anesthesie IRC BPCO Asthme

Anesthésie de l’IRC du BPCO
et de l’Asthmatique
Dr H Rozé
Réanimation MHL
Unité Thoracique
EIADE Février 2013
Rappels
physiopathologiques
Définition
• Fonction respiratoire insuffisante
– Signes Fonctionnels Dyspnée effort/repos
– Signes Physiques cyanose hippocratisme..
– Hypoxémie
– +/- Hypercapnie
LES EFR
Capacités pulmonaires
• Capacité pulmonaire totale =
capacité vitale + volume résiduel
=3,6 à 4,8 L + 1,2 à 2,4 L
• Capacité vitale = VRE + VC + VRI
=1 à 1,2 L + 0,5 L + 2,1 à 3,1L
• CRF = VR + VRE
= 1,2 à 2,4 L + 1 à 1,2 L
Les débits
• VEMS : volume maximum expiré en une
seconde
• Débit expiratoire médian à 25 - 75 %
• Poiseuille : ∆P = Débit x 8ηL/πr4
Débit x Res
• Equation du mouvement du poumon :
Palv = PEP + (Vt / Ctp) + (Débit x Res)
Pressure
PIP
Pplat
PEEP
time
PEP intrinsèque ou
AUTO PEP
SITUATION NORMALE
Palv = 0
Vexp = CRF
OBSTRUCTION BRONCHIQUE
et VIDANGE PULMONAIRE
INCOMPLETE
Palv +
Vexp > CRF
Pao = 0
Pao = 0
PEPi : CIRCONSTANCES
D’APPARITION
Vidange du poumon durant l’expiration passive :
V(t) = V0 . e-t/T
V(t) : Volume restant dans le poumon
V0 : Volume de début d’expiration
t
: Temps écoulé depuis le début de
l’expiration
T
: Constante de temps : Compliance X Resistance
du poumon
PEPi
T↑ t↓
Mesure de la PEPi (1)
fermeture de la valve expiratoire
Causes de l ’hypoxémie
•
•
•
•
L ’hypoventilation
L ’anomalie de diffusion
Le shunt
L ’inégalité des rapports
ventilation/perfusion
GDS
•
•
•
•
•
•
Ph
PaO2
PaCO2
HCOSaO2
Hypoxémie, Hyper Hypocapnie, Acidose
Alcalose, métabolique, respiratoire
Les Grands syndromes
• Syndrome restrictif : diminution des
volumes pulmonaires et de la
compliance pulmonaire ou thoracique
avec Tiffeneau (VEMS/CV) > 80%,
• Syndrome obstructif : diminution du
VEMS avec Tiffeneau (VEMS/CV) <
80%, CV diminue, CRF augmente
• Syndromes mixtes
• Le SAS
BPCO et ASTHME
• Syndrome obstructif :
–
–
–
–
–
Augmentation des résistances
Hyperinflation pulmonaire
Augmentation du travail respiratoire
Augmentation du débit inspiratoire
Augmentation du temps expiratoire : constante de
temps = compliance x resistance
– Haut Va/Q, augmentation espace mort
– Perturbation des centres respiratoires
IRC
• Oxygéno dépendance
• Hypoxie chronique SaO2 88 - 92 % le
plus souvent, Vasoconstriction
Pulmonaire Hypoxique, Cœur
pulmonaire chronique : HTAP,
Insuffisance cardiaque droite.
Pression et résistances
pulmonaires : cœur
pulmonaire chronique/aigu
Effets de
l’anesthésie
CRF
Atelectasies et volume de
fermeture
Atélectasie 5 min après l’induction
Particularité du BPCO
Effets de la
Chirurgie
Effets de la chirurgie
• Syndrome restricif
• Dysfonction diaphragmatique réflexe
• Risque de décompensation
–
–
–
–
Risque x 23
Chir abdo haute et thoracique
Diminution des volumes pulmonaires et des Va/Q
FDR : Douleur , encombrement bronchique sepsis
trombose etc…
Risques liés à la chirurgie
• Laparotomie : dysfonction
diaphragmatique, douleur, ileus hyper
pression abdominale
Chir sus mésocolique, durée > 3h
• Syndrome restrictif post op : réduction
des volumes et des débits pulmonaires
de 30 à 40 %, max à J3 récupération 1
à 2 semaines
Evaluation pré op
Risques liés au patient
•
•
•
•
•
•
•
Age > 60
Altération de la vigilance
Obésité BMI > 27
Tabac dans les 8 dernieres semaines
Dénutrition
Cancer
ASA >2
Evaluation pré op
• Interrogatoire : date de la dernière
décompensation, gravité de celle ci (réa
?) retour à la normale, dernier bilan
depuis, facteur déclenchant, traitement
efficace et terminé, AB, phlébite, EP...
• SF:Dyspnée, toux, crachats ,
exacerbation, fièvre, respi accéssoire
• SP: auscultation MV sibilants
insuffisance cardiaque droite
BILAN
• EFR : VEMS & Tiffeneau
• GDS : référence, Ph normal
• RP distension, restriction, syndrome
alvéolaire, interstitiel, épenchements …
• ECG signes droits
• +/- Echo cœur
• Bilan vasculaire Tabac +++ et pas
d’effort
Préparation
• Perte de poids si obésité et inversement
• Arret du tabac 4 à 6 semaines : diminution de
l’HbCO, diminution de la réactivité bronchique
+/- amélioration immunitaire.
• Test de réversibilité de l’obstruction
• Kiné respi +++
• Aérosols Béta 2 +/- Corticoides +/- AB
• Phosphorémie, Hémoglobinémie
Technique anesthésique
• Prémédication attention pas de Benzo
si hypercapnie compensée, préférer les
anti histaminique surtout si asthme.
