Dysfonctions érectile et endothéliale ou dysfon

Plan
Dysfonctions érectile et endothéliale ou dysfonction érectile =
marqueur précoce d’atteinte cardio-vasculaire
Introduction
Arguments épidémiologiques
La prévalence de la dysfonction érectile est plus élevée lors de cardiopathie
notamment ischémique et de pathologie vasculaire périphérique.
La dysfonction érectile est un marqueur cardio-vasculaire et un signal
d’alerte.
Des facteurs de risques communs
Arguments physiopathologiques
La dysfonction endothéliale
L’hypothèse du diamètre artériel
Arguments pharmacologiques
Conclusion

Dysfonctions érectile et endothéliale ou dysfonction
érectile = marqueur précoce d’atteinte cardio-vasculaire
Xavier Gamé, Bernard Malavaud, Pascal Rischmann
Service d’Urologie, Transplantation Rénale et Andrologie, CHU Rangueil, Toulouse
Introduction
La prévalence de la dysfonction érectile (DE) est de 25 % en France. Cependant, elle augmente
progressivement avec l’âge pour atteindre plus de 50 % des hommes après 50 ans.
Cette dysfonction érectile peut avoir plusieurs origines : psychologique, médicamenteuse,
neurologique ou vasculaire. Toutefois, l’atteinte vasculaire des artères péniennes en est la cause
la plus commune représentant dans certaines études jusqu’à 80 % des cas.
La dysfonction endothéliale est définie par l'incapacité des cellules musculaires lisses
artériolaires à se relaxer ce qui empêche de ce fait toute vasodilatation. Cette dysfonction va être
responsable d'une athérosclérose.
Des études récentes basées sur des arguments épidémiologiques et physiopathologiques indiquent
que cette dysfonction endothéliale atteint plus précocement les vaisseaux péniens que des
vaisseaux de plus gros calibre.
La dysfonction érectile serait alors un signe révélateur de maladie cardiovasculaire.
Arguments épidémiologiques
La prévalence de la dysfonction érectile est plus élevée lors de cardiopathie
notamment ischémique et de pathologie vasculaire périphérique.
Une étude australienne a montré que la prévalence de la dysfonction érectile était de 38,1% lors
de cardiopathie ischémique et de 56,8% lors de pathologie vasculaire périphérique contre 18,6%
dans la population générale. Une étude italienne a montré que la prévalence de la DE était de
33,7% lors de pathologie cardiovasculaire contre 12,8% dans la population générale. Une autre
étude italienne a montré que 49 % des patients ayant une atteinte des artères coronaires
documentée par angiographie présentaient une dysfonction érectile de manière concomitante.
La dysfonction érectile est un marqueur cardio-vasculaire et un signal
d’alerte.
Cette même étude italienne a montré que l’apparition des symptômes angineux était précédée
dans plus de 70% des cas de la survenue d’une DE. De plus, la DE pourrait constituer un
marqueur de gravité témoignant d’une atteinte du réseau coronaire : 40 % des patients suivis en
cardiologie et se plaignant de DE ont une coronaropathie et 30 % des patients atteints de DE et
suivis en cardiologie ont un risque cardiovasculaire intermédiaire ou élevé obligeant à différer la
prise en charge de leur DE. Une autre étude portant sur des hommes en bonne santé sans facteur
de risque cardiovasculaire a mis en évidence des preuves formelles et précoces de maladie du
réseau vasculaire en cas de DE.

