chirurgie des metastases cerebrales multiples c

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CHIRURGIE DES
METASTASES
CEREBRALES
MULTIPLES
Faguer Rogatien
2012-2013
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Qualification en NEUROCHIRURGIE
Sous la direction de M le Professeur Philippe Menei
Monsieur le Professeur Henri Dominique Fournier
Monsieur le Professeur Philippe Menei
Madame le Docteur Audrey Rousseau
Madame le Docteur Paule Augereau
Nom/Prénom 5 | Fonction
Nom/Prénom 6 | Fonction
Soutenu publiquement le :
18 octobre 2013
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C

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REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Henri Dominique Fournier,
Qui m’a fait l’honneur d’accepter de présider cette thèse. Pour le savoir précieux que vous m’enseignez
depuis ma première année de médecine. J’espère que ce travail sera digne de vous. Vos conseils et votre
enseignement constituent le socle de mon exercice futur.
A Monsieur le Professeur Philippe Menei,
Qui est à l’origine de cette thèse et qui me fait l’honneur d’en avoir accepté la direction. Pour votre
enseignement passionnant de la neurochirurgie, de la neuro-oncologie et de la recherche. Veuillez trouver,
ici, l’expression de ma profonde gratitude et de mon admiration.
A Madame le Docteur Audrey Rousseau,
Pour avoir accepté de juger ce travail. Pour toute cette aide précieuse que tu m’apportes depuis maintenant
près de 2 ans et particulièrement pour la réalisation de cette thèse.
A Madame le Docteur Paule Augereau,
Pour avoir accepté de participer à ce jury, ton regard d’oncologue est un complément essentiel au jugement
de ce travail.
Mes remerciements vont également à tous ceux qui ont assuré et qui assureront ma formation au
cours de ces années d’internat.
A Monsieur le Professeur Philippe Mercier,
Pour tout ce savoir que vous me transmettez depuis mon premier jour sur les bancs de la faculté, en
passant par le M1 d’anatomie et jusqu’à aujourd’hui. Votre patience et votre expérience ont guidé mon
apprentissage. Veuillez trouver ici la marque de ma grande considération et de ma gratitude.
Monsieur le Docteur Edmond Nader,
Cher Edmond, merci pour toutes ces journées enrichissantes passées à tes cotés. Monsieur carré ou
monsieur 100% n’existe pas, ta rigueur et ta précision sont des exemples à suivre chaque jour.
Monsieur le Docteur Olivier Lucas,
Cher Olivier, pour toute cette expérience rachidienne que tu partages avec moi. Ta gentillesse, ton sens de
l’humour et ton phlegme britannique font de toi un collègue que beaucoup aimeraient avoir.
Monsieur le Docteur Matthieu Delion,
Cher Matthieu, après toutes ces années passées en tant que co-internes, c’est maintenant un plaisir de
t’avoir comme chef. Ta patience et ta gentillesse ainsi que le partage de ton expérience pédiatrique sont une
véritable chance pour moi.
Aux Docteurs Eric Bord, Olivier Hamel, Kevin Buffenoir et Jean Marie Louppe pour toute l’expérience qu’ils
me transmettent en neurotraumatologie.
A mes co-internes angevins, « Band of brothers » : Philippe (ta musique va me manquer), Jean-Michel, Luc,
Hélène, Ibrahim, et Florian pour toutes ces belles années passées en votre compagnie dans la joie et la
bonne humeur.A mes co-internes Nantais, Luc, Karim pour leur soutien et le temps qu’ils m’ont laissé pour
la réalisation de ce travail.
Aux secrétaires, aux femmes et hommes du 200 (mes premiers pas), du 230 et des soins pour toute cette
expérience et pour toute cette richesse humaine que vous donnez sans comptez chaque jour.
A Marie, pour cette aide précieuse que tu as apportée pour la réalisation de ce travail et à ton talent pour
retrouver mes dossiers au milieu de ces immenses archives.
Au personnel du bloc Larrey, pour votre gentillesse et votre disponibilité.
A Delphine, merci pour tout ce que tu m’apportes chaque jour mon amour. Merci pour tous les sacrifices que
tu acceptes de faire, particulièrement en ce moment. Grâce à toi j’ai compris que mon seul objectif, c’est
d’être heureux.
A mes parents, merci pour tous ces sacrifices que vous avez du faire, pour votre amour et votre soutien
sans faille depuis le début. Merci pour votre éducation et pour ces valeurs qui me servent chaque jour.
A mes frères Louis et Joseph, merci pour votre soutien depuis le premier jour. Vous êtes la preuve qu’il
existe beaucoup de formes d’intelligences différentes et vous n’imaginez pas à quel point je suis fier de
vous.
A mes grands parents, merci pour toutes ce que vous m’avez transmis.
A mes amis, angevins et mayennais, merci pour votre présence à mes cotés, votre amitié est une véritable
richesse.

Sommaire
1. Résumé
2. Introduction
3. Matériels et méthodes
4. Résultats
4.1 Caractéristiques des patients
4.2 Survie des patients
4.3 Facteurs pronostiques préopératoire
4.4 Facteurs pronostiques peropératoires
4.5 Facteurs pronostiques postopératoires
4.6 Facteurs significatifs de survie prolongée
5. Discussion
5.1 Justification de l’indication opératoire
5.2 Sélection du patient
5.3 Caractéristiques de la tumeur
5.4 Intérêt de l’irradiation pancérébrale
6. Conclusion
7. Références
8. Figures
9. Tableaux
10. Table des matières

FAGUER Rogatien | Chirurgie des métastases cérébrales multiples 1
Chirurgie des métastases cérébrales multiples
Introduction
Les métastases sont les tumeurs cérébrales les plus fréquentes. Souvent multiples lors du
diagnostic, leur traitement reste un challenge thérapeutique. Dans cette série, nous avons
cherché à déterminer les facteurs pronostiques en cas de chirurgie chez les patients ayant
plusieurs métastases cérébrales (MC).
Matériels et méthodes
Quarante patients atteints de MC multiples on été inclus rétrospectivement. Tous ont eu
l’exérèse d’au moins une MC. Les caractéristiques des patients, des tumeurs, les indications
opératoires, l’indice de Karnofsky (KPS), le score recursive partitioning analysis (RPA) et le
traitement par irradiation pan cérébrale (IPC) ont été étudiés.
Résultats
La médiane de survie globale était de 7 mois et de 12,5 mois en cas d’exérèse de toutes les
MC. Les facteurs augmentant la survie retrouvés en analyse univariée étaient: l’âge ≤70 ans
(p=0,004), un cancer contrôlé (p=0,015), un KPS pré et postopératoire ≥70 (p=0,049 et
p=0,001), un score RPA I et une IPC (p=0,003 et p<0,0001). La survie des patients opérés
d’une MC à but fonctionnel était plus faible que pour les autres patients (3,6 versus10,5
mois; p=0,016). En analyse multivariée, l’IPC (p=0,003) et le contrôle du cancer primitif
(p=0,035) étaient des variables significatives.
Conclusion
La chirurgie d’exérèse de MC chez des patients bien sélectionnés y compris en cas de MC
multiples doit être réalisée. L’exérèse d’une volumineuse lésion menaçant le pronostic vital
ou abaissant le KPS doit être envisagée afin de permettre de réaliser le traitement adjuvant.
L’exérèse d’une volumineuse MC menaçant les fonctions motrices ou phasiques doit être
discutée. Les facteurs de bon pronostiques sont la réalisation de l’IPC et un cancer primitif
contrôlé.