Chroni-Coeur Vol 7#3

Le
chroni
coeur
BULLETIN OFFICIEL
DE LA SOCIÉTÉ QUÉBÉCOISE
D’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Vol. 7 no 3
Dans ce numéro
 Mot du président.
Dr Serge Lepage
p. 1
Mot de votre Président
 Mot de la rédactrice en chef.
Dre Anique Ducharme
p. 2
 CSS-SQIC—Consensus 2011
Dre Marie-Hélène LeBlanc
p2
 Capsule pharmaceutique—Les
interactions médicamenteuses
d’importancde chez le patient
insuffisant cardiaque.
M. Denis Brouillette, Pharm.
L’arrivée
p3
 Recommandation consensuelle
du traitement du patient avec
dysfonction ventriculaire gauche
asymptomatique.
Dr Serge Lepage
p. 4
 L’évaluation nutritionnelle du
pâtient insuffisant cardiaque.
Mme Joanne Larocque
p. 5
 Des nouvelles de Vision C+
Mme Carole Drouin
p. 5
 Dilemme éthique en insuffisance
cardiaque—Le patient non
collaborant
Mme Delphine Roigt
Mme Nathalie Nadon
p. 6
 ACLS 2010-2011—Mise à jour
des lignes directrices.
Mme Marie Pagé
p. 7
 L’année 2010-2011 en revue.
Dr Serge Lepage
Bonjour à tous,
des jours plus courts et du refroidissement des
températures, nous rappelle que l’automne est bien entamé et que
la période hivernale s’approche. J’aimerais en débutant remercier
l’ensemble de nos participants aux deux journées de la Société
québécoise d’insuffisance cardiaque dont vous trouverez, dans les
pages suivantes, les résumés. Si vous n’avez pu être avec nous, je
vous invite à voir les résumés qui sont publiés dans ce numéro et
également à la possibilité de voir et revoir non seulement les diapositives mais les présentations « live » sur notre site internet
(www.sqic.org).
Par ailleurs, Vision C+ est en développement progressif, avec
l’augmentation du nombre de cliniques d’insuffisance cardiaque
ayant maintenant accès à Vision C+, l’accélération du déploiement,
ainsi que des octrois significatifs du Gouvernement et de nos partenaires pharmaceutiques. Citons notamment la contribution exceptionnelle des compagnies Pfizer et Servier.
Finalement, j’aimerais profiter de l’occasion pour vous transmettre mes meilleurs vœux pour la nouvelle saison. Espérant que
2012 nous amènera des solutions au problème important de l’insuffisance cardiaque symptomatique chez nos patients.
p. 7
 Les pathologies rénales d’actualité
chez le patient insuffisant
cardiaque
Dr François Madore
p. 8
 Les inhibiteurs de la phosphodiesterase 5 devraient être
utilisés de routine chez les
patients insuffisants cardiaques
Dre Viviane Nguyen
p. 8
Serge Lepage, MD
Président de la SQIC
[email protected]
 Les patients avec insuffisance
cardiaque rapidement progressive
devraient tous être référés pour
une assistance ventriculaire ou
une greffe.
Dr Normand Racine
p. 9
1
Un mot de la rédaction
Par Anique Ducharme, MD, MSc.
[email protected]
l’évaluation nutritionnelle, les interactions médicamenteuses, les lignes directrices tant en insuffisance cardiaque qu’en réanimation avancée (ACLS), en passant par
notre Newsletter.
les dilemmes éthiques, cardiomyopathies rares, la
Comme le veut la tradition, cette publication fibrillation auriculaire, l’insuffisance mitrale et l’atteinportera presque entièrement sur notre récent congrès, te rénale. Ouf!
qui a eu lieu à Orford en septembre dernier. Elle se
Surtout, n’oubliez pas de mettre à votre agenda le
veut donc un recueil résumé des différentes présentations ayant eu lieu durant ces deux très belles journées. prochain congrès, les 14 & 15 septembre 2012.
