d1-ue5-jaffar_bandjee-semiologie_chirurgicale_de_la_hanche
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UE 5 Appareil locomoteur Dr. Jaffar-Bandjee Date : 03/10/16 Promo : DFGSM3 Plage horaire : 16H15-18H15 Enseignant : Jaffar Bandjee Ronéistes : KAUFFMANN Charles HANS Hugo Sémiologie chirurgicale du genou I. Préambule – rappels anatomiques – hanche normale II. Examen clinique 1. L'interrogatoire 2. L'inspection A. B. C. D. Les boiteries : Antétorsion physiologique du col : Inégalité des membres inférieurs : Les postures compensatoires : 3. La palpation 4. La mobilisation III. La radiographie IV. Les pathologies chirurgicales de la hanche 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur Fractures du bassin Fractures du cotyle Luxations traumatiques de la hanche Ostéonécrose de la hanche Coxarthrose Ostéochondrite primitive de la hanche – maladie de Legg-Perthes-Calvé Epiphysiolyse de la hanche Luxation congénitale de la hanche I. Préambule – rappels anatomiques – hanche normale La hanche est une énarthrose, c'est une articulation emboitée dont la congruence est augmentée par le labrum (bourrelet) et la capsule. C'est une articulation portante et profonde (matelassée) entourée de plusieurs muscles. Elle a des rapports avec les vaisseaux et les nerfs (devant le nerf crural et derrière le nerf sciatique). Sa vascularisation est particulière : de type territoriale/terminale, elle est donc fragile (avec les artères circonflexes antérieures et postérieures) et importante en pathologie (conséquences sur les traitements qu'on est amené à proposer) ! II. Examen clinique L'examen clinique doit être comparatif et on doit toujours commencer par le côté sain. 1. L'interrogatoire Il doit être méthodique et systématique : - motif de consultation (la douleur, une impotence, une gêne etc.), - mode de début (après une chute, seul et spontané, en marchant, la nuit, un matin au réveil, après un sport), - les circonstances de survenue (chute ou effort répétitif), - s'il existe une position antalgique, - les antécédents médicaux et chirurgicaux (anticoagulants, diabète, familiaux, opération antérieure). - Limitation dans les activités habituelles Précision sur l’interrogatoire de la douleur (localisation, irradiation, facteurs aggravant, douleur mécanique ou inflammatoire). 2. L'inspection Se fait debout en statique, à la marche puis couché. De face, de dos, de profil à la recherche d'une attitude vicieuse. On cherche également une raideur en abduction (ABD) ou en adduction (ADD, le fémur se retrouve en dedans) on observe une bascule du bassin du côté opposé. On teste l'appui monopodal de chaque jambe pour voir la bascule du bassin : signe de Trendelenburg (important!). Ensuite on étudie la marche sur 10 à 20m, on regarde la longueur du pas, la manière de marcher à la recherche d'une éventuelle boiterie ou d'une esquive du pas. Stabilité en appui monopodal Etude de la marche A. Les boiteries Sur une hanche normale, la marche est équilibrée, le bassin se penche sur la jambe d'appui. Le signe de Trendelenburg peut être soupçonné lorsqu'il y a un ratatinement (amyotrophie?) du moyen fessier, il se voit lorsque le patient se penche au côté opposé de la hanche malade : sur l'image penchement du côté droit car la hanche gauche est atteinte. Compensation avec l'épaule lors du mouvement. Donc signe de Trendelenburg = Bassin penché du côté de la hanche malade et épaule penchée du côté opposé à la hanche malade (donc sur la hanche saine). Marche équilibrée Signe de Trendelenburg A la marche, on peut voir une boiterie pouvant être due à une hanche en flexum (raideur en flexion) : la cuisse part en avant, et donc pour poser le pied, le patient doit raidir sa hanche et pencher son tronc, ce qu'on appelle la marche en salutation. Il aura donc une cambrure et se mettra en hyperlordose, pouvant entraîner