? Nos experts vous répondent Q Chez un patient ayant une monoarthrite avec

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U E S T I O N S / R É P O N S E S
Nos experts vous répondent
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Chez un patient ayant une monoarthrite avec
une sérologie de Lyme fortement positive, l’absence d’ADN de Borrelia burgdorferi dans
le liquide synovial remet-elle en question le
diagnostic ?
Le diagnostic de borréliose de Lyme repose essentiellement sur des critères cliniques et sérologiques. Une
monoarthrite du genou en zone d’endémie est très évocatrice d’une borréliose si la sérologie est positive
(seules 5 % des formes sont séronégatives). Une PCR
négative ne s’oppose pas au diagnostic, comme le suggèrent les chiffres de sensibilité de cette méthode qui sont,
dans la plupart des études, de l’ordre de 40 à 70 % dans
le liquide et le tissu synovial. Cela s’explique par différentes raisons :
1. Les PCR, selon la méthode utilisée, n’ont pas la même
sensibilité. Tous les composants du test peuvent “jouer” :
les amorces, l’enzyme (Taq polymérase)...
2. La préparation de l’ADN à partir des prélèvements
synoviaux est très variable. De plus, la présence de
“contaminants” comme de l’hémoglobine peut induire
un effet inhibiteur qui entraîne de faux négatifs.
3. En dernier lieu, dans les arthrites de Lyme, la quantité de bactéries (dans la synoviale) est limitée, voire très
limitée (dans les formes chroniques), donc difficile à
détecter, même avec des techniques sensibles.
J. Sibilia
?
Un de mes patients âgé de 30 ans, chez lequel
un diagnostic d’ostéonécrose de hanche droite
d’origine cortisonique vient d’être posé, me
demande s’il peut espérer repousser la pose de
la prothèse grâce à un traitement chirurgical.
C’est la découverte sur Internet d’une possibilité de lambeau vascularisé qui l’amène à me
consulter. Il est très gêné, avec un indice de
Lequesne à 14. Il a déjà une perte de sphéricité
sur la radiographie.
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Chez un patient jeune, il est bien sûr très tentant de proposer un geste chirurgical pour freiner l’évolution naturelle de l’ostéonécrose de la tête fémorale, mais il faut
savoir réserver les gestes lourds, et qui ne sont pas encore
parfaitement validés, aux indications qui leur correspondent le mieux. Dans le cas présent, puisque la tête
n’est plus ronde, l’atteinte radiographique est au moins
au stade 3 de Ficat (stade 4 de Steinberg). Aussi, il nous
semble difficile de proposer une intervention n’ayant pas
fait ses preuves à un stade que l’on considère comme trop
avancé dans notre expérience et dans la plupart des
publications (il est probablement trop tard dès que l’on
atteint les stades 2B de Ficat ou 3 de Steinberg – c’està-dire une coquille d’œuf – et a fortiori en cas de perte
de la sphéricité). Dans le cas présent, il reste donc le
choix entre le traitement médical, une intervention de
rotation de la tête fémorale (si l’aspect IRM le permet,
et seulement si une équipe très entraînée la propose) et
la pose d’une prothèse totale de hanche.
A. Saraux
?
Une danseuse professionnelle, ayant exercé
pendant près de 12 ans dans un corps de ballet, se plaint d’une douleur de hanche correspondant à une coxarthrose ; la coxarthrose
est-elle vraiment plus fréquente chez les danseurs ?
La hanche est très sollicitée dans la danse, en particulier de haut niveau. En effet, le mouvement de base qui
permet les différentes figures consiste en une rotation
externe de hanche. L’atteinte de la hanche chez le danseur a souvent un caractère évolutif et invalidant,
contrairement à la coxopathie engainante observée chez
les footballeurs.
La douleur est souvent déclenchée par certains mouvements : élévation et maintien du membre inférieur dans
la position dite seconde, grands arrondis et sauts et
appuis monopodaux prolongés. La raideur succède dans
un deuxième temps à cette douleur.
La Lettre du Rhumatologue - n° 276 - novembre 2001
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L’étude de M. Revel, en 1989, a permis de mieux préciser la fréquence de cette atteinte chez les danseurs et
danseuses professionnels (4-6 heures d’entraînement
quotidien intensif) avec un âge moyen de 45 ans au
moment de l’étude. Il s’agit d’une enquête rétrospective
portant sur 126 professionnels de la danse ayant débuté
jeunes (avant 12 ans). La prévalence de la coxarthrose
radiologique était de 17,5 % contre 2 à 4 % dans la
population générale. La coxarthrose était bilatérale, et
symptomatique dans 50 % des cas.
Fait très intéressant, 80 % de ces hanches arthrosiques
présentaient un degré variable de dysplasie coxofémorale, notamment d’obliquité anormale du cotyle.
Ainsi, la coxarthrose est nettement plus fréquente chez
le danseur de haut niveau. Elle survient sur une hanche
dysplasique, ce qui pourrait expliquer la plus grande
souplesse de hanche des danseurs et leur aptitude à cette
activité.
X. Chevalier
U E S T I O N S / R É P O N S E S
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Faut-il interrompre le traitement par bisphosphonate lors de la survenue d’une fracture chez
un patient ostéoporotique ?
De façon physiologique, la réparation d’une fracture
passe par plusieurs étages (ossification enchondrale,
production d’os tissé, résorption ostéoclastique, remodelage et maturation du cal osseux) mettant en jeu une
activation globale du remodelage. Les bisphosphonates
(BPN), de par leurs propriétés de frénation du remodelage et leur fixation préférentielle aux sites de fracture,
pourraient compromettre ce processus. En fait, il n’en
est rien, et les données dont nous disposons chez l’animal sont rassurantes à ce sujet. Dans ces modèles expérimentaux, l’administration prolongée de BPN après
fracture d’un os long a pour principales conséquences
une augmentation de volume du cal osseux et un allongement de la phase de réparation . Surtout, les propriétés biomécaniques de l’os ne sont pas altérées ; au
contraire, sa résistance et sa rigidité apparaissent même
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augmentées. En pratique, il n’est pas nécessaire d’interrompre le traitement par BPN (aux doses usuelles dans
l’ostéoporose) lors de la survenue d’une fracture, afin
de permettre sa consolidation. De même, ce traitement
pourra être commencé dès que possible après une fracture.
J.M. Pouillès
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Coxibs et dispositif intra-utérin : quelles précautions ?
Une mise en garde figure dans le dictionnaire Vidal® pour
tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens classiques
dans la rubrique “interaction”. Elle précise : “risque
controversé de diminution d’efficacité du dispositif intrautérin”. Cette mise en garde est une spécificité française.
Cette notion repose uniquement sur des bases théoriques.
À une époque, l’hypothèse selon laquelle l’effet antiinflammatoire des AINS pourrait diminuer la réaction
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inflammatoire locale causée par les dispositifs intrautérins et, par là même, diminuer leur efficacité a été
évoquée.
Cette notion n’a cependant été confirmée par aucune
donnée scientifique ou clinique objective.
Cette mise en garde n’a donc pas été maintenue dans le
résumé des caractéristiques des produits pour les AINS
introduits sur le marché récemment, non plus que pour
les coxibs, que ce soit pour le rofécoxib ou le célécoxib.
Il n’y a donc aucune contre-indication à prescrire un
coxib chez une femme porteuse d’un dispositif intra-utérin. Il n’y a pas non plus de précautions particulières à
prendre.
B. Combe
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