F303 Médicaments

Vivre avec le rhumatisme
Médicaments
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Tél. 044
Sommaire
3
Introduction
4
Les antalgiques
Des antidouleurs simples sans action anti-inflammatoire
7
Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Des antidouleurs avec action anti-inflammatoire,
mais sans les effets de la cortisone
10
Les corticoïdes
14
Les traitements de fond
Arthrite et autres maladies inflammatoires
18
Les traitements de fond de synthèse
Les traitements de fond d’origine biotechnologique (biothérapies)
Les traitements de fond : tableau récapitulatif
19
27
34
Auto-injection de médicaments
38
Les médicaments contre l’arthrose
Chondroprotecteurs ou médicaments protégeant le cartilage
40
Les médicaments contre l’ostéoporose
47
Liste des principaux médicaments
disponibles en Suisse
61
La Ligue suisse contre le rhumatisme
66
Bibliographie
68
Adresses utiles
70
4
Introduction
Pour traiter les maladies rhumatismales, il existe une multitude
de médicaments reposant sur des
mécanismes d’action variés.
Voici un aperçu des médicaments
actuellement utilisés contre le
rhumatisme. Il est évident que l’énumération de tous les médicaments
disponibles en Suisse dépasserait
le cadre de ce fascicule. Pour cette
raison, nous nous limiterons aux
chefs de file de chaque famille
de médicaments, qui seront décrits
plus en détail dans les chapitres
suivants.
■■
■■
■■
■■
Du bon usage des
­médicaments
Les médicaments utilisés pour
traiter les maladies rhumatismales
nécessitent une prescription
médicale. Une bonne communication entre vous, le patient,
et votre médecin est primordiale.
Il est donc conseillé de respecter
les règles suivantes :
■■ Informer le médecin de toute
prise médicamenteuse
■■
■■
(y compris les préparations de
médecine alternative).
Communiquer au médecin
les maladies connues et surtout
les éventuelles réactions
allergiques aux médicaments.
Respecter strictement le
protocole de la prise médicamenteuse prescrit par le
médecin.
En cas de prise de plusieurs
médicaments, une carte de
posologie est utile.
Informer le médecin de tout
effet secondaire consécutif aux
médicaments absorbés. Par
ailleurs, les notices médicamenteuses décrivent quelques
effets secondaires possibles.
Il est conseillé de ne jamais
arrêter un médicament de sa
propre initiative. Les conséquences peuvent en être très
dangereuses, notamment
lorsqu’il s’agit de préparations
antirhumatismales à base de
cortisone.
Certains médicaments antirhumatismaux (par exemple, les
traitements de fond) ont un délai
d’action pouvant aller jusqu’à
trois mois.
■■ Ne jamais laisser de médicaments à la portée des enfants !
■■ Demander l’avis du médecin en
cas d’incertitudes ou de
problèmes.
Il faut savoir que tout médicament
peut présenter des effets secondaires indésirables. Les plus
importants sont décrits dans la
médicaments
“ Les
antirhumatismaux doivent être
­prescrits par un
médecin.
”
6
INTRODUCTION
notice du médicament. En respectant les règles simples susmen­
tionnées, on évite cependant de
nombreux problèmes liés aux
médicaments antirhumatismaux. En
outre, il est important d’établir
une relation de confiance avec son
médecin afin de pouvoir lui parler,
en cas de doute, sur la médication
prescrite.
bonne colla­
“ Une
boration avec
votre médecin est
importante.
”
Les antalgiques
Des antidouleurs simples sans action anti-inflammatoire
Définition des ­antalgiques Dafalgan®, Panadol®, Tylenol®
Les antalgiques calment la
douleur, sans influencer le processus inflammatoire. Ainsi, ces médicaments sont souvent indiqués pour
traiter les maladies rhumatismales qui
ne déclenchent pas de processus
inflammatoire (par exemple, la
fibromyalgie) ou dans lesquelles la
composante inflammatoire est
secondaire (par exemple, l’arthrose
sans élément inflammatoire).
antalgiques cal“ Les
ment la douleur.
”
On distingue deux groupes d’an­
talgiques : ceux à base d’opiacés
(les stupéfiants comme la morphine) dénommés « antalgiques
majeurs ». Les autres, qui ne
contiennent aucun stupéfiant du
groupe des opiacés, sont appelés
« antalgiques mineurs ».
Ils sont donc moins puissants.
Les antalgiques mineurs les plus
connus sont les préparations
contenant du paracétamol, comme
ou Novalgin® (qui contient le principe
actif métamizole), dont certaines
sont disponibles sans ordonnance.
Parmi les antalgiques majeurs les
plus connus, on trouve notamment
Durogesic®, Fortalgesic®, MST®
Continus®, Oxycontin®, Palladon®,
Pethidin®, Targin®, Tramal®, Transtec®
et Valoron®, pour n’en citer que
quelques-uns (voir index). Il existe
également de nombreux médicaments combinant paracétamol
et codéine (famille des opiacés) ou
paracétamol et tramadol. Cette
combinaison de médicaments est
indiquée dans les cas de douleurs
plus importantes et ne génère que
peu d’effets secondaires. Le CoDafalgan®, le Treuphadol plus® et le
Zaldiar® sont tous trois des représentants de ce groupe, qui comprend
d’autres médicaments (voir index).
Quand et comment
les antalgiques sont-ils
utilisés ?
Les antalgiques ont un effet contre
la douleur sous toutes ses formes.
7
8
L E S A N TA L G I Q U E S
Les maladies rhumatismales étant
très souvent accompagnées de
douleurs, les antalgiques sont fréquemment prescrits. Particulièrement en cas de maladie rhumatismale non inflammatoire, ils con­
stituent souvent le premier choix en
raison de leur bonne tolérance
lors de maux de dos, de maladies
rhumatismales des parties molles
(épicondylite, tendinites), de
fibromyalgie, de douleurs musculaires et d’arthrose légère. Ils sont
également indiqués pour traiter
les douleurs dentaires, les maux de
tête, les douleurs postopératoires
ou liées à certaines maladies cancéreuses, et de nombreux états
douloureux.
Les antalgiques n’ont pas d’effet
anti-inflammatoire. Toutefois, ils
peuvent être associés à des
médicaments anti-inflammatoires
(cf. médicaments à base de
cortisone, médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, traitements de fond) si ceux-ci ne se révèlent pas assez efficaces sur la
douleur pour traiter des maladies
rhumatismales inflammatoires
(par exemple, polyarthrite rhumatoïde ou maladie de Bechterew).
cas de maladie
“ Enrhumatismale
non inflammatoire,
les antalgiques
constituent le premier choix.
”
Lors de douleurs de faible intensité,
les préparations contenant du
paracétamol sont efficaces (par
exemple, Dafalgan®, Panadol®,
Treuphadol®, Tylenol®, Zolben®). Les
douleurs de moyenne intensité sont
souvent traitées par une combinaison
médicamenteuse contenant à la
fois du paracétamol et de la codéine
ou du paracétamol et du tramadol
(par exemple, Co-Dafalgan®,
Codol®, Treuphadol plus®, Zaldiar®).
Les opiacés comme Durogesic®,
Fortalgesic®, MST® Continus®,
Oxycontin®, Palladon®, Pethidin®,
Targin®, Tramal®, Transtec®,
L E S A N TA L G I Q U E S
Valoron®, etc. sont prescrits en cas
de douleurs importantes.
Les antalgiques sont disponibles
sous forme de comprimés,
de suppositoires et d’injections.
Les effets secondaires
Les antalgiques mineurs (en particulier, les préparations contenant
du paracétamol) sont généralement bien tolérés. Les réactions
allergiques sont extrêmement
rares et n’ont que très peu d’effets
secondaires sur le tube digestif
(contrairement aux antiinflammatoires non stéroïdiens, décrits
au chapitre suivant).
■■ Des atteintes hépatiques pouvant aller jusqu’à l’insuffisance
hépatique peuvent survenir
avec l’ingestion de quantités importantes d’antalgiques mineurs
(à partir de 4 grammes par
jour). Une surdose survient généralement sans que le patient
ne s’en aperçoive lorsqu’il
prend, outre son traitement, des
médicaments contre le refroidissement contenant du paracé­
tamol (par exemple Neocitran®).
Informez votre médecin ou le
pharmacien de tous les médicaments que vous prenez. Une
carte de posologie peut être très
utile dans ce cas.
■■ Les opiacés déclenchent parfois
constipation, vertiges, nausées, fatigue et, à doses très élevées,
troubles respiratoires présentant
un risque mortel. Pris conformément à la prescription dans le cadre
d’un traitement ciblé dont la durée
est clairement établie, ils n’entraînent que rarement une dépendance (addiction). L’arrêt brutal
d’un traitement de longue durée
peut cependant occasionner
un « état de manque » physique.
➔➔ A savoir : les opiacés
entraînent parfois une somnolence et peuvent ainsi diminuer
les facultés de vigilance des
conducteurs ou lors de certaines activités professionnelles.
Si cela vous concerne, discutez-en avec votre médecin.
9
10
Les médicaments anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS)
Des antidouleurs avec action anti-inflammatoire,
mais sans les effets de la cortisone
Définition des AINS
Les AINS bloquent les cyclo-oxygénases (COX), des enzymes per­
mettant la production des prostaglandines (groupe d’hormones
tissulaires), qui jouent un rôle
important lors des états inflammatoires. Les prostaglandines ont
également les propriétés suivantes :
■■ Elles protègent la muqueuse
gastrique
■■ Elles sont impliquées dans
le processus de la coagulation
sanguine (agrégation des
plaquettes sanguines ;
plaquettes sanguines = thrombocytes)
■■ Elles favorisent la vascularisation
sanguine rénale
Pour le traitement aux AINS, il est
important de distinguer les deux
formes d’enzymes : l’enzyme
cyclo-oxygénase 1 (COX-1) produit
les prostaglandines (le groupe
d’hormones tissulaires) qui ont un
effet protecteur sur l’estomac et
l’intestin et assurent la fonction des
plaquettes sanguines. L’enzyme
cyclo-oxygénase 2 (COX-2), elle,
produit les prostaglandines qui
sont impliquées dans les réactions
inflammatoires.
AINS inhibent
“ Les
les inflammations.
”
Par l’inhibition simultanée des
enzymes de forme COX-1 et COX-2,
les AINS traditionnels peuvent
entraîner des effets secondaires indésirables du fait de la fonction
de la prostaglandine citée ci-dessus
(effet protecteur sur l’estomac
et l’intestin, fonction des plaquettes
sanguines, rôle dans les réactions
inflammatoires). Ces effets secondaires se manifestent principalement au niveau de la muqueuse de
l’estomac (ulcères gastro-intestinaux, hémorragies). Une augmentation de la tendance hémorragique
peut survenir suite à la diminution du processus de la coagulation
sanguine. De plus, des troubles
vasculaires rénaux se traduisant par
LES AINS
une rétention d’eau dans les tissus (surtout dans les jambes), une
hypertension artérielle et, plus
rarement, une insuffisance rénale
peuvent également être observés.
Les AINS inhibiteurs sélectifs de la
COX-2 sont sur le marché depuis
1999. Ces médicaments agissent en
inhibant de manière ciblée les
réactions inflammatoires et exercent
moins d’effets négatifs sur le tube
digestif et les plaquettes sanguines.
Les inhibiteurs COX-2 bloquent
les prostaglandines en rapport
avec l’inflammation et respectent le
circuit des « bonnes » prostaglandines. Mais les AINS augmentent
également le risque d’affections
cardio-vasculaires (infarctus
du myocarde, attaques cérébrales).
C’est pourquoi les inhibiteurs COX-2
Bextra® et Vioxx® ont été retirés
du marché en 2004. Encore disponibles sur le marché, Arcoxia® et
Celebrex® doivent être utilisés avec
précaution.
Quand et comment les
AINS sont-ils utilisés ?
L’éventail des indications des AINS
est étendu. Ils représentent les
médicaments les plus fréquemment
prescrits dans le monde. En
rhumatologie, on utilise leurs propriétés suivantes : atténuer l’inflammation et calmer les douleurs de
toutes les maladies inflammatoires.
Les maladies types sont les
a­ffections suivantes : toute forme
d’arthrite, notamment la polyarthrite
rhumatoïde (polyarthrite chronique), la maladie de Bechterew, les
tendinites, l’inflammation des
bourses et d’autres parties molles,
ainsi que l’arthrose en poussée
congestive. Ces médicaments sont
également utilisés pour apaiser
les douleurs non inflammatoires, par
exemple quand l’efficacité des
antalgiques traditionnels est insuffisante. Ils sont également indiqués
en postopératoire (par exemple,
prothèse de hanche, stomatologie),
car, en plus de calmer la douleur,
ils diminuent les œdèmes dans les
régions enflammées.
