Chroni-Coeur Vol 7#3

Dans ce numéro
 Mot du président.
Dr Serge Lepage p. 1
 Mot de la rédactrice en chef.
Dre Anique Ducharme p. 2
 CSS-SQIC—Consensus 2011
Dre Marie-Hélène LeBlanc p 2
 Capsule pharmaceutique—Les
interactions médicamenteuses
d’importancde chez le patient
insuffisant cardiaque.
M. Denis Brouillette, Pharm. p 3
 Recommandation consensuelle
du traitement du patient avec
dysfonction ventriculaire gauche
asymptomatique.
Dr Serge Lepage p. 4
 L’évaluation nutritionnelle du
pâtient insuffisant cardiaque.
Mme Joanne Larocque p. 5
 Des nouvelles de Vision C+
Mme Carole Drouin p. 5
 Dilemme éthique en insuffisance
cardiaque—Le patient non
collaborant
Mme Delphine Roigt
Mme Nathalie Nadon p. 6
 ACLS 2010-2011—Mise à jour
des lignes directrices.
Mme Marie Pagé p. 7
 L’année 2010-2011 en revue.
Dr Serge Lepage p. 7
 Les pathologies rénales d’actualité
chez le patient insuffisant
cardiaque
Dr François Madore p. 8
 Les inhibiteurs de la phospho-
diesterase 5 devraient être
utilisés de routine chez les
patients insuffisants cardiaques
Dre Viviane Nguyen p. 8
 Les patients avec insuffisance
cardiaque rapidement progressive
devraient tous être référés pour
une assistance ventriculaire ou
une greffe.
Dr Normand Racine p. 9
Le
coeur
chroni
BULLETIN OFFICIEL
DE LA SOCIÉTÉ QUÉBÉCOISE
D’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Vol. 7 no 3
Serge Lepage, MD
Président de la SQIC
[email protected]
Mot de votre Président
Bonjour à tous,
L’arrivée des jours plus courts et du refroidissement des
températures, nous rappelle que l’automne est bien entamé et que
la période hivernale s’approche. J’aimerais en débutant remercier
l’ensemble de nos participants aux deux journées de la Société
québécoise d’insuffisance cardiaque dont vous trouverez, dans les
pages suivantes, les résumés. Si vous n’avez pu être avec nous, je
vous invite à voir les résumés qui sont publiés dans ce numéro et
également à la possibilité de voir et revoir non seulement les diapo-
sitives mais les présentations « live » sur notre site internet
(www.sqic.org).
Par ailleurs, Vision C+ est en développement progressif, avec
l’augmentation du nombre de cliniques d’insuffisance cardiaque
ayant maintenant accès à Vision C+, l’accélération du déploiement,
ainsi que des octrois significatifs du Gouvernement et de nos parte-
naires pharmaceutiques. Citons notamment la contribution excep-
tionnelle des compagnies Pfizer et Servier.
Finalement, j’aimerais profiter de l’occasion pour vous trans-
mettre mes meilleurs vœux pour la nouvelle saison. Espérant que
2012 nous amènera des solutions au problème important de l’insuf-
fisance cardiaque symptomatique chez nos patients.
1

Bienvenue à cette édition quasi-hivernale de
notre Newsletter.
Comme le veut la tradition, cette publication
portera presque entièrement sur notre récent congrès,
qui a eu lieu à Orford en septembre dernier. Elle se
veut donc un recueil résumé des différentes présenta-
tions ayant eu lieu durant ces deux très belles journées.
Si vous avez manqué ce congrès, vous pouvez toujours
aller les regarder via le site de la Société (http://
www.sqic.org/?symposium=8e-symposium-2). Vous
apprendrez alors tout ce que vous avez manqué, allant
des débats épiques (les autres « vertus » du Viagra, le
rôle grandissant des supports mécaniques) jusqu’à
l’évaluation nutritionnelle, les interactions médicamen-
teuses, les lignes directrices tant en insuffisance cardia-
que qu’en réanimation avancée (ACLS), en passant par
les dilemmes éthiques, cardiomyopathies rares, la
fibrillation auriculaire, l’insuffisance mitrale et l’attein-
te rénale. Ouf!
