P2-UE8-Belmonte-Les_streptocoques
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UE8 – De l’agent infectieux à l’hôte Olivier BELMONTE Date : 15/02/16 Promo : 2015/2016 Ronéistes : OMARJEE Mohammad RADJABALY Kayyum Plage horaire : 14h – 16h Enseignant : Dr. O. BELMONTE Les streptocoques I. Introduction II. Streptococcus pyogènes 1. Caractéristiques 2. Structure 3. Pouvoir pathogène A. Infections suppurées non invasives B. Infections suppurées et invasives C. Infections non suppuratives D. Les complications post-streptococciques 4. Données épidémiologiques 5. Diagnostic 6. Traitement III. Streptococcus agalactiæ 1. Caractéristiques 2. Risque majeur : infection néo-natale 3. Autres infections 4. Diagnostic 5. Traitement IV. Streptococcus pneumoniae 1. Caractéristiques 2. Habitat 3. Epidémiologie 4. Localisation 5. Importance du terrain pour le pouvoir pathogène 6. Traitement et prophylaxie V. Streptocoques non groupables VI. Les entérocoques 1. Habitat - Epidémiologie 2. Caractéristiques 3. Infection 4. Traitement 1 I. Introduction : La famille de strepococcaceae ou famille des streptocoques est une grande famille de bactéries. Les streptocoques sont des coccis gram+ en chaînettes (et non plus en amas comme pour le staphylocoque, ce qui permet de les différencier lors d’un examen direct) et sont catalase -. Ils ont des propriétés atmosphériques proches des staphylocoques. Ils sont des aéro-anaérobies, mais on dit plutôt qu’ils sont «anaérobies préférentiels» (aérotolérants). C’est une famille retrouvée dans beaucoup de territoires et d’organismes. On les retrouve de manière assez importante dans le tube digestif. Dans la famille de streptococae on a 2 genres : Le genre streptococcus avec les streptocoques sensu stricto (streptocoques au sens strict) et les pneumocoques (streptococcus pneumoniae). Le genre enterococcus qui sont des streptocoques du groupe D, est présent surtout au niveau du tube digestif, genre qui a une virulence un peu moins importante. On le retrouve notamment dans les infections nosocomiales. Coccis gram+ en chaînettes : on observe une sorte de serpentin facilement reconnaissable. Il existe plusieurs façons de classer les streptocoques : D’après leur pouvoir hémolytique (capacité à détruire les globules rouges): S’ils font une hémolyse incomplète, on parlera de streptocoques alpha hémolytiques. S’ils font une hémolyse complète, on parlera de streptocoques béta hémolytiques. S’ils non pas d’hémolyse, on parlera de streptocoques non hémolytiques ou gamma. Ces données de labo nous permettent une première orientation concernant le type de germe présent. On visualise le pouvoir hémolytique dans des boites de pétri dans laquelle on ajoute des gouttes de sang. S’il y a hémolyse autour d’une colonie, cela se voit sous forme d’une zone plus claire. Culture de streptocoques béta hémolytiques car grande hémolyse visible au niveau des zones claires. Hémolyse très importante ici. 2 Streptocoques alpha hémolytiques avec une hémolyse incomplète représentée par une couleur verdâtre. On pourra obtenir les résultats de l’hémolyse au bout de 24h de culture, parfois les délais seront un peu plus importants en fonction de la bactérie, mais on peut déjà dans ce délai orienter les médecins vers tel ou tel type de bactérie. D’après leurs caractéristiques antigéniques (= Classification de Lancefield) : Classification à partir de la présence et la nature d’un antigène dans la paroi des Streptocoques : le polyoside C. 19 groupes ont été définis (de A à V). Les groupes principaux sont A, B et D. Classification de LANCEFIELD (sérogroupes) Agglutination par latex. Certaines espèces sont non groupables (souvent alpha hémolytiques). Les espèces béta hémolytiques appartiennent généralement aux classes A, B, C ou G. Schéma de la capsule et des polyosides au niveau de la paroi membranaire. Quand on fait des groupages, on met le prélèvement en contact avec un anticorps, si l’anticorps reconnaît l’antigène on a apparition de particules (= agglutination). Ces particules sont visibles sur le spot n°4 ici (image de droite) 3 D’après leurs caractéristiques biochimiques : consommation des sucres, présence de protéines, enzymes et autres… Utilisation de galeries Api strep Il s’agit des mêmes galeries qui ont été vues pour les staphylocoques. On utilise de plus en plus la protémique et la spectrométrie de masse (plus récent et plus stable). D’après leurs caractéristiques génétiques grâce à la biologie moléculaire D’après leur sensibilité aux antibiotiques (optochine, C3G). Leur pouvoir pathogène est variable un peu comme pour le staphylocoque. Certains seront à rechercher à cause de leur virulence accrue, et pour d’autres, leur présence sera considérée comme « normale » dans certains milieux du corps. C’est une flore commensale de l’organisme, présente au niveau ORL, digestif, vaginal... Les 3 espèces qui vont nous intéresser dans le genre streptoccus et qui ont un rôle clinique très important Le streptococcus pyogènes : groupe A, béta hémolytique Le streptococcus agalactiae : groupe B, béta hémolytique. Le streptococcus pneumoniae : ou pneumocoque, non groupable, alpha hémolytique. II. Streptococcus pyogènes (« strepto A ») : 