Perception de la douleur chez les enfants autistes - chu

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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 64 (2016) 52–57
Recherche
clinique
Perception de la douleur chez les enfants autistes
(étude
prospective
de 40 cas)
Pain
perception in children with autism (prospective study of 40 cases)
F.
Oueriagli Nabih∗, A. Benali , A. Kachouchi , I. Adali , F. Manoudi , F. Asri
Service
de pédopsychiatrie,
équipe de recherche pour la santé mentale, hôpital militaire Avicenne, faculté de médecine et de pharmacie,
université
Caddi Ayyad, Marrakech, Maroc
Résumé
Introduction.
– Depuis longtemps, on a cru que la personne souffrant d’autisme avait une insensibilité ou une analgésie à la douleur. Or les études
récentes
montrent plutôt un mode d’expression différent face à la douleur en rapport avec les troubles de la communication, du schéma corporel
et
de certains troubles cognitifs. L’objectif de notre étude est d’évaluer la réactivité d’un enfant autiste à une stimulation légèrement douloureuse
dans
une situation standardisée où il est en relation duelle avec un adulte.
Matériel
et méthode. – Nous avons mené une étude prospective sur 40 enfants autistes suivis au service de pédopsychiatrie à l’hôpital militaire
Avicenne
Marrakech. Tous les sujets étaient soumis à un pincement au moyen d’une pince à linge camouflée par la paume de la main de l’examinateur.
La
réactivité à la douleur a été évaluée par la Grille d’Évaluation Douleur – Déficience intellectuelle (GED-DI).
Résultats.
– Tous les enfants ont réagi à la douleur, 57,5 % présentaient une douleur modérée à sévère et 42,5 % une douleur légère. L’évaluation
de
l’expression de la douleur selon les items de l’échelle GED-DI a montré que 95 % des enfants ont réagi par des réactions motrices, 90 % ont
réagi
par des productions vocales et seulement la moitié des enfants (55 %) ont présenté des expressions faciales. L’analyse du type des réactions
motrices
et vocales n’orientait pas vers la localisation de la douleur chez la quasi-totalité des enfants.
Conclusion.
– Ces résultats sont en faveur d’une réactivité comportementale à la douleur chez les enfants autistes.
©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots
clés : Autisme ; Douleur ; Réactivité ; Réactions motrices ; Réactions sonores ; Expressions faciales
Abstract
Introduction.
– It has long been believed that the person with autism had insensibility or analgesia pain. However, recent studies show a different
mode
of expression of pain associated with disorders of verbal and nonverbal communication, body schema and some cognitive impairment. The
aim
of our study was to evaluate the reactivity of an autistic child in a slightly painful stimulation in a standardized situation where there is a dual
relationship
with an
adult.
Methods.
–
We
conducted a study, in child and adolescent psychiatry service in Marrakech Avicenne military hospital, on 40 children with
autism
and mental retardation. The diagnosis of autism was established following a multidisciplinary assessment including placing scale ADIR
(Autism
Diagnostic Interview Revised) and ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule). Severity of autism was assessed by the scale CARS
(Childhood
Autism Rating Scale). All subjects were submitted to a pinch with a clothespin camouflaged by the palm of the hand of the examiner.
The
reactivity to pain was assessed by the NCCPC (Non-Communicating Children’s Pain Checklist).
Results.
– Data analysis has objectified the following results: the average age of the children was 4.89 ± 1.04 years with a range of 3.5 years and
7
years. We find that 72.5% of children were male, all children have responded to pain, 57.5% had moderate to severe pain and 42.5% had mild
pain.
The evaluation of pain according to the severity of autism showed no correlation between the intensity of the pain and the severity of autism
(P
= 0.745). Another evaluation of the expression of pain according to the items of the NCCPC scores showed that 95% of children responded with
motor
responses, 90% responded with vocal productions, only half of the children (55%) presented facial expressions and 12, 5% of the children
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (F. Oueriagli Nabih).
http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2015.04.007
0222-9617/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

F.
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showed physiological indices. The analysis of the type of motor and vocal reactions was not moving toward pain in almost all children (removal
or
protection of the area of the body affected, the precise location of the painful area are almost absent in our sample).
Conclusion.
–
These results are in favor of a different mode of expression of pain in children with autism, the fine and gross motor assessment,
voice,
facial and physiological responses remains important for better detection of pain in children with autism.
