Dépression vasculaire : intérêts et limites du concept

L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1141-4, cahier 4 S 1141
Dépression vasculaire : intérêts et limites du concept
I. FABRE
(1)
, T. GALLARDA
(1)
(1) Unité d’évaluation de troubles psychiques et du vieillissement, SHU Psychiatrie, CH Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris.
INTRODUCTION
La dépression vasculaire est un concept clinique émer-
gent.
En 1995, Krishnan et Mac Donald (23) suggèrent que
la dépression à début tardif est liée à des modifications
cérébrovasculaires d’origine athérosclérotique. Ils intro-
duisent le terme de dépression artériosclérotique.
Dans ce modèle, les facteurs de risque d’athérosclé-
rose incluent : hypertension artérielle, diabète et dyslipi-
démie.
Les lésions cérébrovasculaires s’accumulent jusqu’à
un certain seuil critique, à partir duquel les symptômes
dépressifs apparaissent : ce sont des facteurs de vulné-
rabilité dépressive.
Les facteurs psychosociaux, tels qu’événements de vie
négatifs, désafférentation sociale, interviennent comme
facteurs précipitants.
DÉFINITIONS
En 1997, deux définitions de la dépression vasculaire
sont proposées : clinique, par Alexopoulos (4, 6), et radio-
logique, à l’imagerie cérébrale par résonance magnétique
cérébrale, par Krishnan (22).
La dépression vasculaire est une dépression à début
tardif, après l’âge de 60 ans, associée à des facteurs de
risque vasculaire, au moins l’existence d’une hyperten-
sion artérielle.
En outre, la dépression vasculaire est caractérisée par
des lésions confluentes de la substance blanche profonde
ou des lésions multiples de la substance grise sous-cor-
ticale (18, 24).
PRÉSENTATION CLINIQUE
Par ailleurs, le tableau clinique de la dépression vas-
culaire est relativement spécifique.
Sur le plan symptomatique, on décrit un ralentissement
psychomoteur marqué (37), peu d’agitation, une apathie
et des troubles cognitifs fréquents (1, 2, 3).
Il y a peu d’idées suicidaires, peu de sentiments de cul-
pabilité et peu de caractéristiques psychotiques.
Critères diagnostiques
Afin de spécifier les caractéristiques vasculaires d’un
trouble dépressif, on retiendra les critères diagnostiques
suivants, en faveur du « sous-type vasculaire » (38) :
– le début tardif, après 50 ans, ou l’évolution d’une
dépression à début précoce, avant 50 ans, au cours d’une
maladie vasculaire ;
– la perte d’intérêt ;
– le ralentissement psychomoteur ;
– l’incapacité dans les activités quotidiennes instru-
mentales ou d’entretien personnel ;
– l’absence d’antécédents familiaux de troubles de
l’humeur.
Il n’existe pas de critère opérant de dépression vascu-
laire. Cependant, on peut proposer les critères suivants
de recherche :
– dépression majeure selon le DSM IV ;
– âge de début tardif, c’est-à-dire premier épisode
dépressif, après 55 ans ;
– hyperintensités à l’IRM cérébrale, avec un score
lésionnel supérieur à 2 à l’échelle de Scheltens (35), c’est-
à-dire des lésions périventriculaires supérieures à 5 milli-
mètres ou des lésions étendues de la substance blanche.

I. Fabre, T. Gallarda L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1141-4, cahier 4
S 1142
Étiologie
Plusieurs mécanismes étiologiques semblent impli-
qués dans la survenue de la dépression vasculaire.
En effet, de nombreuses données suggèrent le poids
de la maladie cérébrovasculaire et des affections médi-
cales au cours du vieillissement (10).
Des facteurs génétiques, tels que l’allèle Epsilon 4 de
l’apolipoprotéine E (33, 44) et l’hyperhomocystéinémie
plasmatique (20), semblent moins impliqués, de même
que la personnalité pré-morbide.