11
12
LES AINS
Les effets secondaires
■■ Non spécifiques et bénins, sont
digestifs : nausées, ballonnements, douleurs abdominales,
diarrhée, constipation
■■ Spécifiques (et potentiellement
dangereux) au niveau digestif :
ulcères gastro-duodénaux,
hémorragies digestives
■■ Risque hémorragique augmenté
■■ Pathologies rénales et hépatiques
■■ Hypertension artérielle
■■ Risque accru d’infarctus du
myocarde et d’attaque cérébrale
■■ Rétention d’eau (surtout au
niveau des jambes)
■■ Réactions allergiques
■■ Vertiges et problèmes de concentration (rarement)
➔➔ A savoir :
■■ Les effets secondaires gastrointestinaux (ulcères et hémorragies) peuvent être atténués
par la prise des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 Arcoxia® et
Celebrex®. Certains protecteurs
gastriques, comme, entre autres,
Agopton®, Antra®, Cytotec®,
Nexium ®, Pantozol ®, Pariet®,
Zantic® et Zurcal®, peuvent
également prévenir ces effets
secondaires.
■■ Les inhibiteurs des COX-2
n’influencent pas la coagulation
sanguine. Les patients qui
prennent de l’aspirine ou d’autres
médicaments qui inhibent
l’action des plaquettes sanguines
doivent continuer en parallèle
l’absorption de ceux-ci.
■■ En cas de prise d’aspirine à
titre préventif contre les attaques
cérébrales et les infarctus du
myocarde, le patient ne doit pas
prendre simultanément de
l’ibuprofène. Les autres AINS
non sélectifs doivent être ingérés
au moins deux heures avant
l’aspirine afin de ne pas contrecarrer l’effet de cette dernière.
■■ Les inhibiteurs sélectifs de la
COX-2 et certains AINS conventionnels, par exemple le diclofénac, augmentent le risque
d’attaque cérébrale et d’infarctus
du myocarde. Ils doivent donc
être prescrits avec précaution et,
dans la mesure du possible,
pendant une durée limitée.
■■ Le patient ne doit pas prendre
plusieurs AINS à la fois.
■■ Les inhibiteurs de la COX-2 sont
également susceptibles d’entraîner des troubles rénaux, car
les enzymes de forme COX-1 et
COX-2 jouent un rôle important
dans l’irrigation rénale.
■■ Les facteurs de risque rendant le
terrain propice aux effets
secondaires sont : un âge supérieur à 65 ans, un traitement
de longue durée, une maladie
cardio-vasculaire concomitante,
une prise simultanée de cor­
ticoïdes ou de plusieurs AINS.
14
Les corticoïdes
Définition des corticoïdes
La cortisone est une hormone de
notre corps qui est indispensable.
Elle est synthétisée par les glandes
surrénales. Substance naturelle,
la cortisone a une multitude de propriétés. Elle gère certaines phases
du métabolisme des lipides, des
protéines et des minéraux. Elle règle
de nombreux processus essentiels
du système immunitaire, elle est
surtout indispensable à l’organisation des défenses du corps
contre certaines agressions extérieures. C’est pour cette raison
que la cortisone est également
appelée « l’hormone du stress ».
cortisone agit
“ Lale plus
rapidement
contre les
inflammations.
”
De par leur efficacité et leur rapidité
d’action, la cortisone naturelle
présente dans le corps et les corticoïdes de synthèse (par exemple,
Calcort®, Prednison®, Spiricort®
et Lodotra®), également appelés
glucocorticoïdes, sont utilisés
en cas de risque vital (crise d’asthme
sévère, graves maladies rhumatoimmunologiques comme la
vascularite ou le lupus érythé­
mateux disséminé).
En raison de leurs effets secondaires potentiels, les corticoïdes
sont l’objet de multiples préjugés.
Ces derniers se réfèrent au temps où
ces médicaments étaient utilisés
à hautes doses et à long terme, sans
remise en question ni modulation. Utilisés de manière critique et
à doses minimales efficaces, ils
sont indiqués, voire indispensables,
dans le traitement d’un grand
nombre de maladies rhumatismales.
Quand et comment les
corticoïdes sont-ils utilisés ?
Les corticoïdes sont utilisés en cas
de maladies rhumatismales inflammatoires quand l’efficacité des
AINS traditionnels est insuffisante
(antidouleurs avec action antiinflammatoire, mais sans les effets
LES CORTICOÏDES
de la cortisone). Ceci est surtout le
cas lors de maladies comme la
poly­arthrite rhumatoïde (polyarthrite
chronique), l’arthrite psoriasique,
l’arthrite réactive, l’arthrose en
poussée congestive grave, le lupus
érythémateux disséminé et d’autres
collagénoses (maladies inflammatoires du tissu conjonctif). Ils sont
administrés en cure courte jusqu’à
ce que les traitements de fond
(voir plus loin dans le texte), qui
sont davantage indiqués à long
terme, agissent suffisamment. Les
poussées inflammatoires importantes en sont une autre indication.
En cas de polymyalgia rheumatica
(rhumatisme inflammatoire accompagné de vives douleurs au niveau des
épaules et des hanches), les corticoïdes sont extrêmement efficaces. Ils
sont souvent indispensables en cas
de graves maladies immunologiques
atteignant les vaisseaux sanguins
(vascularites), le cœur, les reins ou
le système nerveux.
Toutes ces maladies sont traitées
par des corticoïdes, quotidienne-
ment et en général le matin, en une
dose, sous forme de comprimés
(rarement sous forme de perfusion).
Si ces médicaments sont utilisés
à long terme, une dose inférieure à
7,5 mg de prednisone est souhaitable, ce qui permet de réduire les
effets secondaires de manière
importante.
Le Lodotra®, une préparation à base
de cortisone, doit être pris vers 22 h.
Du fait de la libération retardée de la
prednisone, son effet est maximal
le lendemain matin, au moment de la
journée où l’activité inflammatoire
est au plus haut. La dose de cortisone
peut ainsi être souvent réduite.
Une autre utilisation fréquente
de la cortisone est le traitement des
inflammations localisées (par
exemple, arthrose en poussée congestive d’une articulation, arthrite
d’une ou de quelques articulations,
tendinites, inflammations des
bourses séreuses). Dans ces cas,
le médicament est administré de
manière locale, en injection (infiltration) dans l’articulation ou les
15
parties molles concernées (bourses
séreuses, insertions musculaires,
gaines tendineuses). Cette forme
d’administration n’entraîne que
rarement des effets secondaires
généraux. Si elles sont répétées,
les infiltrations de cortisone peuvent
néanmoins affaiblir le tissu con­
jonctif et entraîner une rupture des
tendons et des ligaments, en
particulier dans les régions fortement sollicitées telles que les pieds.
➔➔ Attention : la cortisone ne
doit jamais être injectée directement
dans les tendons, car il existe un
risque de rupture.
infiltrations de
“ Les
cortisone dans les
articulations doivent
être limitées
à quatre par an.
”
LES CORTICOÏDES
Les effets secondaires
En général, les effets secondaires
décrits ci-dessous surviennent
surtout dans les cas où les corticoïdes sont pris à long terme (plus
de trois mois) à des doses supérieures à 7,5 mg de prednisone
par jour.
■■ Augmentation de l’appétit et
par conséquent prise de poids
(particulièrement au niveau
du visage et du tronc)
■■ Rétention d’eau dans les tissus
(surtout dans les jambes)
■■ Risque infectieux
■■ Acné
■■ Hyperglycémie, diabète
■■ Hypertension artérielle
■■ Tension oculaire élevée
■■ Opacification du cristallin
(cataracte)
■■ Peau plus fine et fragile
(sécheresse, irritations locales)
■■ Fragilité osseuse (ostéoporose).
Pour prévenir l’ostéoporose en cas
de traitement de longue durée à
base de cortisone, les compléments suivants sont efficaces :
activité physique, calcium,
vitamine D, traitement hormonal
substitutif chez les femmes en
postménopause, éventuellement
certains médicaments spécifiques
comme Aclasta®, Actonel®,
Bonviva®, Evista®, Fosamax®,
Forsteo® ou Prolia® (voir également chapitre « Les médicaments
contre l’ostéoporose »).
■■ Rupture des tendons et des
ligaments
➔➔ A savoir :
■■ Toute modification des doses
de cortisone nécessite l’accord
du médecin.
■■ Le traitement par corticoïdes,
prescrits sur plusieurs semaines,
ne doit pas être arrêté brutalement du jour au lendemain. Une
diminution des doses ou l’arrêt
du traitement se font en accord
avec le médecin traitant.
■■ En général, les corticoïdes sont
pris une fois par jour, le matin. Il est
conseillé de ne pas changer ce
protocole de sa propre initiative.
17
18
Les traitements de fond
Destinés aux arthrites et autres maladies inflammatoires
Définition des traitements de fond
Les traitements de fond bloquent
le processus inflammatoire. Ils sont
utilisés pour traiter les maladies
inflammatoires secondaires à un
trouble immunitaire (c’est-à-dire
causée par le système immunitaire),
par exemple la polyarthrite rhumatoïde (polyarthrite chronique),
le lupus érythémateux disséminé ou
les vascularites (inflammations
des vaisseaux sanguins). En freinant
l’évolution de la maladie, les
traitements de fond permettent
d’éviter des lésions structurelles
causées par la maladie.
Souvent, grâce à ces médicaments,
l’évolution de la maladie peut même
être stoppée. Lors d’une polyarthrite rhumatoïde, par exemple, ils
permettent, de réduire la douleur
et de diminuer, voire d’éviter, la
survenue d’une lésion articulaire, en
inhibant l’inflammation.
Les traitements de fond comprennent des substances très
variées sur le plan pharma­
cologique. Ils n’ont pas tous été
développés afin de traiter les
maladies rhumatismales inflammatoires, loin de là. Cette action
a été identifiée assez fortuitement
pour les traitements de fond les
plus anciens, qui sont, par la suite,
devenus des piliers des principaux éléments du traitement.
Ainsi, contrairement aux médicaments antirhumatismaux traitant les
symptômes, tels que les antalgiques et les anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS), les traitements
de fond ont une incidence sur
l’évolution de la maladie. Leur effet
anti-inflammatoire ressemble à
celui des corticoïdes, mais ils sont
mieux tolérés que ces derniers.
L’inconvénient d’une majorité de ces
traitements de fond réside dans le
fait que leur délai d’action est
souvent de plusieurs semaines, voire
de quelques mois. Administrés de
manière ciblée, ils peuvent diminuer
la nécessité d’avoir recours aux
corticoïdes. Souvent, la prescription
de ces derniers peut même être
évitée.
LES TRAITEMENTS DE FOND
Quand et comment les
traitements de fond sontils utilisés ?
En général, on se sert d’un traitement de fond quand l’aspect
inflammatoire de la maladie a atteint
un degré qui fait craindre des
lésions structurelles et, surtout, articulaires, dues à l’inflammation ou
quand la prise de corticoïdes à long
terme (exerçant des effets secondaires) doit être évitée.
Classification des traitements de fond
On trouve, d’une part, les traitements de fond de synthèse conventionnels comme Arava®, CellCept®,
Endoxan®, Imurek®, Methotrexate,
Plaquenil®, Salazopyrin® et Sandimmun®, qui agissent sur le métabolisme cellulaire. Les traitements
de fond de synthèse incluent depuis
peu une nouvelle classe de sub­
stances, par exemple Otezla®
et Xeljanz®, qui agissent de manière
ciblée sur le processus inflammatoire en inhibant certaines protéines
spécifiques à l’intérieur des cellules.
traitements
“ Les
de fond enrayent
souvent la maladie.
”
D’autre part, il existe des traitements de fond d’origine biotechnologique, appelés biothérapies,
dont Actemra®, Cimzia®, Cosentyx®,
Enbrel®, Humira®, MabThera®,
Orencia®, Remicade®, Simponi® et
Stelara® (plus d’informations à partir
de la page 27). Les biothérapies
agissent sur le processus inflammatoire de manière ciblée, par exemple
en neutralisant les protéines qui
transmettent les signaux de l’inflammation ou en se dirigeant contre
certaines cellules inflammatoires.
Les traitements de fond
de synthèse
Le Metoject®, le Methrexx®
(méthotrexate)
Sa très bonne efficacité, son ex­cellente tolérance et son utilisation
fréquente font actuellement du
19
20
LES TRAITEMENTS DE FOND
méthotrexate le traitement de fond
de référence. A l’origine uniquement administré pour soigner
certains cancers, le méthotrexate
est utilisé, en rhumatologie, à
des doses beaucoup plus faibles.