©
2015 Elsevier
Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Autism; Pain; Reactivity; Behavior reactions; Facial expression; Sound reactions
1. Introduction
L’autisme
ou trouble du spectre
de l’autisme selon DSMV
est
un trouble neurodéveloppemental précoce qui se caractérise
par
des difficultés
persistantes
sur le plan de la communication
et
des interactions sociales et par la présence de comportements
stéréotypés
et intérêts restreints [1]. La prévalence de l’autisme
est
d’environ 20 enfants sur 10 000 individus [2] et les garc¸ons
sont
plus touchés que les filles avec un sexe ratio de 5/1
[3]. L’étiopathogénie de l’autisme est multifactorielle avec
une
composante génétique, neurobiologique, environnementale
et
neurodéveloppementale.
Ce
trouble est souvent associé à
d’autres
anomalies : retard mental, épilepsie, troubles moteurs,
troubles
gastro-intestinaux et des troubles de conduite (automu-
tilation)
pouvant être source de douleur [4] ; mais aussi comme
tout
autre enfant, les enfants autistes doivent subir des soins
médicaux
désagréables
et faire face à des accidents de la vie cou-
rante
à
l’origine de sensations douloureuses. Depuis longtemps,
on
a cru
que la personne souffrant d’autisme avait une insensi-
bilité
ou une analgésie à la douleur [5,6]. Or les études récentes
montrent
plutôt un mode d’expression différent face à la douleur
[7–10]. Considérant les déficits présents dans l’autisme (trouble
de
la communication verbale, des interactions sociales, troubles
cognitifs,
troubles émotionnels), il pourrait y avoir une altération
dans
l’une ou l’autre de ces sphères ou encore dans l’ensemble
de
paramètres contribuant
à l’altération apparente de la dou-
leur
dans la maladie [11,12]. L’hypothèse d’une insensibilité
à
la douleur est née, d’une part, de l’observation, chez certains
enfants,
de comportements particuliers en réaction à cette sensa-
tion
tel l’absence du réflexe nociceptif, une absence de protection
de
zones cutanées ou absence de position antalgique [7,13], et
d’autre
part, du fait que les enfants autistes présentent souvent
des
comportements d’automutilation [14], avec une prévalence
de
blessures qui est environ deux fois plus élevée [10,15].
L’apparente
hypoalgésie dans l’autisme a souvent été reliée
à
une augmentation de l’activité centrale des bêta-endorphines
[10], hypothèse déjà formulée en 1979 par Panksepp [16], sur la
base
d’expérimentations réalisées auprès d’animaux de labora-
toire.
Selon lui, certains troubles autistiques, tels que le manque
de
réactivité, l’absence de partage de la sensation et la présence
de
comportements restreints
et stéréotypés, seraient attribuables
à
un excédent d’opioïdes endogènes, parmi lesquels les endor-
phines.
Ces dernières agissent notamment sur la sensibilité à la
douleur
et ont une action centrale analgésique. Par la suite, à
partir
des années 1985, une série d’essais thérapeutiques a été
effectuée
au moyen de traitements ayant un effet antagoniste
aux
opioïdes (traitement par le naloxone, le naltrexone) qui ont
montré une diminution des symptômes autistiques
(comportements
d’automutilation, retrait autistique,
sté-
réotypies,
hyperactivité) chez des enfants avec autisme ayant
rec¸u
un de ces traitements par rapport à des enfants ayant
rec¸u
un placebo [14,17–19] renforc¸ant ainsi l’hypothèse d’une
augmentation
de l’activité des bêta-endorphines dans l’autisme.
Néanmoins,
la
dérégulation du système opioïde n’a jamais
fait
consensus parmi
les
travaux. En effet, des chercheurs ont
montré
des taux d’opioïdes équivalents [20] voire inférieurs
[21] à ceux des enfants de groupes témoin. D’autres chercheurs,
Tordjman
et al. [22] ont montré un taux d’endorphine (en
l’occurrence
la ␤-endorphine) plus élevés dans le sang et le
liquide
céphalorachidien des enfants avec autisme que dans
celui
des enfants de groupes témoins, mais selon ces auteurs
cette
augmentation
des
bêta-endorphines n’est pas corrélée à la
qualité
de la réactivité à la douleur. En plus, il faut ajouter que les
résultats
des bêta-endorphines périphériques sont difficilement
interprétables
en regard de l’activité centrale des opioïdes ainsi
que
de la réactivité à la douleur puisque les bêta-endorphines
circulants
ne passent pas la barrière hémato-encéphalique [10].
