RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER DE

RAPPORT DE CERTIFICATION
CENTRE HOSPITALIER DE CASTELNAUDARY - JEAN PIERRE CASSABEL
19 avenue Monseigneur de Langle
11400 CASTELNAUDARY
AVRIL 2011

HAS-Rapport de Certification - V2007
Date de la visite de certification : du 13/12/2010 au 17/12/2010
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
NOM DE L
’
ETABLISSEMENT
CENTRE HOSPITALIER DE CASTELNAUDARY
-
JEAN PIERRE CASSABEL
SITUATION GEOGRAPHIQUE
Ville : CASTELNAUDARY
D
é
partement : AUDE
Région : LANGUEDOC-ROUSSILLON
STATUT
(privé-public)
Public
TYPE DE L
’
ETABLISSEMENT
(CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets priv
é
à
but lucratif)
Centre Hospitalier
NOMBRE DE LITS ET PLACES
(préciser la répartition des lits par activité, non par
service (MCO, SSR, USLD))
Court séjour: 45 lits
Soins de suite et/ou de réadaptation: 25 lits
Soins de longue dur
é
e: 30 lits
NOMBRE DE SITES
(de l
’
ES et leur
é
loignement s
’
il y a lieu)
le centre hospitalier a un site unique à Castelnaudary.
ACTIVITES PRINCIPALES
(par exemple : existence d’une seule activité ou d’une
activité dominante)
L'établissement a une activité de médecine à orientation gériatrique, des soins de suite
également à orientation gériatrique et une unité de soins de longue durée. Il dispose d'une
autorisation d'accueil des urgences. Depuis la fermeture du bloc opératoire, décidée en
septembre 2010, l'autorisation de lits de chirurgie n'est plus exploit
é
e.
ACTIVITES SPECIFIQUES
(urgences, soins ambulatoires, consultations externes
sp
é
cialis
é
es, hospitalisation sous contrainte, etc.)
L'établissement a la reconnaissance de lits identifiés en soins palliatifs, et un scanner est installé
avec possibilité de télétransmission vers le CHU de Montpellier. Un centre périnatal de proximité
fonctionne au sein de l'
é
tablissement.
SECTEURS FAISANT L
’
OBJET D
’
UNE
RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITE
Il n'existe pas de secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de la qualité.
COOPERATION A
VEC D
’
AUTRES
ETABLISSEMENTS
(GCS, SIH, conventions…)
L'établissement est en relation étroite, formalisée par de multiples conventions, avec le centre
hospitalier de Carcassonne. Une communauté hospitalière de territoire est en cours de
constitution.
Un GCS concernant l'activité de SSR a été constitué avec le centre de Lordat et l'ASM
(Assoociation audoise sociale et m
é
dicale)
à
Limoux, active en sant
é
mentale, pour le
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regroupement sur un site unique dans l'enceinte du centre hospitalier dont la construction est
envisagée ces prochaines années.
Il existe également des conventions avec les EHPAD environnantes pour ce qui relève de la
coordination médicale assurée par un médecin gériatre du centre hospitalier.
Les missions du GCS ouest audois : la plateforme logistique (blanchisserie, médicaments…)
créée avec le CH de Carcassonne est en voie de définition.
Une convention de partenariat entre la PASS et Aude Urgences Accueil fonctionne.
L'établissement participe au GCS de l'Ouest audois pour la douleur et les soins palliatifs, avec
mise à disposition hebdomadaire d'une équipe mobile de soins palliatifs.
ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS
(attractivité) L'établissement reçoit des patients en provenance de son bassin de vie : le Lauragais (ouest
audois).
TRANSFORMATIONS RECENTES
(réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)
L'établissement a restructuré son activité chirurgicale qui a été transférée en novembre 2010 au
CH de Carcassonne. En décembre 2009, les 62 lits d'USLD ont été transformés en 30 lits SMTI
et 32 lits EHPAD. Le service de SMTI prend en charge les pathologies démentielles,
neurologiques et rhumatologiques.
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PARTIE 1 - DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION
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I - Historique et organisation de la démarche qualité
La cellule qualité a été créée en juillet 2004. A cette période, elle était composée de quatre IDE. Pour la gestion de la certification V1, cette équipe a été
renforcée par un secrétariat et une responsable assurance qualité stagiaire. Le secrétariat de direction avait en charge le comité de pilotage de la dé
marche.
Cette cellule qualité a été mise en sommeil après la visite de certification de 2006.
En avril 2007,il est procédé au recrutement d'une nouvelle responsable qualité. Un COVIRISQ (comité des vigilances, des risques et de la qualité) est créé
en
2008. Le comité de pilotage de la certification V2007 a été plusieurs fois remodelé en fonction des mouvements des personnels.
A ce jour, la cellule qualit
é et de gestion des risques ne comporte que la responsable qualité.
II - Suivi des décisions de la précédente procédure
Niveau de
décision Libellé de la décision Suivi de la
décision Commentaires Suivi de la décision Commentaires
Réponses de l’établissement Appréciation des experts-visiteurs
Recommandation
Formaliser, structurer et
évaluer une politique
coordonnée de maîtrise du
risque infectieux. En cours
Un programme annuel est défini
par le président du CLIN et validé
en CLIN. Non
Le CLIN n'est plus actif compte tenu
des modifications récentes de
l'établissement. Les modifications
réglementaires récentes concernant
l'implication de la CME et le rôle de
l'EOH n'ont pas encore trouvé de
traduction dans le fonctionnement de
l'établissement.
Recommandation
Généraliser, formaliser et
évaluer la politique des
vigilances sanitaires en
associant les
professionnels concernés. En cours
La politique de gestion des risques
intègre les vigilances sanitaires. Non
La politique des vigilances sanitaires
est incluse dans la gestion des risques.
Elle n'est pas formalisée : des
praticiens responsables des vigilances
ont récemment quitté l'établissement,
les vigilances ne sont pas structurées
ni évaluées.
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