèses sensorielles • Veiller à l’hydratation • Favoriser le sommeil • Permettre la présence d’un proche si cela rassure le malade • Eviter tout geste invasif inutile: voie veineuse, sonde urinaire • Eviter les transferts multiples entre unités et les examens paracliniques peu informatifs Les contentions Si la contention est indispensable, il est recommandé que la contention physique soit mise en œuvre sur prescription médicale selon un protocole précis établi : • prescription médicale obligatoire et mention dans le dossier médical et dans le dossier infirmier • surveillance programmée, mise en œuvre et retranscrite dans le dossier de soins infirmiers • information de la personne et de ses proches • préservation de l’intimité et la dignité du patient • réévaluation au moins toutes les trois heures, avec nouvelle prescription en cas de renouvellement et nouvelle recherche d’alternatives Traitements médicamenteux • Evaluation individuelle de son rapport bénéfice/risque • Symptôme comportemental sévère (agitation) ou émotionnel sévère (anxiété) entrainant une souffrance chez le malade • Mise en danger du malade ou des autres • Symptôme entravant significativement la prise en charge diagnostique ou thérapeutique Traitements médicamenteux • Benzodiazépines si anxiété – Oxazepam – Effet paradoxal – Pourrait prolonger la durée de la confusion • Neuroleptique si délire ou hallucinations – Halopéridol/Olanzapine – Penser au QT ECG – Attention à la maladie à corps de Lewy La recherche sur la confusion en gériatrie Améliorer la détection • Où détecter ? – Services d’urgence, soins intensifs, post chirurgie, EHPAD • Quelles barrières empêchent l’amélioration ? – Défaut de la formation médicale et soignante – Définition floue, surestimation des démences – Sous estimation des conséquences • Quelles barrières organisationnelles et culturelles ? – Pathologie aspécifique n’appartenant à aucune spécialité – A priori sur l’âge et le gâtisme Teodorczu A BMC Geria 2012 Conclusion • Nécessité de connaître les critères et de les faire connaître • Syndrome gériatrique fréquent dans la population âgée hospitalisée à ne pas banaliser • Grave: Urgence médicale et gériatrique avec surmortalité, sur morbidité, institutionnalisation • Expérience traumatisante pour le sujet et sa famille • Lien entre confusion et démence • Un outil de dépistage au lit du malade : la Confusion Assessment Method (CAM) • Prévention possible, critère de qualité des soins