Cette
dernière étude, dont les moyens techniques sont plus
élaborés
et fiables
que ceux utilisés dans les années 1980–1990,
vient
donc remettre en question la théorie de l’analgésie à la
douleur
dans l’autisme élaborée par Panksepp.
La
question de la réactivité à la douleur dans l’autisme est
aussi
loin de faire l’unanimité parmi les chercheurs. En effet,
dès
le début des travaux de recherche, des controverses sont
apparues
entre les études. Certaines ont pu montrer la présence
de
modalités expressives particulières, d’autres, l’absence de
réaction
face à une douleur ou, à l’inverse, des expressions exa-
cerbées.
L’ensemble des travaux s’accorde néanmoins sur le fait
que
l’expression de la douleur chez les enfants avec autisme est
altérée
et caractérisée par la présence de particularités expres-
sives.
L’objectif
de cette étude est d’évaluer la réactivité d’un enfant
autiste
à une stimulation légèrement douloureuse dans une situa-
tion
standardisée où il est en relation duelle avec un adulte.
2.
Matériels et méthode
Nous avons mené une étude transversale à visée descriptive
sur
40 enfants ayant rec¸u le diagnostic d’autisme avec retard
mental
(quotient intellectuel < 70) suivis au service de psychia-
trie
d’enfants et d’adolescents à l’hôpital militaire Avicenne
Marrakech.
L’étude a eu lieu de janvier 2013 à janvier 2014.
Le
diagnostic de l’autisme a été établi suite à une évalua-
tion
pluridisciplinaire incluant la passation de l’échelle ADIR

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(Autism Diagnostic Interview Revised) et l’échelle ADOS
(Autism
Diagnostic Observation Schedule).
La sévérité de
l’autisme
a été évaluée par l’échelle CARS (Childhood Autism
Rating
Scale). L’évaluation du profil cognitif a été réalisée
à
l’aide
d’instruments psychométriques
classiquement utilisés
chez
l’enfant et adaptés au niveau psychologique et à l’âge de
l’enfant
: la batterie de Kaufman pour l’examen psychologique
de
l’enfant (K-ABC) et l’échelle d’intelligence de Wechsler pour
la
période préscolaire et
primaire,
forme révisée (WPPSI III).
On
a inclus des enfants autistes âgés de 3 ans à 7 ans et ayant
un
retard mental (QI < 70). Un enfant présentant une trisomie
21
associé
au trouble autistique a
été exclu de l’étude.
Tous
les enfants étaient soumis à une stimulation légère-
ment
douloureuse après avoir obtenu le consentement écrit des
parents
d’enfants autistes. Un pincement a été effectué au moyen
d’une
pince à linge camouflée par la paume de la main de
l’examinateur
sur le dos de la main droite de l’enfant éveillé
pendant
5 secondes. La stimulation a été réalisée par une per-
sonne
adulte inconnue par l’enfant et ne faisant pas partie de
l’équipe
soignante
qui prend en charge l’enfant autiste. La même
personne
a
effectué
la stimulation sur tous les enfants inclus
dans
l’étude. L’expérience a été réalisée dans une pièce connue
par
l’enfant. Le temps d’observation de la réaction était jusqu’à
5
minutes après la stimulation.
L’évaluation
de la réactivité à la douleur a été faite à l’aide de
la
grille d’évaluation douleur – déficience intellectuelle (GED-
DI)
[23]
qui correspond à la version franc¸aise de l’échelle
Non-Communicating
Children’s Pain Checklist-Postoperative
version
(NCCPC).
3. Résultats
L’âge moyen des enfants était de 4,89 ± 1,04 ans avec des
extrêmes
de 3,5 ans et 7 ans. La tranche d’âge la plus touchée
est
celle
comprise
entre 3 ans et 5 ans avec un pourcentage de
65
% des cas. On observe que 72,5 % des enfants étaient de sexe
masculin
et 75 % des enfants étaient d’origine urbaine. Pour
les
antécédents personnels : 32,5 % des enfants présentaient à la
naissance
une souffrance néonatale, 45 % des crises d’épilepsie,
28
% des troubles de sommeil et 5 % présentaient une patholo-
gie
génétique. Vingt-huit pour cent des enfants présentaient des
conduites
auto-agressives et 17,5 % des enfants des conduites
hétéro-agressives.
