Dispositif Mitraclip, dispositif V-Wave et Perclose
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Formation: Dispositif MitraClip Dispositif V-Wave Perclose Avril 2015, 1h30 accréditée Par: Caroline Gravel, infirmière clinicienne en hémodynamie Geneviève Lemire, conseillère clinique en soins infirmiers 1 Plan de présentation Dispositif Mitra Clip – Traitement de l’insuffisance mitrale • Petit rappel anatomique • Physiopathologie de l’insuffisance mitrale (IM) • Traitement de l’IM • Procédure percutanée MitraClip • Critères d’inclusion des usagers • Critères d’exclusion des usagers • Avantages thérapeutiques • Complications possibles • Temps de séjour et suivi • Clinique de valve mitrale • Étude Éverest II High risk Registry 2 Plan de présentation Dispositif V-Wave Traitement de l’insuffisance cardiaque gauche • Insuffisance cardiaque congestive • Insuffisance cardiaque congestive gauche • Insuffisance cardiaque congestive gauche (causes) • Traitement médical conventionnel • Critères d’inclusion des usagers • Critères d’exclusion des usagers • Avantages thérapeutiques • Description de l’intervention • Temps de séjour et suivi 3 Plan de présentation Suivi pré-per-post procédure pour MitraClip, V-Wave et Perclose • Préparation MitraClip et V-Wave • La journée de l’intervention • Le lendemain AM • Surveillance du site de ponction • Surveillance post-procédure • Retour à domicile • Rappel sur l’Angio-Seal • Consignes de sécurité pour le retour à domicile • Période de question • Remerciements • Références 4 Dispositif MitraClip Traitement de l’insuffisance mitrale 5 Petit rappel anatomique 6 Physiopathologie de l’insuffisance mitrale (IM) • La valve mitrale (VM) se situe entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche • Dans l’IM, la VM ne se referme pas de façon étanche et laisse passer du sang dans le sens contraire de la circulation normale • L’IM est la maladie valvulaire cardiaque la plus courante: ≈ 1 personne sur 10 âgée de 75 ans et plus est atteinte de cette valvulopathie Source: Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet, 16 sept. 2006, vol. 368, n° 9540, p. 1005-1011é 7 Physiopathologie de l’insuffisance mitrale (IM) Dégénérative • Habituellement causée par un défaut anatomique de la valve mitrale tel que l’anneau, les feuillets, les cordages tendineux: Maladie de Barlow/prolapsus Dégénérescence myxomateuse Déficit fibroélastique (souvent chez la population plus âgée) Fonctionnelle • Conséquence d’une modification des structures environnantes (piliers), en particulier du ventricule gauche (VG), sans anomalie de la valve elle-même: Infarctus Rupture de piliers Modification du VG VG dilaté 8 Physiopathologie de l’insuffisance mitrale (IM) • La gravité est établie en fonction de la quantité de sang qui reflue dans l’oreillette gauche • L’IM est généralement classifiée comme: Trace (grade 1) Légère (grade 2) Modérée (grade 3) Sévère (grade 4) 9 Physiopathologie de l’insuffisance mitrale (IM) Les signes et les symptômes dépendent de la gravité et de la vitesse de son évolution: • Dyspnée progressive à l’effort • Fatigue • Souffle cardiaque • Toux, surtout la nuit ou en position couchée • Oedème /gain de poids • Symptômes de l’angine de poitrine • Troubles du rythme cardiaque (fibrillation auriculaire) • Peut provoquer une insuffisance cardiaque gauche 10 Traitement de l’IM • Les médicaments • Chirurgie cardiaque standard • Procédure percutanée 11 Procédure percutanée MitraClip • Actuellement, 9 usagers ont eu la procédure MitraClip à l’IUCPQ et plus de 10 000 usagers au niveau mondial • Traitement non chirurgical de l’IM • La procédure est indiquée pour l’IM significative et symptomatique (IM modérée à sévère avec classe NHYA III-IV) • Au Canada, le MitraClip est