Ainsi, les effets secondaires
rencontrés lors des traitements de
cancers sont faibles. Le métho­
trexate est un traitement de fond de
synthèse. Il ne s’agit donc pas
d’un traitement de fond d’origine
biotechnologique.
Au début du traitement, le méthotrexate est en général administré
une fois par semaine en injection
sous-cutanée ou intramusculaire.
Le médicament peut également être
pris une fois par semaine sous
forme de comprimés (tous les com-
primés en une fois ; ils ne doivent en
aucun cas être répartis sur plusieurs jours !). L’inconvénient de ce
mode d’administration est qu’une
partie de cette dose n’est pas
absorbée par l’organisme à travers
la barrière intestinale. L’effet peut
par conséquent être amoindri et la
dose prescrite doit être adaptée
en cas de remplacement des injections par les comprimés.
Pour une tolérance maximale, il est
préférable d’associer le médicament
à l’acide folique (Acidum folicum®
ou Folvite®). Comme, dans de rares
cas, le méthotrexate cause des
troubles de l’hématopoïèse et de la
fonction hépatique, des contrôles
réguliers à l’aide d’examens
sanguins sont indispensables. Les
effets secondaires les plus fréquents sont les suivants : malaise
consécutif à l’injection ou à la prise
des comprimés et légère chute
de cheveux (passant généralement
inaperçue). L’inflammation pulmonaire provoquée par le méthotrexate
est rarissime. Néanmoins, l’apparition d’une toux, d’une difficulté à
LES TRAITEMENTS DE FOND
respirer ou d’une fièvre impose une
consultation médicale en urgence.
Dès l’arrêt du méthotrexate,
cette inflammation disparaît toujours
sans laisser de séquelles.
Le délai d’action du méthotrexate
est de six à huit semaines. En
attendant son action, on peut avoir
recours à des préparations à base
de cortisone. Souvent, le méthotrexate permet d’arrêter l’évolution de la maladie et d’éviter la prise
d’autres médicaments. A l’instar
des autres traitements de fond, il
n’est efficace que pendant la
période où il est administré. Ainsi,
ses effets bénéfiques ne vont
pas au-delà de la période d’absorption. Il peut cependant être pris
à long terme sans perdre de
son efficacité. Des contrôles réguliers permettent généralement
d’éviter toute complication. Certains
patients suivent ce traitement
durant de nombreuses années.
➔➔ Attention : Le méthotrexate
peut engendrer des malformations
congénitales. C’est pourquoi les
femmes qui souhaitent un enfant
doivent arrêter le médicament
au moins trois mois avant d’envisager une grossesse. Les contre-indications sont les suivantes : grossesse, allaitement, maladies rénales
ou hépatiques graves, alcoolisme.
L’Arava® et autres génériques
(léflunomide)
Le léflunomide est également un
traitement de fond de synthèse.
Comparable au méthotrexate, il est
surtout indiqué en cas d’arthrite.
La posologie recommandée est d’un
comprimé par jour. Le léflunomide
est bien toléré. Les effets secondaires, quand ils surviennent,
entraînent en particulier une augmentation de la fréquence des
selles et une faible chute de
cheveux (passant généralement
inaperçue).
Comme le léflunomide provoque,
dans de rares cas, des troubles
de l’hématopoïèse et de la fonction
hépatique, la surveillance du
traitement nécessite également
des bilans sanguins réguliers.
21
22
LES TRAITEMENTS DE FOND
L’effet du léflunomide est comparable à celui du méthotrexate, mais
il commence à agir au plus tôt
au bout de quatre à six semaines.
Quant à l’administration à long
terme et aux précautions à prendre,
le léflunomide n’est guère différent
du méthotrexate (voir page 19 à 21).
➔➔ Attention : Le traitement doit
être arrêté au moins six mois avant
une grossesse désirée. La longue
demi-vie de ce médicament impose
éventuellement une procédure de
« lavage » particulière.
La Salazopyrin® EN
(sulfasalazine)
La Salazopyrin® EN est également
un traitement de fond de synthèse,
qui est utilisé en cas d’arthrite
ou d’atteintes inflammatoires du
tube digestif. Elle est administrée
sous forme de comprimés
(plusieurs comprimés par jour).
Cette dose pouvant occasionnellement provoquer des nausées
et des céphalées en début du
traitement, il est conseillé de commencer ce dernier par une faible
dose et de l’augmenter au fur et à
mesure. Un traitement par Sala­
zopyrin® EN nécessite également
des bilans sanguins réguliers.
L’apparition de fièvre ou de douleurs
pharyngées est très rare. Dans
ce cas, une consultation immédiate
chez le médecin s’impose.
Le Salazopyrin® EN est moins
puissant que le méthotrexate et son
délai d’action est de deux à trois
mois. La grossesse et l’allaitement
ne représentent pas des contreindications.
LES TRAITEMENTS DE FOND
Le Plaquenil®
(hydroxychloroquine)
Autrefois utilisé à titre préventif et
thérapeutique contre le paludisme,
ce traitement de fond est aujourd’hui surtout administré pour
soigner les maladies inflammatoires du tissu conjonctif (également appelées collagénoses), par
exemple le lupus érythémateux
disséminé et la polyarthrite rhumatoïde. Le Plaquenil® est bien toléré.
Le traitement ne nécessite pas
de contrôles sanguins réguliers.
On conseille simplement un examen
ophtalmologique annuel : dans
de rares cas, il peut en effet provoquer des dépôts de pigments
au niveau de la rétine, qui, dépistés
précocement, n’ont aucune incidence sur la vision.
Le Plaquenil est très efficace
contre les maladies inflammatoires
du tissu conjonctif. Lorsqu’il est
utilisé seul en cas de polyarthrite
rhumatoïde, son efficacité est
souvent insuffisante. De ce fait, il
est aujourd’hui presque toujours
associé à d’autres traitements de
®
fond. La grossesse et l’allaitement
ne sont pas des contre-indications.
Le Xeljanz® (tofacitinib)
Le Xeljanz® est prescrit en cas de
polyarthrite rhumatoïde. Il contient
le principe actif tofacitinib, qui
est également fabriqué par synthèse
et n’est donc pas d’origine bio­
technologique. Contrairement aux
traitements de fond conventionnels
décrits précédemment, le Xeljanz®
a été développé spécifiquement
pour bloquer certaines enzymes
(ferments) à l’intérieur des cellules
inflammatoires. Le Xeljanz®
empêche ainsi la transmission du
signal de certaines réactions
immunitaires qui entretiennent
l’inflammation en cas d’arthrite.
Le Xeljanz® est utilisé lorsque le
traitement par méthotrexate s’avère
insuffisant. Il est administré sous
forme de comprimés à raison
de deux prises par jour, seul ou en
association avec un traitement
de fond de synthèse conventionnel.
23
Le Xeljanz® accroît le risque d’infections. Ses effets secondaires
les plus fréquents sont les suivants :
céphalées, augmentation de la
fréquence des selles et rhinopharyngite. Le Xeljanz® nécessite des
contrôles sanguins moins fréquents.
L’Otezla® (apremilast)
L’Otezla® est utilisé en traitement de
l’arthrite psoriasique (maladie
associant arthrite et psoriasis). Il est
également efficace contre le psoriasis cutané. Son principe actif,
l’apremilast, est, lui aussi, obtenu
par synthèse. L’Otezla® réduit
la réaction inflammatoire dans les
articulations et la peau en inhibant de manière ciblée une protéine
à l’intérieur des cellules et en
agissant sur divers transmetteurs
favorisant ou freinant l’inflammation.
LES TRAITEMENTS DE FOND
L’Otezla® est administré sous forme
de comprimés à raison de deux
prises par jour. La dose finale est
atteinte environ cinq jours après
le début du traitement. Les effets
indésirables les plus courants
sont la diarrhée, les nausées et les
troubles abdominaux. Ils ne sont
souvent que transitoires. La prise
d’apremilast peut s’accompagner
d’une perte de poids. Il n’est
pas nécessaire d’effectuer des
examens sanguins.
Le Sandimmun® (cyclosporine A)
Le Sandimmun® a été développé
pour les transplantations afin
d’éviter les rejets. On l’utilise par
exemple chez les patients ayant
subi une greffe de rein. Dans
le traitement des rhumatismes, il est
prescrit en cas de collagénoses
(maladies inflammatoires du tissu
conjonctif) et de vascularites,
accompagnées d’une atteinte inflammatoire de certains organes,
par exemple lors d’inflammations
rénales ou oculaires.
Le Sandimmun® est un traitement
de fond de synthèse qui se
prend deux fois par jour sous forme
de capsules. Son action s’installe
déjà au bout de quelques semaines.
Les effets secondaires apparaissent
sous la forme d’une hyperpilosité,
d’un œdème gingival, de troubles
de la fonction rénale et d’une
hypertension. Les deux derniers
effets secondaires nécessitent des
contrôles réguliers du traitement
à l’aide de bilans sanguins et de la
surveillance de la tension artérielle.
L’Imurek® et autres génériques
(azathioprine)
L’azathioprine représente également un médicament classique de
la médecine de transplantation.
En rhumatologie, ce traitement de
fond de synthèse (qui n’est donc
pas d’origine biotechnologique) est
essentiellement utilisé lors de
collagénoses (maladies du tissu
conjonctif) et de vascularites
(maladies accompagnées d’inflammations des vaisseaux sanguins).
Il est rarement prescrit pour soigner
des inflammations articulaires.
25
26
LES TRAITEMENTS DE FOND
L’Imurek® est administré trois fois
par jour sous forme de comprimés.
Le médicament a un effet différé,
qui intervient généralement au bout
de trois mois. Parfois, il cause des
effets secondaires tels que nausées
légères, troubles de l’hématopoïèse
et inflammations hépatiques.
Le traitement nécessite des bilans
sanguins et urinaires réguliers.
traitements
“ Les
de fond ont une
influence positive
sur le cours de la
maladie.
”
L’Endoxan® (cyclophosphamide)
Le CellCept , le Myfortic
(mycophénolate mofétil /
mycophénolate)
Le CellCept® et le Myfortic®
inhibent la prolifération des lymphocytes B et T et bloquent leur migration vers les sites inflammatoires.
Les lymphocytes forment une partie
des globules blancs. Le CellCept®
et le Myfortic® sont principalement
utilisés dans le cadre de la méde®
cine de transplantation. En rhumatologie, ils sont avant tout indiqués
en cas d’inflammation rénale (p. ex.
lupus érythémateux), d’inflammation
des vaisseaux sanguins ou d’inflammation oculaire. Ces deux traitements de base de synthèse (qui ne
sont pas d’origine biotechnologique) sont administrés deux fois
par jour sous forme de comprimés.
S’ils ont un effet inhibiteur immédiat
sur le système immunitaire, l’action
sur l’inflammation des organes
est différée. Les principaux effets
secondaires sont des troubles
gastro-intestinaux et une prédisposition accrue aux infections.
®
Ce traitement de fond de synthèse
inhibe le système immunitaire de
manière importante. Il est essentiellement utilisé dans le traitement
des collagénoses (maladies du tissu
conjonctif) et des vascularites
(maladies accompagnées d’inflammations des vaisseaux sanguins)
dans le cas où un organe vital
est atteint. Une fois la maladie
con­trôlée, l’Endoxan® est souvent
LES TRAITEMENTS DE FOND
rem­placé par des traitements de
fond moins puissants.
Sous forme de comprimés, l’Endoxan® est administré quotidiennement. En perfusion, le rythme est,
dans la plupart des cas, d’une
fois par mois. L’effet du médicament
intervient au bout de quelques
semaines. Ses effets secondaires les
plus importants sont des troubles
de l’hématopoïèse et une prédisposition élevée aux infections. La prise
de ce médicament à long terme
peut induire une stérilité, aussi bien
chez l’homme que chez la femme.
Pour éviter l’apparition de certaines
infections, l’Endoxan® est souvent
associé à un antibiotique : le
Bactrim®. Le traitement nécessite
en outre des contrôles fréquents
reposant sur des bilans sanguins.
Les traitements de fond
d’origine biotechnologique (biothérapies)
Les biothérapies sont des substances protéiques de synthèse qui
agissent de manière ciblée sur
les processus inflammatoires.
Elles neutralisent par exemple les
protéines solubles ou impliquées
dans la médiation cellulaire
qui transmettent les signaux de
l’inflammation ou agissent contre
certaines cellules inflammatoires.