Évolution
En outre, il existe des liens entre anomalies cérébro-
vasculaires et symptomatologie clinique, au cours du
temps.
Les facteurs de risque vasculaire sont des facteurs pré-
dictifs de progression des lésions de la substance blan-
che. L’évolution longitudinale de ces lésions conduit à
court terme, à des troubles cognitifs et une faible réponse
au traitement antidépresseur (19).
À long terme, on observe une chronicité des symptô-
mes dépressifs et une incapacité fonctionnelle (21). Ainsi,
la sévérité radiologique des lésions de la substance blan-
che signe la gravité clinique.
Association temporelle et gradient biologique
L’association entre lésions en neuro-imagerie et
dépression au cours de la dépression vasculaire, suggère
l’existence d’un gradient biologique (36).
Ce gradient revêt deux aspects : quantitatif, selon la
sévérité des lésions, et qualitatif, selon la localisation des
lésions.
Ainsi, au-dessus d’une certaine charge lésionnelle, les
lésions de la substance blanche s’expriment cliniquement
(13, 14).
De plus, les lésions frontales de la substance blanche,
les lésions des ganglions de la base et les lésions gau-
ches, sont fréquentes au cours de la dépression vascu-
laire (Greenwald et al., 1998, 45 ; Taylor et al., 2003).
Un cas particulier : la dépression post-AVC
Par ailleurs, la dépression, au décours d’un accident
vasculaire cérébral, est un cas particulier de dépression
vasculaire (46).
En effet, la localisation lésionnelle semble être un fac-
teur prédictif dominant dans la pathogénie de la dépres-
sion vasculaire (32).
Études neuropathologiques
Dans une importante série d’études post-mortem, Tho-
mas et al. testent l’hypothèse de la dépression vasculaire
(40).
Ils montrent que l’athérome, atteinte des artères de gros
et moyen calibre, est fréquente, et décrivent une gliose
astrocytaire (12). Ces modifications neuropathologiques
s’observent électivement dans le cortex dorso-latéral, pré-
frontal gauche (41, 43).
La cascade d’événements neuropathologiques impli-
qués dans la dépression vasculaire, inclut ICAM-1, molé-
cule d’adhésion intercellulaire, exprimée en cas d’isché-
mie, par les cellules endothéliales cérébrales (42).
De plus, l’immunoréactivité de la protéine glio-fibrillaire
acide, GFAP, est aussi augmentée au cours de la gliose,
qui fait partie de la réponse inflammatoire classique du sys-
tème nerveux central, en cas d’ischémie cérébrale (41, 43).
Quels liens entre lésions neuroradiologiques
et lésions histologiques ?
La dépression du sujet âgé, la dépression vasculaire
en particulier, s’associe à un certain nombre de modifica-
tions structurales cérébrales : atrophie cérébrale frontale
droite relative (8), perte de l’asymétrie frontale droite/gau-
che (26).
On décrit souvent un gradient d’asymétrie des volumes
frontaux. L’atténuation de cette asymétrie volumétrique
« normale » des régions frontales serait la base structu-
rale des troubles dépressifs tardifs.
Atrophie frontale, c’est-à-dire diminution de volume du
lobe frontal et hyperintensités, c’est-à-dire augmentation
de volume des lésions cérébrales, représentent deux
mécanismes complémentaires et indépendants de
dépression tardive (27).
En effet, l’âge accroît l’atrophie cérébrale et la comor-
bidité médicale, donc les hyperintensités, conduisant à la
dépression tardive. L’âge n’exerce pas d’effet délétère
direct sur l’humeur, mais il compromet indirectement les
structures cérébrales et prédispose à des troubles thymi-
ques tardifs (26).
Modèles étiopathogéniques
Un modèle physiopathologique intégrant l’ensemble
des données histologiques, cliniques et radiologiques, a
été proposé par Pugh et al. (32).
Ce modèle sous-cortico-frontal intègre donc facteurs de
risque, lésions vasculaires des petits vaisseaux ou micro-
angiopathie sous-corticale ischémique, et modifications
neuroradiologiques.