1. Caractéristiques : Bactérie très virulente, proche de ce que l’on a décrit dans le staphylocoque doré. Elle va provoquer des infections suppuratives ou toxiniques, pouvant créer parfois des chocs septiques. C’est une bactérie strictement humaine. Elle se transmet d’un patient saint (porteur) à un second patient, essentiellement par voie aérienne (expectorations) et cutanée. On voit ça souvent chez les enfants qui ont une pharyngite. Le streptococcus pyogenes est du groupe A car il y a présence de l’antigène polyoside C de type A. Il est béta hémolytique. Son facteur de virulence majeur lié à des invasines qu’on appelle protéine M. Ce sont des protéines qui augmentent la virulence et la résistance face aux cellules de l’immunité (adhésion, inhibition de la phagocytose…). Elles vont développer dans l’organisme des facteurs virulents (streptolysines, hyalurnidase…) qui permettent à la bactérie, après s’être fixée d’être diffusée et d’entrainer des lésions au niveau de son site de fixation. Colonies avec une grande zone d’hémolyse autour ce qui permet déjà, d’un point de vue macroscopique, d’imaginer qu’il s’agit d’un strepto A. 2. Structure : Production de toxines (comme le staphylocoque doré) Elles vont produire des toxines capables d’agir à distance et entrainer des syndromes streptococciques (choc toxique streptococcique). Lors de chocs toxiques streptococciques le strepto n’est pas forcément dans la lésion mais bien souvent au niveau du point de portage qui est ORL et la toxine a diffusé dans l’organisme ensuite. Certaines toxines sont dites érythrogènes ou pyrogènes (4 différentes = A, B, C, D) Choc toxique streptococcique et scarlatine. 4 Le streptococcus pyogènes peut aussi produire une capsule qui est un facteur majeur de virulence car inhibe la phagocytose permet de mieux résister aux anticorps produits 3. Pouvoir pathogène : Ces infections peuvent être : Suppurées : Non invasives (80% des cas) : superficielles (furoncles, impetigo…) Invasives (20% des cas dont 10 à 16% de mortalité) Certaines de ces infections arrivent sur des terrains fragilisés aussi, donc ça participe au taux élevé de mortalité mais ce n’est pas toujours le cas. Il faut éviter que les infections non invasives s’étendent, pour éviter d’avoir des infections plus graves. Non suppurées : Toxiniques le plus souvent Pouvant entrainer des complications auto-immunes (post-streptococciques), ce qui justifie de traiter certaines infections parfois bénignes pour éviter ce type de complication. A. Infections suppurées non invasives : Atteintes des muqueuses ou téguments : on a beaucoup d’infections ORL. Elles sont facilement prises en charge (pas d’hospitalisation en principe) : o pharyngite o angines (érythémateuses, érythémato-pultacées) : enfants < 4 ans=> cf complications... Il existe en fait des angines virales ou bactériennes. Les angines bactériennes sont essentiellement dues au Streptococcus pyogènes o impétigo (avec ou sans Staph. Aureus), infection cutanée o scarlatine = angine accompagnée d’une éruption cutanée due à la sécrétion d’une toxine (au final c’est plus toxinique que suppuratif du coup, mais on la retrouve dans les deux classes) o Surinfections des plaies et des brûlures... Impétigo. L’angine 5 Pourquoi traiter l’angine ? Le but, lorsqu’il y a une angine à Strepto A, c’est d’éviter les autres complications suppuratives et non suppuratives (parfois toxiniques, parfois auto immunes). C’est aussi pour éviter que le patient ait des signes cliniques trop longtemps (malgré le fait qu’elle se guérit d’elle même : personne ne fait d’angine de manière chronique). L’autre raison c’est d’éviter de disperser vers d’autres personnes (Rappel : la transmission se fait surtout par voie aérienne, donc un enfant qui fait des angines va avoir tendance à transmettre par ses éternuements, par la salive, dans les écoles). Donc globalement : prévenir les complications et retour rapide à la collectivité. Prise en charge : Comment on fait un diagnostic ? Il repose sur un test de diagnostic rapide (TDR) qui se fait à partir d’un prélèvement de gorge. Pour un enfant qui a des signes évocateurs, on fait directement le TDR. Pour un adulte, on calcule un score (Score de Mac Isaas : en fonction de la fièvre, de la gangliopathie associée, de l’expectoration, de la toux…). Si le score est supérieur ou égal à deux, on fait un TDR. Le TDR se fait au cabinet médical : On fait un prélèvement de gorge, qu’on immerge dans un mélange de réactif préparé au préalable. On place ensuite une bandelette de chromatographie dans le mélange. On aura deux traits: un servant de témoin de réaction (prouvant que le test est interprétable), et le deuxième positif s’il y a des streptocoques. En 10 minutes on a le résultat. Le test permet de dire si l’angine est virale ou bactérienne. Si le test est positif, on fait de l’antibiothérapie. 