Un antécédent familial d’un TSA était noté
chez
un seul enfant. Des antécédents familiaux de trouble de
l’humeur
et de schizophrénie étaient retrouvés respectivement
dans
27,5 % et 10 % des cas. Selon l’échelle CARS, 67,5 % des
enfants
présentaient un autisme d’intensité légère à modérée et
32,5
% un autisme d’intensité sévère.
L’évaluation
de la douleur chez les enfants par l’échelle
GED-DI
a montré que 57,5 % des enfants présentaient après la
stimulation
nociceptive une douleur modérée à sévère et 42,5 %
des
enfants présentaient une douleur légère. L’évaluation de la
douleur
en fonction de la sévérité de l’autisme n’a pas mon-
tré
de corrélation entre l’intensité de la douleur et la sévérité
de
l’autisme (p = 0,745 ; la différence est statistiquement non
significative
: p > 0,5) (Fig. 1). L’expression de la douleur selon
les
items de l’échelle GED-DI a montré que 95 % des enfants
Fig. 1. Évaluation de la douleur chez les enfants en fonction de la sévérité de
l’autisme
(p = 0,745 ; la différence est statistiquement non significative : p > 0,5).
ont
réagi au pincement par des réactions motrices, 90 % ont
réagi
par des productions vocales, la moitié des enfants (55 %)
ont
présenté
des expressions faciales et 12,5 % ont présenté
des
indices
physiologiques
(Fig. 2). L’analyse des items des
réponses
motrices a objectivé que 62,5 % avaient présenté une
rigidité
motrice et 27,5 % ne bougeaient pas après la stimula-
tion
douloureuse (Fig. 3). L’évaluation des items des réponses
vocales
a objectivé que 85 % criaient et 77,5 % émettaient un
son
après la stimulation douloureuse (Fig. 4). Concernant les
mimiques
faciales, 47,5 % des enfants présentaient un fronce-
ment
des sourcils
(Fig. 5). L’analyse des indices physiologiques
a
objectivé que 12,5 % des enfants avaient des larmes visibles
après
la stimulation douloureuse (Fig. 6).
4.
Discussion
Actuellement
la classification
DSM V inclut l’hypo- ou
l’hyperréactivité
à des stimuli sensoriels ou intérêts inhabituels
envers
des éléments sensoriels de l’environnement (exemple :
indifférence
apparente à la douleur. . .) parmi les caractéristiques
du
trouble du spectre de l’autisme (TSA) [1]. Depuis les années
1999,
plusieurs travaux de recherche évaluant les modalités
expressives
des enfants autistes face à la douleur ont été publiés.
Certains
ont montré une hyperréactivité [24,25]. D’autres une
hypo-réactivité
à la douleur chez les enfants autistes en les
comparant
à des sujets témoins [26–28]. C’est l’exemple de
l’étude
de Militerni et al. [26] qui a comparé la réactivité à la
douleur
d’un groupe d’enfants autistes et d’un groupe d’enfants
témoins
en utilisant des entretiens auprès des parents. Cette
étude
a objectivé que presque la moitié des enfants autistes ont
une
réactivité faible ou très faible contre seulement 9 % dans
Fig. 2. Expression de la douleur selon les domaines de l’échelle GED-DI.

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Fig. 3. Expression de la douleur selon les items du tonus/réactivité.
Fig. 4. Expression de la douleur selon les items des productions vocales.
le
groupe témoin.
Néanmoins, les
indicateurs (témoignage des
parents)
retenus dans cette étude manquent de précision (réacti-
vité
normale, faible, très faible). Gilbert-MacLeod et al. [27] ont
confirmé,
lors d’une étude sur des enfants porteurs d’un retard de
développement
(comprenant des enfants avec autisme), la pré-
sence
de réactions moins marquées et intenses face à la douleur.
Ce
sont
les premiers auteurs à considérer l’absence de réaction
comportementale
comme un
mode d’expression
de la douleur.