une douleur. B. Antétorsion physiologique du col : Le fémur n'est pas un long os avec un col perpendiculaire : le col est incliné et a une antéversion, c'est-à-dire une antétorsion du col de 10° en avant. Sur une hanche normale le pied est au zénith. Si le col est rétroversé (le col regarde en arrière) : le fémur se met en position normale pour la hanche et le pied part en dehors pour la marche = Rotation externe. Si le col fémoral a une antétorsion excessive: le pied part en dedans pour la marche = Rotation Interne excessive. Hyper rotation interne : en général elle est de 30-40°, là elle est de 70-80° ! C. Inégalité des membres inférieurs En cas d'égalité, le bassin montre un axe horizontal (ligne des épines iliaques antéro-supérieures). En cas d'inégalité, le bassin est basculé en position statique. Pour mesurer cette différence de taille on met des planchettes sous le pied + court (côté du bassin le + bas) de 5, 10, 15, 20mm pour voir à partir de quel moment le bassin s'horizontalise. D. Les postures compensatoires A gauche : Raccourcissement de membre, due à un basculement du bassin. Au milieu : Déformation en adduction : les deux membres sont de même longueur ce qui provoque un basculement du bassin pour pouvoir appuyer le pied. A droite : Flexum de hanche compensée par une hyperlordose (antéversion du tronc). 3. La palpation Une fois qu'on a inspecté, on fait allonger le malade et on palpe en fonction des repères osseux (épine iliaque antéro-sup. / postéro-sup., EIPS, épine pubiale, pubis, grand trochanter). On peut palper l'ischion en fléchissant la hanche, le nerf sciatique (en arrière) et l'artère fémorale (en avant) et le nerf crural (en avant) et les muscles qui entourent le fessier, les adducteurs (int.) et le couturier (devant). 4. La mobilisation En position couchée on cherche la flexion de la hanche, physiologique jusqu'à 120°, voire + chez l'enfant et la femme (140°). On cherche ensuite l'extension, soit en position ventrale, soit en décubitus dorsal (dans ce cas, il faut faire fléchir l'autre hanche et en levant la jambe, s'il y a une raideur du bassin, la jambe opposée, au repos, se lève simultanément). Les rotations interne et externe (RI & RE) se mesurent en position ventrale ou dorsale. Pour l'abduction et l'adduction, il faut bloquer le bassin (pour éviter une compensation de la raideur de la hanche par mouvement du bassin). La fonction musculaire : Le test s’effectue en ABD et ADD contrarié, en flexion-extension de hanche. → Le muscle psoas-iliaque est un fléchisseur de hanche et les muscles postérieurs de la cuisse (grand fessier et biceps) ! On teste ces muscles, de gauche à droite et de haut en bas) : - Le moyen fessier Les ADD Le grand fessier Le psoas-iliaque en faisant fléchir la hanche on provoque une résistance qui entraîne une douleur ou bien quand il y a une inflammation (abcès au niveau du psoas) qui provoque une attitude de psoïtis. III. La radiographie Premier examen à faire (avant un scanner ou un IRM)!!!! Réaliser toujours une radiographie de face en charge Signe capital et important : le cintre cervico-obturateur. Il est harmonieux, son trajet passe par une partie du trou obturateur et suit au niveau de la courbure du col. S'il y a une fracture, ce cintre est rompu et se voit tout de suite ! Et on étudie les travées osseuses de la tête fémorale. IV. Les pathologies chirurgicales de la hanche Elles sont traumatiques le plus souvent (fractures, entorses ou luxations). Elles peuvent être dégénératives (usure donnant des raideurs de la hanche) ou nécrosante. Elles peuvent également être dues à des maladies de l'enfance et de l'adolescence (vices architecturaux au niveau de l'articulation qui posent problème). 