Le dysfonctionnement sous-cortico-frontal se traduit
par des syndromes gériatriques cognitifs (troubles atten-
tionnels et des fonctions exécutives, mémoire de travail),
moteur (chutes) et surtout affectif (dépression).
TRAITEMENTS
La dépression vasculaire est un modèle de dépression
tardive résistante, suscitant de nombreux enjeux théra-
peutiques (5).

L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1141-4, cahier 4 Dépression vasculaire : intérêts et limites du concept
S 1143
De nouvelles thérapeutiques pourraient inclure l’asso-
ciation de traitements antidépresseurs (9, 30), les traite-
ments de potentialisation par inhibiteurs calciques (39).
On retiendra particulièrement l’intérêt des thérapeuti-
ques non invasives telles que la stimulation magnétique
transcrânienne (17, 28), les techniques de réhabilitation
cognitive (thérapie de résolution de problèmes) (7, 11), les
inhibiteurs de l’acétylcholine estérase et la mémantine.
CONCLUSION
La dépression vasculaire est une dépression organi-
que, liée à des modifications cérébrovasculaires d’origine
athérosclérotique, peu sensible au traitement antidépres-
seur pharmacologique (25).
Perspectives : vers de nouvelles entités cliniques ?
Le concept de dépression vasculaire peut être inclus
dans un vaste spectre pathologique.
Dépression vasculaire, trouble cognitif vasculaire et
démence sous-corticale ischémique pourraient appartenir
à un continuum physiopathologique unique.
La dépression sous-corticale ischémique définie à
l’IRM est assez spécifique du fait de critères de définition
peu inclusifs (25).
Le trouble cognitif vasculaire désigne des tableaux cli-
niques hétérogènes, dont le trouble cognitif léger d’origine
vasculaire ou vascular mild cognitive impairment (31).
Enfin, la démence sous-corticale ischémique corres-
pond à un stade tardif de la maladie cérébrovasculaire (15,
16, 34).
Références
1. ALEXOPOULOS GS. Clinical and biological interactions in affective
and cognitive geriatric syndromes. Am J Psychiatry 2003a ; 160 :
811-4.
2. ALEXOPOULOS GS. Vascular disease, depression, and dementia.
J Am Geriatr Soc 2003b ; 51 : 1178-80.
3. ALEXOPOULOS GS, KIOSSES DN, KLIMSTRA S et al. Clinical pre-
sentation of the « depression-executive dysfunction syndrome » of
late life. Am J Geriatr Psychiatry 2002 ; 10 : 98-106.
4. ALEXOPOULOS GS, MEYERS BS, YOUNG RC et al. Clinically defi-
ned vascular depression. Am J Psychiatry 1997b ; 154 : 562-5.
5. ALEXOPOULOS GS, MEYERS BS, YOUNG RC et al. Executive
dysfunction and long-term outcomes of geriatric depression. Arch
Gen Psychiatry 2000 ; 57 : 285-90.
6. ALEXOPOULOS GS, MEYERS BS, YOUNG RC et al. Vascular
depression hypothesis. Arch Gen Psychiatry 1997a ; 54 : 915-22.
7. ALEXOPOULOS GS, RAUE P, AREAN P. Problem-solving therapy
versus supportive therapy in geriatric major depression with execu-
tive dysfunction. Am J Geriatr Psychiatry 2003 ; 11 : 1-7.
8. ALMEIDA OP, BURTON EJ, FERRIER N et al. Depression with late
onset is associated with right frontal lobe atrophy. Psychol Med
2003 ; 33 : 675-81.
9. BONDAREFF W, ALPERT M, FRIEDHOFF AJ et al. Comparison of
sertraline and nortriptyline in the treatment of major depressive disor-
der in late life. Am J Psychiatry 2000 ; 157 : 729-36.
10. BRODATY H, LUSCOMBE G, PARKER G et al. Early and late onset
depression in old age : different aetiologies, same phanomenology.
