CCI

Les bonnes pratiques de
soins lors de la
manipulation des Voies
Veineuses Centrales
(VVC) au domicile
Delphine WASCHEUL infirmière
hygiéniste clinique Teissier et HàD
du Hainaut valenciennes
Rencontre HAD et libéraux AMIENS le 11 juin 2015
Définitions : CVC cathéter veineux central
• Un cathéter central est un dispositif médical installé à l'intérieur d'une veine
profonde (la veine cave supérieure, au niveau de sa jonction avec l'oreillette
droite).
Voies d abord
• Veine sous Clavière
• Veine jugulaire interne
• Veine fémorale
• temporaire ou de courte durée (réanimation)
<7 jours – 1 mois
• Du contexte (pose en urgence …) pas d accès veineux périphérique direct
• ATB , nutrition parentérale etc. …
• Réfection du pansement en 4 temps: détersion , rinçage, séchage, aseptie
• 1er pansement : 24 heures
• pansement suivant : le moins souvent possible sans excéder 7 jours pour pansement
avec point de ponction visible
• Pansement avec compresses toutes les 48 h
• la réfection du pansement est impérative dès qu'il est souillé ou non occlusif.
• Dispositif médical à risque infectieux potentiellement grave comme la CCI et le
PICC line
PICC LINE
• Cathéter central inséré par une veine périphérique du bras :
• Ponction de la veine profonde sous contrôle échographique:
• Veine basilique surtout
• Veine brachiale ou en dernier la céphalique reco R26
• jonction veine cave supérieure/oreillette droite
• de 7 jours à 3 mois
PICC LINE
CCI Chambre à Cathéter Implantable
• Système implantable stérile, placé chirurgicalement, sous
la peau
• Permet un accès veineux central de longue durée (+ 3 mois)
Constitué de deux parties:
• Une chambre d’injection recouvert d’une membrane souple
• Un cathéter relié à la chambre, introduit le plus souvent
par voie sous-clavière ou jugulaire
CCI
indications
•
•
•
•
•
•
Réanimation
Faible capital veineux
Nutrition parentérale
Oncologie k du sein
Patient en fin de vie
Antibiothérapie prolongée continue ou
discontinue
• Antibiothérapie de long court
• Patient nécessitant une nutrition parentérale
• Chimiothérapies anticancéreuses
• Patients atteints de mucoviscidose
(répétition des cures)
Les critères d’exclusion :
-les zones préalablement irradiées
- les zones infectées ou brûlées
- les troubles majeurs de la coagulation.
Les complications sur ces dispositifs
obstruction
thrombose veineuse profonde
extravasation
mécanique
(rupture du cathéter, fissure, déconnexion du cathéter,
rotation du boîtier, etc.)
• infection
•
•
•
•
•
Leur incidence est directement liée à leur utilisation
Mécanismes de l’infection
Contamination extra luminale
Quand : la première semaine
Site d'insertion contaminé lors de la pose: défaut d'asepsie
- germes cutanés
Contamination par le pansement( secondaire) plus rare
Contamination endo luminale
Quand: après la première semaine
 Colonisation d'un raccord du KT- Ligne veineuse
 Manipulations septiques (branchements, injections...)
les mains des soignants
• Autres modes de contamination
Hématogène (peu fréquente)
 colonisation du manchon fibrineux lors d’une bactériémie
secondaire à un foyer infectieux à distance
Contamination des perfusions
CCI : quelle aiguille (1)
Lettre circulaire DH/EM No. 96-6225 du 28 octobre 1996
Ce que disent les Recos
Aiguille de Huber de type II
Aiguille de Huber de type 2, c’est-à-dire munie d’un prolongateur:
limitation des manipulations de l’embase de l’aiguille
Risque de contamination des le montage du dispositif diminuée
Utilisation d aiguille de HUBER sécurisée pour éviter tout risque AES
CCI :choix de l’aiguille (2)
Emploi exclusif d’aiguille à biseau
tangentiel
« dite à pointe de Huber »
14°
Aiguille
de Huber
Aiguille standard
carottage
CCI : choix de l’aiguille (3)
Elle préserve l
intégrité du septum et
garantit ainsi l
étanchéité de la CCI
• Débits avec 22 G = 13ml/min, avec 20 G = 30ml/min, avec 19 G =
37ml/min
Plus le diamètre de l’aiguille est important, plus il est
traumatisant pour le septum de la chambre
CCI et choix de l’aiguille (4)
• longueur trop courte : diminution du débit et/ou auto expulsion de
l’aiguille du septum pouvant générer une extravasation (nécrose)
• longueur trop importante : effet de bascule pouvant expulser
l’aiguille du septum (extravasation) et/ou mauvaise fixation de
l’aiguille sur la peau du patient.
