Présentation - Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

La greffe pulmonaire à partir de
donneur à cœur arrêté
Analyse synthétique de la littérature
de 1994 à 2007
Nicola Santelmo
POURQUOI ?
Augmenter le nombre de greffons disponibles.
Les poumons semblent mieux résister à l’arrêt de la
circulation par une oxygénation « directe ».
Métabolisme basal réduit.
Moins d’infections dues à intubations prolongées des
donneurs.
Donneurs à cœur arrêté
Classification de Maastricht
Non contrôlés
Durée
ischémie
chaude
inconnue
Type 1
arrivé mort
Type 2
insuccès de ressuscitation
Type 3
arrêt cardiaque attendu
Type 4
Contrôlés
arrêt cardiaque en mort cérébrale
Durée ischémie
chaude très courte
375.000 personnes décèdent par an en Europe par
arrêt cardiaque
1/3 de ces décès sont secondaires à la maladie
coronarienne
Type 1
Patient en arrêt cardiaque à l’arrivé des secouristes
Au domicile
Dans la rue
Heure précise du décès inconnue ! Appel à témoins.
Seul les tissus sont prélevés.
Type 2
Échec de ressuscitation commencée < 10’ après AC
Heure précise du décès a priori connue, mais peut
être extra-hospitalière, peu fiable.
Type 3
Patient ayant un traumatisme cérébral grave,
irréversible, mais n’ayant pas tous les critères de
mort cérébrale, famille demandeuse d’arrêt de soins..
Donneur ? Oui ou non ?
Consentement de la famille ?
Bloc Opératoire :
• Arrêt de toute ventilation et attente de l’arrêt hypoxémique
• Après 10’ PRELEVEMENT
Type 4
Patient en mort cérébrale, qui fait un arrêt cardiaque
quelques minutes avant le prélèvement ou pendant
Prélèvement fait également
HISTOIQUE DE LA TRANSPLANTATION A CŒUR
ARRETE
1963
James D Hardy
pour cancer, survie 18 jours avec poumon fonctionnant
1991
Thomas M Egan
sur les chiens : le poumon survie à l’arrêt cardiaque un temps certain
grâce à l’oxygène qui reste dans les alvéoles
1995
Robert Love
premier cas de transplantation à partir d’un donneur contrôlé
2001
Stig Steen
premier cas de transplantation à partir d’un donneur non contrôlé
Le présupposé :
Les cellules alvéolaires restent viables plus longtemps
que les autres, après arrêt de la circulation, grâce au
contacte avec l’Oxygène.
Les questions posées :
Combien de temps d'ischémie chaude est il toléré ?
Consentement en circonstances « particulières » et
nécessairement « rapide »
Comment refroidir ?
Comment évaluer la qualité des greffons ?
Les questions posées:
Combien de temps d'ischémie chaude est il toléré ?
Consentement en circonstances « particulières » et
nécessairement « rapide »
Comment refroidir ?
Comment évaluer la qualité des greffons ?
L’ischémie chaude
= risque de défaillance aiguë du greffon
Egan, Homatas et Greco :
limite 60-90 minutes
poumon non ventilé
Van Raemdonck :
sur les lapins a démontré que
la viabilité du greffon est
dépendant du temps
d’ischémie chaude
90% des cellules viables 1H
L’ischémie chaude
Van Raemdonck
Paramètres d’évaluation viabilité du greffon
Wet-to-dry weight ratio
W/D
Peak air-way pressure
pAwP
Pulmonary vascular resistance PVR
paO2
Rega et al, The Journal og Heart and Lung transplantation 2003,22;
(11):1226-33
Les questions posées
Combien de temps d'ischémie chaude est il toléré ?
Consentement en circonstances « particulières » et
nécessairement « rapide »
Comment refroidir ?
Comment évaluer la qualité des greffons ?
60-90 minutes sont insuffisantes pour obtenir un
consentement de la famille !
Circonstances difficiles éthiquement, mauvaise nouvelle
et en même temps demande de prélèvement….
Par contre plus grande acceptabilité par rapport à EDD
Chronomètre qui tourne…
Législation, formation SAMU, mentalité Opinion Publique.
Les questions posées
Combien de temps d'ischémie chaude est il toléré ?
Consentement en circonstances « particulières » et
nécessairement « rapide »
Comment refroidir ?
Comment évaluer la qualité des greffons ?
Conservation des poumons à l’intérieur du corps
Drainage bilatérale percutané, avec irrigation avec
Perfadex glacé (jusqu’à 3H)
ECMO (nécessaire pour autres organes)
Hypothermie profonde
Ventilation FiO2 100% (gaz froid ? NO ?)
Pneumoplégie classique avec Perfadex (prélèvement)
jusqu’à 12H
Les questions posées
Combien de temps d'ischémie chaude est il toléré ?
Consentement en circonstances « particulières » et
nécessairement « rapide »
Comment refroidir ?
Comment évaluer la qualité des greffons ?
Deux Systèmes :
Après prélèvement -> ex vivo à l’aide d’un système
expérimental (Steen, Van Raemdonck)
très complexe, peu pratique en clinique
Pendant le prélèvement in vivo, après pneumoplégie
injection de sang autologue veineux dans l’AP (avec pompe à
20mmHg) et ré ventilation avec FiO2 100%
GDS en oreillette gauche.