6 L’important quand on a une angine c’est de savoir si elle est bactérienne ou virale. .Les antibiotiques se justifient uniquement lorsqu’il s’agit d’une angine bactérienne. Quand elle est bactérienne elle est en gros liée à du strepto A. Problématique en France de l’utilisation très large et à tort des ATB : développement de résistances bactériennes. Les angines à strepto A doivent être traitées de manière correcte car elles peuvent entrainer des complications importantes : infections suppuratives profondes, complications toxiniques. L’antibiothérapie va améliorer la symptomatologie clinique, va les soulager et d’autre part elle va diminuer le risque de contagion. Protocole des tests rapides chromatographique. B. Infections suppurées et invasives : L’érysipèle : Atteinte du derme et de l’hypoderme non nécrosante L’érysipèle apparait surtout chez les sujets âgés avec des atteintes de la circulation veineuse et/ou des insuffisances lymphatiques. 7 C’est une dermo- hypodermite non nécrosante : territoires cutanés rouges, chauds, douloureux et limités par un «bourrelet» ( réaction inflammatoire). Cela touche dans 85% des cas les membres inférieurs et est secondaire à une infection ou un portage. Il y des risques de septicémies, d’infections invasives et de récidives. Photos d’érysipèle : on voit un terrain inflammatoire, rouge, chaud et très souvent douloureux. L’érysipèle est souvent lié à un portage de strepto A au niveau du pied. Ce type de tableau est souvent associé à un terrain déficient veineux et lymphatique (favorise la récidive). La cellulite extensive ou fasciite nécrosante : Il s’agit dans ce cas de dermo-hypodermite aigue nécrosante. Ce sont des lésions profondes, extensives rapides, et fortement invalidantes. Il n’y a pas de facteurs prédisposant, donc cette infection peut se déclarer à tout âge. Elle est parfois même plus fréquente chez les jeunes que chez les plus âgés. On parlera de «bactéries mangeuses de chairs», il y a une vraie nécrose cutanée avec un territoire rouge, chaud, douloureux et mal délimité. On a hyperthermie, prostration, hypotension voire choc septique. Ces infections peuvent disséminer à partir de points de départ plutôt bénins. Le traitement consiste d’abord en une chirurgie pour retirer les parties nécrosées et éviter la propagation. Le traitement par antibiothérapie sera souvent secondaire (antitoxiniques pour éviter le choc toxique). Risques : Extension nécrotique liée à l’amputation, localisations septiques secondaires, choc toxique streptococcique. On observe une mortalité de 20 à 45%. Cellulite extensive ou fascciite nécrosante. Voici de quoi compenser devant tant de violence visuelle : 8 L’endométrite streptococcique : Cette infection concerne les fièvres puerpérales après un accouchement ou un avortement septique. Elle était fréquente au 19°siècle, est a été mise en évidence par Semmelweis qui avait constaté que les femmes mourraient plus souvent dans les dispensaires où les accouchements se faisaient à la chaîne que lorsqu’elles accouchaient chez elles. Il avait suspecté que quelque chose pouvait passer de femme en femme et causer des fièvres puerpérales, et la bactérie responsable de tout ça, c’est le strepto A. Il provoque des atteintes de l’endomètre. Il faut rechercher le mode d’acquisition (endogène, personnel hospitalier, surveillance des voisines de chambre) + surveillance du nouveau né pour voir s’il ne développe pas de maladies lui aussi. Les septicémies : A partir des foyers initiaux, l’infection superficielle peut devenir invasive en diffusant vers d’autres tissus (cardiaque, pulmonaire, cutané, génital (=septicémie puerpérale)). Ce sont des foyers septiques secondaires. Autres infections profondes (rares mais graves) : Endocardites, pneumopathies, arthrites, méningites, péritonites plus rarement mais ça peut arriver. C. Infections non suppuratives : production de toxines La scarlatine : C’est une fièvre éruptive secondaire qui apparaît souvent après un portage ORL. Elle est liée à une infection par une souche de streptococcus pyogènes productrice d’exotoxine à tropisme cutané (érythrogène). La production de cette toxine aboutit à différents symptômes cutanés tels qu’une éruption qui débute à la partie supérieure du tronc puis qui diffuse (sauf au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds). Cette éruption est évolutive : on aura une poussée dans les 48h qui régressera dans les 7jours (présence d’une desquamation). L’évolution est en général plutôt favorable. La porte d’entrée est souvent l’angine, mais ça peut aussi être des plaies, des sepsis… Scarlatine : éruption cutanée Le syndrome du choc toxique streptococcique (toxic shock syndrome streptococcique = TSSS) : On est dans le même cas que pour le choc toxique staphylotoxique : défaillance multiviscérale, hypotension et parfois éruptions cutanées… Il implique le plus souvent le streptococcus pyogènes sérotype M1. Il est dû à la présence de toxines A ou C (depuis une localisation tissulaire ou une septicémie) qui ont un rôle de super antigène avec la capacité de stimuler un très grand nombre de lymphocytes polyclonaux, ce qui active la production de cytokines et de médiateurs de l’inflammation. On aura une hyperréactivité inflammatoire de l’organisme qui est dépassé par la surexpression de ses défenses immunitaires. La mortalité est très importante et représente 35 à 75% des cas. 9 D. Les complications post-streptococciques : Les complications post streptococciques sont des complications auto-immunes (elles constituent une particularité