Des facteurs de risques communs
La dysfonction érectile, comme les maladies cardio-vasculaires, est favorisée par le tabagisme, le
diabète, une hypertension artérielle et la dyslipidémie. Ainsi, la prédominance d'une dysfonction
érectile sévère ajustée à l'âge est 1,5 fois plus élevée chez les hommes atteints d’hypertension
artérielle que dans la population générale. De même chez les patients ayant une dysfonction
érectile, 37 % ont un profil lipidique anormal, 14 % des dosages d'hémoglobine glycosylée trop
élevés, 17 % une hypertension artérielle non contrôlée et 6 % une angine de poitrine. Cela
souligne l'importance de réaliser des dosages de cholestérol total et de cholestérol associé aux
lipoprotéines à haute densité (cholestérol HDL) afin d'évaluer le profil de risque cardio-vasculaire
du patient.
Une étude récente, prospective, portant sur 1800 hommes a montré que l'âge, l'obésité,
l’hypercholestérolémie et un taux élevé de triglycérides chez des hommes d'âge moyen pouvaient
à la fois prédire les risques de maladies cardio-vasculaires et les probabilités de développer une
dysfonction érectile.
Chez les patients diabétiques, la dysfonction érectile pourrait, plus que dans tout autre situation,
témoigner de l'existence d'une maladie cardiaque silencieuse. Une étude a comparé 133 hommes
diabétiques sans complications liées au diabète mais présentant des lésions coronariennes
asymptomatiques objectivées à la coronarographie à 127 autres diabétiques sans maladie
cardiaque silencieuse. Parmi les hommes diabétiques atteints d'une coronaropathie silencieuse,
33,8 % avaient une dysfonction érectile alors que seuls 4,7 % des diabétiques indemnes de toute
atteinte coronaire asymptomatique avaient une dysfonction érectile. L’évaluation statistique des
meilleurs facteurs de risque de maladie coronaire silencieuse a conclu que la dysfonction érectile
était le meilleur élément prédictif par comparaison aux facteurs de risque traditionnel.
Arguments physiopathologiques
La dysfonction endothéliale
Furchgott et Zawadzki, au début des années 80, ont rapporté le rôle obligatoire de l’endothélium
dans la relaxation vasculaire et la nécessité de son intégrité pour maintenir la possibilité d'une
vasodilatation. Depuis de multiples études ont montré qu'en cas de maladies cardio-vasculaires,
les réponses dépendant de l'endothélium étaient altérées.
Cela a souligné que la dysfonction des cellules endothéliales jouait un rôle dans l’initiation et la
progression des maladies cardiovasculaires.
En effet, les cellules endothéliales régulent activement le tonus vasculaire basal et la réactivité
dans des conditions physiologiques et pathologiques, en répondant aux forces mécaniques et aux
médiateurs neuro-humoraux par la libération d’une variété de facteurs relaxants et contractants.
Les facteurs relaxants issus de l'endothélium comprennent en particulier le monoxyde d’azote
(NO). D’un autre côté, les cellules endothéliales peuvent produire des vasoconstricteurs et des
promoteurs de croissance.
En présence de facteurs de risque cardio-vasculaire, le rôle protecteur de l’endothélium est
diminué, alors que la production de médiateurs vasoconstricteurs, pro-agrégants et pro-mitogènes
est maintenue ou stimulée.

L’hypothèse du diamètre artériel
L'athérosclérose débutante n’atteint pas de façon significative les vaisseaux de gros calibre
comme les artères coronaires, carotides ou fémorales. En revanche, les vaisseaux péniens de petit
calibre montrent des signes d'obstruction plus tôt car ils sont plus sensibles aux modifications
hémodynamiques, mêmes mineures.
Quand l'athérosclérose s'aggrave et atteint un certain seuil d'obstruction évalué à 50 %, la lumière
coronaire devient suffisamment petite pour entraîner des symptômes spécifiques (angine de
poitrine) et au terme du processus, les autres artères de gros calibre sont suffisamment atteintes
pour que des signes d'ischémie cérébrale ou périphérique se développent. Parallèlement,
l'obstruction des vaisseaux péniens serait alors bien plus avancée atteignant un stade que l'on peut
considérer comme dépasser : 44 % à 65 % des patients présentant une symptomatologie
débutante de cardiopathie ischémique, ont en moyenne des signes de dysfonction érectile depuis
trois ans. De plus, il y a une corrélation significative entre la sévérité de la dysfonction érectile et
le nombre de vaisseaux touchés chez les patients porteurs d'une maladie coronarienne.
Arguments pharmacologiques
Le rôle et le bénéfice des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 dans le traitement de la
dysfonction érectile sont bien établis. Leur mécanisme d'action est d'obtenir une vasodilatation
pénienne en maintenant des concentrations élevées de monoxyde d'azote en empêchant son
catabolisme.
Une des futures indications des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 pourrait être les
maladies cardio-vasculaires car cette classe thérapeutique pourrait avoir un intérêt dans
l'amélioration de la fonction endothéliale en général et cardiaque en particulier.
Le sildénafil permet de réduire la pression dans l'artère pulmonaire, d'améliorer le débit cardiaque
et de réduire les symptômes des patients ayant une hypertension artérielle pulmonaire. De plus,
les études préliminaires ont montré que le sildénafil permettait de réduire les symptômes,
d'améliorer la tolérance à l'exercice, et de réduire la dysfonction endothéliale des patients ayant
eu un arrêt cardiaque et en cas de diabète. Le tadalafil pourrait améliorer la fonction endothéliale
des patients présentant de multiples facteurs de risque cardio-vasculaire. Les inhibiteurs de la
phosphodiestérase de type 5 auraient ainsi un rôle bénéfique en augmentant le diamètre artériel
coronaire, en améliorant la fonction endothéliale et en empêchant l'agrégation plaquettaire chez
les patients porteurs d'une maladie coronaire, d'un syndrome de Raynaud et d'une drépanocytose.
Conclusion
La dysfonction érectile est associée à une haute prévalence de maladies cardio-vasculaires
occultes. De nombreux patients peuvent présenter une DE comme premier symptôme d’une
maladie cardiovasculaire sous-jacente et cette DE doit être considérée comme le signal d’alarme
de l’existence potentielle d’une cardiopathie ischémique, non encore diagnostiquée.
Il semble ainsi nécessaire que les facteurs de risque cardio-vasculaire soient connus et évalués
chez les patients atteints de dysfonction érectile.