troubles de l`humeur

TROUBLES DE L'HUMEUR
(Troubles thymiques)
Groupe de pathologies hétérogènes, typiquement récurrentes, comprenant les troubles unipolaires
(dépressifs) et bipolaires (maniaco-dépressifs), caractérisées par des troubles de l'humeur
envahissants, des dysfonctionnements psychomoteurs, et des troubles végétatifs.
(Pour les troubles de l'humeur dans l'enfance, v. Ch. 274)
La pratique diagnostique actuelle met l'accent sur la dépression et l'euphorie comme composants
thymiques fondamentaux des troubles de l'humeur. Cependant, l'anxiété et l'irritabilité sont également
habituelles, ce qui explique la popularité persistante du terme plus générique de trouble de l'affect,
ancienne dénomination officielle.
La tristesse et la joie font partie de la vie courante et doivent être différenciées des dépressions et des
manies pathologiques. La tristesse, ou la dépression normale, est une réponse humaine universelle à
l'échec, à la déception ou à d'autres situations adverses ; cette réponse peut être un mode
d'adaptation permettant un repli afin de préserver les ressources intérieures. Des périodes transitoires
dépressives (« blues ») apparaissent également en réaction à certaines fêtes ou anniversaires
particuliers, ou au cours de la phase prémenstruelle et de la première semaine du post-partum. Ces
réactions ne sont pas anormales, mais les personnes prédisposées aux troubles de l'humeur peuvent
se décompenser pendant ces périodes.
Le chagrin (deuil normal), le prototype de la dépression réactionnelle, apparaît à la suite de séparations
significatives et de pertes (p. ex. deuils, séparations conjugales, déceptions sentimentales,
éloignement d'un milieu familier, émigration forcée ou catastrophes civiles). Le chagrin s'accompagne
également d'une symptomatologie anxieuse telle que l'insomnie initiale, l'agitation et l'hyperactivité du
système nerveux végétatif. Comme pour les autres adversités, les séparations et les pertes ne
provoquent généralement pas de dépression clinique sauf chez les sujets prédisposés aux troubles de
l'humeur.
L'euphorie, habituellement liée au succès et à la réussite, est parfois considérée comme une défense
contre la dépression ou un déni de la douleur causée par une perte (p. ex. une forme rare de réponse
au deuil dans laquelle une hyperactivité euphorique peut remplacer complètement le chagrin attendu).
Chez les sujets prédisposés, ces réactions peuvent conduire à la manie. Une dépression paradoxale peut
faire suite à des événements positifs, probablement parce que les plus importantes responsabilités
doivent être affrontées seul.
Le diagnostic de dépression ou de manie est posé quand la tristesse ou l'euphorie sont
excessivement intenses, et persistent malgré l'impact prévisible d'un événement vital stressant ou
bien apparaissent en l'absence d'un facteur de stress. La symptomatologie se rassemble souvent en
syndromes distincts qui récidivent habituellement ou, plus rarement, perdurent sans rémission. La
dépression et la manie, à la différence des réactions émotives normales, provoquent une atteinte
marquée des fonctions physiques, sociales, et de la capacité de travail.
Epidémiologie
Certaines formes de troubles de l'humeur, qui peuvent requérir l'attention clinique, atteignent 20 % des
femmes et 12 % des hommes au cours de leur vie. Ces pourcentages correspondent en grande partie
au trouble dépressif majeur unipolaire et à ses variantes. Bien que l'incidence du trouble bipolaire
dans la population générale ait été estimée inférieure à 2 %, les nouvelles estimations sont voisines
de 4 à 5 %. La dépression atteint 2 fois plus de femmes que d'hommes ; le trouble bipolaire atteint
également les 2 sexes, mais les formes dépressives prédominent chez la femme et les maniaques
chez l'homme. Le trouble bipolaire débute habituellement à l'adolescence, entre 20 et 30 ans, ou entre
30 et 40 ans ; les troubles unipolaires débutent, en moyenne, entre 20 et 30 ans, entre 30 et 40, ou
entre 40 et 50. Les personnes nées dans les 20 ans après la seconde Guerre Mondiale ont un taux
plus élevé de dépression et de suicide, souvent associé à un taux plus important d'abus de
substances, par rapport à celles nées avant. Le sexe féminin est le plus important facteur de risque
démographique de dépression ; le niveau social, la culture et la race n'ont pas montré d'association
significative avec la dépression. Cependant, le trouble bipolaire est un peu plus fréquent dans les
classes socio-économiques élevées. Les facteurs culturels semblent modifier les manifestations
cliniques des troubles de l'humeur. Par exemple, les plaintes physiques, la préoccupation, la tension
et l'irritabilité sont des manifestations habituelles dans les classes socio-économiques plus basses ;
les ruminations de culpabilité et l'auto-accusation sont plus caractéristiques de la dépression dans les
cultures anglosaxonnes ; et la manie tend à se manifester de manière plus floride dans certaines
régions méditerranéennes et africaines et chez les noirs américains. Les facteurs économiques,
comme le chômage et les imprévus financiers, ont été associés à un plus haut taux de suicide chez
les hommes.
