10 règles pour tracer le parcours du patient

10 règles pour tracer le parcours du patient
dans un réseau de santé
Bernard Giusiano, Pierre Guiraud, Hervé Meur1
L'apport le plus spécifique de l'innovation que constitue un réseau de santé est dans son
organisation. La tâche principale des organisateurs d'un réseau consiste à proposer aux acteurs de
ce réseau des façons d'agir ensemble telles que la qualité de la prise en charge des patients en soit
améliorée et cela avec la meilleure efficience. Les documents expliquant l'organisation du réseau
doivent être clairs et précis ; ils représentent une part essentielle de ce que les acteurs doivent
partager concernant les modalités de la prise en charge.
Pourquoi bien dessiner le parcours du patient ?
Le parcours du patient au sein d'un réseau est une description, centrée intentionnellement sur le
patient, des processus de sa prise en charge par les acteurs du réseau. La démarche de
formalisation des rôles de chacun dans ces processus permet aux acteurs du réseau de négocier et
d'acter les modalités de coordination et de coopération2, principales conditions de création de la
valeur ajoutée de la prise en charge par le réseau.
Bien dessiner ? Un schéma est un excellent support pour représenter des processus3. Pour qu'il
soit utile aux membres d'un groupe, il faut encore qu'un sens commun puisse s'en dégager pour
des acteurs multiples et en des temps espacés. Pour cela, il est nécessaire de s'accorder
préalablement sur les conventions graphiques utilisées.
Si une légende commune permet aux acteurs du réseau d'utiliser la représentation du parcours du
patient comme une carte, elle ne sera utile que si elle décrit précisément le territoire qu'est le
réseau. L'usage d'une méthode structurée, ici autour d'un corpus de 10 règles, permet d'optimiser
tant la pertinence de la description du réseau que son cadre d'élaboration. Ces règles sont aussi
des étapes dans le dessin du parcours, étapes qu'il est recommandé de suivre dans l'ordre, même
si certaine règles s'appliquent ensuite tout au long de l'élaboration du parcours.
La représentation du parcours du patient pourra être utile aux acteurs d'un réseau pour s'y
repérer, aux partenaires et aux tutelles pour lire le fonctionnement du réseau. Son élaboration sert
1
Les auteurs : B. Giusiano, médecin de Santé Publique, a évalué les systèmes d'information de plusieurs réseaux de
santé avec l'URCAM PACA dans le cadre d'une mission FAQSV. P. Guiraud, médecin, dirige la société
Contingences spécialisée dans l'usage des outils de travail collaboratif notamment dans le secteur de la santé. H.
Meur est coordinateur du réseau Naître et Devenir et assure une mission d'accompagnement des réseaux pour
l'URCAM PACA. Les auteurs remercient, pour leurs commentaires et suggestions, Géraldine Tonnaire, Chantal
Vincent, Florence Bonnabel, Jean-Yves Abecassis de l'URCAM PACA, Isabelle Deloffre de l'ARH PACA et les
coordinateurs des réseaux de la région Provence - Alpes - Côte d'Azur.
2
La polysémie du terme « coordination » et des termes qui lui sont fréquemment associés ne saurait être réduite par
nos soins. Nous exposons toutefois ci-après à propos des concepts de coordination, coopération et collaboration les
définitions auxquelles nous nous référerons ultérieurement dans le cadre de ce document.
• Collaboration : On entend par collaboration, une activité mobilisant des acteurs travaillant ensemble. Une
démarche collaborative s’appuie sur des processus de coopération et de coordination ainsi définis :
• Coopération : processus d’échanges -de compétences, d’informations, de temps, etc.- et d’interaction entre acteurs
mis en œuvre dans le cadre d’une collaboration.
• Coordination : ordonnancement des actions et organisation de leurs modalités de réalisation.
Ces définitions sont tirées de la publication suivante : Beuscart, Régis, Fouad, Yousfi, Dufresne, Eric et al. Travail
coopératif et réseaux. – Paris, Springer-Verlag, Informatique et santé, 1994, volume 7 : informatisation de l’unité de
soins du futur.