• Il existe une longueur adaptée à la morphologie de votre patient
allant de 15mm pour la pédiatrie jusqu’ à 35mm pour les patients
corpulents
Adapter la longueur de l’aiguille à la corpulence du patient
15
mm
25
mm
35
mm
Picc line
sutures
stabilisateurs
• Il n y a pas de consensus pour la
suture ou un stabilisateur
• Laisser au choix du poseur
• Si stabilisateur : apprentissage
nécessaire
• Dextérité du paramédical
GripLock®
StatLock®
REFECTION DU PANSEMENT
TENUE DE L OPERATEUR
Gants stériles
ZERO BIJOUX
MEME
ALLIANCE
Surblouse à UU
non stérile pour le
personnel extra
hospitalier
Respect du temps de séchage
de ATS
Utilisation champ
stérile troué et
prefendu
• Insérer et orienter le biseau de l’aiguille vers le cathéter en la faisant pivoter
• Vérifier le bon fonctionnement : perméabilité, présence de reflux veineux, absence de douleurs spontané ou à l’injection,
bon débit de perfusion
• Maintien de l’aiguille de Huber avec une bandelette adhésive stérile si besoin
• Pansement stérile ,occlusif et semi perméable
• Visualisation du point de ponction
• Renouvellement tous les 7 jours (en même temps que l’aiguille) en l’absence de souillure ou de décollement
• En cas de réfection du pansement : habillage identique à la pose de l’aiguille et porter obligatoirement des gants stériles
pour les 5 temps de l’antisepsie cutanée
Retrait de la CCI
• Opérateur : masque chirurgical
(recommandé avec visière ou lunettes
de protection), gants non stériles • Patient : tenue propre, masque
chirurgical ou visage détourné du site
de pose
• Antisepsie avec un antiseptique
alcoolique
• Rinçage pulsé à 360° (attention au
risque d’embole pour les
chambres anciennes)
Retrait CCI (2)
• Retrait de l’aiguille tout en injectant de manière à maintenir une pression
positive
• Si absence d’aiguille sécurisée : attention à l effet rebond lors du retrait
risque d AES.
• Elimination immédiate dans un collecteur OPTC
• Appliquer un pansement stérile
• traçabilité
Respect du temps de
séchage de ATS
LA REFECTION DU PANSEMENT INCLUS LE
CHANGEMENT DU STABILISATEUR
CCI : gestion de la ligne veineuse
•
•
•
•
•
•
Avant toute manipulation, réaliser Friction par PHA
Limiter connexions et robinets
Regrouper les manipulations au maximum
Ne jamais reconnecter une ligne de perfusion débranchée
Changer les bouchons obturateurs
L’utilisation de valves bidirectionnelles est recommandée
Picc : gestion de la ligne veineuse
• Avant toute manipulation, réaliser Friction par PHA
• Point d’insertion et système de fixation protégés par un
pansement Transparent semi-perméable occlusif
• L’utilisation de valves bi-directionnelles est recommandée
Gestion de la ligne veineuse
 Mettre sur pompe de régulation de débit
 Friction par PHA avant toute manipulation
 Toute Manipulation de la ligne veineuse se fait avec compresses stériles
imprégnées d’antiseptique alcoolique
 Les sites d’injection de la ligne principale sont éloignés de la literie en
utilisant un grand prolongateur et un porte-rampe.
 Les connexions proximales et les sites d’injection proximaux sont protégés
et tenus à distance de toute source de contamination
 Ligne principale (robinets, rampes …) durée maximale : 96h.