Si vous avez manqué ce congrès, vous pouvez toujours
Il ne me reste plus qu’à vous souhaiter de très
aller les regarder via le site de la Société (http://
Joyeuses
Fêtes!
www.sqic.org/?symposium=8e-symposium-2). Vous
apprendrez alors tout ce que vous avez manqué, allant
des débats épiques (les autres « vertus » du Viagra, le
Anique Ducharme, MD, Msc
rôle grandissant des supports mécaniques) jusqu’à
Bienvenue à cette édition quasi-hivernale de
CSS-SQIC — Consensus 2011
morbidité importante, mais chez qui la greffe n’est pas
indiquée (destination therapy). L’assistance circulatoire
revu quelques sujets abordés dans la mise à jour 2011 des mécanique à flot continu de type Heart Mate II est maintelignes directrices d’insuffisance cardiaque de la Société nant disponible et peut contribuer à améliorer la fonction
canadienne de cardiologie. Les patients avec une insuffi- des organes vitaux de nos patients.
sance cardiaque avancée représentent un groupe qui pose
des difficultés majeures aux cliniciens. Nous avons discuté
Chez les patients avec une insuffisance cardiaque
en particulier de l’insuffisance cardiaque avancée compli- avancée, il est parfois important de considérer les soins
quée par une insuffisance rénale, du rôle de l’assistance palliatifs, particulièrement lorsque tous les moyens théracirculatoire mécanique et également du rôle des soins peutiques existants ont été envisagés. Il est suggéré que les
palliatifs.
cliniciens s’occupant de patients en insuffisance cardiaque
Pendant le dernier congrès de la SQIC, nous avons
initient et facilitent des discussions régulières avec les
Il est maintenant reconnu qu’il existe une interaction patients et leur famille quant aux désirs de ces patients sur
complexe entre le cœur et le rein et, dans l’insuffisance leur qualité de vie et leurs soins de fin de vie.
avancée, la pression intra-abdominale augmentée et la
pression veineuse centrale augmentée sont reliées à
l’augmentation de la créatinine.
Le rôle de la dialyse et de l’ultrafiltration a été revu
chez ces patients en même temps que la résistance aux
diurétiques.
L’avancement de la technologie nous permet maintenant de considérer une assistance circulatoire mécanique
chez des patients qui présentent soit une insuffisance
cardiaque aiguë potentiellement réversible ou une insuffisance cardiaque chronique avancée en vue d’une transplantation ou encore une insuffisance cardiaque chronique avancée avec une bonne espérance de vie et sans co-
Marie-Hélène LeBlanc, MD
Hôpital Laval
[email protected]
2
Capsule pharmaceutique — Les interactions médicamenteuses d’importance chez le patient insuffisant cardiaque
augmente avec le nombre de médicaments consommés par
un patient ainsi que le nombre de co-morbidités présentes.
Dans le contexte actuel, la population insuffisante cardiaque est donc particulièrement à risque de présenter une
interaction médicamenteuse. Cette dernière peut se diviser
en 2 grandes catégories : les interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. Les interactions pharmacocinétiques sont celles qui touchent une des phases du
« devenir » du médicament comme son absorption, élimination, etc.
Dans le premier cas, la combinaison des AINS avec les
IECA est habituellement évitée particulièrement chez la
clientèle insuffisante cardiaque, puisqu’on observe une
incidence accrue d’insuffisance rénale. En effet, l’utilisation combinée des deux molécules diminue grandement la
pression intra-glomérulaire et, comme c’est cette dernière
qui permet la filtration glomérulaire de se produire, on
peut observer une élévation de la créatinine et une insuffisance rénale aiguë. Plus précisément, l’effet des IECA diminue la pression intra-glomérulaire rénale en diminuant
l’angiotensine et les AINS diminuent la production de
prostaglandines rénales.
Parmi les interactions touchant l’absorption, on note
les interactions avec la cholestyramine qui limitera
grandement l’absorption de plusieurs médicaments cardiaques dont les diurétiques. C’est dans la catégorie des
interactions touchant l’élimination que l’on retrouve les
médicaments éliminés par le cytochrome P450. Beaucoup
de médicaments sont affectés par cette voie métabolique.
On peut en citer quelques exemples comme le métoprolol
avec le Paxil® (Cyp 2D6), ou l’éplérenone avec le Biaxin®
(Cyp 3A4). Bien entendu, les recommandations de prise
en charge de telles interactions seront variables selon les
médicaments impliqués.