des strepto A). Elles sont liées à une proximité antigénique entre la paroi du strepto A et certains antigènes constitutifs de certains tissus humains. Ainsi, lors d’une infection à strepto A, les anticorps produits vont agir contre ces bactéries, mais aussi contre certains tissus comme le tissu cardiaque ou rénal qui seront lésés. On a deux atteintes principalement (basées sur ce mécanisme auto immun) : Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) qui entraîne des atteintes articulaires, cutanées et parfois cardiaques avec un risque de séquelles. Ce RAA arrive plusieurs semaines après une infection à strepto normalement. La glomérulo néphrite aigue (GNA) qui présente en général un pronostic favorable mais qui peut évoluer vers une insuffisance rénale chronique (IRC). C’est souvent la résultante d’infection mal traitée. L’infection aura duré longtemps, ce qui va entrainer une grande production d’anticorps contre le streptocoque, qui vont se retourner contre soit même. Diapo non commentée 10 4. Données épidémiologiques : Les données ne sont pas à connaître par cœur, c’est pour « imager » le cours Les bactériémies à strepto A sont en recrudescence : Ces dernières années on a une augmentation des infections invasives à Strepto A (infections qui sont souvent mortelles : jusqu’à 30 à 80% de mortalité) L’infection invasive : Les infections à strepto A arrivent a des âges extremes de la vie : terrains fragilisés. Il s’agit donc souvent d’infections graves qu’il faut traiter très rapidement. Mais même à 40 ans ce n’est pas négligeable. Bactériémie isolée : Représente un décès sur 5 ! Dermo-hypodermite nécrosante : = 16% des cas avec une mortalité autour des 20%. 11 Les facteurs de risque : plaies cutanées, le fait d’être diabétique, tout ça facilite l’infection à strepto A. L’érysipèle : est plus fréquent chez la personne âgée car ce sont des terrains veineux et lymphatiques un peu « fatigués ». La fasciite nécrosante : (courbe en bleu) n’arrive pas toujours aux âges extrêmes et présente plutôt un pic entre 20 et 40ans. 5. Diagnostic : Diagnostic direct : C’est ce qu’on fait majoritairement. On va chercher la bactérie au niveau de la lésion. Si on a un syndrome toxinique, on ne va pas sur la lésion mais on recherche la bactérie au point de portage (surtout ORL). Les cultures sont faciles, c’est une bactérie qui croît bien dans les milieux consensuels. Au labo, il se fait à partir de prélèvement de gorge, de prélèvement vaginal, d’hémoculture ou des lésions cutanées (pus, sérosités). Puis on fait des cultures (faciles et rapides) sur milieu avec sérum ou sang frais (cf. visibilité de l’hémolyse béta), on cherche du coccis gram+ en chaînettes. (Examen direct) Diagnostic indirect : = diagnostic sérologique Contrairement aux staphylocoques, le diagnostic sérologique est possible. Cependant il est rarement fait : Surtout utilisé dans les cas de complications auto immunes. Les cas de figure où il apporte quelque chose sont vraiment très rares donc c’est plutôt délaissé (manque de sensibilité et de spécificité). Anticorps très fréquents dans la population: Interprétation en fonction du titre (> 200 UI)k intérêt du suivi de l’ascension du titre, élévation dans les 10j suivants l’infection [Texte de la diapo, non commenté] 6. Traitement : Il s’agit d’un germe encore très sensible aux antibiotiques (peu de résistances acquises). Le traitement de choix est la pénicilline (G, A), ou β-lactamine. Si le patient est allergique à la pénicilline, ce sont alors des macrolides que l’on donne. Une des caractéristiques des Streptocoques et leur résistance aux aminosides (en fait, ils sont inefficace sur les bactéries aéro-anaérobies). Mais en cas de tableau clinique grave, ils peuvent être efficaces s’ils sont associés à des β-lactamines (en fait, leur cible est intracellulaire, et seuls, ils sont inefficaces. Mais la βlactamine leur fait franchir les barrières qui les bloquent et ils deviennent efficaces). 12 III. Streptococcus agalactiae (strepto B) : Le contexte clinique qui nous intéresse le plus avec le strepto B est surtout l’infection néo-natale. Il s’agit d’un germe très important pour les sages femmes 1. Caractéristiques : Streptocoque du groupe B (polyoside C), béta hémolytique Germe commensale : du tube digestif +++ des voies génitales féminines (Colonisation périnéale à partir du tube digestif) Des voies aériennes supérieures 2. Risque majeur : infections néo-natales C’est le premier germe impliqué dans les infections néonatales Epidémiologie : Infection : 0,3 à 5 / 1000 naissances vivantes (Colonisation NN : 10-20%) Mortalité : 5-20% des infectés Enfant prématuré = facteur de risque pour l’infection : 25-30% pour 37 semaines d’aménorrhées (vs 2-8% à terme) Dans les infections à strepto B il faut faire la distinction entre : La forme précoce (EOD avec early pour le E) : qui apparaît dans les 5premiers jours après la naissance. Elle est liée à une infection avant ou au cours de l’accouchement. Le syndrome infectieux est généralisé et toujours sévère voire mortel : on est face à une infection grave avec détresse respiratoire, syndrome méningé, avec ou sans septicémie (fréquente). Les formes tardives (LOD) : avec