3
La représentation graphique de processus sous forme de logigramme fait partie des méthodes préconisées par la
Haute Autorité de santé (HAS) pour conduire, dans le cadre d'une démarche qualité, une évaluation des pratiques
professionnelles. Celle que nous proposons ici s'inspire du diagramme d'activité d'UML (Unified Modeling
Language).
dd/01/yy
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Dix règles pour tracer le parcours du patient
aussi de support aux promoteurs du réseau pour en forger, parmi ses membres, une vision
commune pragmatique. Dessiner le parcours du patient est ainsi un moyen pour le réseau de se
penser, de se dire, de se construire, de s'améliorer. Bien dessiner le parcours du patient, c'est-àdire en tracer avec méthode un schéma efficace, peut donc s'avérer un investissement très
rentable pour un réseau de santé.
Comment bien dessiner le parcours du patient ?
L'intention qui a motivé les auteurs de ces dix règles pour tracer le parcours du patient est de
proposer une instrumentation méthodologique acceptable - parce que rentable - par les acteurs de
santé participant à des prises en charges coordonnées de patient. Ces règles sont toutes exposées
selon un formalisme commun : les bénéfices attendus de l'usage de la règle sont rappelés (item
"intérêt"), puis les modalités d'application de la règle sont exposées. Cette façon d'élucider
ensemble le fonctionnement du réseau s'inspire de l'analyse des processus, méthode classique
d'une démarche qualité au sein des organisations. Elle s'inscrit également dans le droit fil des
chemins cliniques (« clinical pathways ») dont l'usage est prôné par la Haute Autorité de Santé4
(HAS).
Exemple sur un réseau fictif :
Pour illustrer l'application de ces règles, nous prendrons l'exemple d'un réseau fictif dont le
fonctionnement aurait déjà fait l'objet d'une représentation graphique initiale intuitive. En
appliquant les dix règles, l'une après l'autre, sur ce dessin original, nous tenterons d'en
démontrer l'intérêt, via les optimisations successives du schéma initial.
1° règle : Partir du fonctionnement global du réseau.
Intérêt : Dresser un inventaire (une carte) des éléments structurant le fonctionnement du réseau
pour en offrir une vue globale.
inclusion
SITE WEB
médecin
évaluation des
besoins
dossier du
patient
F
O
R
M
A
T
I
O
N
psychologue
assist. sociale
réponse
s aux
besoins
coordinateur
réunion de
synthèse
plan de
soins
sortie
EVALUATION
hôpital
déc
ès
RECHERCHE
Dessin original du fonctionnement du réseau fictif
tel qu'on aurait pu le trouver dans la documentation du réseau
avant l'application des 10 règles.
Le fonctionnement du réseau est organisé pour satisfaire ses objectifs. Pour expliquer le
fonctionnement, on va le découper en un ensemble d'actions. Ces actions doivent avoir comme
résultat global la satisfaction des objectifs du réseau.
4
Haute Autorité de Santé, Chemin clinique, une méthode d'amélioration de la qualité. – HAS, Paris, Juin 2004.
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Dix règles pour tracer le parcours du patient
L'objectif général du réseau fictif est d'accompagner le patient pendant toute la durée de sa
maladie en satisfaisant ses besoins spécifiques au fur et à mesure qu'ils se présentent. Les
objectifs opérationnels sont les suivants :
o dès l'inclusion du patient, constituer avec lui l'équipe des professionnels qui vont le
prendre en charge,
o organiser l'évaluation régulière des besoins médicaux, psychologiques et sociaux du
patient,
o gérer pour chaque patient un plan de soins évolutif, en vérifier régulièrement la
cohérence (en réunion multidisciplinaire) et en garantir le respect dans les délais
adaptés à la situation,
o mettre en place un dispositif coopératif de veille pour assurer une réactivité supérieure à
la périodicité de l'évaluation des besoins,
o confier au patient la gestion de son "classeur" (dossier) qui reçoit tous les documents
nécessaires à sa prise en charge,
o suivre le fonctionnement du réseau et en évaluer régulièrement la qualité,
o permettre aux acteurs du réseau de partager les mêmes représentations,
o former les professionnels à l'amélioration de leur coordination et de leur coopération
dans la prise en charge du patient,
o aider les acteurs professionnels à vérifier et à harmoniser leurs connaissances,
o faire connaître au public le réseau et ses actions,
o garantir aux données produites le niveau de qualité exigé dans les enquêtes
épidémiologiques auxquelles le réseau participe.
2° règle : Se mettre à la place du patient pour représenter les actions du réseau.
Intérêt : Centrer le réseau sur le patient et optimiser ainsi la valeur ajoutée du réseau pour chaque
patient pris en charge.