approuvé pour les usagers atteints d’IM dégénérative grave symptomatique malgré un traitement médical optimal et chez qui la chirurgie de la VM est trop risqué • Usager ayant plusieurs comorbidités avec une espérance de vie de plus de 2 ans • Usager ayant eu une chirurgie cardiaque dans le passé 12 Procédure percutanée MitraClip • La procédure se fait sous anesthésie générale en salle d’hémodynamie • Le cœur bat normalement pendant la procédure (Ø stimulateur cardiaque, Ø CEC) • L’intervention consiste à introduire un cathéter (24 french) via la veine fémorale jusqu’à l’oreillette droite 13 Procédure percutanée MitraClip • Une ponction transeptale est effectuée pour accéder à l’oreillette gauche • Le cathéter est orientable et permet de positionner le MitraClip au-dessus de la VM face au flux de la régurgitation • Le traitement consiste à pincer ensemble, le feuillet postérieur et le feuillet antérieur de la VM, à l’aide d’une micro-pince afin de réduire le reflux du sanguin 14 Procédure percutanée MitraClip • Possibilité de repositionner plusieurs fois avant de déployer le MitraClip • Lorsque le contrôle d’échographie est satisfaisant, le MitraClip est déployé • Possibilité d’installer plus d’un MitraClip (dans 40% des cas, 2 clips sont installés) • Aucun dispositif de fermeture au niveau septal • Accès veineux fermé avec Perclose • Intervention d’une durée variable selon la difficulté technique • Usager peut quitter dès le jour 1 post-procédure si l’évolution est favorable 15 16 Procédure percutanée MitraClip (Vidéo) Critères d’inclusion des usagers • Chez les usagers jugés à haut risque chirurgical ou à risque chirurgical extrême • Espérance de vie > 2 ans • IM 3+ et 4+ • Classe Fonct NHYA II-IV • Symptomatique malgré traitement médical optimal • Anatomie cardiaque favorable, accès fémoral et la veine cave inférieure accessible • Aucune contre-indication transœsophagienne pour une échocardiographie 18 Critères d’exclusion des usagers • Usagers qui ne peuvent tolérer l’anticoagulation ou un traitement antiplaquettaire après la procédure • Endocardite ou endocardite active de la VM • Présence de thrombus au niveau de la veine cave inférieure, de la fémorale ou des ventricules/oreillettes • Besoin d’une chirurgie cardiaque autre (PAC, RVA, RVT, etc) • Exclusion anatomique reliée à la VM ou ses feuillets 19 Avantages thérapeutiques • Réduction de la régurgitation mitrale (4/4 à 1-2/4) • Réduction de la taille du ventricule gauche • Amélioration des symptômes de l’usager • Réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque • L’intervention est sécuritaire 20 Complications possibles • Chirurgies vasculaires (veineuses) • Chirurgie cardiaque urgente • Tamponnade (rare) • ACV (1 %) • Détachement d’un feuillet au niveau du clip • Décès ( < 1% ) • Infection (rare) 21 • Préparation et enseignement par l’infirmière d’hémodynamie Temps de séjour • Est admis la veille de la chirurgie au 1ier ND et 2e ND • Peut quitter minimalement 24h après l’intervention Suivi • 1 mois–3 mois–6 mois-12 mois postprocédure • Puis aux années par la suite • Examens demandés en suivi postprocédure: ETT ETO Vo2Max Rx pulm Prises de sang 22 Clinique valve Mitrale Équipe médicale : • 2 chirurgiens cardiaques (Dr Dagenais et Dr Dumont) • 3 Cardiologues-échographistes (Dr Sénéchal, Dr Bernier et Dre O’Connor) • 2 hémodynamiciens ( Dr Rodès et Dr Paradis) • 2 infirmières cliniciennes (Caroline Gravel et Marie-Ève Komlosy) • Spécialiste clinique de la compagnie Abbott Réunion médicale aux 2 semaines Numéro pour rejoindre la clinique: (418) 656-8711 #3493 23 Étude Everest II High risk Registry Étude qui a comparé rétrospectivement 78 usagers traités par le MitraClip pour lesquels la chirurgie présentait des risques de mortalité trop élevés à 36 usagers (groupe témoin) suivant un traitement standard (médicamenteux ou chirurgie) Quelques résultats: • Tendance vers une ↓ de la mortalité: À 1 an, le taux de survie a été de 76% dans le groupe Mitraclip et de 55% dans le groupe témoin (p=0,047) • Une ↓ du nombre d’hospitalisations pour l’insuffisance cardiaque • Une amélioration de la qualité de vie et de la classe fonctionnelle NYHA Source: Whitlow ,P.L. et al. “ (2012). Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair : the EVEREST II (Endovascular Valve 24 Edge-to-Edge Repair) High Risk Study”,J Am Coll Cardiol;59(2):130-9 Dispositif V-Wave Traitement de l’insuffisance cardiaque gauche 25 Insuffisance cardiaque congestive • Affecte 1-2% de la population • Peut affecter le cœur droit, le cœur gauche ou les deux • Malgré un traitement médical optimal, l’état de santé de plusieurs usagers continuent à se détériorer, ↓ de la qualité de vie, hospitalisations fréquentes et ↑ des coûts • Pronostic sombre • Tous ces facteurs justifient l’importance de développer des traitements alternatifs pour traiter la défaillance cardiaque 26 Insuffisance cardiaque congestive gauche • Diminution de la FEVG du ventricule gauche (hypokinésieakinésie-dyskinésie) • ↓ du volume d’éjection • Engorgement au niveau du cœur gauche • ↑ de la pression dans l’oreillette gauche • Refoulement sanguin au niveau des artères pulmonaires 27 Insuffisance cardiaque congestive gauche (causes) • HTA non-contrôlée (+++) • Maladie ou malformation valvulaire (++) • Cardiopathie ischémique (+++) • Idiopathique-familiale (++) • Myocardiopathie (+) • Trouble du rythme (+) • Cardiopathie congénitale (+) • Trouble endocrinien (rarissime) 28 Insuffisance cardiaque congestive gauche • Entraîne un essoufflement à l’effort (NYHA Classe 3) et parfois au repos (NYHA Classe 4), une fatigue, une orthopnée, un inconfort général • Une pression élevée dans l’oreillette gauche (OG) est fréquente chez les usagers souffrant de défaillance cardiaque chronique. Un contrôle strict de la pression améliore de façon significative la qualité de vie et peut faire augmenter la fraction d’éjection • Un contrôle adéquat de la pression de l’OG ↓ le nombre d’hospitalisations ainsi que le taux de mortalité à moyen et long terme 29 30 • But: Traitement de l’insuffisance cardiaque gauche par la décompression de l’oreillette gauche • Moyen: Création d’une communication intraauriculaire unidirectionnelle de gauche à droite • Approche percutanée • Prothèse de nitinol qui contient une valve à 3 feuillets en tissu péricardique Image: Dispositif V-Wave 32 Critères d’inclusion des usagers • • Cardiomyopathie cardiaque ischémique (CMI) ou nonischémique chronique (> 6 mois), primaire ou secondaire, AHA stade C, NYHA Classe ambulatoire 3 ou 4 malgré un traitement médical optimal • Accès fémoral est possible et la veine cave inférieure est accessible • Usager ne sera pas transplanté dans les 6 prochains mois • Implantation d’un stimulateur cardiaque récemment • Aucune contre-indication pour une ETO • Wedge 15-28 au swan FEVG > 15% et ≤ 40% • Fonction ventriculaire droite normale • φ hypertension pulmonaire sévère (pression artère pulm < 55 mmHg) • • φ valvulopathie sévère φ régurgitation mitrale sévère 33 Critères d’exclusion des usagers • AVC • Thrombophlébite profonde • Embolie pulmonaire • Thrombus dans l’oreillette gauche et/ou l’auricule de l’oreillette gauche • Maladie valvulaire mitrale et/ou aortique de modérée à sévère • Anormalité du mouvement du ventricule gauche ou du septum ventriculaire • Dysfonction ventriculaire droite • Hypertension pulmonaire > 60mmHg • MPOC modérée à sévère • SCA < 3 mois 34 Avantages thérapeutiques • Visent à prévenir l’aggravation de l’insuffisance cardiaque