• Risque périopératoire = hypoxémie à
l’induction peu de réserve d’O2,
bronchospasme, décompensation post
op …
Anesthésie
• ALR si possible (chir périphérique et sous
ombilicale) but éviter intubation
• Anesthésiques bronchodilatateurs : Kétamine
et Halogénés
• Anesthésie profonde toujours
• Drogue d’action courte pour élimination
rapide,préserver la sensibilité à l’hypoxémie
• Attention au terrain atopique
• Pas de proto si emphyseme avec des bulles
Monitorage
• Standard chirurgie lourde
• KT artériel
• Courbe de PetCo2 peu fiable par
diminution des débits expiratoires.
• Gradient alvéolo capillaire modifié
Induction
•
•
•
•
•
Narcose profonde
Agents anesthésiques bronchodilaltateurs
Sédation et entretient éviter les benzo
SAOS difficultés de ventilation au masque
Peu de réserve d ’apnée
Complications per op
•
•
•
•
•
Hypoxémie / Hypercapnie
Bronchospasme
Inflation dynamique PEP intrinsèque
Décompensation cardiaque droite
Pneumothorax
BRONCHOSPASME
• Augmentations des pressions :
– crete >plateau
– Auto PEP (=PEP intrinseque)
• Freinage du débit expiratoire
• Diminution du Vte et de la ventilation minute
avec hypercapnie.
• Risques : barotraumatisme, hypotension,
insuffisance cardiaque droite, trouble du
rythme sur acidose respiratoire par diminution
de la ventilation minute
Bronchospame
Bronchoconstriction
Interprétation de la Pmax:
Pause téléinspiratoire
?
Fibrose
BPCO
Raw = (Pcrête-Pplat) / Q
Cplstat = Vt / (Pplat-Pep)
Traitement
• Arrêt des manœuvres nociceptives
• Approfondissement de l’anesthésie
GAZ +++
• Aérosols Béta 2
• Corticoides (H+4)
• Réglages du respirateur
Augmentation des
résistances
Résistances expi ⇒ Auto PEP
• Pas le temps d’expirer passivement
complètement (Cstes Tps élevées) donc le
volume de fin d’expiration > CRF : du gaz est
séquestré dans les poumons à chaque cycle,
la pression de fin d’expiration est > 0 = PEPi
PEPi
Réglages du respirateur
•
•
•
•
•
•
•
FR
I/E
VT
FiO2
VM
FeCO2
GDS
Pneumothorax
• Pcrete et Pplateau élevées
en VC
Vte diminué en PCV, Ctp ⇓
+ Asymétrie,distension, pas de MV
• Risques : Hypoxémie et tamponnade gazeuse,
ACR
• TTt : exsufflation + drain + PEP = 0
Pneumothorax
• Pressions élevées en VC crete et
plateau, Vte diminué en PCV, Ctp ⇓
+ Asymétrie,distension, pas de MV
• Risques : Hypoxémie et tamponnade
gazeuse, ACR
• TTt : exsufflation + drain + PEP = 0
Pneumothorax droit
complet et compressif
Plèvre vue après thoracotomie
(aspect d’un film transparent)
Prise en charge
Post opératoire
Infections
Pulmonaires
Facteurs
De Risque
ANTIBIOPROPHYLAXIE
• Kvale PA et al. Pulmonary resection.
South Med J. 1977 Oct;70 Suppl 1:64-8.
77 patients résection pulmonaire
Placebo vs Cephalosporine 2 g/j sur 5j.
Groupe placebo (41%)
Groupe ATB (4.7%) (P = .0002)
« We conclude that the routine use of perioperative antibiotics is
indicated to prevent postoperative infections in pulmonary
resection »
Antibiprophylaxie de 24 heures
Physiopathologies des infections
pulmonaires post opératoires
Prévention ?
Etude prospective randomisée contrôlée chez 137 patients
Diminution du nombre de PAVM 23% vs 42% p<0.03
Pas de différence de durée de séjour
Pas de différence de mortalité
Autres mesures:
Position. Aspiration SNG, ORL et peut être sous glottique ?
Vigilance post opératoire
Traitement de la douleur
Eviter l’intubation
• VNI prophylactique & curative
VENTILATION NON INVASIVE
interfaces
VENTILATION NON INVASIVE
réglage en pratique
• Modes ventilatoires :
– aide inspiratoire VSAI + PEP
Objectif n°1 : assurer un Volume courant (Vt) satisfaisant : soit 7
à 8 ml/kg
MONITORAGE du VTE
Objectif n°2 : Fréquence respiratoire 25- 30/mn
MONITORAGE de la FR
Efforts inefficaces
VNI curative
VNI prophylactique
Etude randomisée contrôlée
Chirurgie thoracoabdominale aortique
CPAP 10 cmH2O pendant 10 min 6 fois / j
Etude RCT résection pulmonaire
10 VNI vs 9 contrôles
BiPAP 10/5 sur 1H
Post op
• Réveil complet et élimination des drogues à 1/2 vie
courtes.
• Saturation pré op en air attention si IRC au débit d’O2
• Patient 1/2 assis au moins 30 °
• Obervé le type de respiration: balancement, tirage
spasticité.
• Extubation précoce +/- VNI systématique type VSAI si
signes de fatigue respiratoire ou en prévention.
• Antalgie multimodale +++ PCA, AINS,ALR etc …
• Kiné respiratoire +++ toux expectoration
• Aérosols +++
• Fuites sur les drains thoraciques
• SAS +/- appareillé CPAP en secteur ou VSAI en réa,
récupérer la propre machine du patient.
• Prévention TVP