Adhésion patients - Axe Gérontologie

CHARTE DU RESEAU AXE
PREAMBULE
Le Réseau Axe a pour objectif principal d’améliorer la prise en charge des personnes atteintes
de maladie grave ou chronique nécessitant une approche globale et interdisciplinaire. Contribuer
à un égal accès aux soins, dans le respect du choix du patient, et permettre lorsque celui-ci le
souhaite, un maintien à domicile de qualité.
Le Réseau Axe garantit son autonomie d’action et sa démocratie dans le cadre d’une Association
de loi 1901, à but non lucratif, regroupant tous les professionnels médicaux, médico-sociaux ou
sociaux, libéraux, hospitaliers ou institutionnel du secteur d'Ajaccio et du grand Ajaccio.
L’équipe salariée du Réseau Axe est composée d'une direction, de médecins coordinateurs, d'une
infirmière coordinatrice et d’un secrétariat.
La présente charte définit les rapports entre patients, les professionnels de santé et le Réseau
de santé Axe.
ARTICLE 1 : Objectifs généraux
L’objectif du réseau de santé Axe est l’amélioration de la prise en charge globale des patients à
domicile, favorisée par le décloisonnement entre les professionnels de ville, les établissements
de santé, les secteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux.
ARTICLE 2 : Critères d’inclusion
Le réseau intervient dans la prise en charge avec l’accord du patient et du médecin traitant :
De patient de plus de 75 ans (personne âgée fragile)
•souffrant de polypathologie gériatrique invalidante,
•se trouvant en situation de rupture socio-sanitaire.
•Souffrant de maladie d’Alzheimer
ARTICLE 3 : Zone d’intervention
L’accès au Réseau est garanti à toute personne relevant des critères d’inclusion ci-dessus et
résidant dans le secteur géographique d'Ajaccio et du grand Ajaccio, quelles que soient leur
origine, leur situation de famille, ou leur opinion.
Tel / Fax: [phone] – Email : [e-mail] - Site Internet : http://axe-gerontologie.com
SIRET : 432.464.642.00037 Code APE 9499Z

ARTICLE 4 : Adhésion
Le patient ou son représentant signe un bulletin d’adhésion rédigé par le Réseau de santé Axe.
Par la signature de ce document, il accepte le principe de collaboration avec l’équipe de
coordination du Réseau Axe. ainsi que l’utilisation des données du dossier médical anonymisées à
visée statistique.
Le professionnel de santé impliqué dans une prise en charge par le Réseau Axe. ou son
représentant signe un bulletin d’adhésion rédigé par le Réseau de santé. Par la signature de ce
document, il accepte le principe de collaboration avec l’équipe de coordination du Réseau Axe.
ARTICLE 5 : Engagement du Réseau
Le Réseau Axe met à votre disposition une équipe salariée de coordination qui se déplace à
domicile.
Elle est composée de : médecins, infirmières et secrétaire. Elle est là pour proposer les moyens
(ressources humaines, techniques, expertises, formation…) nécessaires à l’amélioration de la
prise en charge.
Elle a pour missions : de renseigner, d’évaluer, de coordonner, d'expertiser, de soutenir les
aidants et de proposer des formations .
L’Equipe de coordination et le Réseau, soutiennent les professionnels de santé dans leur prise en
charge de patients âgés fragiles à domicile.
L’équipe du Réseau Axe:
S’appuie sur une étroite collaboration avec l’équipe soignante libérale de proximité.
Le médecin traitant reste le prescripteur et l’équipe soignante habituelle continue la prise en
charge.
Elle:
•Répond aux demandes de renseignements et aux demandes d’inclusion.
•Apporte appui et conseils aux patients, à l’entourage et aux professionnels de santé qui le
souhaitent et ayant adhéré au réseau Axe.
•Evalue le patient à son domicile dès son inclusion et tout au long du suivi de façon
régulière et à la demande des soignants ou de l’entourage, en lien avec le médecin
traitant.
•Participe à la coordination de la prise en charge à domicile du patient, (sur les plans
matériel, financier, clinique, psychologique et social), pour favoriser la continuité des
soins à domicile.
•Participe à la recherche des solutions alternatives au domicile dans les services les mieux
adaptés, lorsque le maintien à domicile n’est plus possible.