Dans le deuxième cas, plus récemment plusieurs
études ont démontré des cas de bradycardie importante
avec l’utilisation des anti-cholinestérases comme le rivastigmine (Exelon®), donepezil (Aricept®) et galantamine
(Reminyl®). Ces médicaments sont principalement utilisés
dans le traitement de la maladie d’Alzheimer. Les résultats ont démontré une augmentation significative des chutes, d’implantations de pacemaker et de syncopes
secondaires à la bradycardie. Comme le rythme cardiaque
est une variable à considérer dans la titration des bêtabloqueurs, cette interaction peut devenir très significative
pour la population insuffisante cardiaque.
Les interactions pharmacodynamiques sont quant à
elles plus subtiles. Elles ne touchent pas directement un
médicament mais vont influencer l’effet thérapeutique
recherché ou en exagérer les effets secondaires. Encore
une fois, on retrouve beaucoup d’exemples en pratique
clinique, mais pour en nommer que quelques unes citons :
l’interaction inhibiteur de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (IECA) et anti-inflammatoires nonstéroïdiens (AINS) et le cas des inhibiteurs de l’acetylcholinestérase (IAC) et les béta bloqueurs.
En résumé, les interactions médicamenteuses sont
multiples et nos connaissances continuent d’évoluer avec
l’arrivée de nouveaux médicaments sur le marché. Il faudra toujours demeurer vigilant face aux interactions
médicamenteuses sachant que l’on doit en premier lieu ne
pas nuire au patient.
Il est acquis de nos jours que le risque d’interaction
Comité exécutif—2011-2012…. suite de la page 3
Dr Serge Lepage, Président
Dr Normand Racine, Président sortant
Dr Marc Frenette, Secrétaire-Trésorier
Dre Marie-Hélène LeBlanc
Dre Anique Ducharme
Dre Viviane Nguyen
Denis Brouillette
Pharmacien, D.Ph.
Institut de cardiologie de Montréal
a/s Dr Serge Lepage
688, rue Prospect, Bureau 209
Sherbrooke, Qc J1H 1A8
Tél. : 819-542-2750
Les textes et illustrations ne peuvent être reproduits
sans l’autorisation écrite de l’éditrice de la SQIC. Les
opinions exprimées dans le bulletin d’information
SQIC ne reflète pas nécessairement celles de l’éditrice
ou de la SQIC. De plus, les produits et services dont il
est fait mention dans le bulletin d’information ne sont
ni approuvés, ni recommandés par la SQIC, sauf
quand il en est fait mention formellement.
3
Recommandation consensuelle du traitement du patient avec
dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique.
J’ai
eu le plaisir de revoir les recommandations
actuelles du patient avec dysfonction ventriculaire gauche
asymptomatique. Nous avons déterminé par ailleurs les
modes de présentation de cette dysfonction soit par la
présence de facteurs de risque, la cardiomyopathie ou les
événements cardiovasculaires dans l’aire pré-angioplastie
primaire ainsi que dans l’aire post-angioplastie primaire.
Une revue de l’importance des contrôles des facteurs de
risque pour la prévention de l’insuffisance cardiaque, en
particulier selon les nouvelles recommandations de
l’American Heart , soit les stades A d’insuffisance
cardiaque, la prise en charge surtout de l’hypertension
artérielle et du diabète. Nous avons aussi revus le pronostic cardiovasculaire des ces patients. Il est à noter qu’en
l’absence de tout symptôme, les patients présentent une
morbidité et une mortalité qui se révèle hâtivement équivalente aux patients de classe II.
Nous avons également parlé de la reconnaissance
de cette maladie. En effet, comme médecins, nous sommes
relativement habiles pour reconnaître l’insuffisance
cardiaque lorsque le patient est hospitalisé à l’urgence
avec un œdème pulmonaire franc, mais probablement
moins habiles pour reconnaître la détérioration fonctionnelle avec dyspnée, fatigue ainsi qu’un œdème des membres inférieurs. De ce fait, une revue des critères de
Framingham a été faite. Par ailleurs, nous avons parlé
aussi de la prévalence de la dysfonction ventriculaire
gauche, en particulier la dysfonction ventriculaire gauche
progressive, soit les strates de fraction d’éjection <50%,
< 40% et < 30%.