C’est la biologie moléculaire qui a
rendu leur développement possible.
L’industrie pharmaceutique utilise
ainsi des cellules ou des microorganismes génétiquement modifiés
comme « usines » vivantes afin
qu’elles fabriquent les principes
actifs souhaités. Les coûts de
développement et de production
des biothérapies sont très élevés.
Aussi est-il est nécessaire de
faire une demande de garantie de
paiement préalable auprès de
la caisse-maladie.
Inhibiteurs du TNF
Le Cimzia® (certolizumab), l’Enbrel®
(étanercept), l’Humira® (adalimumab), le Remicade ® (infliximab) et
le Simponi® (golimumab) sont des
inhibiteurs du TNF et appartiennent
à ce titre aux biothérapies, une
famille de médicaments à base de
27
28
LES TRAITEMENTS DE FOND
protéines issus de la biotechno­
logie. Dans les articulations comme
dans le reste du corps, ils dés­
activent de manière très précise le
TNFα (tumor necrosis factor alpha),
l’un des plus importants transmetteurs de l’inflammation et permettent ainsi d’endiguer le processus inflammatoire.
Les inhibiteurs TNFα sont utilisés
pour traiter différents types
d’arthrite, notamment la polyarthrite
rhumatoïde, l’arthrite psoriasique
et la maladie de Bechterew (spondylarthrite ankylosante). Ils servent
également à traiter certaines
affections inflammatoires du tube
digestif, le psoriasis cutané et
d’autres maladies inflammatoires.
Chez un grand nombre de patients,
les inhibiteurs TNFα permettent de
diminuer l’inflammation de manière
importante. Parfois, les douleurs
articulaires s’estompent déjà
au bout de quelques jours. Chez les
patients dont le bilan sanguin
révèle une inflammation importante,
les troubles dus à l’inflammation,
tels que fatigue et épuisement, dis-
paraissent souvent avec une
rapidité étonnante. Le processus de
destruction des articulations
peut être retardé, voire stoppé.
S’ils sont bien tolérés, les inhibiteurs
du TNF comportent néanmoins
certains risques. Les infections sont
plus fréquentes, et elles peuvent
évoluer de manière atypique et avec
plus de complications. Une ancienne tuberculose peut se réac­
tiver.
inhibiteurs du
“ Les
TNF désactivent
l’un des plus
importants transmetteurs de
l’inflammation.
”
L’Enbrel® est administré une fois
par semaine en injection sous-cutanée, l’Humira® une fois toutes
les deux semaines, le Cimzia® une
fois toutes les deux ou quatre
semaines et le Simponi® une fois
par mois. Les patients peuvent
LES TRAITEMENTS DE FOND
facilement effectuer eux-mêmes ces
injections. Les effets secondaires
les plus fréquents (chez un tiers des
patients) sont des réactions cutanées au site d’injection. Elles sont
comparables à des piqûres d’insectes. Cependant, ces réactions
disparaissent souvent au cours
du traitement.
Le Remicade® est administré toutes
les six à huit semaines sous la
forme d’une perfusion d’une à deux
heures. En début de traitement,
les intervalles entre les perfusions
sont plus courts (2 e perfusion :
après deux semaines ; 3e perfusion :
six semaines après la 1re perfusion).
Les effets secondaires perçus
pendant la perfusion ressemblent
à des réactions allergiques
(rougeur, oppression thoracique,
respiration difficile, etc.). C’est
pourquoi la perfusion doit être constamment surveillée. Mais les
réactions aux perfusions sont rares.
Tous les inhibiteurs du TNFα
peuvent être associés à des préparations à base de méthotrexate
ou à d’autres traitements de fond
conventionnels, ce qui permet
d’améliorer l’efficacité du traitement.
Le MabThera® (rituximab)
Le MabThera® appartient également à la famille des biothérapies.
Comme les autres inhibiteurs
du TNF évoqués précédemment, il
s’agit d’un anticorps issu de la
biotechnologie à base de protéines.
Ce traitement de fond cible les
lymphocytes B, qui produisent notamment des anticorps tels que
le facteur rhumatoïde. Le MabThera®
est utilisé dans le traitement de la
polyarthrite rhumatoïde et d’autres
maladies auto-immunes. Il est
administré en perfusion. Ses effets
apparaissent très lentement, mais
peuvent durer entre six mois et
un an, voire encore plus longtemps.
Il est recommandé d’associer le
29
30
LES TRAITEMENTS DE FOND
MabThera® avec des préparations
à base de méthotrexate ou avec
d’autres traitements de fond de synthèse. Il est bien toléré, les patients
ne présentant que rarement
des réactions suite à la perfusion.
Comme les autres biothérapies,
le MabThera® augmente le risque
d’infections.
Le Benlysta® (belimumab)
Le Benlysta® se compose, lui aussi,
d’un anticorps issu de la biotechnologie à base de protéines. Celuici se lie à une protéine soluble qui
stimule les lymphocytes B. Le
Benlysta® inhibe cette protéine,
la survie des lymphocytes B et leur
production d’anticorps. Le Ben­
lysta® est utilisé en cas de lupus
érythémateux disséminé lorsque
l’efficacité des traitements conventionnels est insuffisante. Il est
administré en perfusion pendant
60 minutes environ. La perfusion
est renouvelée après deux et quatre
semaines, puis toutes les quatre
semaines. Le délai d’action du Benlysta® est de trois à six mois.
Il est bien toléré, les patients ne
présentant que rarement des
réactions suite à la perfusion. Il peut
accroître le risque d’infections.
biothérapies
“ Les
agissent de
manière ciblée sur
les processus inflammatoires.
”
L’Orencia® (abatacept)
L’Orencia® est également une sub­stance protéique issue de la
biotechnologie. Il a la propriété de
se lier à la surface de certaines
cellules immunitaires et, de ce fait,
d’inhiber l’activation des lymphocytes T, des acteurs majeurs du
processus inflammatoire. L’Orencia®
est indiqué dans le traitement de
la polyarthrite rhumatoïde. Il existe
sous forme injectable que le patient peut lui-même s’administrer en
sous-cutané une fois par semaine.
Il peut aussi être administré sous la
forme d’une perfusion d’une
demi-heure, les trois premières fois
toutes les deux semaines, puis
LES TRAITEMENTS DE FOND
toutes les quatre semaines. Son
action se manifeste au bout
d’un à deux mois. L’Orencia ® est
admi­nistré en monothérapie ou en
combinaison avec des traitements
de fond de synthèse conventionnels. Il est bien toléré, les patients
ne présentant que rarement
des réactions suite à la perfusion.
Il s’accompagne d’une légère
augmentation du risque d’infections.
L’Actemra® (tocilizumab)
L’Actemra® est un anticorps issu
de la biotechnologie à base de protéines inhibant le récepteur de
l’interleukine 6. En entraînant une
diminution de l’activité de l’inter­
leukine 6, l’un des principaux transmetteurs de l’inflammation de
notre système immunitaire, il permet
de réduire l’inflammation des
articulations et de limiter les conséquences systémiques telles que
la fatigue. L’Actemra® est utilisé
pour traiter la polyarthrite rhumatoïde et d’autres affections in­
flammatoires. Il existe sous forme
injectable que le patient peut
lui-même s’administrer en sous-
cutané une fois par semaine. Il peut
aussi être administré sous la
forme d’une perfusion d’une heure,
dans la plupart des cas toutes
les quatre semaines. Le médicament
agit très rapidement sur l’inflammation systémique et ses symptômes,
alors que le délai d’action sur
les articulations est d’environ deux
mois. Il est bien toléré, les patients
ne présentant que rarement des
réactions cutanées ou des réactions
suite à la perfusion. Comme les
autres biothérapies, l’Actemra® augmente le risque d’infections. Le
médicament peut être administré
seul ou associé à des traitements
de fond de synthèse conventionnels.
31
32
LES TRAITEMENTS DE FOND
Le Stelara® (ustekinumab)
Le Cosentyx® (secukinumab)
Le Stelara® est un principe actif issu
de la biotechnologie, utilisé dans
le traitement de l’arthrite psoriasique
(maladie associant arthrite et
psoriasis) et du psoriasis cutané. Il
s’agit d’un anticorps contre
les transmetteurs de l’inflammation
interleukine 12 et interleukine 23.
En se liant à ces derniers, il en
inhibe l’action. Le Stelara® empêche
l’inflammation des articulations
et de la colonne vertébrale, et agit
contre le psoriasis. Il est administré
en sous-cutané au moyen d’une
seringue préremplie. La deuxième
injection est pratiquée un mois
après la première, puis l’intervalle
entre les injections suivantes est de
trois mois. Les patients notent
généralement une amélioration au
bout d’un à deux mois. Le Stelara®
peut provoquer des réactions
cutanées au site d’injection. Comme
les autres biothérapies, il augmente le risque d’infections.
Le Cosentyx® est un principe actif
issu de la biotechnologie utilisé
dans le traitement de l’arthrite psoriasique (maladie associant arthrite
et psoriasis), de la maladie de
Bechterew et du psoriasis cutané.
C’est un anticorps contre
le transmetteur de l’inflammation
interleukine 17. En se liant à
ce dernier, il en inhibe l’action. Le
Cosentyx® empêche ainsi l’in­
flammation des articulations et de
la colonne vertébrale, et agit
contre le psoriasis. Il est administré
en sous-cutané au moyen d’une
seringue préremplie. Au début
du traitement, une injection de 150
à 300 mg est pratiquée chaque
semaine pendant quatre semaines,
puis une fois par mois. Les patients
notent généralement une amélio­
ration au bout d’un à deux mois. Le
Cosentyx® peut provoquer des
réactions cutanées au site d’injection. Comme les autres biothérapies,
il augmente le risque d’infections.
LES TRAITEMENTS DE FOND
Les biosimilaires
Nous connaissons déjà bien les médicaments de synthèse conventionnels. Lorsque le brevet d’un médicament est expiré, des copies sont
mises sur le marché : ce sont les génériques. D’ici 2020, environ 80%
des médicaments issus de la biotechnologie qui ont été développés
dans les années 80 ou 90 ne seront plus protégés par brevet. Le
brevet de certaines biothérapies a déjà expiré. De nouvelles préparations visant au traitement des maladies rhumatismales inflammatoires
sont donc prêtes à entrer en jeu : les biosimilaires.
Contrairement aux génériques qui sont des copies de médicaments
de synthèse, les biosimilaires forment une classe de produits spécifique, car ils sont similaires, mais pas identiques aux produits d’origine.
Les préparations issues de la biotechnologie sont des molécules
protéiques extrêmement complexes, pouvant comprendre jusqu’à
20 000 atomes. Aussi est-il très difficile de créer une copie exacte de
l’original. En Suisse, la procédure d’homologation que doivent subir
ces produits est également très longue. Les biosimilaires autorisés
dans notre pays ne doivent pas renfermer de risques de sécurité plus
importants que les produits originaux, selon les experts. Nous
ne savons pas encore dans quelle mesure les biosimilaires seront plus
intéressants pour les patients que les biothérapies dont ils sont tirés.
Cette brochure ne présente encore aucun médicament de la famille
des biosimilaires.
