Assistances cardiaques : Techniques et indications

CORDIAM

MAI / JUIN 2015

UNE REVUE

MENSUELLE

DU GROUPE IMPACT MEDICOM

N°6 MAI / JUIN 2015

ISSN 2425-7249

LE POINT SUR...

Durée optimale de la double anti agrégation

plaquettaire ?

Etienne PUYMIRAT

Les graisses cachées dans les aliments

Fabienne DELESTRE

Recommandations de l’ESC

dans les cardiomyopathies hypertrophiques

Olivier DUBOURG

Lipotoxicité et cardiomyopathie

du patient diabétique

Xavier PRIEUR

Assistances cardiaques : techniques et indications

Nadia AISSAOUI

www.e-cordiam.fr

IMAGE DU MOIS

Cas clinique de rythmologie

Claude SEBAG

Vincent ALGALARRONDO

heART

Le chirurgien

Pascal GUERET

SI/DTC 15 PA 5015 IF - 01/15 - Visa n° 15/01/61952527/PM/003

une double

efﬁ cacité

Ivabradine

ProcoralanProcoralanProcoralan

®

Pour une information complète sur Procoralan, consultez le résumé des caractéristiques du produit sur :

http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

▼ Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identiﬁ cation rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité.

L’ivabradine

est indiquée dans le

traitement de l’insufﬁ sance

cardiaque chronique de classe

NYHA II à IV avec dysfonction systolique,

chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence

cardiaque est supérieure ou égale à 75 bpm, en association au traitement standard comprenant les

bêtabloquants, ou en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêtabloquants (Indication non

remboursable à la date du 01/01/2015 - Demande d’admission à l’étude).

L’ivabradine est indiquée dans le traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte

coronarien en rythme sinusal et ayant une fréquence cardiaque supérieure ou égale à 70 bpm. L’ivabradine

est indiquée :

- chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants (Indication

remboursable à 65 %),

- ou en association aux bêtabloquants chez des patients insufﬁ samment contrôlés par une dose optimale de

bêtabloquants (Indication non remboursable).

MAI / JUIN 2015

CORDIAM

3

Rédacteur en chef

Nicolas Danchin

Rédacteurs en chef adjoints

Michel Farnier

Paul Valensi

Comité éditorial

Nadia Aissaoui

Eric Bonnefoy Cudraz

Serge Boveda

Bertrand Cariou

François Carré

Bernard Charbonnel

Yves Cottin

Sébastien Czernichow

Erwan Donal

Laurent Fauchier

Bruno Guerci

Pascal Gueret

Yves Juillière

Jean-Yves Le Heuzey

Jean-François Leclercq

Pascal Leprince

Eloi Marijon

Nicolas Meneveau

Jean-Luc Monin

Pascal Poncelet

Etienne Puymirat

Alban Redheuil

Philippe Romejko

David Rosenbaum

Coordination médicale

Sarah Cohen

Paule Guimbail

Responsable numérique

Stéphanie Lécolier

Contact commercial

Suzanne Ricard

Tél. : +33 (0)1 40 88 94 48

Direction artistique

Françoise Genton

Imprimerie : Passion Graphic

11 rue Denis Papin

Z.A des 50 Arpents

77680 Roissy en Brie

Tél : 01 64 05 46 88

Cordiam est une publication

d’Impact Médicom

N° ISSN 2425 - 7249

Abonnement :

1 an : 49€

www.e-cordiam.fr

N° de Commission Paritaire :

1116 T 92545

N°ISSN 2425-7249

Dépôt Légal : à parution

[email protected]

3 boulevard Paul-Emile Victor

92200 Neuilly-sur-Seine

Tél. : +33 (0)1 47 22 52 20

Fax : +33 (0)1 46 41 05 21

SAS au capital de 30 000€

Directeur de la publication

Patricia Lhote

emps de travail médical. L'idéologie ou le pragmatisme ?

