3-Procédure à cœur arrêté
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Procédure à cœur arrêté Une course contre la mort! Dr Gutzwiller Claude SMUR Saverne Cas clinique 02/11/07 première mise en œuvre de la procédure cœur arrêté Appel au centre 15 à 5h50 ( T0 ) Localité située à environ 40km de Strasbourg Homme de 27 ans inconscient avec des difficultés respiratoires Les moyens les plus proches sont déclenchés Cas clinique Évolution clinique rapide vers un arrêt cardio-respiratoire Famille démarre un massage cardiaque à T + 5 min A T + 45 min un premier bilan SMUR : patient toujours en asystolie après 20 min de réanimation spécialisée Cas clinique Poursuite de la réanimation Acheminement de la planche à masser par une deuxième équipe SMUR en 27 min La réanimation médicalisée est stoppée au bout de 35 min Annonce du décès à la famille Confirmation par un tracé ECG en asystolie pendant 5 min Cas clinique Absence de refus des proches au don d’organes T + 74 min mise en place de la planche à masser T + 100 min donneur conditionné dans l’ambulance T +133 min arrivée en réanimation chirurgicale Cas clinique T + 150 min pose de la sonde Gillot Les 2 reins seront prélevés mais pour un problème logistique un seul sera greffé après 10h20 d’ischémie froide Rappels: qui sont les donneurs? Pas d’âge: du sang du cordon au prélèvement de cornée après 90 ans Donneurs vivants: cellules hématopoïétiques, organes Donneurs morts: • à cœur battant en état de mort encéphalique • à cœur arrêté cad en arrêt cardio - respiratoire persistant Pas d’enregistrement au registre national des refus Quatre catégories de donneurs : La classification internationale de Maastricht. Stade 1 de Maastricht : personnes en arrêt cardiaque dont la période d’asystolie est inférieure a 30 minutes avant l’arrivée des secours. Stade 2 de Maastricht : personnes faisant un arrêt cardiaque en présence des secours maintenues par un massage et une ventilation et dont la Réanimation s’avère un échec. Stade 3 de Maastricht : celles pour lesquelles on décide d’un arrêt de la Réanimation. Stade 4 de Maastricht : personnes décédées en mort en céphalique qui font un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise en charge en réanimation. Les greffes en France en 2008 Cœur 360 Cœur-poumons 19 Poumons 196 Foie 1011 Reins 293 Pancréas 99 Intestin 84 Allogreffes de moelle 1379 Cornées 3503 Inscrits: 778 73 418 1945 10180 265 39 La pénurie! Les solutions Sensibilisation de la population pour diminuer le nombre de refus Amélioration du recensement des donneurs potentiels Augmentation des prélèvements sur donneurs vivants Développement des prélèvements sur donneurs à cœur arrêté Les donneurs à cœur arrêté: 2 prérogatives Aspect législatif: Décret du 2 août 2005: « les prélèvements d’organes (...) peuvent être pratiqués sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant» Le décret permet la mise en œuvre de techniques de préservation des organes avant le recueil du témoignage de la famille ( article R. 1232-4-3) Organes concernés: rein et foie Les donneurs à cœur arrêté: 2 prérogatives L’ischémie chaude: temps écoulé entre l’ arrêt et la pose de la sonde de Gillot ( max 120 min, 150 avec une planche à masser) L’ ischémie chaude No flow , entre arrêt et MCE: <30 min Réanimation primaire optimale d’ un minimum de 30 min mais sans qu’ elle n’ait de limite! Le constat de décès qui est clinique et vérifié par un ECG de 5 min ne montrant aucune activité cardiaque L’ ischémie chaude La reprise du MCE La prise en charge des proches: • annonce du décès • recherche de la non opposition Appel du médecin référent pour l’ intégration au protocole Transfert en milieu hospitalier Pose de la sonde de Gillot Stade de l’ischémie froide Période allant de la mise en route de la perfusion de refroidissement au prélèvement des organes au bloc opératoire max 120 min De l’explantation à la greffe avec un maximum de 15h Tableau récapitulatif Début du MCE T0 Heure De L’arrêt Arrêt du MCE Prélèvement Reprise du MCE Transport ? MCE Max 120 min 18h 150 min avec planche Min 30 min 5 ‘ <30 Pose CEC ou Gillot Perfusion Liquide de conservation min No-FLow Constat de décès Max 180 min 240 avec CEC Déclampage artériel Passage au bloc opératoire Les reins devant être greffés dans les 15h suivant l’explantation La procédure en France Critères d’inclusion âge 18 à 55 ans heure de l’arrêt circulatoire connue délai sans massage cardiaque < 30 min délai jusqu’à la réfrigération des organes < 120 min (ou 150min si utilisation d’une planche à masser) La procédure en France Critères d’exclusion antécédents connus de maladie rénale, de maladie hypertensive ou diabétique, même traitée antécédents de cancer ou de sepsis grave personnes issues de milieu carcéral ou SDF notion de toxicomanie contexte d’hypothermie ou d’intoxication médicamenteuse ( barbituriques, Bbloq) Après 2 ans de mise en place du protocole en France 86 donneurs prélevés 98 reins greffés Moyenne d’âge des donneurs: 41 ans (vs 50 ans pour ME) Taux de refus: 18% (vs 28% pour ME) La première année du protocole dans le Bas-Rhin 3 cas aboutissant au prélèvement de 6 reins, dont 5 reins greffés 3 cas stoppés après mise en place de sonde de Gillot 16 propositions sans suites au médecin coordonnateur Et sur le secteur d’ intervention du SMUR de Saverne en 2009… 75 arrêts cardio respiratoires pris en charge 16 avec un âge compris entre 18 et 55 ans Aucune intégration au protocole Conclusions Et quand l’ heure tourne… Contribution encore trop modeste en greffons rénaux • Formation des équipes • Optimisation du protocole Extension à d’ autres organes notamment le foie à très court terme