Cependant,
l’hétérogénéité de leur population (retard mental,
dysphasies,
autisme) rend les résultats difficilement interpré-
tables.
D’autres
études ont objectivé une hypo- et hyperréactivité
[22,29,30]. Tordjman et al. [22] ont étudié la réactivité à la dou-
leur
auprès d’un groupe d’enfants avec autisme comparé à un
groupe
d’enfants témoins, les auteurs décrivent les réactions des
enfants
lors de différentes situations douloureuses d’après la
Fig. 5. Expression de la douleur selon les items des mimiques faciales.
mesure du
rythme
cardiaque ainsi
que du taux d’endorphine
(la
␤-endorphine) ainsi que la réactivité comportementale au
moyen
de la PL-BPRS (Pre-Linguistic Behavioral Pain Reac-
tivity
Scale). Cette échelle permet de coter la réactivité à la
douleur
sur une échelle de cinq classes (réactions paradoxales,
absence
de réactivité, diminution de la réactivité, réactivité nor-
male
et hyperréactivité
à la douleur). Les résultats montrent
tout
d’abord
une réactivité
comportementale à la douleur réduite
chez
les enfants avec autisme, que ce soit à domicile (réactions
évaluées
par les parents), en institution (réactions évaluées par
deux
personnes en charge de l’enfant) ou durant une ponction
veineuse
(réactions évaluées par un infirmier et un pédopsy-
chiatre).
Les mêmes auteurs rapportent que cette hypo-réactivité
n’est
pas constante puisque certains enfants ont présenté une
hyperréactivité
tel des troubles du comportement (automutila-
tion,
comportements stéréotypés, conduites agressives envers
autrui
et retrait autistique) immédiatement après une expérience
de
douloureuse. Par ailleurs, l’hypo-réactivité notée dans cette
étude
peut s’expliquer par le choix de l’échelle PL-BPRS qui,
se
fondant sur une description globale des réactions de l’enfant,
fait
appel à la subjectivité de l’observateur et ne permet proba-
blement
pas de mettre en évidence des modes de réaction à la
douleur
moins habituels ou plus idiosyncrasiques.
Dans
notre étude, la majorité des enfants autistes (57,5 %)
ont
présenté une douleur modérée à sévère selon l’échelle GED-
DI
après un pincement légèrement douloureux sur le dos de la
Fig. 6. Expression de la douleur selon les items des indices physiologiques.

56
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main. Ce résultat ne peut pas être interprété dans le sens d’une
hyperréactivité
à la
douleur parce que, d’une part, la douleur
provoquée
par le pincement du dos de la main par une pince à
linge
reste d’intensité variable et les scores obtenus d’une dou-
leur
modérée
à sévère
selon l’échelle GED-DI chez plus de la
moitié
des enfants ne signifie pas forcément une réactivité aug-
mentée
à la stimulation douloureuse, d’autre part, on n’a pas
comparé
cette réaction à celle d’enfants témoins (on n’a pas
utilisé
un groupe témoin
vu
les difficultés de recrutement d’un
groupe
témoin apparié avec le groupe d’enfants autistes selon le
genre
et l’âge de développement et vu les difficultés qu’on a eu
pour
avoir
le consentement
des parents d’enfants sans TSA).
La
réactivité à la douleur chez les enfants autistes n’est pas
influencée
par la sévérité de l’autisme. Militerni et al. [26] ont
mis
en évidence l’absence de corrélation entre la sévérité de
l’autisme
selon la CARS, l’âge développemental et la réactivité
à
la douleur. Tordjman et al. [22] ont objectivé un lien significa-
tif
entre la sévérité de l’autisme, le QI et le taux ß-endorphine,
mais
concernant précisément la douleur, les auteurs concluent
à
une
absence de relation entre le taux de ß-endorphine et la
qualité
de
la réactivité
envers la douleur quelle que soit la situa-
tion
d’observation (à domicile ou lors d’une ponction veineuse).
Nos
résultats rejoignent les données de la littérature puisqu’on
a
objectivé l’absence de lien significatif entre la sévérité de
l’autisme
et la réactivité à la douleur.