Étant convaincus que l’approche primaire pour le
patient avec dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique était une combinaison ACE et bêtabloqueurs, les
approches canadienne et américaine ont été comparées. Il
est à noter que pour les patients du stade B au niveau
américain, donc dysfonction ventriculaire gauche structurale asymptomatique, les recommandations usuelles sont
le contrôle des facteurs de risque, un inhibiteur de l’enzyme de conversion chez les patients appropriés ainsi qu’un
bêtabloqueur chez les patients appropriés. Pour ce qui est
des recommandations publiées dans le New England
Journal of Medicine on recommande un inhibiteur de
l’enzyme de conversion à tous et les bêtabloqueurs chez les
patients sélectionnés. Si on regarde maintenant au
consensus canadien, les inhibiteurs de l’enzyme de
conversion sont recommandés chez tous les patients avec
dysfonction ventriculaire gauche post-infarctus et chez
tous les patients asymptomatiques avec un bémol de
fraction d’éjection < 35%. Donc, un seuil de traitement à
40% chez le patient symptomatique, 35% chez le patient
asymptomatique. Pour ce qui est des bêtabloqueurs, le
consensus canadien recommande que chez les patients
avec dysfonction ventriculaire gauche symptomatique
(< 40%) devraient être placés sous bêtabloqueurs. Les
patients en classe I et en classe II devraient pouvoir être
traités par le non spécialiste.
Devrait-on traiter tous les patients avec dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique avec un bêtabloqueur ? Ceci demande réflexion, mais les consensus
étaient de traiter ces patients avec les deux agents. Donc,
finalement, peu de controverse sur ce sujet. Une revue de
la littérature a été faite. Je vous invite à voir l’intégrale de
Nous avons également revus les tables de prédic- la conférence sur le site internet de la SQIC.
tion du risque d’insuffisance cardiaque dans les quatre
années subséquentes. Ces tables sont ajustée pour l’âge, la
capacité vitale forcée, la TA systolique, la fréquence
cardiaque, la présence d’hypertrophie ventriculaire gauche, la présence de maladie coronarienne, la présence
Serge Lepage, MD
d’autres problèmes valvulaires significatifs, la présence de
Cardiologue
diabète et de cardiomégalie.
CHUS
Nous avons revu rapidement les méthodes diagnostiques basées sur le consensus canadien sur l’insuffisance
cardiaque soupçonnée, soit l’examen physique, les paramètres d’investigation, l’évaluation de la fonction ventriculaire et les investigations complémentaires ciblées. Nous
avons revu l’utilisation des médicaments probants de la
dysfonction ventriculaire gauche, soit les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion et les bêtabloqueurs, de même que
l’utilisation potentielle des ARA, des vasodilatateurs et des
antagonistes de l’aldostérone.
4
L’évaluation nutritionnelle du patient insuffisant cardiaque.
La prévalence de la dénutrition est élevée chez les
insuffisants cardiaques. En effet, plus de 50% des patients
insuffisants cardiaques hospitalisés sont dénutris. La
dénutrition est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité. Les besoins nutritionnels des insuffisants cardiaques sont accrus et difficiles à combler. On
évalue à 18 % l’augmentation du métabolisme basal.
Plusieurs facteurs contribuent à la dénutrition tels que :
anorexie, satiété précoce, inconfort abdominal, nausée,
vieillissement de la population, poly-médication, malabsorption, présence de nombreuses comorbidités et restrictions alimentaires.
La cachexie cardiaque est présente chez 5 à 15 % des
insuffisants cardiaques. Il s’agit d’un état de sousalimentation caractérisée par une perte importante de tissus adipeux et musculaire. Elle se manifeste graduellement chez le patient souffrant d’insuffisance cardiaque
grave depuis longtemps. La cachexie est associée à un
mauvais pronostic; la mortalité à 18 mois est de 50%.
interventions nutritionnelles est supérieure aux stades
précoces de la dénutrition.