PARCOURS DU PATIENT
inclusion
médecin
psychologue
évaluation des
besoins
dossier du
patient
assist. sociale
ACTIONS TRANSVERSALES :
réponses
aux
besoins
coordinateur
réunion de
synthèse
plan de
soins
hôpital
déc
ès
sortie
- Suivi et évaluation du réseau
- Partage des représentations et
harmonisation des connaissances
- Formation
- Communication interne et externe
- Participation aux recherches
épidémiologiques
Le parcours du patient est la part du fonctionnement du réseau que l'on peut dessiner en se
mettant à la place du patient, c'est-à-dire en considérant toutes les actions dont le sujet est le
patient, qu'il en soit un sujet actif ou passif.
Une façon convaincante de montrer que le réseau est centré sur le patient consiste à essayer de
relier, autant que possible, chaque action organisée, chaque document produit, chaque indicateur
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Dix règles pour tracer le parcours du patient
recueilli à une (ou plusieurs) étape(s) de cette référence que constitue alors le parcours du
patient5. Les actions qui ne peuvent pas être directement reliées à une étape du parcours sont des
actions transversales, ainsi qualifiées parce qu'elles n'ont pas pour sujet un patient particulier.
3° règle : Choisir un dessin différent pour chaque type d'éléments à représenter
Intérêt : Dessiner logiquement un parcours lisible et compréhensible.
Un dessin particulier (rectangle, ovale, losange, ...) représente un type d'éléments et un type
d'élément n'est représenté que par ce dessin. La forme des flèches et des traits reliant des
éléments entre eux doit respecter la même règle : un type de flèche pour un type de relation.
Cet exemple expose un choix de dessins constituant une adaptation de la méthode du
logigramme et du diagramme d'activité d'UML (ces dessins simples peuvent être facilement
réalisés avec un logiciel de traitement de texte).
limite du parcours
du patient
passage d'une action à
une autre (transition)
acteur
action
contribution d'un
élément à un autre
structure
action stratégique
alternative
OU
document, support
d'informations
transmissible
évènement (ou
initiative) non
programmé
parallèle
ET
base de données
accueil
inclusion
prise de
nouvelles
grille
évaluation
coordinateur
psychologue
évaluation des
besoins
réunion de
synthèse
plan de
soins
assist. sociale
infirmière
domicile
réponses
aux
besoins
cabinet
hôpital
dé
cè
s
médeci
n
dossier du
patient
préparation
de la sortie
4° règle : Commencer par l'inclusion et les modalités de sortie du réseau.
Intérêt : Aborder le réseau par ses limites6 pour mieux se recentrer sur sa finalité.
Chaque action doit avoir une entrée (au moins) et une sortie (cf. règle 7). L'action globale du
réseau ne déroge pas à la règle : le patient y entre en satisfaisant les critères d'inclusion et en sort
par une des différentes modalités possibles (guérison, orientation, décès, sortie contre avis, ...).
5
Aussi il est conseillé de numéroter les actions composant le parcours pour facilement y faire référence dans les
documents produits par le réseau.
6
Limites : comment on entre dans le réseau et comment l'on en sort.
4/13
dé
cè
s
Dix règles pour tracer le parcours du patient
entrée
inclusion
sorties
Pour continuer à remplir le parcours, on se demandera : "Que se passe-t-il pour le patient à la
suite de l'inclusion ?" et "Que s'est-il passé avant que le patient sorte par cette modalité ?". Pour
chaque nouvelle action représentée, le même type de questions peut être utilisé pour remplir
progressivement le parcours.
5° règle : Préciser le résultat de chaque action représentée.
Intérêt : Mettre en évidence les bénéfices pour le patient de l'organisation de sa prise en charge
en réseau.
demande
du patient
ou du MG
accueil
réponses
aux
besoins
évaluation des
besoins
dé
cè
s
inclusion
prise de
nouvelles
réunion de
synthèse
préparation
de la sortie
Chaque action7, quel que soit le niveau de précision de sa description, transforme quelque chose,
quelqu'un ou son état pour produire un résultat. Pour expliquer ce qui est fait dans l'action, il est
important d'en préciser le résultat (par écrit, sous la forme d'un tableau comme ci-dessous, par
exemple). Le résultat d'une action est candidat à être choisi comme indicateur de suivi et
d'évaluation.