colonisation des enfants dès la naissance. Mais la dégradation apparaît après le retour à domicile souvent le premiers mois (après la 1°semaine et jusqu’au 3°mois). Elles sont plus fréquentes que la forme précoce dans les pays avec dépistage et prophylaxie lors de l’accouchement. On retrouve un syndrome méningé avec ou sans septicémie, et une mortalité importante (supérieure à celle de la forme précoce). Globalement on retrouve des troubles respiratoires, une certaine apathie, un manque de tonicité, un syndrome méningé, des signes sceptiques. La mortalité est moins importante sous la forme précoce que sous la forme tardive. Une des raisons est peut-être le retard pour le diagnostic (le temps que mettent les parents pour réaliser qu’il y a un problème). Les symptômes sont à peu près les mêmes, voire un peu diminués chez les enfants plus âgés. 13 On voit ici les fréquences des infections materno-fœtales. Le streptocoque B est le premier que l’on surveille. Il y a 2 choses qui sont faites : Dépistage systématique chez la femme enceinte au 8e mois A la naissance, si on a une suspicion (premiers symptômes…), on fait une aspiration des liquides gastriques (= liquide amniotique) pour voir ce qui ne va pas. Les autres germes importantes pour l’infection néo-natale : E. Coli K1, d’autres streptocoques, ou encore le Listeria, mais qui est très rare heureusement. [Texte de la diapo] La contamination hématogène du fœtus, telle qu’elle est schématisée à gauche de la figure, qu’elle ait lieu directement au cours d’un épisode bactériémique ou à partir d’un abcès sous-chorial, est rare. Dans la très grande majorité des cas, la contamination se fait à partir du «réservoir bactérien» vaginourinaire, comme indiqué par les 2 figures de droite. La voie ascendante est possible «à membranes intactes», souvent au prix d’une fragilisation de celles-ci qui peuvent se rompre secondairement, le phénomène de rupture prématurée des membranes apparaissant alors comme un signe d’infection maternofœtale. Evidemment, l’ouverture prématurée de l’œuf pour toute autre raison reste un facteur facilitateur de contamination, soit ascendant soit «au passage» lors de l’accouchement. Il y a plusieurs façons d’être exposé. Le plus fréquent c’est au moment de la naissance. Le bébé se fait coloniser lors du passage au niveau des voies génitales (le strepto est dans le vagin). C’est là que l’infection est un peu plus tardive car le contact se fait juste à la naissance. L’autre possibilité c’est par rupture prématurée de la membrane : la flore vaginale qui vient au contact de l’enfant, dû à une fissure/ fragilité de la membrane. Ou plus rarement c’est par voie hématogène. La maman a fait une septicémie et par le placenta il y a contamination. C’est ce qui se passe parfois avec la Listeria. 14 Donc en cas de critères d’infection néo natale, plusieurs prélèvements sont possibles chez le bébé : Aspiration de liquide gastrique (liquide amniotique) : avec une sonde, quelques minutes après la naissance, on aspire le liquide amniotique qu’il vient d’expirer. Prélèvements plus superficiels chez le bébé́ (oreille, ombilic...) écouvillonnage, pour chercher les bactéries qu’il va rencontrer dès la naissance, au moment de l’accouchement Hémocultures LCR... Recherche systématique du Strepto B au 8ème mois de grossesse (portage 5%-35%). S’il est positif prophylaxie au moment de l’accouchement (Amoxicilline pour prévenir la transmission). On applique aussi cette prophylaxie si le statut de la maman n’est pas déterminé à l’accouchement. Parmi les mamans porteuses au 8e mois, il y a une partie qui ne l’est plus à l’accouchement. Inversement, une partie qui n’était pas porteuse l’est à l’accouchement. 3. Autres infections : Le strepto B est responsable de diverses infections suppurées invasives ou non : Infections cutanées (moins fréquent, superficiel et bénin) Infections urinaires exemple : cystite (dues au portage périnéal) Infections génitales : endométrite, après accouchement il y a une possibilité de suppuration de la plaie de césarienne. Septicémies. Chez l’immunodéprimé : infections atypiques (opportunisme) comme les pneumopathies, les arthrites, la méningite, la cellulite, l’endocardite… Cette bactérie reste toutefois nettement moins virulente que le strepto A. Implications du strepto B chez l’adulte : infections de la peau et des tissus mous (partie la plus importante chez l’adulte), pneumonies, endocardites, infections articulaires et osseuses. 4. Diagnostic : Au labo : on retrouve un peu la même prise en charge que pour le strepto A : examen direct, culture, hémolyse ou groupage en regardant le polyoside C. Il se fait par examen direct par reconnaissance des coccis gram + en chaînettes. Au niveau des cultures sur milieux au sang, on a une hémolyse béta. Il peut aussi se faire avec des tests d’agglutination (polyoside C) ou encore grâce aux caractéristiques biochimiques et protéomiques. On ne fait pas de diagnostic indirect pour le strepto B, ca n’existe pas. 5. Traitement : Ce germe est habituellement sensible aux Béta-lactamines (macrolides si allergie). Infections néonatales pénicillines + aminosides. Pas de problème de résistance aux béta lactamines. Concernant les alternatives (macrolides) proposées en cas d’allergie, il existe des résistances acquises. 