La publication du décret n° 2015-225 du 26 février 2015 relatif au temps de travail des

internes est l'occasion de réﬂéchir à la réglementation qui régit le travail médical. Ce décret

réduit le temps de travail des internes à 10 demi-journées par semaine (précédemment

11 demi-journées), dont deux journées de formation ; le temps de travail hebdomadaire

maximum est ﬁxé à 48 heures, incluant la totalité du temps passé lors des gardes (et

même le temps de transport pour les astreintes). A l'issue immédiate des gardes, l'interne

bénéﬁcie d'un temps de repos de sécurité (11 heures minimum) où il ne peut effectuer

aucune obligation de service (ni en stage, ni hors stage, c’est-à-dire le temps de formation).

Outre les calculs politiciens, non exempts de la démagogie inhérente à cet exercice, l'idée

de la réduction du temps de travail des internes, et plus encore celle du repos de sécurité

(une exigence légale qui nous vient de l'Europe), repose sur le postulat que les patients

seront ainsi mieux soignés, par des docteurs moins fatigués, et que les internes non

exténués pourront aussi être mieux formés.

De fait, certains travaux ont pu montrer que les erreurs médicales étaient plus fréquentes

lorsque l'on travaillait le lendemain d'une garde. Mais le raisonnement qui a permis au

politique d'en conclure que le repos de récupération améliorerait la santé des malades

est évidemment biaisé : lorsqu'il est en repos de sécurité, le médecin est (en principe)

remplacé par un autre, habituellement bien moins au fait de l'histoire clinique de ces

nouveaux patients dont il n'avait pas la charge, et qui doit s'occuper d'eux, en plus de

ceux qu'il suit habituellement ; le risque d'erreur (ou plus encore de procrastination

face aux décisions à prendre) est alors bien réel, et très vraisemblablement plus grand

que celui qui aurait pu exister du fait de la fatigue du praticien au sortir de sa garde.

C'est dans ce contexte qu'il est important de regarder ce qui se passe ailleurs. Deux

études viennent d'être publiées dans le JAMA, s'intéressant à l'impact des dernières

réformes américaines sur le temps de travail des internes1, 2. Depuis 2003, les internes

américains ne doivent pas dépasser 80 (vous avez bien lu : quatre-vingt !) heures de

travail par semaine ; en 2011, la législation a été adaptée, pour diminuer le nombre

d'heures travaillées consécutives de 30 à 16 pour les internes en première année, ou 24

heures pour les internes plus aguerris, avec 4 heures supplémentaires possibles pour

effectuer les transmissions. Les deux études ont analysé la mortalité et les réadmissions

avant et après la réforme de 2011, l'une sur l'ensemble des hospitalisations, l'autre

spéciﬁquement chez les malades de chirurgie, ce dernier travail ayant de plus cherché

à savoir si la réforme avait permis une meilleure formation théorique des résidents,

attestée par le taux de réussite aux examens de certiﬁcation. Les conclusions sont claires :

la réforme de 2011 n'a eu absolument aucun impact, pas d'amélioration de la santé

des malades, pas d'amélioration des performances des internes lors de leurs examens…

A l'heure où le temps de travail des internes européens est réduit à 48 heures, avec un repos

de sécurité obligatoire de 11 heures dès un temps de garde de 14 heures, ces résultats

devraient nous conduire à nous interroger sur le bien-fondé de ces récentes mesures.

Surtout, elles devraient inciter à en mesurer l'impact réel (et non purement théorique),

comme l'ont fait nos collègues américains, qui viennent d'ailleurs de mettre en place des

études randomisées sur le sujet.

Comme trop souvent, l'idéologie a pris le pas sur le pragmatisme et personne n'a la

sagesse d'exiger d'évaluer les conséquences de ces réformes : ce serait trop risqué (mais

pas pour les malades !)…

Nicolas Danchin

Rédacteur en chef

SI/DTC 15 PA 5015 IF - 01/15 - Visa n° 15/01/61952527/PM/003

une double

efﬁ cacité

Ivabradine

ProcoralanProcoralanProcoralan

®

Pour une information complète sur Procoralan, consultez le résumé des caractéristiques du produit sur :

http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

▼ Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identiﬁ cation rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité.