congestive • Visent à diminuer les symptômes associés à la CMI (essoufflements, fatigue, orthopnée, DRS) • Amélioration globale: De la classe fonctionnelle (selon le NYHA) De la qualité de vie Des paramètres hémodynamique (dans les 30 à 90 jours suivants l’intervention) 35 Description de l’intervention • Durée de 40 à 65 minutes • Anesthésie générale • L’intervention consiste à introduire un cathéter via la veine fémorale jusqu’à l’oreillette droite puis une ponction transeptale est effectuée pour ensuite déployer le dispositif • Échocardiographie transœsophagienne (ETO) • Voie centrale occasionnellement, selon l’usager 36 Description de l’intervention Temps de séjour • Préparation et enseignement par l’infirmière d’hémodynamie • Est admis la veille de la chirurgie au 1ier ND • Peut quitter le lendemain de l’intervention 1 mois post Suivi • ETT • ETO • PV 3 mois post • VO2Max • Swan-ganz • PV 6 mois post • ETT • PV 1 an post • • • • • • TACO Swan-ganz ETO avec bulles ETT VO2Max PV 37 Suivi pré-per-post procédure pour MitraClip, V-Wave et Perclose 38 Préparation MitraClip et V-Wave • Rencontre préparatoire avec le cardiologue • Enseignement sur la procédure • Différents examens demandés : V-Wave Swan Écho ETO VO2Max Dentiste Folstein si usager âgé de + 80 ans MitraClip Écho ETO VO2Max Dentiste Folstein si usager âgé de + 80 ans • Le dossier est envoyé pour évaluation aux différents spécialistes cliniques 39 Préparation MitraClip et V-Wave • Admission standard (Collecte de données, bracelet, etc) • Ponction veineuse (PV): valide 1 mois si aucune DRS aviser si INR ≥ 2.0 • ECG et VO2Max • CIV #20 au bras gauche • Rasage/Asepsie des poignets, aines et thorax • Enseignement • Télémétrie si prescrite • NPO la veille de la chirurgie • PRO-001 Protocole d’administration d’une médication préventive chez l’usager ayant déjà présenté une réaction de type allergique à l’iode • OC-034 Prévention de néphrotoxicité (inclus OC-034A et OC-034B) 40 La journée de l’intervention • Cesser l’héparine avant l’intervention selon la prescription individuelle • Ancefmd 2g IV ou vanco 1g IV à l’appel • M1F à 90 ml/hr à l’appel • OC-155: Gestion de la glycémie • Usagers sont éveillés et extubés en salle de réveil puis transférés à l’étage • SV + surveillance du site + pouls artériels À l’arrivée, 2 x 15min, 2 x 30 min, 4 x 60 min puis routine • CK, CK-MB et Troponine 8h ET 12h post-procédure • Mobilisation : 6h post-procédure SAUF si prescription plus sévère • Retrait du pansement compressif 6 heures post-procédure 41 Le lendemain AM • Pro-BNP • CK, CK-MB et Troponine Avant le départ • • • • • FSC la journée du départ CK, CK-MB et Troponine Échocardiographie obligatoire IRM cardiaque si prescrit Rendez-vous (infirmière clinicienne d’hémodynamie) 42 Surveillance du site de ponction Le site de ponction sera fermé par un dispositif de fermeture vasculaire de type Perclose Perclose • Dispositif de fermeture vasculaire qui implique une suture mécanique au site de façon à créer l’hémostase • Aucune compression faite en hémodynamie • Plus efficace pour les ouvertures vasculaires de gros calibre • Temps d’immobilisation plus court que suite à une compression 43 Surveillance post-procédure Aviser l’hémodynamicien ou le médecin traitant si l’une des conditions suivantes est présente *: • Saignement • DRS non soulagée • Hématome au site de ponction • Apparition d’une réaction allergique • Plaquette < 100 x 109 /L ou chute de 50% par rapport à la valeur initiale * Même consignes que le post-procédure d’hémodynamie 44 Retour à domicile Consignes de sécurité spécifiques pour les usagers pour lesquels un système de fermeture vasculaire a été utilisé (Perclose ou Angio-Seal) 45 Rappel sur l’Angio-Seal Angio-Seal • Dispositif de fermeture