15 IV. Streptococcus pneumoniae : 1. Caractéristiques Ce germe présente une virulence importante, est très présent en communautaire. L’agent numéro 1 de la méningite bactérienne chez l’adulte. Ces bactéries sont des coccis GRAM+ qui se mettent en chainette. C’est un diplocoque, il prend un aspect assez caractéristique. Il s’agit d’une petite paire de coccis qui possède une capsule, qui est un facteur de virulence, sur laquelle il y a des Ag qui peuvent permettre comme nous le verrons plus tard de les quantifier. Ces éléments caractéristiques nous orientent à l’ED vers un pneumocoque. La très grande virulence du pneumocoque est liée notamment à la présence de cette capsule. Ce germe est -hémolytique et n’est pas groupable. (voir explication plus loin) -hémolytique + diplocoque il faut penser à un pneumocoque. Pour ce qui est des caractéristiques de croissance on va parler d’-hémolytique puisqu’on n’a plus de grandes plages de lyse, mais des petites taches verdâtres. Il existe beaucoup de streptocoques-hémolytiques. C’est le seul streptocoque a-hémolytique qui est sensible à l’optochine, sur l’image ci-contre on voit bien le halo d’inhibition autour du disque d’optochine. On met ce disque d’optochine sur le milieu de culture comme pour les antibiogramme on a un gradient de diffusion c’est à dire qu’il y a énormément de molécules sur ce disque celles-ci vont diffuser dans la gélose , plus on s’éloigne de la gélose moins il y a d’optochine , on va mesurer la distance entre les premiers colonies qui poussent et le disque ,plus la bactérie se développeras loin du disque plus elle seras sensible a la molécules puisqu’elle pousseras sur de faible concentration et plus elle se rapproche du disque et plus elle est capable de supporter de forte concentration et seras donc plus résistante a la molécule . S’il est sensible, c’est à dire que le germe n’arrive pas à pousser autour du disque, c’est probablement du pneumocoque. 2. Habitat C’est une bactérie très virulente qui peut être à l’origine d’infections graves et invasives. Cela s’explique car elle possède plusieurs éléments qui renforcent cette virulence. Une grande partie de la population est porteur asymptomatique de ce pneumocoque, qui rediffusent autour d’eux la bactérie. A un moment donné chez un individu lambda il y a une synergie entre la virulence et la capacité de l’individu à résister à la virulence qui va permettre l’infection qui peut être bénigne, une simple infection ORL, et des fois plus grave chez les ID. Un des importants facteurs de virulence c’est la pneumo-lysine, qui est une enzyme, qui va permettre l’extension du foyer d’infection. Etant très virulente, son pouvoir pathogène est large. Le portage chez l’homme se fait au niveau du nasopharynx, encore une fois on a un certain nombre de porteurs sains qui cohabitent très bien avec ces bactéries sans tomber malades. La transmission est essentiellement interhumaine, elle est rarement en rapport avec l’environnement puisqu’elle n’y est pas résistante. 16 3. Epidémiologie Il s’agit ici de données OMS qui montrent les ravages causés par ce germe sur la planète. On observe ici le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans, on voit bien que le taux de mortalité est important, surtout dans les pays du monde ou on a un accès difficile aux ATB. De ce fait on a une circulation importante dans la communauté. Les enfants ayant un système immunitaire pas encore totalement développé ils seront plus à même de développer l’infection et d’y succomber. Ces enfants vont faire des pneumopathies, infections ORL, des méningites et surtout des septicémies à pneumocoque. Les chiffres ne sont pas à retenir, ils sont là pour illustrer le cours. On a ici le nombre de cas d’infections invasives, septicémies et méningites essentiellement, qui augmente avec l’âge. Effectivement à partir de 60 ans on peut voir que le taux d’infection augmente en raison d’une baisse de l’immunité. On a une tendance au cours du temps à avoir ces dernières années, même en France, le nombre d’infection qui ne diminue pas. Comme nous l’avons vu précédemment il y a des bactéries qui permettent de mettre en place des mesures préventives qui ont permettre une diminution de l’infection dans la population de manière nette. Pour les pneumocoques malgré des mesures préventives et les traitements nécessaires, le taux d’infection garde la même fréquence que les années précédentes. Il faut noter qu’au cours de la vie le nombre d’infections augmente. La vulnérabilité augmente également avec l’âge. On note ces dernières années, comme pour le strepto A, une augmentation de l’incidence des infections invasives. On sait traiter le pneumocoque, mais on ne constate pas de diminution du nombre d’infections. 