Actions
Résultats
accueil
inclusion
- vérification du respect des critères majeurs d'inclusion
- choix de l'équipe de PS autour du patient
- inscription du patient et de ses PS dans l'annuaire
- création du dossier patient (classeur)
- information du patient sur le réseau
- rendez-vous pris pour l'évaluation
- liste des besoins avec degré d'urgence
- satisfaction des besoins dans les délais (à définir)
- nouvelles "fraîches" du patient (définir "fraîches")
- point sur la situation de chaque patient de la file active
évaluation des besoins
réponses aux besoins
prises de nouvelles
réunion de synthèse
7
Pour les actions décomposables en actions plus élémentaires on parle aussi de "processus". Un processus est un
enchaînement ordonné d'actions et/ou d'évènements, répondant à un certain schéma et aboutissant à un résultat.
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Dix règles pour tracer le parcours du patient
préparation de la sortie
- décisions prises
- transport prévu
- patient et famille tranquillisés
- place réservée dans la structure d'accueil
- dossier administratif complet
6° règle : Vérifier que toutes les actions représentées sont reliées entre elles.
Intérêt : Mettre en évidence la continuité de la prise en charge.
Pour que toutes les actions soient reliées entre elles par des transitions, il faut que, dans le
schéma du parcours, tout rectangle soit l'aboutissement d'une flèche (au moins), qu'il soit le
départ d'une autre flèche, et que chaque flèche relie un rectangle à un autre, sauf à l'entrée et à la
sortie du réseau. Ainsi, la chronologie des actions est clairement représentée et la continuité de
la prise en charge peut être vérifiée sur leur séquencement.
Par définition, les initiatives et les évènements contingents (i.e. ce qui est mais pourrait ne pas
être) ne peuvent pas figurer comme aboutissement d'une flèche (le décès soudain du patient, par
exemple).
accueil
inclusion
prise de
nouvelles
réponses
aux
besoins
évaluation des
besoins
réunion de
synthèse*
dé
cè
s
demande
du patient
ou du MG
préparation
de la sortie
* Pour rendre tout à fait pertinente sa présence dans le parcours du patient,
l'expression "réunion de synthèse" peut être considérée comme le libellé abrégé
de l'action "analyse de la situation du patient au cours de la réunion de
synthèse".
7° règle : S'imposer une seule sortie par action.
Intérêt : Ne pas omettre de représenter les alternatives et les décisions.
Plusieurs flèches peuvent aboutir à un rectangle (plusieurs entrées), mais d'un rectangle ne part
qu'une seule flèche (une seule sortie). Si une action peut être suivie de plusieurs autres actions, il
s'agit soit d'alternatives (le plus souvent exclusives), soit d'actions à exécuter en parallèle. Il est
très important de le préciser.
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Dix règles pour tracer le parcours du patient
quel choix ?
action 2
action aboutissant
à un choix
choix 1
action 1
action 3
choix 2
actions en parallèle
alternatives au décours d'une action
Dans le cas des alternatives, on précisera la question qui se pose (le choix) et les réponses
possibles, chacune de ces réponses étant à l'origine d'une action différente. Ces réponses sont
candidates à être choisies comme indicateurs de suivi et d'évaluation.
action 2
action 1
action 5
action 3
action 4
Exemple de synchronisation : l'action 5 ne peut se faire que
lorsque les résultats de l'action 2 et de l'action 4 sont disponibles
demande
du patient
ou du MG
accueil
critères
ok ?
non
oui
prescription ?
évaluation des
besoins
inclusion
oui
réponses
aux
besoins
non
prise de
nouvelles
réunion de
synthèse
oui
dé
cè
s
non
sortie
envisagée ?
préparation
de la sortie
8° règle : Penser à représenter la répétition des actions.
Intérêt : Représenter la permanence de l'attention du réseau, sa vigilance, son travail de veille.
La sortie d'une action peut ramener le patient à l'entrée d'une action précédente : on dit que le
parcours fait une boucle. Il ne faut pas oublier de représenter la façon dont le patient sort de la
boucle. La sortie d'une boucle se fait par une alternative dont la question correspond à la décision
de maintenir le patient dans la boucle ou de l'en faire sortir. Cette décision de sortie de boucle
peut parfois suggérer un bon indicateur pour un résultat intermédiaire important de l'action
globale du réseau.