Les troubles de l'humeur sont les troubles psychiatriques les plus fréquents, puisqu'on compte 25 %
de patients dans les services publics de santé mentale, 65 % de patients psychiatriques ambulatoires,
et au moins 10 % de tous les patients vus dans des structures médicales non psychiatriques.
Etiologie
: l'interaction de nombreux facteurs contribue à ces troubles. L' hérédité est le
facteur prédisposant le plus important. Le mode précis de transmission est incertain, mais des gènes
dominants peuvent être impliqués dans certaines formes de trouble bipolaire (liés au chromosome X
ou autosomiques). La transmission polygénique, comme un substrat génétique commun au trouble
bipolaire et unipolaire récurrent, est une hypothèse plus populaire. Ce qui est transmis est inconnu.
Mais on considère que la voie finale commune des troubles de l'humeur est une détérioration de la
fonction limbique-diencéphalique ; des études récentes de neuro-imagerie impliquent en outre les
structures extrapyramidales sous-corticales et leurs connections préfrontales. La neurotransmission
cholinergique, catécholaminergique (noradrénergique ou dopaminergique) et sérotoninergique (5-HT)
semble déréglée. L'hérédité peut aussi augmenter la probabilité d'une dépression par l'exposition des
enfants aux effets négatifs des troubles de l'humeur de leurs parents (p. ex. rupture de liens affectifs).
Troubles primitifs de l'humeur
La perte d'un parent pendant l'enfance n'augmente pas le risque de développer un trouble de l'humeur.
Cependant, si cette personne développe un trouble de l'humeur, la dépression tend à se développer à
un âge plus précoce et suit une évolution chronique intermittente, qui mène à une perturbation
marquée de la personnalité et à des tentatives de suicide.
Les stress qui provoquent les épisodes thymiques peuvent être psychologiques ou biologiques. Les
événements existentiels traumatiques, particulièrement les séparations, précèdent souvent des
épisodes dépressifs ou maniaques ; cependant, ces événements apparaissent parfois plus comme les
prodromes d'un trouble thymique que comme sa cause (p. ex. ces malades ont tendance à s'aliéner
les personnes qu'ils affectionnent). Le passage de la dépression à la manie est souvent annoncé par
un sommeil raccourci pendant 1 à 3 j et peut être expérimentalement provoqué par la privation de
sommeil ou de sommeil paradoxal (REM). Généralement, de tels passages sont observés à la suite
d'un tt par les antidépresseurs. L'utilisation de stimulants, de sédatifs, d'hypnotiques, l'état de manque,
les voyages intercontinentaux et les changements de lumière saisonniers peuvent aussi induire la
manie.
Bien que n'importe quel type de personnalité puisse faire une dépression clinique, elle est plus
fréquente chez les personnes présentant des tempéraments enclins à la dysthymie et la cyclothymie.
Les formes unipolaires apparaîtront plus probablement chez les personnes introverties, ayant des
tendances anxieusesnévrotiques. Ces individus manquent souvent des compétences sociales
requises pour s'adapter aux aléas importants de la vie, et ils ont des difficultés à guérir d'un épisode
dépressif. Les personnes souffrant de troubles bipolaires tendent à être extraverties et orientées vers
la réussite ; elles utilisent souvent l'activité pour combattre la dépression.
Le sexe féminin comme facteur de risque de dépression est habituellement expliqué par la nature
présumée plus dépendante des femmes, et l'impossibilité de contrôler leur destin dans les sociétés à
prédominance masculine. Cependant, les facteurs de vulnérabilité biologique sont aussi significatifs.
Avoir 2 chromosomes X est un facteur important dans les troubles bipolaires, si un linkage X dominant
est impliqué. Comparé aux hommes, les femmes ont un niveau plus élevé de mono-amine-oxydase
(l'enzyme qui dégrade les neurotransmetteurs considérés importants pour l'humeur). Le
fonctionnement thyroïdien est plus souvent altéré chez les femmes. Les femmes peuvent utiliser des
contraceptifs oraux contenant de la progestérone, considérée comme une substance dépressogène,
et subir des modifications endocriniennes prémenstruelles et dans le post-partum. Les femmes
dépressives manifestent plus facilement un style de personnalité introvertie, rêveuse/inhibée, typique
des troubles unipolaires, alors que les hommes déprimés manifestent plus facilement un style de
personnalité extravertie, orientée vers l'action, typique des troubles bipolaires.