4. Localisations Le portage se faisant au niveau du rhinopharynx c’est surtout au niveau de la sphère ORL et respiratoires que vont s’installer les infections. Le pneumocoque est surtout responsable d’infections ORL, chez l’enfant le plus souvent, et respiratoires, chez l’adulte le plus souvent. La pneumopathie aussi appelée franche lobaire aigue, infections qui se développent vite et les premiers symptômes arrivent en quelques jours pouvant être à l’origine d’une pleurésie. Les infections ORL sont généralement moins graves avec des otites, des sinusites, et beaucoup plus rarement des pharyngites externes. ON peut aussi avoir à partir des foyers respiratoires et ORL, des septicémies, et parfois des méningites avec des taux de mortalité importante. Il faut savoir que c’est l’agent bactérien le plus souvent responsable de méningites chez l’homme. De manière plus anecdotique on peut avoir aussi des péricardites, péritonites, synovites, arthrites, … 17 Petite diapo pour bien faire la distinction Adulte / Enfant Chez l’enfant on a surtout des infections de type ORL, alors que chez l’adulte on a un peu plus d’infections de type respiratoire (en proportion). Schéma : Taux de mortalité dans les infections invasives. On voit bien ici que le taux de mortalité est important notamment lorsqu’on est fragilisé, et progresse avec l’Age. Globalement on est sur une infection grave qui peut être fatale si elle n’est pas prise en charge. 5. Importance du terrain pour le pouvoir pathogène Qu’est ce qui peut favoriser et prédisposer à une infection invasive à pneumocoque ? Différents types d’insuffisance d’organe (respiratoire, rénale, cardiaque, hépatique,..) Le diabète La splénectomie, facteur important au niveau du système immunitaire Infections : VIH La drépanocytose Les âges extrêmes de la vie Le tabagisme : par altération des défenses immunitaires locales Ce schéma reprend tout ce que l’on vient de dire à l’instant. Tout ce qui peut diminuer le système immunitaire peut favoriser les infections à pneumocoque. Là encore le taux progresse avec l’âge et pour certaines pathologies la mortalité augmente à un âge donné en cas d’infection. 18 6. Traitement et prophylaxie En terme de prise en charge, les ATB bactéricides ont important pour la guérison des infections invasives. On a donc les -lactamines : pénicillines ou des cyclosporines. On a des résistances qui fluctuent au cours du temps qui est en train de régresser parce qu’on utilise aujourd’hui un peu mieux les ATB. On utilise souvent de l’amoxicilline, mais aussi parfois les céphalosporines de 3e génération associés à des aminosides notamment dans les cas de méningites. Ceci est une étude de résistance, c’est la barre bleue ciel qu’il faut regarder. On classe les ATB pour une souche selon 3 niveaux de résistance : résistant, intermédiaire (délivrés avec des conseils d’utilisation), et sensible. Le niveau de résistance aux -lactamines étant à environ 50% sur les souches testées il y a une 15aine d’année et grâce à l’utilisation plus raisonnée des ATB on est aujourd’hui à 20 / 25% de résistance. Ceci est une publicité pour inciter la population à se faire vacciner contre les pneumocoques. Aujourd’hui on ne fait encore une fois pas de diagnostic indirect. Pourquoi … ? Parce qu’il existe différent sous-types de pneumocoques Mais on est capable de produire des anticorps contre ces pneumocoques grâce à une vaccination. Il y a une campagne de vaccination des petits et des plus vieux (personnes à risque) donc la vaccination est proposée soit en fonction de l’âge soit en fonction de co-infections (type VIH), de diminution des défenses immunitaires, ou chez les splénectomisés par exemple. (Il faut retenir tous types d’individus à risque qu’il est nécessaire de vacciner systématiquement) . Il y a deux types de vaccin : un pour l’enfant et un pour l’adulte. En fait, on ne parle pas d’un pneumocoque mais de plusieurs pneumocoques avec de petites variations antigéniques, on a certains sérotypes. On va prendre les sérotypes les plus fréquents dans la population pour faire le vaccin. Dans le cas du Prevnar 13 chez l’enfant, ce sont les 13 sérotypes les plus fréquents. 19 Le détail du schéma vaccinal n’est pas à connaître, il est plus là pour notre culture. But de la vaccination : diminuer les infections, et ça marche puisque depuis la mise en place de la vaccination, on note 10 fois moins d’infections à pneumocoque. Sur ce schéma, on observe une différence de mortalité après l’apparition des ATB et de la vaccination. On dit qu’il y a une résistance qui se développe et qu’on n’arrive pas encore à traiter tout le monde cependant par rapport à ce qui se passait il y a une dizaine d’années le taux de mortalité à tout de même bien baissé. 20 Par contre on constate que la vaccination a « fait apparaître » d’autres sérotypes de pneumocoques. Depuis la vaccination, dans les années 2000, on a vu une chute du nombre d’infections invasives, puis petit à petit une recrudescence des infections sans pour autant qu’on atteigne à nouveau les taux d’avant la vaccination, mais ça augmente. Ce sont les stéréotypes non vaccinaux (barres bleues) qui font augmenter à nouveau les cas d’infections en « prenant la place » des stéréotypes vaccinaux (barres rouges). Ces données épidémiologiques sont à surveiller, les vaccins peuvent être reconstitués suivant ces données de manière assez fréquente. C’est pour cela qu’il y a régulièrement des réactualisations, voir des changements de vaccins si nécessaire. On a cependant une nette diminution des barres et ensuite une stabilisation. A