Donc, afin de repérer rapidement les patients
dénutris, un dépistage nutritionnel systématique doit être
instauré. Le Mini Nutritionnal Assessment, version abrégée
(MNA-VA), est un outil de dépistage pour les personnes
de 65 ans et plus. Il s’agit d’un questionnaire simple,
validé et peu coûteux qui est utilisé par des intervenants
désignés. Les patients ciblés sont référés à la diététiste.
Elle procédera à l’évaluation nutritionnelle et à la détermination du plan de traitement selon l’analyse des données diététiques, anthropométriques, biochimiques et
cliniques du patient. L’évaluation nutritionnelle est le
champ d’exercice des diététistes en nutrition clinique. Il
est donc recommandé pour chaque institution d’établir
avec le service de nutrition clinique, une procédure de
dépistage (type d’outil, fréquence d’utilisation) et de
traitement selon les ressources humaines et financières.
Le dépistage des patients à risque de dénutrition et
leur prise en charge rapide sont essentiels. Ces actions
permettent de réduire les répercussions de la dénutrition
chez le patient et sur le système de santé. L’efficacité des
Joanne Larocque dt.p.
Nutritionniste clinicienne
Institut de cardiologie de Montréal
Des nouvelles de Vision C+
Subventions sans restrictions
Nouveau : Comité d'utilisateurs de VisionC+
Les utilisateurs verront apparaître dans la portion
inférieure de la page d'ouverture de VisionC+, les logos
des compagnies pharmaceutiques Pfizer et Servier. Vous
aurez directement accès à leur site internet en cliquant sur
ces logos. Pfizer et Servier ont tous deux généreusement
donné une subvention sans restriction pour la poursuite
du développement de VisionC+. Nous les remercions
chaleureusement, au nom de tous les utilisateurs, de nous
permettre de continuer à faire évoluer cet outil clinique
informatisé afin qu'il réponde davantage à vos besoins et à
ceux de vos patients.
Au printemps dernier, un appel de candidatures a été
lancé par la SQIC à tous les utilisateurs de VisionC+ pour
constituer un comité d'utilisateurs représentatif de l'ensemble des professionnels des différentes régions du
Québec. Globalement, l'objectif principal de cette
démarche vise à revoir régulièrement, avec des représentants d'utilisateurs, les difficultés rencontrées avec
VisionC+ ainsi que d'analyser toutes les demandes qui
nous sont soumises par vous tous. Ce comité s'est réuni à 2
reprises à ce jour. Dans le prochain numéro, nous vous
présenterons les membres de ce comité, leur mandat, et
nous vous tiendrons au courant des grandes orientations
de priorisation des changements à venir.
Merci encore !
À bientôt ...
Dr Serge Lepage
Carole Drouin
Superviseur provincial, volet clinique
VisionC+
5
Dilemmes éthiques en insuffisance cardiaque
Le patient non collaborant.
L’assiduité au traitement est un défi de taille pour les
 Est-ce que le patient comprend la nature et le but du
professionnels de la santé, surtout en présence de maladie
chronique. Malheureusement, les professionnels de la
santé sont trop souvent amenés à donner des soins à des
patients qui refusent de collaborer. Que ce soit parce
qu’ils ne prennent pas leur médication, ne changent pas
leurs habitudes de vie ou parce qu’ils ne se présentent pas
à leurs rendez-vous médicaux, les patients non collaborants laissent rarement indifférent. Bien que les professionnels soient généralement tolérants en regard d’un
certain écart en regard de l’assiduité au traitement, ils
tolèrent mal que le patient n’observe pas un traitement
qui a un impact sur la survie ou qui, lorsque non observance, entraîne de nombreuses réadmissions. Ces situations difficiles pour les soignants suscitent de la frustration et contribuent à l’épuisement des professionnels impliqués.
 Comprend-t-il les risques associés au traitement?
 Comprend-t-il les risques associés à ne pas recevoir le
Les professionnels agissent dans le meilleur intérêt du
patient alors que le patient effectue ses propres choix selon
ses croyances, ses expériences. Survient alors le dilemme
entre la bienfaisance et l’autonomie des patients.