Surtout, n’oubliez pas de mettre à votre agenda le
prochain congrès, les 14 & 15 septembre 2012.
Il ne me reste plus qu’à vous souhaiter de très
Joyeuses Fêtes!
Anique Ducharme, MD, Msc
Un mot de la rédaction
Par Anique Ducharme, MD, MSc.
[email protected]
Pendant le dernier congrès de la SQIC, nous avons
revu quelques sujets abordés dans la mise à jour 2011 des
lignes directrices d’insuffisance cardiaque de la Société
canadienne de cardiologie. Les patients avec une insuffi-
sance cardiaque avancée représentent un groupe qui pose
des difficultés majeures aux cliniciens. Nous avons discuté
en particulier de l’insuffisance cardiaque avancée compli-
quée par une insuffisance rénale, du rôle de l’assistance
circulatoire mécanique et également du rôle des soins
palliatifs.
Il est maintenant reconnu qu’il existe une interaction
complexe entre le cœur et le rein et, dans l’insuffisance
avancée, la pression intra-abdominale augmentée et la
pression veineuse centrale augmentée sont reliées à
l’augmentation de la créatinine.
Le rôle de la dialyse et de l’ultrafiltration a été revu
chez ces patients en même temps que la résistance aux
diurétiques.
L’avancement de la technologie nous permet mainte-
nant de considérer une assistance circulatoire mécanique
chez des patients qui présentent soit une insuffisance
cardiaque aiguë potentiellement réversible ou une insuffi-
sance cardiaque chronique avancée en vue d’une trans-
plantation ou encore une insuffisance cardiaque chroni-
que avancée avec une bonne espérance de vie et sans co-
morbidité importante, mais chez qui la greffe n’est pas
indiquée (destination therapy). L’assistance circulatoire
mécanique à flot continu de type Heart Mate II est mainte-
nant disponible et peut contribuer à améliorer la fonction
des organes vitaux de nos patients.
Chez les patients avec une insuffisance cardiaque
avancée, il est parfois important de considérer les soins
palliatifs, particulièrement lorsque tous les moyens théra-
peutiques existants ont été envisagés. Il est suggéré que les
cliniciens s’occupant de patients en insuffisance cardiaque
initient et facilitent des discussions régulières avec les
patients et leur famille quant aux désirs de ces patients sur
leur qualité de vie et leurs soins de fin de vie.
Marie-Hélène LeBlanc, MD
Hôpital Laval
[email protected]
2
CSS-SQIC — Consensus 2011

Comité exécutif—2011-2012…. suite de la page 3
Dr Serge Lepage, Président
Dr Normand Racine, Président sortant
Dr Marc Frenette, Secrétaire-Trésorier
Dre Marie-Hélène LeBlanc
Dre Anique Ducharme
Dre Viviane Nguyen
a/s Dr Serge Lepage
688, rue Prospect, Bureau 209
Sherbrooke, Qc J1H 1A8
Tél. : [phone]
Les textes et illustrations ne peuvent être reproduits
sans l’autorisation écrite de l’éditrice de la SQIC. Les
opinions exprimées dans le bulletin d’information
SQIC ne reflète pas nécessairement celles de l’éditrice
ou de la SQIC. De plus, les produits et services dont il
est fait mention dans le bulletin d’information ne sont
ni approuvés, ni recommandés par la SQIC, sauf
quand il en est fait mention formellement.
3
Capsule pharmaceutique — Les interactions médicamenteuses d’impor-
tance chez le patient insuffisant cardiaque
Il est acquis de nos jours que le risque d’interaction
augmente avec le nombre de médicaments consommés par
un patient ainsi que le nombre de co-morbidités présentes.