33
Délai
d’action
4–6 semaines
1– 4 semaines
1– 4 semaines
2–3 mois
6–8 semaines
Arava ®
(léflunomide)
CellCept ® (mycophénolate mofétil) et
Myfortic®
(mycophénolate)
Endoxan ®
(cyclophosphamide)
Imurek ®
(azathioprine)
Metoject®,
Methrexx®
(méthotrexate)
Médicaments de synthèse
Médicament
oui
non
non
non
Grossesse
possible
7,5–30 mg par semaine non
50–150 mg par jour
50–150 mg par jour
500–1500 mg par jour
10–20 mg par jour
Dose
Les traitements de fond : tableau récapitulatif
Effets secondaires
troubles du transit et de l’hématopoïèse ; chute de cheveux ; inflammation urinaire vésicale ; augmentation
de la fréquence des infections ;
stérilité
légèrement troubles du transit ; modification de
élevée
la peau et des muqueuses ; légère
chute de cheveux ; rares inflammations hépatiques et pulmonaires ;
troubles de l’hématopoïèse
légèrement légères nausées ; troubles du transit
élevée
et de l’hématopoïèse ; inflammation
hépatique
très
élevée
légèrement troubles du transit ; augmentation
élevée
de la fréquence des infections
légèrement diarrhée ; légère chute de cheveux ;
élevée
rares inflammations hépatiques et
pulmonaires ; troubles de l’hématopoïèse ; hypertension
Prédisposition aux
infections
3–4 mois
2–3 mois
1– 3 mois
1– 2 mois
Plaquenil ®
(hydroxychloroquin)
Salazopyrin ® EN
(sulfasalazin)
Sandimmun®
(cyclosporine A)
Xeljanz ®
(tofacitinib)
10–20 mg par jour
100–300 mg par jour
2000–3000 mg par
jour
200–400 mg par jour
60 mg par jour
quelques
semaines
3–6 mois
Actemra®
(tocilizumab)
Benlysta®
(belimumab)
perfusions toutes les
4 semaines, plus
souvent en début de
traitement
perfusions toutes les
4 semaines ou
injections de 162 mg
1 × par semaine
Médicaments issus de la biotechnologie (biothérapies)
2–3 mois
Otezla®
(apremilast)
non
non
non
oui
oui
oui
non
troubles du transit ; allergie cutanée,
troubles de l’hématopoïèse ;
nausées ; céphalées ; douleurs
pharyngées ; fièvre
réaction de photosensibilisation
(peau et yeux) ; rares lésions de
la rétine
élevée
élevée
élevée
rares réactions aux perfusions ;
troubles de la leucopoïèse ; infections
rares réactions aux perfusions
similaires à des réactions allergiques
(rougeur, oppression thoracique et
respiration difficile)
céphalées ; diarrhée ; inflammation
hépatique ; troubles de l’hématopoïèse ; augmentation de la fréquence des infections
légèrement troubles du transit ; hyperpilosité ;
élevée
œdèmes des gencives ; hypertension ; trouble de la fonction rénale
non
non
légèrement diarrhée ; nausées ; troubles
élevée
abdominaux
35
Délai
d’action
1–3 mois
1–3 mois
quelques
semaines
1– 2 mois
quelques jours
à quelques
semaines
quelques jours
à quelques
semaines
Médicament
Cosentyx®
(secukinumab)
MabThera ®
(rituximab)
Orencia ®
(abatacept)
Stelara ®
(ustekinumab)
Inhibiteur du TNF :
Cimzia®
(certolizumab)
Inhibiteur du TNF :
Enbrel® (étanercept)
50 mg 1 × par semaine
200 mg toutes les
2 semaines ou 400 mg
toutes les 4 semaines,
dose plus élevée
45 mg tous les 3 mois,
2 injections après
1 mois
perfusions toutes les
4 semaines, plus
souvent en début de
traitement ou injections sous-cutanées
1 × par semaine
2 perfusions de
1000 mg
150–300 mg par
semaine pendant 4
semaines en injection
sous-cutanée, puis
toutes les 4 semaines
Dose
non
non
non
non
non
non
Grossesse
possible
élevée
élevée
élevée
élevée
élevée
élevée
Prédisposition aux
infections
réactions cutanées au site d’injection ; augmentation de la fréquence
des infections
réactions cutanées au site d’injection ; augmentation de la fréquence
des infections
réactions cutanées au site d’injection ; augmentation de la fréquence
des infections
rares réactions aux perfusions
similaires à des réactions allergiques
(rougeur, oppression thoracique
et respiration difficile)
rares réactions aux perfusions
similaires à des réactions allergiques
(rougeur, oppression thoracique
et respiration difficile)
réactions cutanées au site d’injection ; augmentation de la fréquence
des infections
Effets secondaires
quelques jours
à quelques
semaines
quelques jours
à quelques
semaines
Inhibiteur du TNF :
Remicade®
(infliximab)
Inhibiteur du TNF :
Simponi®
(golimumab)
50 mg 1 × par mois
perfusions toutes
les 6–8 semaines, plus
souvent en début de
traitement
40 mg toutes les
2 semaines
non
non
non
élevée
élevée
élevée
réactions cutanées au site d’injection ; augmentation de la fréquence
des infections
rares réactions aux perfusions
similaires à des réactions allergiques
(rougeur, oppression thoracique et
respiration difficile) ; augmentation
de la fréquence des infections
réactions cutanées au site d’injection ; augmentation de la fréquence
des infections
➔➔ Remarque : nous vérifions régulièrement que les listes de médicaments figurant dans cette
brochure sont à jour. Les dernières versions sont disponibles à l’adresse suivante :
www.ligues-rhumatisme.ch/médicaments
quelques jours
à quelques
semaines
Inhibiteur du TNF :
Humira ®
(adalimumab)
LES TRAITEMENTS DE FOND
37
38
Auto-injection de médicaments
Certains médicaments doivent être
injectés sous la peau. Ces injections
dites sous-cutanées peuvent être
pratiquées par des proches du
patient, voire par le patient lui-même,
ce qui lui confère une grande
indépendance, et lui permet notam­ment de voyager plus librement.
Les biothérapies doivent être réfrigérées pendant le stockage et
le transport. Il existe pour la plupart
des préparations des seringues
préremplies ou des stylos, spécialement conçus pour les personnes
à fonction digitale réduite. De même,
il existe des dispositifs permettant
d’enlever facilement le capuchon de
la seringue. En règle générale, les
patients apprennent sans difficulté à
s’administrer leur médicament
et dans la mesure où l’injection est
faite correctement, il n’y a aucune
complication à craindre. Si les
patients éprouvent souvent une certaine anxiété au début, ils la surmontent rapidement dans la plupart
des cas, après avoir reçu des
instructions appropriées, insistant
notamment sur l’importance de faire
pénétrer l’aiguille rapidement dans
la peau. Dans de rares cas,
les patients font une allergie au
caoutchouc contenu dans le
capuchon protecteur de l’aiguille.
Voici quelques-uns des médicaments qui se prêtent à l’autoinjection :
■■ Cimzia®
■■ Cosentyx®
■■ Enbrel®
■■ Forsteo®
■■ Humira®
■■ Méthotrexate
■■ Orencia®
■■ Simponi®
■■ Stelara®
A U TO - I N J E C T I O N D E M É D I CA M E N T S
Instructions pour l’auto-­
injection :
Préparation de l’auto-injection
1. Laissez le produit se réchauffer
à température ambiante.
2. Lavez-vous les mains à l’eau
et au savon.
Choix et préparation du point
d’injection
1. Sont appropriées comme points
d’injection la peau du ventre
(sauf nombril) et les cuisses.
Il est conseillé de changer de
site d’injection à chaque
administration.
2. Nettoyez le point d’injection
avec un tampon imbibé de
désinfectant.
Injection du médicament
1. Pincez la peau entre le pouce
et l’index pour former un pli.
2. Piquez l’aiguille sur toute
sa longueur légèrement de biais
(45°).
3. Relâchez la peau une fois
l’aiguille enfoncée.
4. Injectez le médicament.
5. Retirez l’aiguille en conservant
le même angle que lors de la
piqûre.
6. Comprimez le point d’injection
à l’aide d’une compresse.
Il est indispensable de jeter les
aiguilles usagées dans un
con­teneur imperforable prévu à
cet effet (en vente en pharmacie
ou fourni avec le produit).
39
40
Les médicaments contre l’arthrose
Chondroprotecteurs ou médicaments protégeant le cartilage
Définition de l’arthrose
Les articulations sont soumises à un
processus de vieillissement et
d’usure. Le résultat de ce processus
définit l’arthrose. Sont concernées toutes les structures impliquées
dans l’articulation, telles que les
car­tilages, les os, les ligaments, les
tendons, les muscles, les ménisques
et les capsules articulaires. A un
stade avancé, l’arthrose peut
s’accompagner d’éléments inflammatoires avec chaleur et gonflement de l’articulation. Pour être en
mesure de traiter au mieux une
arthrose, le médecin doit identifier
le plus précisément possible la
source de la douleur.
anti-arthro“ Les
siques sont administrés par voie
orale, sous forme
de crème ou par
injection.
”
L’arthrose peut être accompagnée
de douleurs et causer, selon l’articulation concernée, un handicap.
Heureusement, tous les processus
de vieillissement articulaire ne
provoquent pas de douleurs. Néanmoins, le rêve de l’homme, selon
lequel le vieillissement peut être
évité ou tout au moins retardé, ne
peut être réalisé que dans une
certaine mesure : cet idéal pourrait
être approché par le biais des
chondroprotecteurs, médicaments
qui activent le métabolisme du
cartilage et en retardent la destruction. On distingue deux formes
de substances : celles à absorber
(sulfate de chondroïtine et glu­c­o­samine) et celles à injecter en
intra-articulaire (préparations à
base d’acide hyaluronique). Ces
préparations, administrées en cures,
ne produisent leur effet qu’au
bout de plusieurs semaines à
plusieurs mois. Les médicaments
qui protègent le cartilage ne
sont pas des antalgiques à effet
immédiat.
Les médicaments
contre l’arthrose les plus
fréquents
Le sulfate de chondroïtine
et la glucosamine
Le cartilage, composé de nombreuses substances, sert de couche
protectrice en recouvrant les
extrémités osseuses des articulations. Il comprend des cellules
et une substance de base qui est
fabriquée par ces cellules cartila­
gineuses. Le cartilage est composé
de sulfate de chondroïtine et de
glucosamine. L’absorption de sulfate
de chondroïtine favorise la reconstruction du cartilage, et peut réduire
légèrement la perte de substance
osseuse et ainsi atténuer durablement les douleurs. Le sulfate
de chondroïtine et la glucosamine
ne permettent pas de reconstruire
le cartilage en cas d’arthrose
avancée. Le sulfate de chondroï-
42
L E S M É D I C A M E N T S C O N T R E L’A R T H R O S E
tine est un produit naturel, extrait
d’animaux : soit de poissons
(Condrosulf®), soit de poules
(Structum®).
La glucosamine est généralement obtenue à partir des crustacés
et existe sous deux formes différentes : le sulfate de glucosamine et
le chlorhydrate de glucosamine.
Le sulfate de glucosamine semble
toutefois plus efficace que le
chlorhydrate de glucosamine. En
Suisse, la glucosamine n’est
pas commercialisée en tant que
médicament, mais en tant que
complément alimentaire, contrairement à ce qui est par exemple le
cas dans d’autres pays européens.
Quand et comment le sulfate
de chondroïtine et la glucosamine
sont-ils utilisés ?
Le Condrosulf® est disponible
en capsules, comprimés ou granulés solubles. Le Structum® est
disponible en capsules. La glucosamine est souvent proposée en
combinaisons médicamenteuses
sous forme de comprimés ou de
poudre, mais est également
disponible seule. Les doses quotidiennes utilisées dans le cadre
des études scientifiques sont de
1500 mg de glucosamine et 800 mg
de sulfate de chondroïtine. Un
traitement n’est efficace qu’en présence d’un cartilage « actif ».
C’est la raison pour laquelle il est
impératif d’administrer ces pré­
parations surtout dans les premiers
stades de l’arthrose. Au bout de
quelques semaines de traitement,
le sulfate de chondroïtine et la
glucosamine ont un effet antalgique,
et entraînent même parfois une
amélioration de la mobilité. Cependant, l’arrêt de l’évolution de
la maladie n’a pas été démontré
à ce jour. Plusieurs études scientifiques ont été menées sur ces
questions de l’action antalgique du
sulfate de chondroïtine et de la
glucosamine et de leur influence sur
l’évolution de la lésion articulaire.
Loin d’être unanimes, les résultats
sont parfois même contradictoires.
Les traitements sont généralement bien tolérés, et si l’ampleur de
leur effet thérapeutique n’a pas
L E S M É D I C A M E N T S C O N T R E L’A R T H R O S E
encore été déterminée, les résultats
obtenus ont néanmoins été
jugés probants par beaucoup de
médecins et de patients.
Les effets secondaires
Le sulfate de chondroïtine et
la glucosamine sont des substances
physiologiquement fabriquées
par le corps humain. Les effets secondaires dus à un traitement
sont rarissimes. Il s’agit pour la
plupart de troubles digestifs
légers (diarrhée).
➔➔ A savoir : Le sulfate de chondroïtine et la glucosamine ne
produisent leurs effets bénéfiques
qu’au bout de quelques semaines.
Aussi est-il conseillé de suivre le
traitement sur une durée minimale
de trois mois. Si aucune amélioration n’apparaît après six mois,
le traitement doit être interrompu.
Le Condrosulf® et le Structum®
sont pris en charge par la caisse-­
maladie. Les compléments alimentaires ne sont pas remboursés.
Les préparations à base
d’acide hyaluronique
L’hyalurone, le sodium de l’acide
hyaluronique, est une molécule qui
ressemble au sucre et est également appelé polysaccharide. Dans
sa structure moléculaire, l’hyalurone est représenté par une longue
chaîne composée de nombreux
maillons. C’est un composant essentiel du liquide articulaire, le liquide
synovial (lubrifiant articulaire).