1. Fractures de l’extrémité supérieure du fémur Les travées osseuses font la solidité du col, avec un triangle au milieu correspondant à une zone de fragilité. La vascularisation étant terminale, s'il n'y a plus d’irrigation, il y aura nécrose de cette partie, importance pour le traitement qui va suivre. Classification des fractures : • Fractures du col ou cervicales vraies : en trait vertical (fracture oblique en bas à bec céphalique – instable) ou horizontal (fracture à bec cervical – stable). Classification de Garden à 4 stades de fractures : engrenées en coxa valga (I), non déplacées en coxa vara (II) ou avec des déplacements (III) + importants (IV). La vascularisation est compromise dans ces cas. Garden 1 Garden 2 Garden 3 Garden 4 Fracture oblique en bas (à bec céphalique) Instable Fracture horizontale (à bec cervical) Plus Stable Les 2 derniers stades sont les plus dangereux ! (risque de nécrose de la tête fémorale). La prise en charge dépendra de l’âge du patient : chez les personnes jeunes on va se battre pour sauver la hanche alors que chez les personnes âgées on optera pour une prothèse de hanche. Illustration sur le plan radiographique : • Avant la vascularisation, ce sont des fractures cervicotrochantériennes (simples) ou per-trochantériennes (+ complexes). Dans ces cas-là le pronostic est totalement différent, la vascularisation est préservée, on va garder les têtes qui vont vivre car elles restent irriguées. On va ostéosynthèser, c'est-à-dire aller mettre des vis et des plaques pour resolidariser la fracture et pouvoir bouger les patients. A l’examen clinique de ces patients qui ont des fractures du col, on voit des attitudes vicieuses : raccourcissement du membre et rotation externe, impossibilité de décoller le talon du lit et quand on bouge ces patients, la mobilité est douloureuse. Ça doit attirer notre attention et on doit tout faire pour confirmer le diagnostic par une radiographie simple. A ce stade les choses sont typiques. Ça arrive que dans les stades 1 et 2, on n’ait pas cette déformation car la fracture n’est pas déplacée et on aura les deux membres qui seront bien orientés mais la mobilisation reste douloureuse ! On demande une radio et si jamais on a un doute, qu’on n’est pas sûr qu’il y a une fracture, à ce moment-là il ne faut pas hésiter et demander un scanner surtout chez les personnes âgées car c’est important de faire le diagnostic rapidement soit pour les mettre en décharge soit pour leur proposer une ostéosynthèse ou une prothèse. Question/Réponse : que ce soit pour les fractures cervicales vraies ou pour les fractures cervicotrochantériennes, on retrouvera cette même attitude de raccourcissement, de rotation et de mobilisation douloureuse. / !\ pour les stades 1 et 2 pas d’attitude vicieuse (juste douloureux). Illustration radiographique : Les fractures surviennent surtout chez les personnes âgées ostéoporotiques ou les femmes ménopausées atteintes d'ostéoporose par des microtraumatismes (chute de sa hauteur). Chez les jeunes, ces fractures nécessitent un traumatisme violent. Si ça n'a pas été le cas, on doit rechercher une pathologie au niveau de l'os. Dans ces fractures du col, autant chez le sujet jeune on sait que la vascularisation est compromise ça devient une urgence pour opérer et faire une ostéosynthèse (on met des vis et des plaques pour maintenir les deux os ensemble et conserver la vascularisation), autant chez le sujet âgé on sait que la tête est vouée à la nécrose donc on met une prothèse (pour permettre au patient de marcher et éviter des complications de décubitus). Les déplacements provoquent une attitude vicieuse : RACCOURCISSEMENT du membre et ROTATION EXTERNE. Aussi, on demande au patient en décubitus dorsal de faire décoller l'une après l'autre ses jambes du lit. Du côté pathologique, il lui est impossible de décoller son talon. Il y aura également une mobilisation passive douloureuse. Les complications : Dans les fractures cervicales vraies (Garden I à IV), on risque une nécrose céphalique (bien prévenir le patient qu’elle peut survenir dans les semaines voire les mois qui suivent et non pas immédiatement après la fracture). Dans les autres fractures, puisque les fractures surviennent en deçà de la vascularisation, on risque la pseudarthrose (= pas de consolidation au niveau de la fracture) (on essaye de mettre des vis et des plaques mais il n'y aura pas de soudure). Si la radiographie ne montre rien sur le patient, il faut faire un scanner. 