 Si utilisation de valve bidirectionnelle : préférer septum préfendu,
désinfection facile, transparente, étanche .Désinfection avant et après
chaque utilisation avec un antiseptique alcoolique et compresse stérile.
 Picc : en cas de non-utilisation (≥ 96h.) : prolongateur enlevé et ligne
fermée après rinçage .
Gestion du Robinet proximal
- Placé après le prolongateur court
- Pour la transfusion sanguine, les produits visqueux
- Pour les prélèvements sanguins
- opérateur : masque chirurgical, gants stériles
- patient : masque chirurgical
Manipulation
Prélèvements sanguins
 Sous réserve d’une
asepsie stricte
 Importance de l’utilisation
des SHA
 Au niveau du robinet proximal
 Utilisation d’un corps de pompe à
usage unique
 Ne pas utiliser les premiers ml de
sang sauf pour hémocultures
 Ne pas réinjecter la purge
 Suivis d’un rinçage
Gestion de la ligne veineuse
• Rinçage pulsé:
- Quand : Après toutes injections médicamenteuses, sang , lipides
- Comment :
 Seringue 10 ml de NACL 0,9% en plusieurs poussées successives ( seringue
pré rempli)
 Seringues d’au moins 10 ml sinon SURPRESSION
Risque de fissure du CVC
Les valves :
 Pas de consensus sur positif/neutre ou négatif
 clampage si présence de valves :
 à «pression positive» : rincer en pulsé et déconnecter sans
clamper
 «neutre ou négative» : rincer en pulsé et clamper le temps
de la déconnexion (risque de reflux)
Conseils et informations
• Patient :
• douche possible avec DM sous protection imperméable
• Conseil hygiène de vie
• compréhension des risques et des complications
possibles
• Implication du Patient et de ses proches
• Toujours prendre son carnet de surveillance
• Professionnels de santé :
• Protocoles écrits et actualisés
• Formation obligatoire, mésusage ou méconnaissance
sont des contre-indication au PICC et CCI
Surveillance et traçabilité
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
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

Dès la pose du CVC jusqu' à son ablation lors de tous les soins
Dossier du patient et fiche de suivi/carnet de surveillance
Accès des docs aux différents intervenants
Longueur extériorisée du PICC notée à chaque pansement
Surveillance clinique locale et générale
Si problème , signaler sans tarder au médecin
 A mettre en place :




Formations et audit évaluation des pratiques ,
Existence de check-list à la pose ( HAS)
Travail en partenariat avec les EOH
Signalement interne en cas d’infection grave
En conclusion
Chaque type de cathéter a ses avantages et ses désavantages.
Il n'y a pas de bon ou de mauvais choix, il n’y a que des options
différentes. Il est important de prendre en compte le projet de soin du
patient.
Toute mauvaise utilisation ou méconnaissance de ces dispositifs sera
préjudiciable au patient, entrainant un retard de traitement voire une
ablation de matériel entrainant une perte de chance pour celui -ci.
MERCI DE VOTRE ATTENTION
QUELQUES OUTILS…..
• Bonnes pratiques sur les
Picc
• Bonnes pratiques sur les
CCI
 Recommandations professionnelles par consensus formalisé d’experts
SF2H : PRÉVENTION DES INFECTIONS ASSOCIÉES AUX
CHAMBRES À CATHÉTER IMPLANTABLES POUR ACCÈS VEINEUX
- MARS 2012 / JANVIER 2013
 SF2H Bonnes pratiques et gestion des risques associés au PICC
Hygiènes décembre 2013
 Fiche technique :
 Gestion d'un cathéter central à insertion périphérique (PICC), janvier
2012 (Version 2 - juillet 2012) CCLIN /ARLIN Paris Nord
 Améliorons la durée des chambres implantables (CCI)
Mise en œuvre des recommandations ANAES
Assistance Publique de Paris, Institut de Cancérologie Gustave Roussy,
Institut Curie
CClin Paris Nord,APHP,BD
www.cclinparisnord.org
www.sf2h.net
www.has-sante.fr
http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/catheter.html