Qu’en est-il des patients qui refusent des investigations, des traitements? Le réflexe du clinicien est d’abord
de se demander si le patient est apte. Notons que le patient
est apte jusqu’à preuve du contraire. Quelle est notre responsabilité professionnelle en présence de telles situations? Doit-on respecter l’autonomie du patient ?
Le concept de consentement éclairé n’a de sens que si
le refus est accepté. Le professionnel doit s’assurer que le
patient est apte à consentir (ou refuser). Les critères de la
Nouvelle-Écosse nous guident pour cette évaluation:
 Est-ce que le patient comprend la nature de son problème
de santé?
traitement proposé?
traitement?
Le médecin doit engager le dialogue et comprendre les
raisons motivant le refus. Il doit s’assurer que le refus
n’est pas tributaire de l’opinion d’un tiers. Il doit reconnaître le droit du patient à refuser un traitement qui peut
contribuer à le guérir ou à améliorer sa qualité de vie.
Enfin, en aucun cas le patient ne doit être abandonné par
l’équipe.
Lorsque l’équipe a tout tenté pour amener un patient
à collaborer, il est suggéré de prendre un temps d’arrêt.
Une rencontre interdisciplinaire peut aider à décider ce
qui doit être fait, quelles actions sont éthiques ou acceptables pour ce patient. Bien qu’une décision faisant l’unanimité ne soit pas toujours possible, il importe d’expliquer
pourquoi cela doit être fait et de décrire comment cela
doit être fait. L’équipe doit avoir la même perspective et
tenir la même ligne de conduite. Le contrat thérapeutique
est un exemple d’outil qui peut alors être utilisé en pareille
circonstance.
Delphine Roigt,
Avocate et consultante en éthique clinique
CHUM
Nathalie Nadon
Infirmière praticienne spécialisée
CHUM
Merci à nos membres partenaires pour leur don sans restriction à l’EMC
6
ACLS 2010-2011—Mise à jour des lignes directrices
À tous les 5 ans, une mise à jour des lignes directrices
en matière de réanimation cardiorespiratoire (RCR) et en
soins d’urgence cardiovasculaire (SUC) est effectuée suite
à un processus rigoureux de révision de milliers d’études
sur la réanimation. Voici un résumé des principaux
changements et/ou points saillants:
· Maintien de compressions cardiaques de haute qualité;
· Changement dans la séquence initiale d’intervention :
Compressions-Airway-Breathing;
· Possibilité de faire de la réanimation à mains seules
(sans ventilation);
· Ajout d’un algorithme et d’un maillon à la chaîne de
survie sur les soins intégrés post réanimation;
· «Retour» du coup précordial pour les patients avec
tachyarythmies hémodynamiquement instables ou sans
pouls, dont l’arrêt est témoigné et qui sont sous monitoring cardiaque;
· Détermination de l’énergie biphasique nécessaire à la
cardioversion des tachycardies instables;
· Utilisation de paramètres physiologiques (capnographie
et tension artérielle diastolique) pour monitoriser la
qualité des compressions cardiaques;
· Simplification des différents algorithmes de soins
avancés;
· Retrait de l’Atropine dans l’asystolie et l’activité électrique sans pouls;
· Nouvelles recommandations sur l’utilisation de l’oxygène post-réanimation et pour le SCA non compliqué;
· Précautions émises sur l’utilisation de la Morphine pour
le soulagement de la douleur dans les angines instables
et les NSTEMIs;
· Ajout de recommandations sur 5 nouvelles situations
particulières en réanimation;
· Augmentation de la fenêtre d’intervention de 3 à 4,5
heures pour le traitement de l’AVC ischémique;
· Emphase sur le travail d’équipe et sur le leadership en
soins avancés et mise en évidence recommandations sur
l’apprentissage des techniques de réanimation.