2. Fractures du bassin Entraînée par la chute d'un lieu élevé ou la réception sur un pied. On peut avoir des disjonctions de bassin. Les lésions peuvent être en avant ou en arrière du bassin. Le cisaillement vertical peut être parcellaire (un bout d'os se casse – cette fracture ne demande aucun traitement particulier car cette articulation est profonde et est englobée de muscles, guérit avec le repos au lit) ou complexe, ce qui entraîne la rupture de l'anneau pelvien et compromet la stabilité à la marche (ou autre) : Lésions postérieures : Disjonction sacro-iliaque : séparation de l'aile iliaque du sacrum Fracture de Voillemier : l'aile iliaque et un morceau de sacrum se détachent de l'articulation, c'est un « aileron sacré » Fracture de Malgaigne : l'aile iliaque est cassée. Petit moyen mnémotechnique : mAlgAigne = pas de O Aile iliaque vOillemier = un O ailerOn sacré Lésion antérieures : On peut avoir soit une disjonction soit une fracture du cadre obturateur, des branches ilio et ischio pubiennes. Ça peut être un côté ou les deux. Une fracture du bassin nécessite un traumatisme très violent, c'est pourquoi il faut également rechercher des lésions en avant et en arrière du pubis. A la radiographie : Cisaillement vertical de la sacro-iliaque après une chute verticale. Il y a une ascension et un cisaillement, si on ne les prend pas en compte, on aura à terme une consolidation en position vicieuse, l'hémi-bassin restera ascensionné et aboutira à une inégalité. Pour palier à ça, il faut rapidement les mettre en traction de 8 à 10kg et placer une branche trans-osseuse au niveau des condyles fémoraux. Dysjonction verticale avec fracture des branches Une boiterie et une raideur sont à rechercher. Des douleurs également. 3. Fractures du cotyle C'est une fracture articulaire (gravité plus importante). Les parties postérieure ou antérieure pouvant être cassées. Elle aboutit à une impotence et la mobilité est douloureuse, avec une raideur. Généralement ce sont des patients polytraumatisés, ayant fait une chute d'un lieu élevé : il faut demander une radio du bassin. Si on voit un trait de fracture (ou au moindre doute), on fait un scanner (reconstruction 3D, vues frontale et sagittale) et on élucide le type de fracture ! Dans les fractures de la paroi postérieure, il y a une sub-luxation postérieure et la tête n'est plus à l’aplomb de l'articulation. Il peut y avoir incarcération d'un fragment dans l'articulation (comme un grain de sable dans un engrenage) qui, s'il est laissé, entraîne l'arthrose de cette articulation. Fractures de la paroi postérieure : La conséquence de ces fractures de cotyle entraîne une usure de la hanche et une arthrose ou bien entraîne des raideurs, une inégalité... 4. Luxations traumatiques de la hanche La hanche est au milieu du corps, elle peut se luxer en avant ou en arrière (les luxations postérieures étant + fréquentes : 7580%). Pour qu'il y ait une luxation postérieure, il faut que le pied soit en rotation interne. , pour la luxation antérieure, c'est l’inverse avec un choc direct au niveau du genou. (Accident du tableau de bord). Luxation postérieure il y a un traumatisme violent par choc antéro-postérieur direct sur le genou (la hanche étant une énarthrose, une boule dans une cupule, bien emboîtée) : syndrome du tableau de bord (assis jambes fléchies, la hanche part en arrière → flexion/ADD). L'attitude vicieuse est classique (pour la luxation postérieure) : flexion, adduction et rotation interne. Sur une radio, on voit le cintre cervico-obturateur qui est rompu, la tête n'est plus dans le cotyle. Ci-contre : luxation postérieure pure Il faut toujours rechercher des lésions associées : • • • Dans le syndrome du tableau de bord, il peut y avoir une fracture du cotyle, il peut y avoir une complication beaucoup + grave = la fracture parcellaire de la tête en + d'une luxation (important et grave car compromet l'articulation) et des paralysies du nerf sciatique (étiré, coincé...). Lésion/Rupture du ligament croisé postérieur. Ceci étant cherché secondairement (la mobilisation du patient est trop douloureuse au début). En urgence, il n'y a rien à faire, mais il faut prévenir le patient qu'il peut avoir des séquelles à ce niveau (légalement parlant) et y revenir ultérieurement. Il peut également y avoir une fracture de la rotule. La réduction (urgence !) se fait sous anesthésie générale, le patient doit être bien relâché (curarisé). Le sujet est en décubitus dorsal sur un matelas, il faut exercer une traction sur le genou fléchi en maintenant la hanche en flexion, adduction et rotation externe (écrit interne sur la diapo). (Une aide maintient le patient). Surtout y aller doucement car si on force trop on risque de faire une fracture du cotyle et la on complique a 1000% l’avenir de la hanche ! On perçoit la réintégration de la tête dans le cotyle et on étend alors la hanche. Le risque étant la nécrose céphalique car la tête est sortie, ce qui a du arracher sa vascularisation. Il faut la suivre cliniquement (scintigraphie osseuse pour vérifier la vitalité de la tête, IRM+++), l'interrogatoire est important, même à distance. Mais c'est la clinique qui compte dans tous les cas (si doute on demande une radio ou une IRM). 5. Ostéonécrose de la hanche Elle peut être idiopathique (40%), étiologies ou d'origine traumatique. Fréquente chez le sujet adulte. C’est une douleur mécanique, il peut y avoir une impotence (cannes), la mobilisation est douloureuse notamment lors de la rotation interne. Des fois, la hanche reste souple mais lors de l'examen avec une rotation interne, on crée une douleur importante, ce qui doit conduire à demander une radio. Si à l'interrogatoire, on sait qu'il y a eu une luxation on doit tout de suite penser à la nécrose de la hanche. Nécrose de hanche Étiologies : troubles lipidiques, corticothérapie (au long court – asthmatiques ++), plongée sous-marine (micro-emboles allant boucher les vaisseaux de la vascularisation terminale de la tête fémorale), chez les alcooliques et tabagiques. Sur la radio cela donne aspect sclérosé de la tête à un stade évolué, parfois on ne voit rien et c'est l'IRM qui fait le diagnostic (nécrose débutante). Ostéonécrose bilatérale débutante 6. La Coxarthrose de la hanche C'est le processus dégénératif local de la hanche : vieillissement et usure du cartilage qui est indépendant de toute infection, indépendant de toute réaction allergique ou indépendant de tout désordre métabolique systématisé. Elle est différente de la coxite/arthrite infectieuse (à germe) ou de la coxite/arthrite inflammatoire (lupus, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante...) Etiologies : • • • • Coxarthroses primitives : 50% Coxarthroses secondaires. − Post-traumatiques (fractures du col, du cotyle, luxations de hanche) − Déformations acquises (coxo plana, épiphysiolyse, ostéonécrose) Coxarthrose sur malformation luxante : 40% − Dysplasie simple : o Du cotyle : couverture insuffisante, obliquité du toit insuffisante o Du fémur : coxa valga − Subluxation − Luxation vraie Malformation protrusive Elle se manifeste par une diminution de l'amplitude. La flexion est souvent conservée pendant longtemps, on n'arrive par contre plus à mettre la hanche