Concernant
le mode d’expression de la douleur chez les
enfants
autistes, l’ensemble des travaux s’accordent sur le fait
que
l’expression de la douleur chez les enfants avec autisme est
altérée
et caractérisée par la présence de particularités expres-
sives
[7]. Dans notre étude, la majorité des enfants ont réagi
par
des réactions motrices et sonores alors que les réactions
faciales
n’ont été retrouvées que chez la moitié des enfants. Le
fait
d’exprimer d’avantage des réactions motrices et vocales que
des
expressions faciales a été aussi retrouvé dans l’étude de Per-
non
et
Rattaz
[31] qui a utilisé la même stimulation douloureuse
(pince
à linge sur le dos de la main) que dans notre étude. Les
mêmes
auteurs ont objectivé que les mouvements et les produc-
tions
sonores essentiellement les cris sont plus nombreux dans
le
groupe des enfants autistes par rapport aux sujets témoins
suite
à un pincement douloureux ou non douloureux. L’étude de
Rattaz
et al. [32] a avancé des résultats dans le même sens. Les
auteurs
ont évalué la réactivité à la douleur durant une ponction
veineuse
chez des enfants autistes en les comparant à un groupe
d’enfants
ayant une déficience intellectuelle et groupe d’enfants
témoins.
La réactivité faciale a été évaluée par l’échelle CFCS
(Child
Facial Coding System) et la réactivité comportementale
a
été évaluée par la même échelle que nous avons utilisée GED-
DI.
Selon ces auteurs, d’une manière quantitative, il n’a pas
de
différence entre les différents groupes concernant les expres-
sions
faciales, comportementales et physiologiques. Cependant,
les
réactions comportementales sont plus nombreuses chez les
enfants
avec autisme après la ponction veineuse.
D’autres
études viennent nuancer ces observations. Nader
et
al. [9] ont en effet observé les réactions faciales d’enfants
avec
autisme lors d’une ponction veineuse comparées à
celles
d’enfants témoins et concluent à une augmentation des
mimiques
faciales plus importante chez les enfants autistes que
chez les enfants témoins durant le stimulus douloureux. Mess-
mer
et al. [8] ont
publié une étude qui montre que les mimiques
faciales
exprimées par des enfants avec autisme lors d’une sen-
sation
douloureuse (ponction veineuse) sont un bon indicateur
pour
estimer
l’intensité de
la douleur. Les résultats montrent
aussi
que ces enfants sont capables de communiquer de manière
spécifique
leur expérience douloureuse par l’expression faciale.
Dans
notre étude, même si les réactions comportementales et
vocales
sont importantes
et
présentes chez la majorité des enfants
autistes,
les types de comportement observés n’orientent pas vers
la
présence d’une douleur : le retrait ou la protection de la zone
du
corps
touchée, la localisation précise
de la zone douloureuse
sont
presque absents dans notre échantillon. Il est de même pour
les
productions vocales (cris, émission d’un son particulier) qui
restent
vagues et sans lien précis avec la douleur. Nos résultats
rejoignent
la plupart des études surtout celle de Tordjman et al.
[22] qui notent la présence de plus de conduites auto- et hétéro-
agressives
et de retrait autistique chez les enfants autistes en
réaction
à une ponction veineuse ainsi que des plaintes verbales
(cris)
sans
localisation précise de la zone douloureuse.
Enfin,
la
plupart des
travaux de recherche [22,32] montrent
la
présence de réponses neurovégétatives anormalement élevées
(tachycardie,
augmentation de taux de la noradrénaline) chez les
enfants
autistes après une stimulation douloureuse. Dan notre
étude,
des indices physiologiques selon l’échelle GED-DI ont
été
retrouvés dans 12,5 % des cas.
5. Conclusion
L’hétérogénéité des résultats des différents travaux de
recherche
laisse supposer qu’il existe une grande variabilité
interindividuelle
concernant les modalités d’expression de la
douleur
chez l’enfant autiste et peut être expliqué par le manque
d’homogénéité
dans les méthodes de travail et les outils utili-
sés.
Nos résultats montrent que les enfants autistes réagissent
à
la douleur
par des réactions motrices, sonores et faciales.
L’évaluation
fine et globale de l’ensemble de ces réponses reste
importante
pour une meilleure détection de la douleur chez
l’enfant
autiste. À l’avenir, il sera intéressant de mettre au point
des
outils adaptés aux enfants autistes en prenant en compte les
spécificités
de l’expression de la douleur dans cette population.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation
avec cet article.
Références
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