Dans le contexte actuel, la population insuffisante cardia-
que est donc particulièrement à risque de présenter une
interaction médicamenteuse. Cette dernière peut se diviser
en 2 grandes catégories : les interactions pharmacocinéti-
ques et pharmacodynamiques. Les interactions pharmaco-
cinétiques sont celles qui touchent une des phases du
« devenir » du médicament comme son absorption, élimi-
nation, etc.
Parmi les interactions touchant l’absorption, on note
les interactions avec la cholestyramine qui limitera
grandement l’absorption de plusieurs médicaments car-
diaques dont les diurétiques. C’est dans la catégorie des
interactions touchant l’élimination que l’on retrouve les
médicaments éliminés par le cytochrome P450. Beaucoup
de médicaments sont affectés par cette voie métabolique.
On peut en citer quelques exemples comme le métoprolol
avec le Paxil® (Cyp 2D6), ou l’éplérenone avec le Biaxin®
(Cyp 3A4). Bien entendu, les recommandations de prise
en charge de telles interactions seront variables selon les
médicaments impliqués.
Les interactions pharmacodynamiques sont quant à
elles plus subtiles. Elles ne touchent pas directement un
médicament mais vont influencer l’effet thérapeutique
recherché ou en exagérer les effets secondaires. Encore
une fois, on retrouve beaucoup d’exemples en pratique
clinique, mais pour en nommer que quelques unes citons :
l’interaction inhibiteur de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (IECA) et anti-inflammatoires non-
stéroïdiens (AINS) et le cas des inhibiteurs de l’acetyl-
cholinestérase (IAC) et les béta bloqueurs.
Dans le premier cas, la combinaison des AINS avec les
IECA est habituellement évitée particulièrement chez la
clientèle insuffisante cardiaque, puisqu’on observe une
incidence accrue d’insuffisance rénale. En effet, l’utilisa-
tion combinée des deux molécules diminue grandement la
pression intra-glomérulaire et, comme c’est cette dernière
qui permet la filtration glomérulaire de se produire, on
peut observer une élévation de la créatinine et une insuffi-
sance rénale aiguë. Plus précisément, l’effet des IECA di-
minue la pression intra-glomérulaire rénale en diminuant
l’angiotensine et les AINS diminuent la production de
prostaglandines rénales.
Dans le deuxième cas, plus récemment plusieurs
études ont démontré des cas de bradycardie importante
avec l’utilisation des anti-cholinestérases comme le rivas-
tigmine (Exelon®), donepezil (Aricept®) et galantamine
(Reminyl®). Ces médicaments sont principalement utilisés
dans le traitement de la maladie d’Alzheimer. Les résul-
tats ont démontré une augmentation significative des chu-
tes, d’implantations de pacemaker et de syncopes
secondaires à la bradycardie. Comme le rythme cardiaque
est une variable à considérer dans la titration des bêtablo-
queurs, cette interaction peut devenir très significative
pour la population insuffisante cardiaque.
En résumé, les interactions médicamenteuses sont
multiples et nos connaissances continuent d’évoluer avec
l’arrivée de nouveaux médicaments sur le marché. Il fau-
dra toujours demeurer vigilant face aux interactions
médicamenteuses sachant que l’on doit en premier lieu ne
pas nuire au patient.
Denis Brouillette
Pharmacien, D.Ph.
Institut de cardiologie de Montréal

Recommandation consensuelle du traitement du patient avec
dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique.
J
’ai eu le plaisir de revoir les recommandations
actuelles du patient avec dysfonction ventriculaire gauche
asymptomatique. Nous avons déterminé par ailleurs les
modes de présentation de cette dysfonction soit par la
présence de facteurs de risque, la cardiomyopathie ou les
événements cardiovasculaires dans l’aire pré-angioplastie
primaire ainsi que dans l’aire post-angioplastie primaire.
Une revue de l’importance des contrôles des facteurs de
risque pour la prévention de l’insuffisance cardiaque, en
particulier selon les nouvelles recommandations de
l’American Heart , soit les stades A d’insuffisance
cardiaque, la prise en charge surtout de l’hypertension
artérielle et du diabète. Nous avons aussi revus le pronos-
tic cardiovasculaire des ces patients. Il est à noter qu’en
l’absence de tout symptôme, les patients présentent une
morbidité et une mortalité qui se révèle hâtivement équi-
valente aux patients de classe II.