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Dix règles pour tracer le parcours du patient
Une action peut être répétée avec une régularité définie. La périodicité effective de la répétition
est candidate à être choisie comme indicateur de suivi et d'évaluation.
demande
du patient
ou du MG
accueil
non
critères
ok ?
oui
évaluation des
besoins
inclusion
prescription ?
oui
réponses
aux
besoins
non
oui
non
problème ?
prise de
nouvelles
sortie
envisagée ?
oui
réunion de
synthèse
mensuelle
dé
cè
s
tous les 3 jours
non
préparation
de la sortie
9° règle : Découper jusqu'à des actions dont on peut nommer le responsable.
Intérêt : S'appuyer sur la répartition des rôles pour montrer la globalité de la prise en charge.
On doit pouvoir déterminer qui (quelle catégorie d'acteurs) est responsable du fait que l'action est
exécutée conformément à l'organisation du réseau. Si plusieurs acteurs interviennent dans
l'action8, il est important que l'un d'eux s'engage à assumer la responsabilité globale de la bonne
exécution de l'action. Le bon niveau de découpage, donc de précision, du parcours du patient est
atteint lorsque la responsabilité de chaque action peut être affectée à un acteur (à une catégorie
d'acteurs).
L'affectation des responsabilités aux actions du parcours du patient est l'occasion de répartir les
rôles. La répartition des responsabilités est nécessaire pour mettre en évidence l'intérêt de
l'organisation en réseau. Rendre explicite cette répartition est aussi un moyen de montrer la
diversité des intervenants qui couvrent les différents aspects de la prise en charge globale et de
progresser dans la coordination de leurs actions (par exemple sous la forme d'un tableau
synthétique mais suffisamment précis, comme ci-dessous, pour servir de support à la négociation
entre les acteurs).
8
On parle d'action collective quand plusieurs acteurs interagissent dans l'action, par opposition à action individuelle.
8/13
Dix règles pour tracer le parcours du patient
demande
du patient
ou du MG
accueil
non
1
oui
3
inclusion
2
besoins
spécifiques ?
évaluation
de base
non
évaluation
médicale
med
psy
soc
oui
non
problème ?
prescription ?
4
critères
ok ?
prise de
nouvelles
10
non
5
évaluation
psychologique
évaluation
sociale
6
non
non
oui
7
soins
oui
suivi
psycho
oui
action
sociale
8
9
sortie
envisagée ?
oui
réunion de
synthèse
mensuelle
11
dé
cè
s
tous les 3 jours
non
préparation
de la sortie
12
Action
Acteur principal (responsable)
1 - accueil
2 - inclusion
3 - évaluation de base
4 - évaluation médicale
10 - prise de nouvelles
secrétaire de la coordination
coordinateur
médecin traitant
médecin spécialiste libéral ou
hospitalier (selon problème)
psychologue de la coordination
assistante sociale de la coordination
médecin spécialiste libéral ou
hospitalier (selon problème)
psychologue libérale
assistante sociale (du réseau ou
d'une structure sociale)
secrétaire
11 - réunion de synthèse
coordinateur
12 - préparation de la sortie
assistante sociale de la coordination
5 - évaluation psychologique
6 - évaluation sociale
7 - soins
8 - suivi psychologique
9 - action sociale
Autre intervenants
secrétaire de la coordination
professionnels (du réseau ou
non) selon soins prescrits
autres acteurs sociaux en
fonction des actions prescrites
patient, famille, coordinateur,
médecin traitant, psychologue,
assistante sociale, etc...
psychologue, assistante sociale,
secrétaire de la coordination
10° règle : Détailler les actions les plus stratégiques sous la forme de procédures.
Intérêt : Privilégier un nombre raisonnable d'actions importantes dans la recherche de la qualité
et de l'efficacité.
Une action peut être stratégique pour le patient ou pour le réseau. Dans un réseau de santé, les
actions les plus importantes sont stratégiques pour le patient et pour le réseau : ce sont celles
pour lesquelles la bonne organisation en réseau augmente le bénéfice du patient par rapport à une
prise en charge hors réseau (interactions réelles entre les acteurs, multidisciplinarité, actes
dérogatoires, ...).
Dans la version suivante du parcours du patient dans le réseau fictif, les actions stratégiques sont
repérées par un double contour. Le document "grille de base" est le support d'informations nécessaires à
l'action "évaluation de base", et le document "plan de soins" en est le résultat.