en arrière : l'extension fait défaut (flexum de hanche). L'abduction et l'adduction sont limitées précocement (à examiner sur bassin bloqué). Et il y a disparition précoce de la rotation interne, en tout cas elle est asymétrique. Au niveau des douleurs on a une classification à la marche, au repos ou à la nuit. C'est souvent mécanique (usure) : − D0 − D1 : douleur de temps en temps − D2 : douleur fréquente − D3 : douleur à la marche − D4 : douleur au repos − D5 : douleur la nuit L'attitude vicieuse peut être celle d'un flexum (sollicitation lombaire à la marche), une raideur en abduction ou adduction et une rotation externe. On a une boiterie avec une marche en salutation (flexum de la hanche), avec une lordose compensatrice. L'inégalité de longueur est à rechercher et à faire préciser par radiographie, on fait une analyse de la marche (signe de Trendelenburg, la hanche bascule du coté sain avec bascule de l’épaule homolatéral au coté sain). Tout ça amène à demander une radio. Images : l'interligne est bien conservée et a une bonne épaisseur face à un pincement complet de l'articulation. La tête doit être lisse et uniforme comme une boule de billard alors qu'on a un cartilage usé où l'articulation repose sur l'os sous-chondral. PINCEMENT ARTICULAIRE - BIEN : PAS BIEN : Les signes de l'arthrose sont - pincement articulaire (complet de l’interligne), - ostéo-condensation, - géodes (trous dans l'os), - becs ostéophytiques (becs de perroquet – de l'os en +, ce sont des ostéophytes). 7. Ostéochondrite primitive de la hanche – maladie de Legg-Perthes-Calvé Survient chez l'enfant de 4 à 8 ans qui a eu une boiterie et des douleurs. C'est du à une nécrose avasculaire de la tête qui entraîne une déformation dans l'enfance. Soit il y a un souvenir précis (de la mère), soit c'est écrit dans le carnet de santé, soit ça se manifeste à l'âge adulte par une raideur, une boiterie, une douleur et de l’arthrose. 8. Epiphysiolyse de la hanche Glissement progressif non traumatique de l’épiphyse fémorale (la calotte fémorale) sur le cartilage de conjugaison. Survient chez le grand enfant morphotype adiposo-génital (garçons enrobés, pléthoriques 60%), la 1ère douleur étant généralement une douleur au genou (penser à la hanche+++). Elle est bilatérale dans 25% des cas. Avec une limitation de la rotation interne ! Evolution : vers l’arthrose (longtemps bien supportée), la nécrose et la coxite sont le plus souvent iatrogènes. Donc spontanément l'évolution se fait sans complication grave. Dans l’épiphysiolyse, l’évolution est sans complications graves, l’arthrose est longtemps bien supportée, la nécrose et … (je ne comprends pas ce qu’il dit) sont souvent iatrogènes, c’est à dire qu’on a fait des manœuvres intempestives ou agressives. 9. Luxation congénitale de la hanche C'est une maladie fréquente qui a une part de génétique (6 à 20 pour 1 000 naissances selon les régions, Bretagne ++). Le dépistage est obligatoire dans la 1ère enfance (par les pédiatres dans toutes les maternités) : la hanche est luxable et la luxation se réduit en faisant un ressaut (ressaut d'Ortolani, parfois ressaut de sortie et ressaut d'entrée). La découverte peut se faire à la marche qui est tardive (18 mois à 2 ans) caractérisée par une boiterie, un signe de Trendelenburg et une hyperlordose. Sur la radiographie on peut voir : - une tête excentrée, - la rupture du cintre cervico-obturateur, - l'interposition du limbus, - un rétrécissement capsulaire (arthrographie, scanner, écho). S'il n'y a pas de traitement approprié (dépistage à un âge tardif) le pronostic se fait par l'arthrose. Si la détection est faite précocement on peut sauver la hanche (diminution des risques de séquelles comme l'arthrose, la raideur, le flexum). Le risque de la réduction chirurgicale est l'ostéochondrite (coxa magna (grosse tête), coxa vara, caput valga).
