Patients de Néphrologie : Itinéraire de prise en charge nutritionnelle
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Département de médecine interne, De réhabilitation et de gériatrie Unité de Nutrition Patients de Néphrologie : Itinéraire de prise en charge nutritionnelle Introduction : Le parcours du patient atteint d’insuffisance rénale comprend plusieurs étapes : le traitement conservateur du rein qui vise à épargner au maximum la fonction rénale , la dialyse qui prend le relais lorsque la fonction n’est plus suffisante et vise à soutenir puis remplacer la fonction artificiellement et, pour terminer, la transplantation afin de remplacer l’organe défaillant. Chacune de ces étapes nécessite une prise en charge particulière, notamment nutritionnelle, avec des problématiques et des objectifs différents. Ce document précise la prise en charge nutritionnelle tout au long du parcours clinique du patient, le moment et le type d’intervention nutritionnelle. Patients insuffisants rénaux sous traitement conservateur - Un enseignement diététique ③ est délivré lorsque le patient le nécessite sur demande médicale (DPI) ①. Une évaluation nutritionnelle ② est également effectuée et peut déboucher sur un suivi si nécessaire jusqu’à atteinte des objectifs nutritionnels. L’équipe médicale prescrit un bilan vitaminique trimestriel (vit. B1, B6, B12, ac. folique, vit C, D) ainsi que la supplémentation indiquée. Patients dialysés - Tout nouveau patient entrant en hémodialyse ou en dialyse péritonéale chronique bénéficie d’une prise en charge nutritionnelle sur demande médicale (DPI) ①: o Evaluation nutritionnelle② avec mesure de composition corporelle (BIA) o Enseignement diététique③ o Rapport de consultation nutritionnelle représentant la ligne de base pour les évaluations futures o Suivi nutritionnel jusqu’à atteinte des objectifs nutritionnels (renutrition, stabilisation pondérale, réduction pondérale, carences nutritionnelles) - L’équipe médicale fait un screening nutritionnel tous les 6 mois lors du suivi médical de chaque patient dialysé : o Evolution du poids sec o Paramètres de laboratoire : albumine, préalbumine, CRP, n-PCR, cholestérol, bilan vitaminique A. Thiery - V. Viatte - L. Karsegard - C. Pichard - M. Chikhi, DMIRG, Unité de Nutrition, PY. Martin, Néphrologie 24.06.2016 1 - - o Modification de l’appétit o Modification de l’état général o Modification de la mobilisation physique Si il y a une modification de la situation nutritionnelle, réadresser le patient à le(a) diététicien(ne)via DPI ① : o Augmentation ou diminution du poids sec > 5% o Diminution significative des marqueurs sanguins nutritionnels (albumine et préalbumine si la CRP est normale ; n-PCR inférieure à 1 ; cholestérol) o Augmentation ou diminution significative de l’appétit et/ou de la mobilisation o Péjoration de l’état général Prise en charge ②avec suivi jusqu’à atteinte des objectifs nutritionnels Si une réactualisation de l’enseignement nutritionnel est nécessaire, réadresser le patient à le(a) diététicien(ne)③. Patients candidats à la transplantation - - Lors de la mise en liste d’attente de transplantation avec objectif pondéral (poids cible, stabilisation, reprise pondérale, etc.), demande médicale (DPI) de consultation nutritionnelle. Poursuivre le screening nutritionnel y compris le dosage vitaminique et sa supplémentation lors du suivi médical tous les 6 mois jusqu’à la transplantation Patients transplantés - - Tous les patients transplantés ont une évaluation nutritionnelle et un enseignement du régime alimentaire de sortie durant l’hospitalisation lors de la transplantation : o Profil SAS aux Soins intensifs o Profil léger sans crudités, sans viande ni poisson cru pour les 3 premiers mois au minimum o Sans pamplemousse définitivement 3, 6, 9 mois et 1 an post greffe : réadresser le patient à le(a) diététicien(ne) en ambulatoire lors de dénutrition ou lors d’une obésité en pré greffe rénale ou de prise pondérale > 5% du poids corporel sec en post transplantation. A. Thiery - V. Viatte - L. Karsegard - C. Pichard - M. Chikhi, DMIRG, Unité de Nutrition, PY. Martin, Néphrologie 24.06.2016 2 ① Demande DPI - Demande de consultation nutritionnelle indispensable : génère l’ordonnance médicale pour les consultations ambulatoires de nutrition