L’ivabradine

est indiquée dans le

traitement de l’insufﬁ sance

cardiaque chronique de classe

NYHA II à IV avec dysfonction systolique,

chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence

cardiaque est supérieure ou égale à 75 bpm, en association au traitement standard comprenant les

bêtabloquants, ou en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêtabloquants (Indication non

remboursable à la date du 01/01/2015 - Demande d’admission à l’étude).

L’ivabradine est indiquée dans le traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte

coronarien en rythme sinusal et ayant une fréquence cardiaque supérieure ou égale à 70 bpm. L’ivabradine

est indiquée :

- chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants (Indication

remboursable à 65 %),

- ou en association aux bêtabloquants chez des patients insufﬁ samment contrôlés par une dose optimale de

bêtabloquants (Indication non remboursable).

T

1. Patel MS et al. JAMA 2014; 312: 2364-2373

2. Rajaram R et al. JAMA 2014; 312: 2374-2384

CORDIAM

MAI / JUIN 2015

ÉDITORIAL

03 ................................................................................................. Nicolas Danchin

LE POINT SUR...

05 Durée optimale de la double anti agrégation plaquettaire ?........... Etienne Puymirat

9 Les graisses cachées dans les aliments ...................................... Fabienne Delestre

12 Recommandations de l’ESC dans les cardiomyopathies hypertrophiques Olivier Dubourg

18 Lipotoxicité et cardiomyopathie du patient diabétique .................... Xavier Prieur

23 Assistances cardiaques : techniques et indications ......................... Nadia Aissaoui

COMMENT FAIT-ON ?

28 Comment je fais le diagnostic d’une hypercholestérolémie familiale ?....... Michel Farnier

heART

30 Le chirurgien ................................................................................. Pascal Gueret

IMAGE DU MOIS

32 Cas clinique de rythmologie ............................. Claude Sebag/Vincent Algalarrondo

34 ACTUALITÉ THÉRAPEUTIQUE

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OMMAIRE

Nous avons proposé aux membres du Comité éditorial de nous communiquer les références de la publication qui leur

a paru la plus intéressante dans leur domaine pour l’année 2014.

L’ARTICLE DU MOIS : le choix de Jean-François Leclercq

Approaches to Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation

Verma A et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1812-22. doi: 10.1056/NEJMoa1408288.

Cette étude randomisée de 589 patients atteints de ﬁbrillation auriculaire persistante compare 3 groupes de

patients et de traitement différent :

- isolation des veines pulmonaires seule (67 patients)

- isolation des veines pulmonaires seule associée à la technique des ablations ponctuelles dans les zones frag-

mentées (263 patients)

- isolation des veines pulmonaires seule associée à l'encerclement de l'oreillette gauche par des lignes supplé-

mentaires sur le toit de l'oreillette gauche et de l'isthme de la valve mitrale (259 patients).

Le temps de procédure était signiﬁcativement plus court pour l’isolation des veines pulmonaires seule que pour

les deux autres procédures (P <0,001).

Après une durée de suivi de 18 mois : 59% des patients assignés à l'isolement des veines pulmonaires seule

n’avaient pas récidivé de ﬁbrillation auriculaire, comparativement à 49% des patients assignés à l'isolement

pulmonaire veineuse + technique des ablations ponctuelles dans les zones fragmentées et 46% des patients du

groupe isolement des veines pulmonaires + encerclement de l'oreillette gauche par des lignes (P = 0,15).

Commentaire Dr Jean-François Leclercq :

Cette étude randomisée montre un résultat négatif, mais c'est aussi important que les résultats positifs : dans

les FA persistantes, les deux techniques habituellement proposées (l'encerclement de l'oreillette gauche par des

lignes, ou la technique des ablations ponctuelles dans les zones fragmentées) n'apportent rien de signiﬁcatif par

rapport à l'ablation des ostia des veines pulmonaires qui doit donc rester la technique de première intention.

Donc il faut traiter ces FA persistantes comme les paroxystiques, mais en s'y prenant le plus tôt possible car

lorsque la FA devient persistante, l'OG grossit; et plus elle grossira plus les résultats seront aléatoires. A signaler

que ce sont souvent de bonnes indications, car c'est le passage de la FA à sa forme persistante qui est le plus

souvent responsable de sa mauvaise tolérance, notamment du développement de l'insufﬁsance cardiaque.