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demande
du patient
ou du MG
accueil
non
1
grille de
"base"
plan de
soins
critères
ok ?
oui
3
inclusion
2
initiat
ive
du
patie
nt
Dix règles pour tracer le parcours du patient
besoins
spécifiques ?
évaluation
de base
non
évaluation
médicale
med
psy
soc
oui
non
problème ?
prise de
nouvelles
10
4
prescription ?
non
5
évaluation
psychologique
évaluation
sociale
6
non
non
oui
7
soins
oui
suivi
psycho
oui
action
sociale
8
9
sortie
envisagée ?
oui
réunion de
synthèse
mensuelle
11
dé
cè
s
tous les 3 jours
non
préparation
de la sortie
12
L'association à une action importante d'une ou plusieurs procédures écrites est la preuve que
cette action est organisée et qu'on peut donc espérer en maîtriser et en améliorer la qualité.
Une procédure expose la succession d'opérations à exécuter pour accomplir une tâche
déterminée9. La technique du "QQOQCP" peut constituer une bonne base de départ pour
l'écriture d'une procédure expliquant une action ou le rôle d'un acteur dans une action :
Quoi ?
Qui ?
Que veut-on faire ? Pourquoi, pour quel résultat ?
Qui est concerné ? Qui va faire quoi ? Qui est l'acteur principal, le
responsable de la bonne exécution ? Pourquoi lui plutôt qu'un autre ?
Où ?
Où se passe l'action ? Pourquoi là et pas ailleurs ?
Quand ?
A quel moment du parcours ? Quel évènement ou quelle décision doit
déclencher l'exécution de cette procédure ? Avec quel délai ? quelle
durée ? quelle périodicité ? Pourquoi ?
Comment ? Comment va-t-on procéder pour aboutir au résultat ? Quel sera le rôle de
chacun ? De quel matériel a-t-on besoin ? Quelles sont les informations
nécessaires ? Quelles sont les informations à produire ? Et si tout ne se
passe pas comme prévu ? Pourquoi choisir de faire les choses de cette
façon-là ?
Conseils pour décrire la succession d'opérations à exécuter pour accomplir la tâche de
formalisation d'une procédure :
o Détailler d'abord le déroulement normal, le plus habituel, avec une liste numérotée de phrases
simples bâties sur le modèle "sujet + verbe + compléments éventuels". Le sujet doit être un
objet animé, un acteur de préférence. Le verbe doit être un verbe d'action à la voix active.
Attention : ce qui doit être explicité, c'est ce que le réseau organise, pas ce que feraient de
toute façon les professionnels de santé en l'absence du réseau.
9
"La procédure décrit la séquence chronologique des étapes d'un travail ou indique à chacun les actes qu'il doit
accomplir. Elle n'a pas le caractère contraignant de la directive, c'est-à-dire qu'elle ne renferme pas d'ordres ni
d'instructions, mais elle fournit plutôt un guide pour l'action en indiquant de quelles façon exécuter une activité."
("Glossaire des termes utilisés dans le cadre des réseaux de santé" de l'Observatoire National des Réseaux de Santé)
10/13
Dix règles pour tracer le parcours du patient
o Puis lister les cas où il est prudent de prévoir un déroulement alternatif (en cas d'incident,
d'indisponibilité de personnes ou de ressources, ...) en les repérant par rapport aux numéros
de la liste précédente.
o Enfin exposer les variantes intéressantes du déroulement normal qui permettent une
optimisation selon le contexte et l'exploration d'autres modalités d'organisation. Si nécessaire,
les variantes sont aussi repérées par rapport aux numéros de la première liste.
Exemple de procédure :
Procédure "Evaluation de base" (action 3)
quoi
qui
où
quand
Evaluation rapide pour déterminer la nécessité de besoins spécifiques.
Résultat : décision -> orientation éventuelle vers une consultation médicale, psychologique
et/ou sociale.
Le médecin traitant parce que c'est son rôle naturel.
Consultation chez le médecin traitant ou visite au domicile du patient selon son état.
Dans les 48 heures suivant la décision d'inclusion ou la sollicitation du coordinateur (au décours
de l'action 10 ou 11) pour respecter un délai compatible avec les risques, les contraintes du
médecin traitant et les limites du rôle du réseau.