bien retenir : Dans les infections à streptocoques les plus dangereuses, il y a les streptocoques A et B dans les infections particulières, et il y a le pneumocoque qui est très fréquent dans la population générale. V. Streptocoques non groupables Il existe aussi des streptocoques non groupables, non hémolytiques ou alpha hémolytique. Ces bactéries se retrouvent dans la flore ORL. On les retrouve en fait tout le temps dans les expectorations. L’idée c’est de vérifier qu’il n’y a pas de pneumocoque parmi ces alphas hémolytiques. Ils sont aussi commensaux du tube digestif et de la voie ORL ainsi que parfois au niveau vaginal. Ces bactéries sont très peu pathogènes : elles sont essentiellement opportunistes, et elles donnent des infections dans des cas très faibles (patients immunodéprimés). Parfois on rencontre ces bactéries dans la bouche (problèmes dentaires) : il y a des petites septicémies se font. On les voit aussi sur des malformations cardiaques qui les permettent de se fixer au niveau du cœur ( endocardite infectieuse). Au niveau du traitement, c’est pareil, il n’y a pas trop de problèmes d’antibiotiques (parfois résistances aux béta lactamines). Elles se rapprochent plus du pneumocoque. Il existe d’autres streptocoques, notamment ce que l’on appelle C, F et G, qui sont béta hémolytiques. Ils sont proches du pyogènes (atteintes cutanées, angines et pharyngites). Il a été décrit des cas d’infections cutanées plus graves que superficielles avec ces espèces. On les identifie selon leurs caractéristiques biochimiques, et sont sensibles aux antibiotiques. VI. Les entérocoques C’est un genre différent. On est dans le genre entérococcus. Notamment ils sont moins sensibles à certains antibiotiques 1. Habitat - Epidémiologie Ces germes, bien que commensaux de l’appareil digestif de l’Homme (entérocoque = coccis du tube digestif) et des muqueuses génito-urinaires sont au 3è rang des agents responsables d’infections nosocomiales. C’est dû au caractère opportuniste de leurs infections. 21 Elles ont une capacité à résister aux antibiotiques, aux antiseptiques, et aux conditions environnementales plus importantes que d’autres. On les retrouve notamment dans l’environnement hospitalier. 2. Caractéristiques 27 espèces dont 2 plus fréquemment impliquées dans des infections chez l’Homme Enterococcus faecalis (80%) Enterococcus faecium (>10%) Elles sont alpha hémolytiques voire non hémolytiques. On les retrouve beaucoup dans l’environnement. Agglutination = D (Ac teichoïque) 3. Infections On les retrouve dans les infections : Urinaires Abdominales (lésions digestives) angiocloliques, péritonites cholécystites… Endocardite moins fréquemment Septicémie souvent point de départ digestif Surinfection de lésions cutanées (plaie, brulure, ulcère, escarre...) c’est en fait plus une colonisation qu’une surinfection, sur plaie chronique: elles sont présentes sans rôle pathogène. Parfois on peut même en avoir besoin pour entrainer une maturation des lésions et une reconstruction tissulaire Plus rarement : otite, sinusite, infections dentaires... 4. Traitement Ils sont moins sensibles aux antibiotiques (c’est lié à leur membrane) que les autres streptocoques : Pénicillines, carbapénèmes CMI 10 à 100 fois supérieures aux Streptocoques. CMI= Concentration minimale inhibitrice. C’est la plus petite concentration qui inhibe (visuellement en labo) la croissance bactérienne. Cette mesure est souvent plus élevée chez les entérocoques que chez les streptocoques. Ils présentent une résistance naturelle aux céphalosporines, classe de Béta lactamine utilisée en première intention dans les infections hospitalières (spectre large). Mais elles ne marchent pas sur les entérocoques Le danger de cette classe de bactérie, c’est l’acquisition de résistance. Notamment l’acquisition de résistance aux glycopeptides, classe thérapeutique qui est d’un intérêt majeur pour la médecine humaine. C’est la dernière chance contre les GRAM +, le traitement pour lequel on a le moins de résistance décrite (utilisé pour les staphylocoques dorés que l’on n’arrive pas à identifier, ou résistants… c’est l’artillerie lourde, le Chuck Norris des antibiotiques). La problématique est qu’a émergé une résistance à cette classe thérapeutique en Amérique du Nord dû à un usage massif d’antibiotiques par un élevage vétérinaire. Donc des entérocoques résistants à cette classe ont émergé. Le danger est que la résistance migre vers le staphylocoque. Tous ces entérocoques sont très surveillés, et dès qu’on trouve un patient porteur de cette résistance, on gère de manière beaucoup plus lourde (plus lourde que pour le staphylocoque doré) : isolement très lourd autour du patient pour éviter que la résistance ne diffuse vers un autre patient. Cette résistance, qui est exceptionnelle (sur 10 ans, 3 cas à la Réunion), c’est 60% des entérocoques isolés en médecine humaine. En Europe ils ont eu tendance à beaucoup augmenter dans les années 2000 (Grande Bretagne avec 80% des souches). Il y a une surveillance qui est faite en France, pour l’instant l’apparition est encore anecdotique. Mais dès qu’on le détecte, ça met le bazar dans l’hôpital. /This is it !\ 22 Annales : 2011 : 2012 : 2014 : 23