Si oxygénation = poumon fonctionnel (Varela, Gomez)
Expérience clinique
Donneurs contrôlés (types 3 et 4)
Type 4
Prélèvement pulmonaire en retard après
cardioplégie
quelques cas décrit dans la littérature
Type 3
Prélèvement pulmonaire après arrêt
cardiaque prévu
1995 premiers cas par Love (University of
Wisconsin)
pas de défaillance aiguë du greffon
Expérience clinique
Donneurs NON contrôlés (type 2)
Type 2
Steen en 2001
Donneur, 56 ans décédé pour IMA à l’Hôpital
après 50’ de tentatives de ressuscitation
Héparine 50.000 UI par CVC et massage
cardiaque
65’ hands-off (consentement famille)
drainage pleural bilatéral Perfadex glacé 2H
prélèvement cœur-poumons en bloc
ré-perfusion ex-vivo rapide à 37°C
Expérience clinique Steen 2001
Inspired oxygen fraction
0·5 1·0 0·21
16 16 16
Perfusion flow (L/min) 4·0
4·0 4·0
MPAP (mm Hg) 12 12 12
LAP (mm Hg) 1
1
1
PVR (dynesscm5) 220 220 220
ETCO2 (kPa) 4·7 4·2 4·4
PHv 7·16 7·20 7·21
PvCO2 (kPa) 7·55 7·92 7·64
PvO2 (kPa) 7·09
7·66 8·08
SvO2 (%) 87 90 86
PHa 7·21 7·25 7·26
PaCO2 (kPa) 6·15 6·83 6·28
PaO2 (kPa) 14·5
26·5 57·4
SaO2 (%) 100 100 Haematocrit (%) 99
Expérience clinique Steen 2001
Pendant les tests sur le poumon :
autopsie du corps restant en extemporanée
Refroidissement de poumon par Perfadex à 8°C
Dissection et préparation du greffon
Conservation sous Perfadex
Tests virologie
Transplantation
Expérience clinique Steen 2001
Receveur : 54 ans BPCO
VEMS 14%
FVC 20%
V/Q dt 51%
Suites simples
Extubation à J1
Bacterio stérile
Expérience clinique Steen 2001
J3 radio thorax
Suites simples
jusqu’au 5ème mois
Lithiase biliaire
Abcès hépatique G
Expérience clinique Steen 2001
Conclusion
•Donneur pulmonaire à cœur arrêté : possible
•évaluation et/ou traitement de l’œdème ex vivo
•Sélection greffons d’excellente qualité
•Pour NHBD mais aussi EDD !
Expérience clinique Varela, 2002
Donneurs NON contrôlés (types 1 et 2)
Type 1 (même extrahospitalier)
Andrés Varela, Pablo Gamez,
Francisco del Río Gallegos
4 bi-pulmonaires
1 monopulmonaire
à Madrid en 2002/3
“Códice nueve”
• Après 30’ de manœuvres de ressuscitation
• Horaire de décès connue
• Manœuvres de ressuscitation commencées moins de 10’
après
• Cause de mort connue ou supposée
• Age 7<>55 ans
• Pas de trauma ouvert du thorax et/ou de l’abdomen
hémorragique
• Aspect de bonne santé
• Pas de suspicion de SIDA ou toxicodépendance
“Códice nueve”
• Coordinateur prévenu par le SAMU
• Il prévient l’équipe de transplantation
• Patient transféré à l'Hôpital avec SAMU sous ventilation
mécanique et massage cardiaque externe et perfusion.
• A l’arrivée, certification de décès rx thorax et prise de sang
• Procureur de la République donne autorisation à la
« préservation »
• Héparine 500 UI/Kg
• Cadavre au Bloc, ECMO, hypothermie profonde (< 120’ depuis
l’arrêt cardiaque)
• Drainage thoracique bilatérale et perfusion avec Perfadex
• Consentement de la famille et du Procureur de la République
“Códice nueve”
2002/3
(12 mois)
• 46 NHBD
9 EDD
• 73 NHBD potentiels
– 46 réalisés
– 22 refusé pour temps d’ischémie trop longs
– 5 refus familles
• 5 greffes pulmonaires
Expérience clinique Varela, 2002
Donneurs NON contrôlés (types 1 et 2)
Les donneurs
* Tension Oxygène dans l’oreillette gauche corrigée en fonction de la
température de l’oreillette (10°-15°C)
Expérience clinique Varela, 2002
Donneurs NON contrôlés (types 1 et 2)
Les receveurs
Résultats:
Entre Nov 2002 et dec 2003
5 Tx NHBD
* Tension Oxygène dans l’oreillette gauche corrigée en fonction de la
température de l’oreillette (10°-15°C)
Expérience clinique Varela, 2002
Donneurs NON contrôlés (types 1 et 2)
Ischémie chaude
90’ <> 120’
Préservation
95’ <> 200’
Ischémie froide
255’ <> 463’
Expérience clinique Varela, 2002
Donneurs NON contrôlés (types 1 et 2)
En résumé
Décès d’un possible donneur
Réanimation
Constat d’échec de ressuscitation, déclaration décès
1H
Héparine
Poursuite ventilation et massage cardiaque mécanique
Consentement famille et juge
Drainage pleural Perfadex
ECMO et hypothermie profonde
3H
Test in vivo / ex vivo
Prélèvement
Conservation Perfadex
12 H
Les expériences se multiplient …..
« We have done our first LTX from a NHBD cat III at the beginning of
this year (great success). In this category, there is no need to evaluate the
lung ex vivo. I am looking for research fellows to continue the lab work. »
Best regards,
Dirk Van Raemdonck
« Thank you for your interest in our NHBD program.We continue with the
program , and we did 24 so far. Last year 6 . The result are comparable to
the rest ,and they will be presented this month at the ISHLT.You will be
very wellcome to our hospital. You have to know that is not easy to see one
procedure due to the reduce number. Also in November we move to a new
Hospital.Let me know what you think . »
Best regards