J Affect Disord 2001 ; 66 : 225-36.
11. D’ZURILLA TJ, CHANG EC, NOTTINGHAM EJ et al. Social pro-
blem-solving deficits and hopelessness, depression, and suicidal
risk in college students and psychiatric inpatients. J Clin Psychol
1998 ; 54 : 1091-107.
12. DAVIS S, THOMAS A, PERRY R et al. Glial fibrillary acidic protein
in late life major depressive disorder : an immunocytochemical
study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002 ; 73 : 556-60.
13. DE GROOT JC, DE LEEUW FE, OUDKERK M et al. Cerebral white
matter lesions and depressive symptoms in elderly adults. Arch Gen
Psychiatry 2000 ; 57 : 1071-6.
14. DE GROOT JC, DE LEEUW FE, OUDKERK M et al. Cerebral white
matter lesions and cognitive function : the Rotterdam Scan Study.
Ann Neurol 2000 ; 47 : 145-51.
15. ERKINJUNTTI T. Diagnosis and management of vascular cognitive
impairment and dementia. J Neural Transm Suppl 2002a : 91-109.
16. ERKINJUNTTI T. Subcortical vascular dementia. Cerebrovasc Dis
2002b ; 13 (Suppl 2) : 58-60.
17. FABRE I, GALINOWSKI A, OPPENHEIM C et al. Antidepressant
efficacy and cognitive effects of repetitive transcranial magnetic sti-
mulation in vascular depression : an open trial. Int J Geriatr Psy-
chiatry 2004 ; 19 : 833-42.
18. GREENWALD BS, KRAMER-GINSBERG E, KRISHNAN KR et al.
MRI signal hyperintensities in geriatric depression. Am J Psychiatry
1996 ; 153 : 1212-5.
19. HICKIE I, SCOTT E, MITCHELL P et al. Subcortical hyperintensities
on magnetic resonance imaging : clinical correlates and prognostic
significance in patients with severe depression. Biol Psychiatry
1995 ; 37 : 151-60.
20. HICKIE I, SCOTT E, NAISMITH S et al. Late-onset depression :
genetic, vascular and clinical contributions. Psychol Med 2001 ; 31 :
1403-12.
21. HICKIE I, SCOTT E, WILHELM K et al. Subcortical hyperintensities
on magnetic resonance imaging in patients with severe depression-
A longitudinal evaluation. Biol Psychiatry 1997 ; 42 : 367-74.
22. KRISHNAN KR, HAYS JC, BLAZER DG. MRI-defined vascular
depression. Am J Psychiatry 1997 ; 154 : 497-501.
23. KRISHNAN KR, McDONALD WM. Arteriosclerotic depression. Med
Hypotheses 1995 ; 44 : 111-5.
24. KRISHNAN KR, McDONALD WM, Doraiswamy PM et al. Neuro-
anatomical substrates of depression in the elderly. Eur Arch Psy-
chiatry Clin Neurosci 1993 ; 243 : 41-6.
25. KRISHNAN KR, TAYLOR WD, McQUOID DR et al. Clinical charac-
teristics of magnetic resonance imaging-defined subcortical ische-
mic depression. Biol Psychiatry 2004 ; 55 : 390-7.
26. KUMAR A, BILKER W, JIN Z et al. Atrophy and high intensity lesions :
complementary neurobiological mechanisms in late-life major
depression. Neuropsychopharmacology 2000 ; 22 : 264-74.
27. KUMAR A, JIN Z, BILKER W et al. Late-onset minor and major
depression : early evidence for common neuroanatomical substrates
detected by using MRI. Proc Natl Acad Sci USA 1998 ; 95 : 7654-8.
28. LÔO H, GALLARDA T, FABRE I et al. Depression and aging. Bull
Acad Natl Med 2004 ; 188 : 999-1007.
29. McFALL JR, PAYNE ME, PROVENZALE JE et al. Medial orbital fron-
tal lesions in late-onset depression. Biol Psychiatry 2001 ; 49 : 803-6.