L’hyalurone est fabriqué par les
cellules de la muqueuse articulaire (synoviale). Dans cet espace
articulaire, il contribue à lubrifier
l’interface entre les deux surfaces
cartilagineuses. La longueur des
chaînes hyaluroniques influence les
propriétés de lubrification (viscoélasticité). De plus, l’hyalurone aurait
43
44
L E S M É D I C A M E N T S C O N T R E L’A R T H R O S E
un léger effet anti-inflammatoire et
peut ralentir la détérioration du
cartilage. Les données scientifiques
sont partagées. L’hyalurone est
une substance biologique naturelle
présente dans le cartilage articulaire, le liquide synovial et le tissu
conjonctif. Les préparations à base
d’acide hyaluronique peuvent
être comparées aux crèmes nourrissantes pour les peaux sèches.
hyaluro“ L’acide
nique est un composé important du
liquide synovial.
”
Quand et comment les produits
à base d’acide hyaluronique sont-ils
utilisés ?
Les produits à base d’acide hyaluronique sont prioritairement administrés pour traiter l’arthrose du genou,
car la plupart des études scientifiques ont été réalisées chez des
patients atteints d’arthrose du
genou. Le produit à base d’acide
hyaluronique est injecté dans
l’articulation atteinte. Un traitement
par ces substances est en général
indiqué si les mesures les plus
simples restent inefficaces et si une
intervention chirurgicale ne s’impose pas encore. Selon la préparation choisie, une cure comprend
plusieurs injections, administrées à
une semaine d’intervalle.
Si l’effet thérapeutique ne s’installe
souvent qu’au bout de quelques
semaines, il peut persister plusieurs
mois. Selon l’évolution de l’affection, une nouvelle série d’injections
peut être proposée quelques
mois plus tard. Du point de vue
légal, les préparations à base
d’acide hyaluronique ne sont pas
considérées comme des médicaments, mais comme des dispositifs médicaux. En Suisse, plusieurs
préparations sont disponibles :
Ostenil®, Sinovial®, Suplasyn®
Synolis® et Synvisc®. Elles ne sont
pas prises en charge par l’assurance de base (LAMAL). A ce jour,
il n’a pas encore été démontré
que l’une de ces préparations serait
plus efficace que les autres.
L E S M É D I C A M E N T S C O N T R E L’A R T H R O S E
Les effets secondaires
Les préparations à base d’acide
hyaluronique sont en général bien
tolérées. Les réactions d’intolérance
locale sont rares et se manifestent,
par exemple, sous forme d’in­
flammation articulaire qui s’atténue
au bout de quelques jours, sans
laisser de séquelles. C’est surtout le
cas avec les préparations d’origine animale (par exemple, Hyalgan®
et Synvisc®), qui peuvent aussi
provoquer des allergies. Les prépa­rations obtenues par fermentation
comportent un risque plus faible sur
ce plan. En principe, toute injection
dans l’articulation, indépendamment
de la substance administrée, peut
engendrer une infection ou un
hématome, ce qui est extrêmement
rare. La technique d’injection
intra-articulaire est une question
d’expérience et requiert une
formation particulière.
Le calcium et la vitamine D
Les os tiennent une place importante dans les douleurs provoquées
par l’arthrose. De plus en plus
d’éléments montrent qu’une miné-
ralisation trop faible des os due
à un apport insuffisant en calcium
et à une carence en vitamine D
renforce les douleurs liées à l’arthrose. Comme dans le cas de
l’ostéoporose (voir aussi chapitre
« Les médicaments contre l’ostéo­
porose »), il faut donc veiller à
un apport suffisant en calcium, et
rechercher et corriger une éventuelle carence en vitamine D.
médecin a
“ Lebesoin
d’une
formation spéciale
pour les injections
articulaires.
”
Crèmes et patchs
Si les douleurs viennent surtout
des ligaments et des insertions
mus­culaires, qui sont souvent
situés directement sous la peau, les
crèmes (par exemple, Effigel®,
Voltaren Emulgel®, etc.) et les
patchs (par exemple, Flector®, Olfen
Patch®) contenant des AINS
donnent de bons résultats. Les
45
46
L E S M É D I C A M E N T S C O N T R E L’A R T H R O S E
crèmes contenant de la capsaïcine,
un extrait du piment, sont géné­
ralement très efficaces, car elles
peuvent insensibiliser les fibres
nerveuses directement sur le site
de la douleur.
Les médicaments contre
l’arthrose d’origine végétale
Il existe de nombreux produits
d’origine végétale pour traiter les
atteintes articulaires, notamment
l’arthrose. Leur efficacité n’a pas été
démontrée par les études scientifiques. L’action de la griffe du
diable (nom botanique : Harpagophytum procumbens) est néanmoins bien documentée. L’extrait de
cette plante a un effet proche
des AINS (voir chapitre « Les médicaments anti-inflammatoires
non stéroïdiens »), mais entraîne
malheureusement aussi des
effets secondaires similaires.
En Suisse, il est autorisé comme
médicament sous l’appellation
Harpagomed® et est remboursé par
les caisses-maladie.
Les médicaments contre
l’ostéoporose
Définition de l’ostéo­
porose
Egalement appelée perte osseuse,
l’ostéoporose est une maladie
qui affecte l’ensemble du squelette.
L’os est un tissu vivant, qui ne cesse
de se former, de diminuer, de se
reconstituer. Une formation osseuse
perturbée ou une résorption
excessive réduisent la quantité et la
qualité osseuse, entraînant l’apparition de l’ostéoporose. Les os
perdent alors de leur solidité, ce qui
accroît plus encore leur fragilité.
Au cours de la croissance, la formation osseuse domine, si bien que
la masse osseuse maximale (le
capital osseux maximal) est atteinte
autour de 25 ans. A partir de 40
ans, une légère déperdition osseuse
naturelle s’engage. Dans la forme
d’ostéoporose la plus fréquente,
l’ostéoporose post-ménopausique
de la femme, la résorption osseuse
devient excessive après la ménopause.
Le traitement de l’ostéoporose
comprend plusieurs modalités, les
médicaments ne représentant
qu’une partie de l’approche
thérapeutique :
■■ Alimentation équilibrée, riche
en calcium, vitamine D et
protéines
■■ Arrêt du tabac et modération de
la consommation d’alcool
■■ Activité physique régulière
■■ Prévention des chutes (mesures
pour éviter les chutes)
■■ Médicaments
traitement
“ Un
médicamenteux
contre l’ostéoporose dure plusieurs années.
”
Le but principal de tout traitement
contre l’ostéoporose est la prévention des fractures. Les médicaments
aident à retarder la raréfaction
osseuse et favorisent la construction osseuse. Pour que la fréquence
des fractures puisse être notablement réduite, les traitements
médicamenteux contre l’ostéopo-
47
48
L E S M É D I C A M E N T S C O N T R E L’ O S T É O P O R O S E
rose doivent être pris pendant
plusieurs années.
La pertinence et la durée d’un
traitement médicamenteux dépendent avant tout du risque de
fractures, ce dernier étant lui-même
conditionné par divers facteurs (par
exemple, la densité osseuse, l’âge,
les antécédents de fracture, etc.).
Les médicaments contre
l’ostéoporose les plus
fréquents
Le calcium et la vitamine D
Un apport suffisant en calcium
et en vitamine D est non seulement
important dans le cadre de la
prévention de l’ostéoporose, mais
est aussi indispensable en cas
de traitement médicamenteux.
Le calcium est un minéral qui représente un des plus importants
composants de l’os. La quantité de
calcium dont l’organisme a besoin
est fournie par la nourriture. La
vitamine D est indispensable
pour que le calcium puisse être
absorbé par l’organisme et incorporé dans l’os. Elle est en partie
apportée par l’alimentation. L’autre
partie est synthétisée par la peau,
sous l’influence des rayons solaires.
Outre une alimentation saine et
équilibrée, il est donc recommandé
de s’exposer suffisamment longtemps aux rayons du soleil. La production de vitamine D par la peau
diminue avec l’âge et on ne la
trouve en concentration importante
que dans de rares aliments, comme
les poissons gras, le foie ou le
jaune d’œuf. Une supplémentation
en vitamine D, par exemple en
gouttes, peut par conséquent être
recommandée. La prise peut être
quotidienne ou hebdomadaire.
L E S M É D I C A M E N T S C O N T R E L’ O S T É O P O R O S E
L’apport journalier nécessaire en
calcium est le suivant :
■■ Environ 800 mg pour le jeune
enfant
■■ Entre 800 et 1200 mg pour
l’adolescent
■■ Entre 800 et 1000 mg pour
l’adulte en bonne santé
■■ Environ 1200 mg pendant
la grossesse et l’allaitement
■■ Entre 800 et 1200 mg pour
la femme en post-ménopause
100 g de fromage à pâte dure
(par exemple, emmental, gruyère)
contiennent environ 1200 mg de
calcium. La teneur en calcium varie
beaucoup selon les eaux minérales.
Lisez les informations imprimées sur
les étiquettes ! Les eaux minérales
riches en calcium contiennent entre
350 et 500 mg de calcium par
litre environ. Les noix et les choux
verts constituent également une
assez bonne source de calcium.
A l’heure actuelle, il reste à déter­
miner si un apport journalier
supérieur à 1500 mg de calcium en
supplémentation (poudre, comprimés) présente un risque pour
le système cardio-vasculaire. Cette
question fait actuellement l’objet
de nouvelles études.
➔➔ A savoir : Les personnes âgées
ont souvent des difficultés à couvrir
leur apport journalier en calcium
et vitamine D uniquement par l’ali­mentation. C’est pour cette raison
qu’elles sont obligées de con­
sommer en plus des préparations
contenant ces deux substances.
Les sources de calcium les plus
importantes sont le lait, les produits
laitiers et certaines eaux minérales. Un litre de lait fournit environ
1200 mg de calcium, couvrant
l’apport journalier dans la plupart
des cas.
Quand et comment le calcium et
la vitamine D sont-ils utilisés ?
Un apport suffisant en calcium
et vitamine D est primordial, tant en
prévention qu’en traitement de
l’ostéoporose. Si l’apport journalier
n’est pas couvert par le seul biais
de l’alimentation, ces deux subs-
49
50
L E S M É D I C A M E N T S C O N T R E L’ O S T É O P O R O S E
tances doivent être apportées en
complément en comprimés à
mastiquer, en comprimés effervescents ou sous forme de gouttes.
Les préparations le plus souvent
utilisées sont les suivantes :
■■ CalDe3f® (500 mg de calcium /
400 u de vitamine D) et CalDe3ff®
en granulés (1000 mg de calcium
/ 800 u de vitamine D)
■■ Calcimagon D3® en comprimés
à mâcher (500 mg de calcium /
400 ou 800 u de vitamine D)
■■ Calcimagon® D3 forte (1000 mg
de calcium / 800 u de vitamine D)
■■ Calperos D3® (500 mg de
calcium / 400 u de vitamine D)
■■ Kalcipos D3® (500 mg de
calcium / 800 u de vitamine D)
■■ Vi-De 3® en gouttes (uniquement de la vitamine D, environ
100 u par goutte)
■■ Vitamin D3 Streuli® 4000 UI / ml
■■ Vitamin D3 Wild® (500 u par
goutte)
Certaines notices précisent que le
calcium a une meilleure absorption
digestive quand chaque dose administrée ne dépasse pas 500 mg et
que l’apport journalier est réparti
en deux prises. En cas d’apport suffisant de calcium par l’alimentation
(alimentation apportant plus de
800 mg de calcium par jour), aucune
supplémentation en calcium n’est
nécessaire. Seule une supplémentation en vitamine D est indiquée.
Les effets secondaires
En général, le calcium et la vitamine
D sont très bien tolérés. Le calcium
peut provoquer une pesanteur
gastrique, des ballonnements et
une diarrhée.
➔➔ A savoir : En cas d’effets secondaires indésirables, il est
préférable d’opter pour une autre
préparation à base de calcium.
Parfois, la répartition de la dose
nécessaire en plusieurs prises
permet d’améliorer la tolérance de
manière considérable. Certains
patients supportent mieux les comprimés effervescents, tandis que
d’autres préfèrent les comprimés à
mâcher. Par ailleurs, presque
toutes les préparations sont
disponibles dans différents goûts.
Le Rocaltrol® (calcitriol)
La vitamine D est présente sous
deux formes : dans l’alimentation et
dans l’organisme, où elle est
synthétisée par une provitamine
issue, elle aussi, des aliments.
Celle-ci est transformée une première fois dans le foie, puis
une seconde fois dans les reins,
en vitamine D dans sa forme active.