11/13
Dix règles pour tracer le parcours du patient
comment
Scénario habituel : le médecin traitant habituel reçoit le patient en consultation et le patient a
apporté son classeur de suivi
1) le médecin interroge le patient et l'examine de façon à pouvoir répondre aux questions de la
grille d'évaluations des besoins de base (jointe au classeur apporté par le patient),
2) le médecin actualise le plan de soins (joint au classeur apporté par le patient),
3) éventuellement, le médecin rédige l'ordonnance pour une évaluation spécifique médicale ou
psychologique (cette prescription doit figurer dans le plan de soins),
4) si une évaluation sociale est nécessaire, le médecin avertit le coordinateur par e-mail sécurisé
(la mention de cette communication doit figurer dans le plan de soins).
Scenarii alternatifs dans un contexte ne permettant pas le déroulement habituel :
a) Le médecin traitant n'est pas disponible, un médecin hors réseau intervient :
1a) avant l'interrogatoire, le patient présente son classeur et propose au médecin de
répondre aux questions de la grille (dont le modèle figure page 3 du classeur),
2a) le patient demande au médecin de remplir la fiche "évaluation de base" (pas
d'actualisation du plan de soins),
4a) le patient téléphone au réseau pour donner de ses nouvelles.
b) L'état du patient impose une visite plutôt qu'une consultation :
cf. d).
c) Le patient n'a pas son classeur de suivi :
2c) le médecin remplit une fiche "suite plan de soin" (disponible sur le site) et l'envoie
par e-mail sécurisé au réseau.
d) Le médecin n'a pas accès à une messagerie électronique sécurisée :
4d1) il dispose d'un fax : il envoie le fax (04 67 01 23 46) avec son tampon en identifiant
le patient par le numéro figurant au verso de la couverture du classeur du patient (ne
pas mettre de nom ni de prénom sur le fax) ;
4d2) il ne dispose pas d'un fax : il téléphone (04 67 01 23 45) pour laisser un message
au répondeur. Au début du message, il doit dire : "Dr <son nom>, année de thèse
<l'année>, patient <nom et prénom du patient>".
Variantes :
Si le patient voit son médecin traitant en consultation ou en visite de sa propre initiative, le
médecin traitant exécute cette procédure. Le patient informe le coordinateur de cette entrevue
pour qu'elle soit prise en compte.
Il existe d'autres méthodes et outils permettant de décrire des procédures. La méthode des cas
d'utilisation10, par exemple, propose un mode de description des procédures proche de la
méthode QQOQCP mais singulier par l'attention qu'il porte aux modalités de "contractualisation
des procédures"11 entre les acteurs concernés.
Conclusion
Cette proposition méthodologique s'adresse à tous : coordinateurs, promoteurs, acteurs,
partenaires des réseaux de santé, et même patients. Ni universelle, ni originale, elle a pour seule
ambition d'offrir un guide d'élaboration d'un des documents les plus essentiels d'un réseau de
santé, puisque le parcours du patient est l'armature obligée sur laquelle doit s'organiser le
fonctionnement du réseau, la répartition des rôles parmi ses acteurs et le circuit des informations
échangées et partagées au bénéfice du patient. Le parcours du patient permet aussi de localiser
A propos de la méthode des cas d'utilisation, l'ouvrage d'Alistair Cockburn « rédiger des cas d'utilisation
efficaces » (Cockburn, Alistair. Rédiger des cas d’utilisation efficaces. – Paris : Eyrolles, 2001.  290 p.  ISBN
2-212-09288-1) est une excellente introduction à cette méthode. La thèse de médecine soutenue par Pierre Guiraud
(Guiraud, Pierre. La coordination des réseaux de santé : méthodes et outils d’organisation et d’évaluation.
Fondements et perspectives de la démarche ENOSIS. 2005. Thèse, Médecine. Université de la Méditerranée Faculté
de médecine de Marseille, 25 novembre 2005.) expose l'usage qui peut en être fait pour formaliser des processus au
sein de réseaux de santé.
11
Contractualisation des procédures : c'est-à-dire qu'après avoir exposé les intérêts et les contraintes de chaque
acteur, chacun s'engage à jouer son rôle dans la procédure.
10
12/13
Dix règles pour tracer le parcours du patient
les actions les plus stratégiques de la prise en charge, d'identifier les acteurs responsables de la
bonne réalisation des actions en réseau et de recueillir les indicateurs nécessaires au suivi et à
l'évaluation des résultats de ces actions. A ce titre, il constitue un support fondamental des outils
d'assurance de la qualité du réseau de santé.
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