Marie Pagé
IPSC et MI-ACLS
Institut de cardiologie de Montréal
L’année 2010-2011 en revue
envergure a démontré le peu de place pour cette thérapie
en présence d’insuffisance cardiaque symptomatique avec
une fois cette année, de revoir les études importantes de aucun bénéfice clinique net à 30 jours tant pour l’hospitacette année. Celles-ci portaient sur l’insuffisance cardia- lisation que la mortalité.
que aiguë et chronique de même que de la possibilité
Du côté plus encourageant, les résultats de l’étude
d’approche chirurgicale. Nous avons discuté de l’approche chirurgicale en insuffisance cardiaque ischémique EMPHASIS ont été revus, soit le bénéfice en insuffisance
avec les résultats de l’étude SHIFT. Ces résultats ont été cardiaque classe II, de l’utilisation de l’Éplérénone. Cette
mitigés et plutôt que d’aller vers une approche systémati- étude nous rassure quant au devenir de nos patients. En
que chirurgicale, une analyse du risque-bénéfice devra complément à un traitement standard, l’Éplérénone a
être effectuée chez nos patients compte tenu de l’apport permis de réduire la survenue d’hospitalisation et de décès
important du traitement médical pour la prévention des de cause cardiovasculaire, et également, de façon intéressante, malgré le faible taux d’événement chez une clientèle
événements cardiovasculaires chez ces patients.
de classe II, une diminution de la mortalité non seulement
Les résultats échographiques de l’étude SHIFT ont cardiovasculaire mais toute cause. Il sera intéressant de
également été discutés brièvement. De façon intéressante, suivre l’approbation de cette thérapie au Québec compte
non seulement la médication chronotrope négative a été tenu des échecs antérieurs.
démontrée efficace pour éviter les complications cardioNous avons finalement revus les études d’utilisation
vasculaires notamment l’hospitalisation mais également a
BNP
pour la guidance de la thérapie avec des résultats
permis, via cette sous-étude, de démontrer un remodelage
controversés
sur l’utilité de cette approche. Je vous
inverse favorable (« reverse remodeling»).
rappelle que l’ensemble de cette présentation est disponiLes résultats de l’étude RAFT ont été également pré- ble sur notre site internet.
sentés confirmant la place de la resynchronisation en
insuffisance cardiaque peu symptomatique.
Serge Lepage, MD
Lors de la réunion annuelle, il m’a fait plaisir, encore
Nous avons revu les résultats de l’étude ASCEND sur
l’utilisation de la Nesiritide. Cette étude d’importante
Cardiologue
CHUS
7
Les pathologies rénales d’actualité chez le patient insuffisant cardiaque
Il est bien reconnu depuis plusieurs années que
taux de mortalité annuel pouvant atteindre 10% chez
les sujets en hémodialyse.
des liens intimes unissent le cœur et les reins au niveau physiologique et physiopathologique. CepenLe traitement des syndromes cardio-rénaux demeure
dant, aucune classification des différents syndromes controversé par certains aspects. Par exemple, plusieurs
cardio-rénaux n'avait été proposée.
néphrologues sont réticents à utiliser certains agents
Récemment, suite à un consensus d'experts internationaux, une classification des syndromes cardiorénaux a été proposée. Cette classification sera certainement des plus utiles en recherche afin de mieux catégoriser les sujets participant aux études cliniques.
Par ailleurs, l'impact des différents syndromes cardio
-rénaux en termes de morbidité et de mortalité est
majeur au niveau épidémiologique. Par exemple,
chez les sujets souffrant d'insuffisance rénale
chronique, les maladies cardio-vasculaires
constituent la première cause de mortalité avec un
pharmacologiques puisque les études publiées dans la littérature ont exclus les sujets avec insuffisance rénale chronique. Il est donc difficile d'appliquer aux insuffisants
rénaux chroniques les recommandations thérapeutiques
émises pour la population générale.
François Madore, M.D., M.Sc.
Professeur titulaire, Faculté de Médecine
Université de Montréal
et
Directeur intérimaire, centre de recherche
Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal
Les inhibiteurs de la phosphodiesterase 5 devraient être utilisés de
routine chez les patients insuffisants cardiaques symptomatiques
L’hypertension pulmonaire secondaire est fréquente
chez les patients souffrant d’une dysfonction ventriculaire
gauche (VG) sévère et est souvent associée à une dysfonction ventriculaire droite (VD). La résistance vasculaire
pulmonaire et la performance du VD sont des déterminants importants de la tolérance à l’effort, de la qualité de
vie et du pronostic chez les patients avec dysfonction du
VG.