Cette forme active de la vitamine D
est le calcitriol. Le Rocaltrol ®
(calcitriol) est une préparation utilisée lorsqu’une maladie hépatique
ou rénale empêche l’organisme
de fabriquer suffisamment de vitamine D. La prescription de calcitriol
est donc peu indiquée en cas
de fonctionnement normal du foie
et des reins.
52
L E S M É D I C A M E N T S C O N T R E L’ O S T É O P O R O S E
Le traitement hormonal
de substitution
Les hormones sexuelles féminines,
en premier lieu les œstrogènes,
retardent la perte de la masse osseuse. A la ménopause, qui est
accompagnée d’une diminution du
taux d’hormones sexuelles féminines,
la densité osseuse des femmes est
peu à peu réduite. Environ 1 femme
sur 3 est concernée par l’ostéoporose au cours de sa vie. Le traitement
hormonal, qui lutte contre la perte
de la masse osseuse, comprend soit
des œstrogènes extraits des
urines de cheval (Premarin®), soit
des œstrogènes synthétiques (par
exemple, Kliogest®, Estraderm TTS®).
Quand le traitement hormonal
est-il utilisé ?
Le but d’un tel traitement est, d’une
part, de soulager des désagréments
occasionnés par la ménopause
et, d’autre part, de prévenir l’ostéoporose. Grâce aux œstrogènes, la
masse osseuse peut être maintenue
ou sa diminution retardée. Au cours
des dernières années, des études
scientifiques ont révélé qu’un
traitement hormonal de substitution pris pendant plusieurs années
présentait des risques non négligeables : risque accru d’embolies
pulmonaires, de thromboses
vasculaires et de cancer du sein. Si
l’ostéoporose s’est déjà manifestée
et qu’elle a provoqué des fractures, le
traitement hormonal seul est souvent
insuffisant. C’est pourquoi les
œstrogènes interviennent aujourd’hui
beaucoup moins dans la prévention
et le traitement de l’ostéoporose.
Actuellement, les hormones de
substitution peuvent se prendre de
différentes manières :
■■ Comprimés à avaler quotidiennement (par exemple, Pre­
marin®, Kliogest®, Trisequens®)
L E S M É D I C A M E N T S C O N T R E L’ O S T É O P O R O S E
■■ Patchs à coller sur la peau deux
fois par semaine (par exemple,
Estraderm TTS®)
■■ Gel pour applications cutanées
(par exemple, Œstrogel®)
Comme les œstrogènes stimulent
également le tissu de la muqueuse
utérine, les femmes avec un utérus
normal sont obligées d’associer
à leur traitement œstrogénique une
autre hormone (la progestérone).
Cela permet d’éviter les pertes
sanguines. Certaines préparations
contiennent les deux hormones,
l’œstrogène et la progestérone. Le
Livial® (Tibolon), substance de
synthèse, est apparenté aux œstrogènes. Cependant, il n’a pas
d’action stimulante sur la muqueuse
utérine et ne provoque donc pas
de pertes sanguines.
Les effets secondaires
■■ Prise de poids (environ 2 à 3
kilogrammes)
■■ Rétention d’eau plus importante
dans le corps
■■ Jambes lourdes, seins tendus
■■ Augmentation de la fréquence
des céphalées
■■ Augmentation de la fréquence
des thromboses veineuses
Souvent variables d’une personne
à l’autre, les effets secondaires
peuvent être évités dans de nombreux cas grâce à un changement
de médicament. On ne sait toujours
pas dans quelle mesure le cancer
du sein est favorisé par le traitement
œstrogénique.
➔➔ A savoir : Les femmes ayant
eu un cancer du sein ne doivent pas
prendre d’œstrogènes.
Les modulateurs sélectifs
des récepteurs d’œstrogènes
(SERM)
Les œstrogènes agissent non
seulement sur la formation osseuse,
mais aussi sur le métabolisme
des graisses. Ils stimulent également
la muqueuse utérine et le tissu
mammaire. Utilisés sur une période
prolongée, ils augmentent le risque
de cancer. Le Bazedoxifène (Con­
briza®) et le Raloxifène (Evista®),
53
54
L E S M É D I C A M E N T S C O N T R E L’ O S T É O P O R O S E
deux modulateurs sélectifs des
récepteurs d’œstrogènes, sont des
substances apparentées aux hor­mones qui ont les mêmes effets sur
le métabolisme osseux que les
œstrogènes, mais sans stimuler le
tissu mammaire ni le tissu utérin.
Avec ce médicament, le risque de
cancer est donc réduit.
Quand et comment les SERM
sont-ils utilisés ?
En Suisse, pour prévenir et traiter
l’ostéoporose, le Conbriza® (bazedoxifène) et l’Evista® (raloxifène)
sont autorisés dans les cas où la
densité osseuse est manifestement
en dessous de la valeur moyenne.
Une grande étude a démontré qu’un
traitement par Conbriza® ou Evista®
permet de réduire le risque de
fractures des corps vertébraux d’environ 40% en trois ans. Cependant,
la preuve que les fractures du col
du fémur peuvent être évitées grâce
à ces médicaments n’a pas été
apportée à ce jour. Contrairement au
traitement hormonal de substitution,
ces deux médicaments ne soulagent pas les désagréments dus à la
ménopause. C’est la raison pour
laquelle le Conbriza® et l’Evista® ne
sont généralement administrés
qu’aux femmes dont le début de la
ménopause remonte à cinq ans
minimum. Ils sont administrés sous
forme de comprimés une fois
par jour, indépendamment des repas.
Les effets secondaires
On note des bouffées de chaleur
légères et des crampes des mollets.
Le risque de thrombose est augmenté.
➔➔ A savoir : Le Conbriza® et
l’Evista® n’agissent pas sur les désagréments causés par la ménopause. Il est déconseillé de prendre
ces médicaments à la suite d’une
thrombose veineuse ou d’une
embolie pulmonaire. Il n’existe pas
encore d’études basées sur
l’association Conbriza® ou Evista®
avec œstrogènes.
Les bisphosphonates
Les bisphosphonates sont des
médicaments de synthèse capables
d’inhiber l’activité des cellules
responsables de la résorption osseuse (ostéoclastes). Comme,
à l’inverse, la construction osseuse
naturelle est peu influencée par
le traitement par bisphosphonates, la
masse osseuse augmente au cours
du traitement. La partie osseuse
renouvelée présente la même structure que l’os naturel sain.
Quand et comment les bisphosphonates sont-ils utilisés ?
Les bisphosphonates peuvent être
administrés sous forme de com­
primés une fois par jour (Actonel®,
Fosamax®), une fois par semaine
(Actonel®, Fosamax®, Fosavance®)
ou une fois par mois (Bonviva®),
sous forme d’injection tous les trois
mois (Bonviva®) ou sous forme de
perfusion rapide une fois par an
(Aclasta®). Désormais, il existe aussi
56
L E S M É D I C A M E N T S C O N T R E L’ O S T É O P O R O S E
plusieurs génériques de la plupart
des médicaments. Les comprimés
présentent l’avantage de pouvoir
être pris par le malade sans que la
présence d’un médecin soit requise.
Ces médicaments étant relativement
mal assimilés par l’organisme, il
faut veiller à une prise correcte des
comprimés (voir remarque sur la
page suivante ➔ A savoir).
bisphospho“ Les
nates freinent
l’érosion des os.
”
Un traitement de trois à quatre ans
par bisphosphonates réduit de
40 à 50% le risque de fracture de
l’avant-bras, des vertèbres et du
col du fémur. Du fait de leur
simplicité et de leur tolérance plus
élevée, les comprimés à prendre
une fois par semaine et les in­
jections sont les traitements les
plus couramment utilisés.
A l’heure actuelle, les bisphosphonates sont les médicaments utili-
sés en premier recours pour traiter
l’ostéoporose. Ceci tient à leur
efficacité scientifiquement prouvée
et au fait qu’ils sont bien tolérés par
une très grande majorité de
patients. Ils sont employés aussi
bien pour prévenir que pour traiter
l’ostéoporose. L’introduction
en Suisse des premiers bisphosphonates remontant à 1996, on
dispose aujourd’hui d’une grande
expérience de ces substances.
Un traitement par bisphosphonates
dure généralement environ cinq ans.
Il convient ensuite de s’interroger
sur la possibilité d’arrêter le traitement au cas par cas et en fonction
du risque de fractures. Les bisphosphonates restent longtemps dans
les os. Leur action sur l’érosion des
os peut ainsi perdurer un certain
temps après l’arrêt du traitement.
Par ailleurs, les bisphosphonates
sont utilisés pour traiter d’autres
maladies liées à une activité élevée
des cellules diminuant la masse
osseuse (ostéoclastes), par
exemple la maladie de Paget.
L E S M É D I C A M E N T S C O N T R E L’ O S T É O P O R O S E
➔➔ A savoir : Les bisphosphonates
ne pénètrent dans l’organisme via la
muqueuse gastrique que si l’estomac est vide. En outre, le comprimé
ne doit pas rester dans l’œsophage. C’est la raison pour laquelle
ce médicament doit être pris le
matin à jeun, au moins 30 minutes
avant de manger, avec un grand
verre d’eau. Il ne faut pas s’allonger
dans la demi-heure qui suit la prise
du médicament.
Les effets secondaires
Les bisphosphonates en comprimés
sont généralement très bien tolérés, à condition que le protocole de
la prise médicamenteuse soit
strictement respecté. Des irritations
des muqueuses œsophagienne et
gastrique sont possibles. Les ulcères
sont rares.
Dans certains cas, les bisphos­
phonates administrés par injection
peuvent causer des douleurs
dans les os et les membres lors de
la première injection. En règle
générale, ces effets secondaires ne
réapparaissent pas lors de la
deuxième ou, au plus tard, la troisième injection.
Dans de très rares cas, les médicaments destinés à lutter contre
l’érosion osseuse tels que les bisphosphonates ou le denosumab
(voir page 59) ont pour effets
secondaires une nécrose de l’os de
la mâchoire et des fractures
atypiques de l’os de la cuisse (fractures du fémur sous-trochantériennes).
La parathormone
Vitale pour l’homme, la parathormone est une hormone qui se forme
dans les glandes parathyroïdes.
En association avec la calcitonine,
elle régule le métabolisme du
calcium et du phosphate. Une surproduction continue de cette
57
hormone en cas de tumeur des
glandes parathyroïdes entraîne
l’apparition d’une ostéoporose. En
revanche, un apport ponctuel
sous forme d’injection sous-cutanée
quotidienne provoque l’effet
contraire : l’hormone lutte alors
contre l’ostéoporose et stimule
le renouvellement osseux (construction osseuse). L’effet thérapeutique
est supérieur à celui des bisphosphonates. On trouve la parathor-
mone sur le marché sous forme de
teriparatide (Forsteo®).
Quand et comment la parathormone
est-elle utilisée ?
Le Forsteo® est généralement administré dans les cas graves
d’ostéoporose. Le traitement dure
habituellement deux ans. Il doit
ensuite être poursuivi avec un médicament destiné à lutter contre
l’érosion osseuse (bisphosphonate
L E S M É D I C A M E N T S C O N T R E L’ O S T É O P O R O S E
ou denosumab). Comme pour
le traitement par insuline pour les
diabétiques, l’administration du
Forsteo® s’effectue sous forme d’injection sous-cutanée une fois par
jour (voir chapitre « Auto-injection
de médicaments » ; page 38 à 39).
Les effets secondaires
Le Forsteo® est généralement bien
toléré. On observe parfois une
légère réaction passagère au site
d’injection sous-cutanée. Il arrive
que les patients soient pris d’une
sensation de malaise ou de nausées.
➔➔ A savoir : La parathormone
(Forsteo®) est actuellement la
substance la plus efficace dans le
traitement de l’ostéoporose.
Mais c’est un traitement coûteux
(injection sous-cutanée) et
donc réservé aux cas graves.
Le Prolia® (denosumab)
Les ostéoclastes sont des cellules
spécialisées responsables de
la destruction osseuse. Leur activité est en partie contrôlée par
une protéine, une enzyme appelée
RANKL. Le denosumab est un
anticorps qui a la propriété d’inhiber
la fonction de cette protéine. Ainsi,
cette substance disponible sur le
marché depuis 2010 permet de
lutter contre la résorption osseuse.
Son effet préventif sur les fractures
est comparable à celui des biosphosphonates (voir page 54 à 57).
Quand et comment le denosumab
est-il utilisé ?
