Patients de Néphrologie : Itinéraire de prise en charge nutritionnelle

A. Thiery - V. Viatte - L. Karsegard - C. Pichard - M. Chikhi, DMIRG, Unité de Nutrition, PY. Martin, Néphrologie
24.06.2016
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Département de médecine interne,
De réhabilitation et de gériatrie
Unité de Nutrition
Patients de Néphrologie :
Itinéraire de prise en charge nutritionnelle
Introduction :
Le parcours du patient atteint d’insuffisance rénale comprend plusieurs étapes : le traite-
ment conservateur du rein qui vise à épargner au maximum la fonction rénale , la dialyse qui
prend le relais lorsque la fonction n’est plus suffisante et vise à soutenir puis remplacer la
fonction artificiellement et, pour terminer, la transplantation afin de remplacer l’organe dé-
faillant.
Chacune de ces étapes nécessite une prise en charge particulière, notamment nutritionnelle,
avec des problématiques et des objectifs différents.
Ce document précise la prise en charge nutritionnelle tout au long du parcours clinique du
patient, le moment et le type d’intervention nutritionnelle.
Patients insuffisants rénaux sous traitement conservateur
- Un enseignement diététique ③ est délivré lorsque le patient le nécessite sur
demande médicale (DPI) ①.
- Une évaluation nutritionnelle ② est également effectuée et peut déboucher sur
un suivi si nécessaire jusqu’à atteinte des objectifs nutritionnels.
- L’équipe médicale prescrit un bilan vitaminique trimestriel (vit. B1, B6, B12, ac. fo-
lique, vit C, D) ainsi que la supplémentation indiquée.
Patients dialysés
- Tout nouveau patient entrant en hémodialyse ou en dialyse péritonéale chroni-
que bénéficie d’une prise en charge nutritionnelle sur demande médicale (DPI) ①:
o Evaluation nutritionnelle② avec mesure de composition corporelle (BIA)
o Enseignement diététique③
o Rapport de consultation nutritionnelle représentant la ligne de base pour les éva-
luations futures
o Suivi nutritionnel jusqu’à atteinte des objectifs nutritionnels (renutrition, stabili-
sation pondérale, réduction pondérale, carences nutritionnelles)
- L’équipe médicale fait un screening nutritionnel tous les 6 mois lors du suivi médical de
chaque patient dialysé :
o Evolution du poids sec
o Paramètres de laboratoire : albumine, préalbumine, CRP, n-PCR, cholestérol, bi-
lan vitaminique

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o Modification de l’appétit
o Modification de l’état général
o Modification de la mobilisation physique
- Si il y a une modification de la situation nutritionnelle, réadresser le patient à le(a) diété-
ticien(ne)via DPI ① :
o Augmentation ou diminution du poids sec > 5%
o Diminution significative des marqueurs sanguins nutritionnels (albumine et pré-
albumine si la CRP est normale ; n-PCR inférieure à 1 ; cholestérol)
o Augmentation ou diminution significative de l’appétit et/ou de la mobilisation
o Péjoration de l’état général
- Prise en charge ②avec suivi jusqu’à atteinte des objectifs nutritionnels
- Si une réactualisation de l’enseignement nutritionnel est nécessaire, réadresser le pa-
tient à le(a) diététicien(ne)③.
Patients candidats à la transplantation
- Lors de la mise en liste d’attente de transplantation avec objectif pondéral (poids cible,
stabilisation, reprise pondérale, etc.), demande médicale (DPI) de consultation nutrition-
nelle.
- Poursuivre le screening nutritionnel y compris le dosage vitaminique et sa supplémenta-
tion lors du suivi médical tous les 6 mois jusqu’à la transplantation
Patients transplantés
- Tous les patients transplantés ont une évaluation nutritionnelle et un enseignement du
régime alimentaire de sortie durant l’hospitalisation lors de la transplantation :
o Profil SAS aux Soins intensifs
o Profil léger sans crudités, sans viande ni poisson cru pour les 3 premiers mois au
minimum
o Sans pamplemousse définitivement
- 3, 6, 9 mois et 1 an post greffe : réadresser le patient à le(a) diététicien(ne) en ambulatoi-
re lors de dénutrition ou lors d’une obésité en pré greffe rénale ou de prise pondérale >
5% du poids corporel sec en post transplantation.