Nous avons également parlé de la reconnaissance
de cette maladie. En effet, comme médecins, nous sommes
relativement habiles pour reconnaître l’insuffisance
cardiaque lorsque le patient est hospitalisé à l’urgence
avec un œdème pulmonaire franc, mais probablement
moins habiles pour reconnaître la détérioration fonction-
nelle avec dyspnée, fatigue ainsi qu’un œdème des mem-
bres inférieurs. De ce fait, une revue des critères de
Framingham a été faite. Par ailleurs, nous avons parlé
aussi de la prévalence de la dysfonction ventriculaire
gauche, en particulier la dysfonction ventriculaire gauche
progressive, soit les strates de fraction d’éjection <50%,
< 40% et < 30%.
Nous avons également revus les tables de prédic-
tion du risque d’insuffisance cardiaque dans les quatre
années subséquentes. Ces tables sont ajustée pour l’âge, la
capacité vitale forcée, la TA systolique, la fréquence
cardiaque, la présence d’hypertrophie ventriculaire gau-
che, la présence de maladie coronarienne, la présence
d’autres problèmes valvulaires significatifs, la présence de
diabète et de cardiomégalie.
Nous avons revu rapidement les méthodes diagnosti-
ques basées sur le consensus canadien sur l’insuffisance
cardiaque soupçonnée, soit l’examen physique, les para-
mètres d’investigation, l’évaluation de la fonction ventri-
culaire et les investigations complémentaires ciblées. Nous
avons revu l’utilisation des médicaments probants de la
dysfonction ventriculaire gauche, soit les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion et les bêtabloqueurs, de même que
l’utilisation potentielle des ARA, des vasodilatateurs et des
antagonistes de l’aldostérone.
Étant convaincus que l’approche primaire pour le
patient avec dysfonction ventriculaire gauche asymptoma-
tique était une combinaison ACE et bêtabloqueurs, les
approches canadienne et américaine ont été comparées. Il
est à noter que pour les patients du stade B au niveau
américain, donc dysfonction ventriculaire gauche structu-
rale asymptomatique, les recommandations usuelles sont
le contrôle des facteurs de risque, un inhibiteur de l’enzy-
me de conversion chez les patients appropriés ainsi qu’un
bêtabloqueur chez les patients appropriés. Pour ce qui est
des recommandations publiées dans le New England
Journal of Medicine on recommande un inhibiteur de
l’enzyme de conversion à tous et les bêtabloqueurs chez les
patients sélectionnés. Si on regarde maintenant au
consensus canadien, les inhibiteurs de l’enzyme de
conversion sont recommandés chez tous les patients avec
dysfonction ventriculaire gauche post-infarctus et chez
tous les patients asymptomatiques avec un bémol de
fraction d’éjection < 35%. Donc, un seuil de traitement à
40% chez le patient symptomatique, 35% chez le patient
asymptomatique. Pour ce qui est des bêtabloqueurs, le
consensus canadien recommande que chez les patients
avec dysfonction ventriculaire gauche symptomatique
(< 40%) devraient être placés sous bêtabloqueurs. Les
patients en classe I et en classe II devraient pouvoir être
traités par le non spécialiste.
Devrait-on traiter tous les patients avec dysfonc-
tion ventriculaire gauche asymptomatique avec un bêta-
bloqueur ? Ceci demande réflexion, mais les consensus
étaient de traiter ces patients avec les deux agents. Donc,
finalement, peu de controverse sur ce sujet. Une revue de
la littérature a été faite. Je vous invite à voir l’intégrale de
la conférence sur le site internet de la SQIC.
Serge Lepage, MD
Cardiologue
CHUS
4

L’évaluation nutritionnelle du patient insuffisant cardiaque.