Le desonumab est autorisé pour
traiter, et non pour prévenir,
l’ostéoporose. La substance est
administrée deux fois par an
en injection sous-cutanée au moyen
d’une seringue préremplie. Con­
trairement aux bisphosphonates, le
denosumab n’agit que pendant
6 mois et ne continue pas d’agir sur
la résorption osseuse après la fin
du traitement.
Les effets secondaires
Comme tout traitement par injection
cutanée, ce médicament com­porte un faible risque d’infection
bactérienne.
59
60
L E S M É D I C A M E N T S C O N T R E L’ O S T É O P O R O S E
La calcitonine
La calcitonine (par exemple,
le Miacalcic®) est une hormone
naturelle qui est synthétisée dans
les glandes parathyroïdes et joue
un rôle important dans la régulation
du métabolisme du calcium. Elle
n’est pas apparentée aux hormones
sexuelles (œstrogènes). Dotée
également de propriétés antalgiques, la calcitonine est souvent
administrée dans les premières
semaines (les plus douloureuses)
d’une fracture vertébrale.
Sachant qu’il s’agit d’une substance
protéique détruite par la sécrétion gastrique, la calcitonine n’est
pas administrée sous forme de
com­primés, mais en spray nasal ou
en injections sous-cutanées.
os ont quoti“ Les
diennement besoin d’une dose
suffisante de calcium et de vitamine D.
”
Les effets secondaires
La calcitonine est en général bien
tolérée. L’apparition d’une irritation
(démangeaisons) de la muqueuse
nasale en cas d’administration par
spray est possible. En cas d’injection sous-cutanée, une sensation de
chaleur passagère accompagnée
de flush (rougeur du visage) et une
réaction au site d’injection souscutanée ont également été observées.
➔➔ A savoir : Comparée aux autres
médicaments contre l’ostéoporose,
la calcitonine est onéreuse.
Liste des principaux médicaments
disponibles en Suisse
1. Les antalgiques
1.1 Les antalgiques non opiacés
Fortalgesic®
soumis à la loi sur les stupéfiants
Morphine
Acetalgin® (paracétamol)
soumis à la loi sur les stupéfiants
Ben-u-ron® (paracétamol)
MST ® Continus®
Codicontin ® (dihydrocodéine)
soumis à la loi sur les stupéfiants
Opidol®
Contra-Schmerz
(paracétamol ou ibuprofène)
soumis à la loi sur les stupéfiants
Dolprone (paracétamol)
soumis à la loi sur les stupéfiants
Dafalgan® (paracétamol)
Palexia ®
Novalgin®
(métamizole et sodium)
Palladon®
®
®
Panadol ® (paracétamol)
Oxycontin®
soumis à la loi sur les stupéfiants
soumis à la loi sur les stupéfiants
Pethidin®
Treuphadol (paracétamol)
soumis à la loi sur les stupéfiants
Tylenol ® (paracétamol)
Sevredol®
®
Zolben® (paracétamol)
1.2 Les antalgiques opiacés
Co-Dafalgan®
(paracétamol et codéine)
Codol®
(paracétamol et codéine)
Depronal retard ®
soumis à la loi sur les stupéfiants
Durogesic
®
soumis à la loi sur les stupéfiants
soumis à la loi sur les stupéfiants
Targin®
soumis à la loi sur les stupéfiants
Temgesic®
soumis à la loi sur les stupéfiants
Tramal ® (tramadol)
Transtec ®
soumis à la loi sur les stupéfiants
Treuphadol® plus
(paracétamol et codéine)
Valoron ®
soumis à la loi sur les stupéfiants
61
62
L I S T E D E S P R I N C I PA U X M É D I C A M E N T S
Vilan®
Nisulid® (nimésulide)
soumis à la loi sur les stupéfiants
Zaldiar
(paracétamol et tramadol)
Olfen® (diclofénac)
®
Optifen® (ibuprofène)
Piroxicam® (piroxicam)
2. Les médicaments
antirhumatismaux non
stéroïdiens (AINS)
Ponstan ® (acide méfénamique)
2.1 Les AINS conventionnels
Seractil® (dexibuprofène)
Apranax® (naproxène)
Tilcotil® (ténoxicam)
Arthrotec® (diclofénac)
Tilur® (acémétacine)
Aulin® (nimésulide)
Voltaren® (diclofénac)
Balmox® (nabumétone)
Xefo ® (lornoxicam)
Brufen® (ibuprofène)
2.2 Les inhibiteurs COX-2
Ecofenac® (diclofénac)
Arcoxia ® (étoricoxib)
Felden® (piroxicam)
Celebrex ® (célécoxib)
Flector® (diclofénac)
3. Les corticoïdes
Froben (flurbiprofène)
®
Indocid (indométacine)
®
Inflamac (diclofénac)
®
Irfen® (ibuprofène)
Lodine (étodolac)
®
Mobicox (méloxicam)
®
Naproxen® (naproxène)
Proxen ® (naproxène)
Betnesol® (bétaméthasone)
Calcort® (déflazacort)
Celestone® (bétaméthasone)
Diprophos® (bétaméthasone)
Fortecortin® (dexaméthasone)
Hydrocorton® (hydrocortisone)
Kenacort® (triamcinolone)
L I S T E D E S P R I N C I PA U X M É D I C A M E N T S
Lodotra® (prednisone)
Ridaura® (auranofine)
Millicorten® (dexaméthasone)
Salazopyrin® EN (sulfasalazine)
Prednisolon® (prednisolone)
Sandimmun® Neoral
(cyclosporine A)
Prednison ® (prednisone)
Spiricort ® (prednisolone)
4. Les traitements de
fond
Tauredon®
(aurothiomalate de sodium)
Xeljanz ® (tofacitinib)
4.1 Les traitements de fond de
synthèse
4.2 Les traitements de fond
d’origine biotechnologique
(biothérapies)
Arava ® (léflunomide)
Actemra® (tocilizumab)
CellCept ®
(mycophénolate mofétil)
Benlysta® (belimumab)
Endoxan ® (cyclophosphamide)
Inhibiteur du TNF : Cimzia®
(certolizumab)
Imurek® (azathioprine)
Cosentyx ® (secukinumab)
Lantarel® (méthotrexate)
Inhibiteur du TNF : Enbrel®
(étanercept)
Mercaptyl® (pénicillamine)
Methrexx® (méthotrexate)
Inhibiteur du TNF : Humira ®
(adalimumab)
Metoject® (méthotrexate)
MabThera ® (rituximab)
MTX® (méthotrexate)
Orencia ® (abatacept)
Myfortic®
(acide mycophénolique)
Inhibiteur du TNF : Remicade®
(infliximab)
Nivaquine ® (chloroquine)
Stelara® (ustekinumab)
Otezla® (apremilast)
Inhibiteur du TNF : Simponi®
(golimumab)
Plaquenil® (hydroxychloroquine)
63
64
L I S T E D E S P R I N C I PA U X M É D I C A M E N T S
5. Les médicaments
contre l’arthrose
Vitamin D3 Streuli®
5.1 Sulfate de chondroïtine
6.3 Calcium + vitamine D
Condrosulf
Calcimagon® D3
®
Vitamin D3 Wild®
Structum®
Calcimagon® D3 forte
5.2 Les préparations à base d’acide
hyaluronique
Calcium D Sauter®
Hyalgan®
CalDe3ff®
Ostenil®
Suplasyn
CalDe3f®
®
Sinovial®
Calperos® D3
Kalcipos® D3
Synolis®
6.4 Traitement hormonal de
substitution (œstrogènes)
Synvisc®
Estraderm TTS®
6. Les médicaments
contre l’ostéoporose
Kliogest®
6.1 Calcium
Östradiol®
Calcium Sandoz®
Östrogel®
Calperos® D3
Premarin®
Calsan®
Premella®
Pidocal®
Progynon®
6.2 Vitamin D
Progynova®
Rocaltrol®
Trisequens®
Vi-De 3®
Livial®
L I S T E D E S P R I N C I PA U X M É D I C A M E N T S
6.5 Les modulateurs sélectifs des
récepteurs d’œstrogènes (SERM)
Evista® (raloxifène)
Conbriza® (bazédoxifène)
6.6 Les bisphosphonates
Aclasta®
Actonel®
Alendron-Mepha® 70
Aredia®
Bonviva®
Fosamax ®
Fosavance ®
(= Fosamax + vitamine D)
6.7 La parathormone
Forsteo ®
6.8 Denosumab
(inhibiteur du RANKL)
Prolia®
6.9 La calcitonine
Miacalcic®
➔➔ Remarque : Les listes de
médicaments figurant dans
cette brochure ne sont pas exhaustives. Elles sont périodiquement
mises à jour. Les dernières versions
sont disponibles à l’adresse
suivante : www.ligues-rhumatisme.ch/
médicaments
65
66
La Ligue suisse contre
le rhumatisme
La Ligue suisse contre le rhumatisme vient en aide aux personnes
souffrant de maladies rhumatismales et concentre ses efforts sur la
promotion de la santé. Elle propose
ses services dans toute la Suisse
aux patients, aux professionnels de
la santé, aux médecins et au
grand public.
La Ligue suisse contre le rhumatisme vous propose les services
suivants :
■■ Cours de gymnastique classique
ou aquatique
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■■ Conseils, informations et for­
mations pour les patients et les
professionnels de la santé
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sur le portail suisse du rhumatisme
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BS Zurich
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Banque U
023 0 5 9 0 9
3
2
0
0
3
8
IBAN CH
67
68
Bibliographie
L’arthrose
Brochure (F 301)
gratuite
La polyarthrite rhumatoïde
Brochure (F 341)
gratuite
L’ostéoporose
Brochure (F 305)
gratuite
Le mal de dos
Brochure (F 311)
gratuite
La fibromyalgie
Brochure (F 371)
gratuite
La médecine complémentaire
Brochure (F 3004)
gratuite
BIBLIOGRAPHIE
Patient et médecin :
écouter et se comprendre
Brochure (F 309)
gratuite
Soulager activement
les douleurs
Livre (F 470)
CHF 25.00
Magazine forumR
Exemplaire d'essai (CH 304)
gratuit
Les moyens auxiliaires
Aides au quotidien pour vous
faciliter la vie
Catalogue (F 003)
gratuit
www.rheumaliga-shop.ch
Commander : tél. 044 487 40 10
69
70
Adresses utiles
Ligue suisse contre le rhumatisme
Josefstrasse 92, 8005 Zurich
Tél. 044 487 40 00, fax 044 487 40 19
[email protected], www.ligues-rhumatisme.ch
Commandes : tél. 044 487 40 10
Ligues cantonales contre le rhumatisme
Argovie, tél. 056 442 19 42, [email protected]
Les deux Appenzell, tél. 071 351 54 77, [email protected]
Les deux Bâle, tél. 061 269 99 50, [email protected]
Berne, tél. 031 311 00 06, [email protected]
Fribourg, tél. 026 322 90 00, [email protected]
Genève, tél. 022 718 35 55, [email protected]
Glaris, tél. 055 610 15 16 et 079 366 22 23, [email protected]
Jura, tél. 032 466 63 61, [email protected]
Lucerne et Unterwald, tél. 041 377 26 26, [email protected]
Neuchâtel, tél. 032 913 22 77, [email protected]
Schaffhouse, tél. 052 643 44 47, [email protected]
Soleure, tél. 032 623 51 71, [email protected]
St-Gall, Grisons, Principauté du Liechtenstein,
Secrétariat : tél. 081 302 47 80, [email protected]
Service social : tél. 081 511 50 03, [email protected]
Tessin, tél. 091 825 46 13, [email protected]
Thurgovie, tél. 071 688 53 67, [email protected]
Uri et Schwyz, tél. 041 870 40 10, [email protected]
Vaud, tél. 021 623 37 07, [email protected]
Valais, tél. 027 322 59 14, [email protected]
Zoug, tél. 041 750 39 29, [email protected]
Zurich, tél. 044 405 45 50, [email protected]
Impressum
Auteurs
Dr méd. Adrian Forster, hôpital cantonal de Winterthour
Dr méd. Jörg Jeger, Lucerne
Dr méd. Andreas Krebs, hôpital universitaire de Zurich
Dr méd. Thomas Langenegger, hôpital cantonal de Zoug, Baar
Dr méd. Lukas Wildi, hôpital universitaire de Zurich
Relecture de la version française — Dr méd. Isabelle Gabellon, Vevey
Conception — Oloid Concept GmbH, Zurich
Photograghies — Oloid Concept GmbH, Zurich (S. 1, 2, 5, 13, 16, 24, 41, 51, 55, 58, 71)
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Éditeur — © by Ligue suisse contre le rhumatisme, 10e édition remaniée 2016
2000 / OD / 06. 2 016
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