pour l’assurance. ② Evaluation nutritionnelle Sauf impossibilité, contre-indication ou autre décision, l’évaluation nutritionnelle comprend : - une évaluation de: o la cinétique pondérale o le calcul des besoins⑤ ou une mesure de la dépense énergétique au repos par calorimétrie indirecte dans certains cas particuliers difficiles à estimer (obésité morbide – handicap sévère impliquant une absence de mobilisation – amputations importantes,…), une fois le patient stabilisé o des apports alimentaires et de la couverture des besoins nutritionnels o des habitudes alimentaires et quotidiennes relevantes o de la mobilisation ou de l’activité physique o de la maîtrise des connaissances diététiques - une mesure de la composition corporelle (BIA). Conditions de mesures : o Prédialyse : sans oedèmes dans la mesure du possible o HD : en fin de séance (à distance du WE), côté opposé à la fistule o DP : ventre vide - une interprétation des marqueurs nutritionnels - un diagnostic nutritionnel - des propositions pour le support nutritionnel ou/et les objectifs proposés au patient - les modalités de suivi envisagées ③ Enseignement nutritionnel : - Réalisé par le(a) diététicien(ne) - Adapté à la situation du patient (âge, antécédents, degré de compréhension et de compliance, stade de la maladie, objectifs de prise en charge, risques de dénutrition, situation familiale et professionnelle) - Echelonné sur plusieurs séances, si possible en présence du patient et de la personne qui prépare les repas - Généralement accompagné d’un support écrit personnalisé - Extrêmement variable d’un patient à l’autre - Souvent complété par une information sur l’activité physique ④Enseignement nutritionnel préparatoire à la transplantation : - Enseignement visant à rassurer et à permettre au patient de se projeter au-delà de la transplantation, de lui permettre de profiter des aliments interdits par la suite et d’être plus rapidement autonome à la sortie. A. Thiery - V. Viatte - L. Karsegard - C. Pichard - M. Chikhi, DMIRG, Unité de Nutrition, PY. Martin, Néphrologie 24.06.2016 3 ⑤Calcul des besoins nutritionnels: Détermination du poids cible dans le calcul : Indice de masse corporelle (IMC) correct (18.5 - 25 kg/m2) : o poids actuel en absence d’oedèmes aux membres inférieurs (OMI) ou poids sec si OMI (insuffisance rénale chronique sous traitement conservateur) o poids sec visé en hémodialyse o poids ventre vide en dialyse péritonéale IMC < 18.5 kg/m2 : o moyenne entre poids actuel et poids idéal (cf. metropolitan life insurance) IMC > 25 kg/m2 : o Poids correspondant à un IMC de 25 Poids sec : o poids du patient non dialysé évalué sans les œdèmes o poids du patient dialysé atteint en fin de dialyse sans symptôme de surhydratation ou de déshydratation Recommandations nutritionnelles : PREDIALYSE ≥ 351, 2,3 30 – 35 si mobilité ou > 60 ans2 Hémodialyse 30 – 35 /kg Poids sec, 2 Ou jusqu’à 40 si malnutrition4 dialyse péritonéale 30 – 35 / kg poids sec, 2 Tenir compte de l’apport énergétique du dialysat Protéines (g/kg/j) 0.8 – 1 4 1 .2 – 1.4/kg Poids sec1 Compenser pertes en acides aminés et peptides (filtre de dialyse et catabolisme protéique) 4 1.2 à 1.5g/kg poids sec si malnutrition, péritonite ou autres infections4 Sels minéraux NaCl < 6g/j1 K < 2.5 g/j1 PO4 < 1g/j1 NaCl < 6g/j1 K < 2.5 g/j1 PO4 < 1g/j1 Diurèse +500 ml (anurie : 750 ml ) Dialvit en fin de dialyse (vit B1, B2, B6, ac. folique, vit C) NaCl < 8g/j4 K < 3.9 g/j4 PO4 < 1.2 g/j4 Diurèse +500 ml Energie (kcal/kg/j) Eau4 Vitamines/ oligoéléments4 Vit D - Calcium Monitoring : vit C, B1, B2, B6, zinc, selenium, cuivre Dialvit 1xj (vit B1, B2, B6, ac. folique, vit C) Supplémentation systématique Transplantation 30-35 < 30 si poids ou BMI >25 + activité physique4 1 – 1.2 g/kg poids sec Catabolisme protéique (stable 9 mois post transplantation) NaCl < 6g/j5 >2 litres/j ANC 2002 Suppl. si cortisone 1 ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) NKF-KDOQI (The National Kidney Foundation : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) 3 EDTNA/ERCA (European Dialysis and Transplantation Nurses Association / European Renal Care) 4 Nutripoint (ASDD) 5 ANC 2002 2 A. Thiery - V. Viatte - L. Karsegard - C. Pichard - M. Chikhi, DMIRG, Unité de Nutrition, PY. Martin, Néphrologie 24.06.2016 4