L
a prévalence de la dénutrition est élevée chez les
insuffisants cardiaques. En effet, plus de 50% des patients
insuffisants cardiaques hospitalisés sont dénutris. La
dénutrition est associée à une augmentation de la morbidi-
té et de la mortalité. Les besoins nutritionnels des insuffi-
sants cardiaques sont accrus et difficiles à combler. On
évalue à 18 % l’augmentation du métabolisme basal.
Plusieurs facteurs contribuent à la dénutrition tels que :
anorexie, satiété précoce, inconfort abdominal, nausée,
vieillissement de la population, poly-médication, malab-
sorption, présence de nombreuses comorbidités et restric-
tions alimentaires.
La cachexie cardiaque est présente chez 5 à 15 % des
insuffisants cardiaques. Il s’agit d’un état de sous-
alimentation caractérisée par une perte importante de tis-
sus adipeux et musculaire. Elle se manifeste graduelle-
ment chez le patient souffrant d’insuffisance cardiaque
grave depuis longtemps. La cachexie est associée à un
mauvais pronostic; la mortalité à 18 mois est de 50%.
Le dépistage des patients à risque de dénutrition et
leur prise en charge rapide sont essentiels. Ces actions
permettent de réduire les répercussions de la dénutrition
chez le patient et sur le système de santé. L’efficacité des
interventions nutritionnelles est supérieure aux stades
précoces de la dénutrition.
Donc, afin de repérer rapidement les patients
dénutris, un dépistage nutritionnel systématique doit être
instauré. Le Mini Nutritionnal Assessment, version abrégée
(MNA-VA), est un outil de dépistage pour les personnes
de 65 ans et plus. Il s’agit d’un questionnaire simple,
validé et peu coûteux qui est utilisé par des intervenants
désignés. Les patients ciblés sont référés à la diététiste.
Elle procédera à l’évaluation nutritionnelle et à la déter-
mination du plan de traitement selon l’analyse des don-
nées diététiques, anthropométriques, biochimiques et
cliniques du patient. L’évaluation nutritionnelle est le
champ d’exercice des diététistes en nutrition clinique. Il
est donc recommandé pour chaque institution d’établir
avec le service de nutrition clinique, une procédure de
dépistage (type d’outil, fréquence d’utilisation) et de
traitement selon les ressources humaines et financières.
Joanne Larocque dt.p.
Nutritionniste clinicienne
Institut de cardiologie de Montréal
5
Des nouvelles de Vision C+
Subventions sans restrictions
Les utilisateurs verront apparaître dans la portion
inférieure de la page d'ouverture de VisionC+, les logos
des compagnies pharmaceutiques Pfizer et Servier. Vous
aurez directement accès à leur site internet en cliquant sur
ces logos. Pfizer et Servier ont tous deux généreusement
donné une subvention sans restriction pour la poursuite
du développement de VisionC+. Nous les remercions
chaleureusement, au nom de tous les utilisateurs, de nous
permettre de continuer à faire évoluer cet outil clinique
informatisé afin qu'il réponde davantage à vos besoins et à
ceux de vos patients.
Merci encore !
Dr Serge Lepage
Nouveau : Comité d'utilisateurs de VisionC+
Au printemps dernier, un appel de candidatures a été
lancé par la SQIC à tous les utilisateurs de VisionC+ pour
constituer un comité d'utilisateurs représentatif de l'en-
semble des professionnels des différentes régions du
Québec. Globalement, l'objectif principal de cette
démarche vise à revoir régulièrement, avec des représen-
tants d'utilisateurs, les difficultés rencontrées avec
VisionC+ ainsi que d'analyser toutes les demandes qui
nous sont soumises par vous tous. Ce comité s'est réuni à 2
reprises à ce jour. Dans le prochain numéro, nous vous
présenterons les membres de ce comité, leur mandat, et
nous vous tiendrons au courant des grandes orientations
de priorisation des changements à venir.
À bientôt ...
Carole Drouin
Superviseur provincial, volet clinique
VisionC+