vasculaire qui implique un collagène injecté au site pour créer un «bouchon» de façon à créer l’hémostase • Aucune compression faite en hémodynamie, plus efficace, temps d’immobilisation plus court que suite à une compression 46 Consignes de sécurité pour le retour à domicile • Seule la douche est permise pour 4 jours • Éviter de lever > 10 lbs pour les premières 72 heures • Éviter les efforts modérés à intenses ainsi que les étirements pour les premières 72 heures puis reprendre progressivement les activités par la suite • Pour la conduite automobile, suivre la prescription • Éviter la position assise durant les premières 48 heures (se dégourdir les jambes aux 2 heures si c’est inévitable) 47 Consignes de sécurité pour le retour à domicile • Retirer le pansement et laver le site avec de l’eau et du savon le lendemain matin. Couvrir d’un nouveau pansement • Changer le pansement chaque jour jusqu’à ce que la plaie soit guérie, soit environ 4 jours. Le changer si souillé ou mouillé 48 Consignes de sécurité pour le retour à domicile Consulter un médecin si: • Fièvre (38,5°C ou 101,3°F) • Écoulement, sensibilité exagérée, rougeur, sensation de chaleur ou gonflement au point de ponction • Engourdissement ou douleur aux extrémités durant la marche • Si saignement, faire une compression avec un linge propre de 10 à 20 minutes ad arrêt des saignements et consulter un médecin • Si le saignement continue, se présenter d’urgence à l’hôpital 49 Période de questions 50 Remerciements Dr Jean-Michel Paradis, hémodynamicien Dr Josep Rodes-Cabau, hémodynamicien Dr Sébastien Bergeron, cardiologue Dr Omar Altisent, fellow en hémodynamie Dre Maria Del Trigo, fellow en hémodynamie 51 Références • Amat-Santos, I.J., Bergeron, S., Bernier, M., Allende, R., Barbosa, R.H., Urena, M., Pibarot, P., Verheve, S., Keren, G., Yaacoby, M., Nitzan, Y., Abraham, W.T. & Rodés-Cabau, J. (2014) Left atrial decompression though unidirectional left-to-right interatrial shunt for the treament of the left heart failure: firs-in-man experience with the v-wave device. Eurointervention, Vol 10 (9), p. 11271131 • Angio-Seal: www.sjm.com • Daryapeyma, A., Dregelid, E., Guttorm, J. (2006). Complications associated with the Angio-Seal arterial puncture closing device: Intra-arterial deployment and occlusion by disected plaque. Journal of vascular surgery, Vol 44, p. 1357-1359. • Dr Jean-Michel Paradis et Dr Joseph Rodés-Cabau, Hémodynamiciens, IUCPQ • Erbel, R., Kahlert, P., Kara, K., Klein-Wiele, O., Krüger, J., Mahabadi, A.A., Mügge, A., Müller, P., Neubauer, H. et Rothe, H. (2014). Safety and effectiveness of a novel vascular closure device: a prospective study of the ExoSeal compared to the Angio-Seal and ProGlide. Journal of endovascular therapy, Vol 21(6), p. 822-828 • Gustafsson, F., O., Ihlemann, N., Kaye, D., Malek, F., Mates, M., Neuzil, P., Reddy, V., Sondergaard, L. et Walton, A., (2014). Transcatheter treatment of heart failure with preserved or mildly reduced ejection fraction using a novel interatrial implant to lower left atrial pressure. European Journal ou Heart Failure, vol 16, p. 796-801. • MitraClip: http://www.abbottvascular.com/int/products/structural-heart/mitraclip.html 52 Références (suite) • Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet, 16 sept. 2006, vol. 368, n° 9540, p. 1005-1011 • Perclose: http://www.abbottvascular.com/us/products/vessel-closure/perclose-proglide.html • Santé Canada, récupéré le 20 avril 2015: http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/sbd-smd/mdim/sbd_smd_2014_mitraclip_212634-fra.php • Whitlow ,P.L. et al. “ (2012). Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair : the EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study”,J Am Coll Cardiol;59(2):130-9 53