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① Demande DPI
- Demande de consultation nutritionnelle indispensable : génère l’ordonnance médicale
pour les consultations ambulatoires de nutrition pour l’assurance.
② Evaluation nutritionnelle
Sauf impossibilité, contre-indication ou autre décision, l’évaluation nutritionnelle comprend :
- une évaluation de:
o la cinétique pondérale
o le calcul des besoins⑤ ou une mesure de la dépense énergétique au repos par
calorimétrie indirecte dans certains cas particuliers difficiles à estimer (obésité
morbide – handicap sévère impliquant une absence de mobilisation – amputa-
tions importantes,…), une fois le patient stabilisé
o des apports alimentaires et de la couverture des besoins nutritionnels
o des habitudes alimentaires et quotidiennes relevantes
o de la mobilisation ou de l’activité physique
o de la maîtrise des connaissances diététiques
- une mesure de la composition corporelle (BIA).
Conditions de mesures :
o Prédialyse : sans oedèmes dans la mesure du possible
o HD : en fin de séance (à distance du WE), côté opposé à la fistule
o DP : ventre vide
- une interprétation des marqueurs nutritionnels
- un diagnostic nutritionnel
- des propositions pour le support nutritionnel ou/et les objectifs proposés au patient
- les modalités de suivi envisagées
③ Enseignement nutritionnel :
- Réalisé par le(a) diététicien(ne)
- Adapté à la situation du patient (âge, antécédents, degré de compréhension et de com-
pliance, stade de la maladie, objectifs de prise en charge, risques de dénutrition, situation
familiale et professionnelle)
- Echelonné sur plusieurs séances, si possible en présence du patient et de la personne qui
prépare les repas
- Généralement accompagné d’un support écrit personnalisé
- Extrêmement variable d’un patient à l’autre
- Souvent complété par une information sur l’activité physique
④Enseignement nutritionnel préparatoire à la transplantation :
- Enseignement visant à rassurer et à permettre au patient de se projeter au-delà
de la transplantation, de lui permettre de profiter des aliments interdits par la
suite et d’être plus rapidement autonome à la sortie.

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⑤Calcul des besoins nutritionnels:
Détermination du poids cible dans le calcul :
 Indice de masse corporelle (IMC) correct (18.5 - 25 kg/m2) :
o poids actuel en absence d’oedèmes aux membres inférieurs (OMI) ou poids sec si
OMI (insuffisance rénale chronique sous traitement conservateur)
o poids sec visé en hémodialyse
o poids ventre vide en dialyse péritonéale
 IMC < 18.5 kg/m2 :
o moyenne entre poids actuel et poids idéal (cf. metropolitan life insurance)
 IMC > 25 kg/m2 :
o Poids correspondant à un IMC de 25
 Poids sec :
o poids du patient non dialysé évalué sans les œdèmes
o poids du patient dialysé atteint en fin de dialyse sans symptôme de surhydratation
ou de déshydratation
Recommandations nutritionnelles :
PREDIALYSE
Hémodialyse
dialyse péritonéale
Transplantation
Energie
(kcal/kg/j)
≥ 351, 2,3
30 – 35 si
mobilité  ou
> 60 ans2
30 – 35 /kg Poids sec, 2
Ou jusqu’à 40 si malnu-
trition4
30 – 35 / kg poids sec, 2
Tenir compte de
l’apport énergétique
du dialysat
30-35
< 30 si  poids ou
BMI >25
+
activité physique4
Protéines
(g/kg/j)
0.8 – 1 4
1 .2 – 1.4/kg Poids sec1
Compenser pertes en
acides aminés et pepti-
des (filtre de dialyse et
catabolisme protéique) 4
1.2 à 1.5g/kg poids sec
 si malnutrition, péri-
tonite ou autres infec-
tions4
1 – 1.2 g/kg poids
sec
Catabolisme pro-
téique  (stable 9
mois post trans-
plantation)
Sels minéraux
NaCl < 6g/j1
K < 2.5 g/j1
PO4 < 1g/j1
NaCl < 6g/j1
K < 2.5 g/j1
PO4 < 1g/j1
NaCl < 8g/j4
K < 3.9 g/j4
PO4 < 1.2 g/j4
NaCl < 6g/j5
Eau4
Diurèse +500 ml
(anurie : 750 ml )
Diurèse +500 ml
>2 litres/j
Vitamines/
oligoéléments4
Monitoring :
vit C, B1, B2,
B6, zinc, sele-
nium, cuivre
Dialvit en fin de dialyse
(vit B1, B2, B6, ac. foli-
que, vit C)
Dialvit 1xj
(vit B1, B2, B6, ac. foli-
que, vit C)
ANC 2002
Vit D - Calcium
Supplémentation systématique
Suppl. si cortisone
1 ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)
2NKF-KDOQI (The National Kidney Foundation : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
3EDTNA/ERCA (European Dialysis and Transplantation Nurses Association / European Renal Care)
4Nutripoint (ASDD)
5ANC 2002