Il ne faut donc pas hésiter à faire l'ablation des ostia des veines pulmonaires en plus de la cardioversion.

En revanche, les autres techniques d'ablation ont des progrès à faire avant de nous convaincre de leur utilité.

MAI / JUIN 2015

CORDIAM

Quelle est la durée optimale de la double

anti agrégation plaquettaire après angioplastie

coronaire en 2015 ?

Etienne Puymirat, Hôpital Européen Georges Pompidou - Paris

etienne.puymir[email protected]

LE POINT SUR...

a durée optimale de la double anti

agrégation plaquettaire (DAP) après une

angioplastie coronaire fait aujourd’hui

débat. La tendance actuelle en Europe

est de raccourcir la durée de la DAP

(y compris avec l’utilisation des stents

actifs de dernière génération, moins pourvoyeurs de throm-

boses de stents tardives) alors qu’en Amérique du Nord la

tendance est au contraire de la prolonger aﬁn de prévenir la

survenue d’événements cardiovasculaires majeurs (récidive

d’infarctus, thrombose de stent, accident vasculaire cérébral…).

Plusieurs études comparant des durées courtes à des durées

prolongées de double agrégation plaquettaire après angioplas-

tie ont déjà été publiées ; d’autres sont en cours… Lors du

congrès de l’American Heart Association (AHA), les résultats

de trois essais randomisés portant sur la durée de la double

agrégation plaquettaire (DAPT, ITALIC, ISAR-SAFE)

ont été présentées et rapportent des informations contra-

dictoires. Quelle durée de DAP faut-il retenir en pratique ?

Recommandations actuelles

de la double anti agrégation

plaquettaire après angioplastie

coronaire.

Les dernières recommandations sur la revascularisation

myocardique ont été présentées lors du congrès de la Société

Européenne de Cardiologie en septembre dernier (1).

A cette occasion, la durée de la DAP a été actualisée en

prenant en compte les dernières données. Cette durée

dépend à la fois de la situation clinique (maladie coronaire

stable ou non) et du type d’endoprothèse utilisé (Tableau 1).

MOLÉCULES ET DURÉES RECOMMANDÉES DE LA DOUBLE ANTI AGRÉGATION PLAQUETTAIRE

SELON LA SITUATION CLINIQUE ET LE TYPE D’ENDOPROTHÈSE UTILISÉ

Situation clinique Molécules recommandées Durée de la DAP recommandée

Maladie coronaire stable - Aspirine (IB)

- Clopidogrel (IA)

- Prasugrel (IIb-C)

- Ticagrelor (IIb-C)

Stent nu :

• 1 mois (IA)

Stent actif :

• 6 mois (IB)

• si risque hémorragique élevé: < 6 mois (IIb-A)

• si risque ischémique élevé : > 6mois (IIb-C)

Syndrome Coronarien Aigu - Aspirine (IA)

- Prasugrel (IB)

- Ticagrelor (IB)

- Clopidogrel (IB)*

12 mois quel que soit le type de stent (IA)

Si nécessité : cf maladie coronaire stable

Quelle durée de double

agrégation antiplaquettaire

prescrire après angioplastie

coronaire ?

Plusieurs études ont déjà comparé une durée courte à

une durée prolongée de DAP après angioplastie coronaire

avec pour la quasi-totalité des stents actifs. D’autres sont

également en cours (Figure 1). La plupart de ces études

ont été réalisées aﬁn de démontrer la non-infériorité

d’une DAP courte (par rapport à une prolongée) aﬁn

de ne pas « pénaliser » l’utilisation des stents actifs pour

lesquels une DAP prolongée est recommandée et donc

potentiellement associée à davantage de complications

hémorragiques.

PRINCIPALES ÉTUDES COMPARANT

DES DURÉES COURTE ET PROLONGÉE

APRÈS UNE ANGIOPLASTIE CORONAIRE.

Figure 1

Tableau 1 * si contre-indication au prasugrel et au ticagrelor

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