Dans des études précliniques et dans des essais
cliniques préliminaires, les PDE5-I ont démontré une
amélioration de la tolérance à l’effort, de la capacité
respiratoire et de la qualité de vie chez les patients
souffrant d’insuffisance cardiaque due à la dysfonction
systolique du VG, surtout chez ceux présentant de
l’hypertension pulmonaire secondaire.
Les PDE5-I sont utilisés depuis près de 20 ans pour la
dysfonction érectile et affichent très peu d’effets
secondaires significatifs. Par conséquent, en attendant les
résultats de grandes études randomisées, il serait
justifiable d’utiliser les PDE5-I chez les patients souffrant
d’insuffisance cardiaque sévère symptomatique avec
hypertension pulmonaire secondaire.
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
(PDE5-I), par l’entremise de l’augmentation des niveaux
de cGMP, accroissent la vasodilatation pulmonaire médiée
par le NO, et augmente le débit cardiaque généré par le
VD, et ce, sans élévation du Pw ni diminution de la pression artérielle. De plus, ils améliorent la fonction endothé- liale, favorisant une meilleure perfusion des muscles squelettiques.
Viviane Nguyen, MD
Cardiologue
McGill
8
Les patients avec insuffisance cardiaque rapidement progressive
devraient tous être référés pour une assistance ventriculaire
ou une greffe.
L’évolution
naturelle de l’insuffisance cardiaque
(I.C.) est caractérisée par des épisodes d’exacerbations
récurrentes habituellement stabilisées par l’ajustement du
traitement médical.
Néanmoins, une détérioration
progressive est fréquemment inévitable et la survie à long
terme est réduite. En 2004-05 au Québec, 15 à 20% des
8500 hospitalisations pour I.C. décompensée furent chez
des patients âgés entre 16 et 65 ans. Annuellement, dans
ce groupe d’âge, il y a seulement entre 35 et 40 patients
qui bénéficient d’une transplantation cardiaque au
Québec.
Ainsi, pour la majorité des autres patients de
nouvelles options thérapeutiques telle l’implantation d’un
DAV est à considérer. Compte tenu de la limitation des
budgets disponibles, il est important que les patients
n’ayant pas de pathologies médicales terminales ou
rapidement progressives puissent bénéficier d’une
évaluation dans un centre quaternaire de transplantation
cardiaque pour déterminer si l’une de ces options est
possible.
En octobre 2010, Le groupe de travail du Réseau de
cardiologie tertiaire a déposé un rapport sur l’utilisation
des dispositifs d’assistance ventriculaire. Les diverses
options thérapeutiques des DAV sont :
1) Pont à la transplantation : pour les patients éligibles à
une greffe mais trop instables malgré un traitement
médical avec inotropes;
2) Pont à la récupération : pour les patients avec une
cardiomyopathie potentiellement réversible;
3) Sauvetage et traitement temporaire;
4) Pont permettant l’évaluation et l’observation;
5) Traitement définitif de l’I.C.
(http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/
documentation/2010/10-906-07F.pdf)
(Wilson SR et al. Circulation 2009;119:2225)
En résumé, pas tous les patients mais un nombre
important d’entre eux avec I.C. rapidement progressive
bénéficient d’être référés dans un centre quaternaire.
Les indications absolues pour une transplantation L’équipe multidisciplinaire évalue la sévérité de l’I.C., la
présence de comorbidités, la compliance et la capacité
cardiaque incluent :
d’adaptation du patient et de sa famille. Par la suite,
1) Compromis hémodynamique 2e à I.C.
l’équipe informe le patient et sa famille des choix théra(choc cardiogénique réfractaire, nécessité d’inotropes peutiques disponibles basés sur l’éligibilité du patient et
I.V. pour maintenir une perfusion adéquate et/ ou VO2 des résultats cliniques (avantages et risques) de l’implanmax < 10 ml/Kg/min.)
tation d’un DAV ou d’une transplantation cardiaque.
2) Ischémie sévère non-revascularisable
3) Arythmies ventriculaires symptomatiques récurrentes
réfractaires à toutes les modalités thérapeutiques
Normand Racine, MD
Cardiologue
Institut de cardiologie de Montréal
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