Beaudeaux

L’insomnie
Les thérapies cognitivocomportementales
L. Beaudeaux
Psychologue
Centre de médecine du sommeil
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
L’insomnie
•
•
•
•
•
•
Définitions
Classification
Épidémiologie
Modèles théoriques
Prise en charge
Traitement
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Insomnie
• C’est une insatisfaction concernant le sommeil
quantité
continuité
qualité
profondeur
caractère rafraîchissant
placement dans le nycthémère
• avec répercussions sur le fonctionnement diurne
fatigue, humeur, bien-être psychique, adaptation
sociale
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Classification de 2005 (ICSD-2)
• 8 categories,
(80 discrete disorders)
– Insomnias
– Sleep related breathing
disorders
– Other hypersomnias
– Circadian sleep disorders
– Parasomnias
– Sleep related movement
disorders
– Unresolved issues
– Other sleep disorders
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Classification
• Aiguë, transitoire, à court terme
durée : qq jours à qq semaines
élement déclenchant identifiable
importance d’une bonne prise en charge !
• Chronique
durée : > 1 mois;
en pratique souvent plusieurs années !
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Silber M.
N Engl J Med
2005;353:803-810
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Classification
• Selon L’ICSD 2ème édition
Insomnie
chronique
»
»
»
»
L’insomnie aiguë
L’insomnie psychophysiologique
L’insomnie paradoxale
L’insomnie idiopathique
Insomnie primaire
• Et les insomnies consécutives (secondaires) à des problèmes médicaux,
des troubles mentaux, de l’abus de substance, une hygiène de sommeil
inadéquate.
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
L’insomnie psychophysiologique
Homme de 39 ans
TST : 261 min
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Classification
• Selon L’ICSD 2ème édition
Insomnie
chronique
»
»
»
»
L’insomnie aiguë
L’insomnie psychophysiologique
L’insomnie paradoxale
L’insomnie idiopathique
Insomnie primaire
• Et les insomnies consécutives (secondaires) à des problèmes médicaux,
des troubles mentaux, de l’abus de substance, une hygiène de sommeil
inadéquate.
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Insomnie paradoxicale ou
Mauvaise perception du
sommeil
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Classification
• Selon L’ICSD 2ème édition
Insomnie
chronique
»
»
»
»
L’insomnie aiguë
L’insomnie psychophysiologique
L’insomnie paradoxale
L’insomnie idiopathique
Insomnie primaire
• Et les insomnies consécutives (secondaires) à des problèmes médicaux,
des troubles mentaux, de l’abus de substance, une hygiène de sommeil
inadéquate.
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Classification
Critères du DSM-IV-TR de l’insomnie primaire
A) La plainte principale est la difficulté d’endormissement ou de maintien du sommeil,
un sommeil non-réparateur, et ce depuis au moins un mois.
B) Les difficultés de sommeil (ou la fatigue diurne associée) crée une souffrance clinique
significative au niveau social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
C) Ces problèmes de sommeil ne sont pas mieux expliqués par une autre pathologie du
sommeil telle que la narcolepsie, les apnées du sommeil, un trouble du rythme circadien,
ou une parasomnie.
D) Ces problèmes de sommeil ne sont pas mieux expliqués par un trouble mental (par
exemple, un trouble dépressif majeur, un trouble d’anxiété généralisé ou une psychose)
E) Ces problèmes ne sont pas mieux expliqués par l’utilisation d’une substance
(médicaments, drogues) ou un problème médical.
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Epidémiologie
•
En France, 18,6% des + de 15 ans rapportent des symptômes
d’insomnie selon une enquête téléphonique (Billiard et
Dauvilliers, 2005)
– Si on utilise des critères plus sévères tels que ceux du DSM IV, on
rapporte une prévalence de 5,6% (Ohayon, 2002).
•
Aux Etats-unis, un tiers de la population adulte présente des
symptômes d’insomnie occasionnellement, entre 9% et 12% sur
base quasi quotidienne (Morin, 1999 et 2006).
– Si on utilise les critères du DSM IV, ce chiffre tombe à 6 % de la
pop adulte (Roth, 2007)
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Epidémiologie
• L’insomnie chronique est plus présente
– chez les femmes,
– les personnes de + de 50 ans.
– et est plus souvent associée à des problèmes médicaux et
psychiatriques (Roth, 2007et Ohayon, 2002).