•Favorise la circulation de l’information entre les professionnels de santé par la mise en
place d’outils de coordination (dossier du patient, réunions de coordination …
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•Participe à la formation des professionnels de santé
•Participe au repérage des indicateurs de fragilité de la personne âgée en coopération
avec l'ensemble de ses partenaires (hôpitaux, conseil général, professionnels de santé…)
•Assure une indemnisation des professionnels de santé libéraux par le versement d’une
indemnité pour la participation à des réunions de synthèse (cette indemnité vient en sus
des actes rémunérés normalement par la CPAM)
ARTICLE 6 : Engagement des professionnels
Les professionnels de santé impliqués dans une prise en charge par le Réseau de santé Axe,
acceptent les conditions de la présente charte et adhèrent au Réseau
s’engagent à respecter les principes éthiques du Réseau
s’engagent à respecter les règles de fonctionnement du Réseau de santé Axe dans un
souci d’échange pluridisciplinaire.
Ces règles sont définies ci après.
C’est avec l’accord du médecin traitant et du patient que l’Equipe de coordination du réseau
intervient.
Le médecin traitant s’engage à prendre les dispositions nécessaires pour la continuité des soins,
et à participer :
•A prescrire le matériel et les soins nécessaires selon un consensus interprofessionnel
dans l’objectif des soins de qualité en veillant à la rationalisation des ressources,
•Donner les informations nécessaires afin de garantir la continuité des soins,
•A utiliser le classeur de liaison au domicile du patient,
•A participer aux réunions de synthèse durant toute la prise en charge.
Le professionnel de santé s’engage auprès du patient sur prescription médicale du médecin
traitant et s’engage :
•A prendre les dispositions nécessaires à la continuité des soins de jour (par lui-même et
par ses collègues).
•A fournir au médecin généraliste et à l’équipe de coordination du réseau les
renseignements susceptibles d’être utiles pour une prise en charge adaptée.
•A utiliser le classeur de liaison au domicile du patient,
•A participer aux réunions de synthèse durant toute la prise en charge.
Dans le cas où le professionnel de santé adhérent au Réseau s’absente, les conditions
d’application de la présente charte seront déléguées à son remplaçant.
Tel / Fax: [phone] – Email : [e-mail] - Site Internet : http://axe-gerontologie.com
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L’entrée dans le Réseau ne dispense pas le professionnel de santé du respect des obligations
liées à l’exercice de sa profession (assurance, code de déontologie, secret professionnel, tenue
des dossiers médicaux …)
L’entrée d’un professionnel de santé ou autre dans le Réseau de santé Axe n’implique pas
forcément son adhésion payante de soutien à l’Association Axe.
ARTICLE 7 : Formation
Les professionnels de santé peuvent bénéficier d’une formation périodique organisée par le
réseau de gérontologie Axe.
ARTICLE 8 : Classeur de Liaison à domicile
La tenue du classeur de liaison du patient, par les informations partagées qu’il contient, permet
la continuité des soins. Chaque intervenant ainsi que le patient peut le consulter et l’utiliser pour
transmettre les informations.
Il doit suivre le malade en cas d’hospitalisation et être présenté à chaque visite ou consultation.
Il est restitué au réseau Axe en fin de prise en charge.
Article 9 : La coordination
Une première réunion d'inclusion est proposée au patient. D’autres réunions peuvent être
organisées au cours de la prise en charge, selon l’évolution de la situation du patient.
Tous les intervenants au domicile impliqués dans la prise en charge (médecin généraliste,
médecin hospitalier, infirmière, pharmacien, kinésithérapeute, diététicienne, orthophoniste,
psychologue, bénévoles, auxiliaires de vie,…) sont invités à participer à la réunion de synthèse.
ARTICLE 10 : Sortie du dispositif
Pour le patient, la sortie du réseau peut se faire :
• Suite à un déménagement hors secteur,
• Par renoncement du patient à continuer sa prise en charge par le Réseau,
• Par l’hospitalisation définitive ou entrée en institution.
• Suite au décès
• Stabilisation de la situation
Pour les professionnels de santé, la sortie du réseau peut se faire :
• Par cessation d’activité
• Par renoncement à la prise en charge dans le cadre du Réseau
• Par le déménagement du professionnel.
Date …………………….……… Signature