30. NEWHOUSE PA, KRISHNAN KR, DORAISWAMY PM et al. A dou-
ble-blind comparison of sertraline and fluoxetine in depressed elderly
outpatients. J Clin Psychiatry 2000 ; 61 : 559-68.
31. O’BRIEN J, THOMAS A, ENGLISH P et al. A prospectively studied
clinicopathological case of « vascular depression ». Int J Geriatr
Psychiatry 2003 ; 18 : 656-8.
32. PUGH KG, LIPSITZ LA. The microvascular frontal-subcortical syn-
drome of aging. Neurobiol Aging 2002 ; 23 : 421-31.
33. RIGAUD AS, LATOUR F, MOULIN F et al. Apolipoprotein E ε 4 allele
and clinically defined vascular depression. Arch Gen Psychiatry
2002 ; 59 : 290-1.
34. ROMAN GC, ERKINJUNTTI T, WALLIN A et al. Subcortical ichaemic
vascular dementia. Lancet Neurology 2002 ; 1 : 426-36.
35. SCHELTENS P, BARKHOF F, LEYS D et al. A semiquantitative
rating scale for the assessment of signal hyperintensities on magne-
tic resonance imaging. J Neurol Sci 1993 ; 114 : 7-12.

I. Fabre, T. Gallarda L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1141-4, cahier 4
S 1144
36. SCHMIDT R, FAZEKAS F, KAPELLER P et al. MRI white matter
hyperintensities : three-year follow-up of the Austrian Stroke Pre-
vention study. Neurology 1999 ; 53 : 132-9.
37. SIMPSON S, BALDWIN RC, JACKSON A et al. Is the clinical expres-
sion of late-life depression influenced by brain changes ? MRI sub-
cortical neuroanatomical correlates of depressive symptoms. Int
Psychogeriatr 2000 ; 12 : 425-34.
38. STEFFENS DC, KRISHNAN KR. Structural neuroimaging and mood
disorders : recent findings, implications for classification, and future
directions. Biol Psychiatry 1998 ; 43 : 705-12.
39. TARAGANO FE, ALLEGRI R, VICARIO A et al. A double blind, ran-
domized clinical trial assessing the efficacy and safety of augmenting
standard antidepressant therapy with nimodipine in the treatment of
« vascular depression ». Int J Geriatr Psychiatry 2001 ; 16 : 254-60.
40. THOMAS AJ, FERRIER IN, KALARIA RN et al. A neuropathological
study of vascular factors in late-life depression. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2001 ; 70 : 83-7.
41. THOMAS AJ, FERRIER IN, KALARIA RN et al. Cell adhesion mole-
cule expression in the dorsolateral prefrontal cortex and anterior cin-
gulated cortex in major depression in the elderly. Br J Psychiatry
2002 ; 181 : 129-34.
42. THOMAS AJ, FERRIER IN, KALARIA RN et al. Elevation in late-life
depression of intercellular adhesion molecule-1 expression in the
dorsolateral prefrontal cortex. Am J Psychiatry 2000 ; 157 : 1682-4.
43. THOMAS AJ, O’BRIEN JT, DAVIS S et al. Ischemic basis for deep
white matter hyperintensities in major depression. Arch Gen Psy-
chiatry 2002 ; 59 : 785-92.
44. TRAYKOV L, RIGAUD AS, CAPUTO L et al. Apolipoprotein E phe-
notypes in demented and cognitively impaired patients with and
without cerebrovascular disease. Eur J Neurol 1999 ; 6 : 415-21.
45. TUPLER LA, KRISHNAN KR, McDONALD WM et al. Anatomic loca-
tion and laterality of MRI signal hyperintensities in late-life depres-
sion. J Psychosom Res 2002 ; 53 : 665-73.
46. WHYTE EM, MULSANT BH. Post stroke depression : epidemiology,
pathophysiology, and biological treatment. Biol Psychiatry 2002 ;
52 : 253-64.