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
L’insomnie
Modèles théoriques
1) Création
2) Maintien
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Modèles théoriques
L’insomnie se crée
Évènement déclenchant
Vulnérabilité au stress
Insomnie réactionnelle
Personnalité
Comportements
Hyperéveil cognitif et émotionnel
Hyperéveil permanent
Benoît, O. et Coldenberg, F. 2004
Insomnie chronique
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Modèles théoriques
L’insomnie se crée
le décours de l'insomnie
intensité de l'insomnie
Facteurs
Perpétuants
Précipitants
60
Prédisposants
0
pré-morbide
Insomnie
aigue
Insomnie
Insomnie
chronique
Spielman et
Glovinsky, 1991
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Modèles théoriques
Et se maintien
Morin, 1993
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
La prise en charge
• Le traitement peut être
– pharmacologique
– non-pharmacologique
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
La prise en charge au centre de médecine du sommeil
Patient
Médecin généraliste
Centre de médecine du sommeil
Anamnèse détaillée
Agenda de sommeil
24 heures
PSG
Psychologue
Thérapie cognitivo
comportementale
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Médicaments Jour
Xanax1/2
Loramet 1/2*
Loramet 1/2*
Loramet 1/2*
Loramet 1/2*
Loramet 1/2*
Xanax 1
Date
4-août
5-août
6-août
7-août
8-août
9-août
10-août
11-août
12-août
13-août
14-août
15-août
16-août
17-août
18-août
20
21
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Heure de coucher : 22h30 à 1h
latence endorm : 0 à 15 min
heure du lever : 6h00 à 7 H 30
morning arousal : 0 à 2h45
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
8
9
Caractéristiques des patients
de 71 à 80
10%
de 61 à 70
4%
de 51 à 60
16%
répartition selon l'âge
(en années)
81 et +
3%
de 21 à 30
15%
de 31 à 40
13%
de 41 à 50
39%
N= 55
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Caractéristiques des patients
Répartition selon le genre
Hommes
37%
Femmes
63%
N= 55
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Caractéristiques des patients
Type d'insomnie
Autres
Psychophysiologique
42%
35%
3%
Idiopathique
20%
Paradoxale
N= 55
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Sur 55 patients
•
14 sont venus 1 seule fois : 4 Abandons
4 Inadaptés (mauvaises indications)
6 Ok
•
24 ont entamé le programme: 4 Abandons
6 Echec
14 Ok
•
17 Personnes en cours
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Modalités pratiques
• Durée de la séance = 1h00
• Nombre de séance = 4-8
• Environ 1X/ 15 jours
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Thérapie cognitivo-comportementale
• Principes de base
– Comportement
– Cognitions
• Traitement
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Principes de base
comportement
• Théories de l’apprentissage
– Conditionnement classique
– Conditionnement opérant
– apprentissage social
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Exemple: le conditionnement opérant dans l’insomnie
Stimulus ex: le coucher
Interprétation (pensées) ex: je ne vais pas m’endormir
Émotions ex: anxiété
Comportement ex: prise de somnifère
Conséquences endormissement
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Exemple: le conditionnement opérant dans l’insomnie
Stimulus ex: le coucher
Interprétation (pensées) ex: je ne vais pas m’endormir
Émotions ex: anxiété
renforcement
Comportement ex: prise de somnifère
Conséquences endormissement
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Principe de base
cognitions
• Modèle cognitif du traitement de l’information
– Interaction entre stimulation/émotion/cognition
– Les difficultés psychologiques sont dues à
des biais dans le traitement de l’information
– Ex: exagération des csqs négatives, attentes irréalistes,
attribution causale erronée.
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Exemple: le traitement de l’information dans l’insomnie
•
Interaction entre pensées/émotions/cognition
Emotions
Anxiété
•
Stimulus
Cognition
Ex: j’ai une réunion demain
je dois absolument dormir
Biais interprétatif
– Attribution causale erronée: si je ne dors pas, je ne serai pas performant
et si je dors, je serai au top
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Principe de base
cognitions
Modèle cognitif du traitement de l’information
– Nos comportements et pensées sont basées sur des
croyances (sur soi-même, les autres et le monde en
général).
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Exemple: le traitement de l’information dans l’insomnie
• Croyances sous jacentes
– Moi : je ne suis pas performant, je doute de mes
compétences
– Les autres: Les autres sont plus forts que moi
– Le monde: On ne peut réussir sans faire d’efforts
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
TCC
Les grands principes
•
Modification d’un comportement problématique et/ou de pensées
inadéquates
Sans qu’il soit nécessaire de repérer les conditions
d’apprentissage
•
Thérapies brèves orientées sur un problème cible dans le présent,
dans le quotidien
•
Contrat thérapeutique portant sur les objectifs et les moyens utilisés.
•
Alliance thérapeutique positive (deux experts travaillant sur le même
problème).
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Les différentes techniques
– Comportements
– stimulus control therapy
– sleep restriction therapy
– ordre thérapeutique contradictoire
– Cognitions
– Analyse fonctionnelle
– hygiène de sommeil
– biofeedback
– relaxation
– imagerie mentale
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Et c’est efficace!!!
• Entre 70 et 80% des patients perçoivent des bénéfices
(subjectifs et objectifs) et ce jusqu’à 12 mois.
» Morin 1999, 2006 (méta-analyse).
» Smith 2002.
• C’est efficace,
– même si abus d’hypnotiques (Morgenthaler, 2006, Verbeek,
2006)
– même si pathologies médicales ou psychiatriques associées
(Morin 2006).
– même avec des personnes âgées (Edinger, 2005)
CLINIQUES UNIVERSITAIRES
Mais
• Il y a toujours des patients qui fuiront
devant le psy
• Ce n’est pas toujours le traitement de
choix
» ex: insomnie aiguë, troubles psychotiques, retard
mental, épisode dépressif majeur
CLINIQUES UNIVERSITAIRES