: souvent, un trouble de l'humeur apparaît en association à un trouble
non thymique via un mécanisme qui peut être physiologique, psychologique ou les 2 (v. TAB. 189-1).
Troubles secondaires de l'humeur
Certains troubles, comme la dépression myxdémateuse, résultent de facteurs physico-chimiques et
sont considérés comme des dépressions symptomatiques. D'autres, comme la dépression qui
accompagne les troubles cardiopulmonaires handicapants, sont habituellement expliqués comme des
réactions dépressives au trouble initial. Souvent, les 2 mécanismes sont mis en jeu (p. ex. des
patients atteints du SIDA, ayant un dysfonctionnement cérébral et une profonde tristesse). Le trouble
bipolaire est rarement la complication d'un autre trouble psychiatrique ; si l'abus d'alcool ou de
substances précède le trouble bipolaire, cela représente plus probablement une tentative de traiter
soimême les manifestations prodromiques du trouble.
Les observations trouvées sur les troubles non thymiques et sur les médicaments qui produisent une
dépression suggèrent que la pathogénie de tous les troubles de l'humeur forme une continuité, et que
la distinction entre troubles de l'humeur primitifs et secondaires est arbitraire. Tous les patients qui
satisfont les critères pour un trouble de l'humeur doivent être traités indifféremment de l'existence
d'autres troubles, et de combien la dépression est compréhensible à la lumière du trouble initial.
Risque de suicide
Le suicide, complication la plus grave chez les patients souffrant de troubles de l'humeur, est cause
de la mort de 15 à 25 % des patients non traités ; les dépressions mal reconnues ou mal traitées
représentent 50 à 70 % de tous les suicides réussis. Le suicide, dont l'incidence est plus élevée parmi
les jeunes et les personnes âgées qui n'ont pas un bon support social, tend à se manifester dans les 4
à 5 ans suivant le premier épisode clinique. Les périodes les plus à risque sont la phase précoce de
rémission de la dépression (quand l'activité psychomotrice revient à la normale et que l'humeur est
encore triste), les états mixtes bipolaires, la phase prémenstruelle et les anniversaires personnels
significatifs (v. aussi Ch. 190). L'abus concomitant d'alcool et de toxiques accroît le risque de suicide.
Un dysfonctionnement sérotoninergique semble être un des facteurs biochimiques impliqués dans le
suicide, et la prévention par le lithium (qui stabilise le système sérotoninergique) est efficace pour sa
prévention.
Parmi les médicaments prescrits pour les troubles de l'humeur, un surdosage en antidépresseur
tricyclique ou en lithium (v. aussi TAB. 307-3) a le plus de probabilité d'être léthal ; l'alcool est souvent
un facteur d'aggravation. Le surdosage en antidépresseur tricyclique cause un coma hyperactif avec
effets atropiniques ; la cause de la mort est habituellement une arythmie cardiaque ou un état de mal
convulsif. Du fait de la liaison aux protéines, la diurèse forcée et l'hémodialyse sont inutiles et les
efforts thérapeutiques se concentrent sur l'équilibration des fonctions cardiaques et cérébrales. En cas
de surdosage de lithium, la mise en place d'une diurèse forcée avec du NaCl ou du mannitol,
l'alcalinisation des urines et l'hémodialyse peuvent sauver la vie du patient. Les inhibiteurs de la
mono-amine-oxydase, actuellement moins prescrits, provoquent rarement de surdosage. Les
antidépresseurs plus récents (p. ex. les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, la
venlafaxine, le néfazodone, la mirtazapine, le bupropion) semblent généralement non fatals lors d'un
surdosage à but suicidaire (un de leurs plus importants avantages).
Diagnostic
Le diagnostic est basé sur le cadre symptomatologique (v. TAB. 189-3), sur l'évolution, l'histoire
familiale et, parfois, sur la réponse sans équivoque aux tt somatiques.
Les causes médicales secondaires ou neurologiques doivent être éliminées, en particulier après
40 ans.
Il n'existe pas d'examens de laboratoire pathognomoniques des troubles de l'humeur. Parfois, dans le
cadre universitaire, des tests de fonctionnement limbiquediencéphalique sont utilisés, comme le test
de stimulation de la libération de la thyrotropine (TRH), le test de suppression à la dexaméthasone et
l'EEG de sommeil pour la latence des mouvements oculaires rapides (REM). Il n'y a pas de
consensus sur la sensibilité et spécificité diagnostique de ces tests, et ils ne servent pas au screening.
Un résultat négatif aux tests n'exclut pas un trouble dépressif ; un résultat positif est plus significatif
cliniquement.
Quand les symptômes anxieux sont prédominants, le diagnostic de dépression peut être difficile
(v. TAB. 189-2). Des préoccupations excessives, des accès de panique et des obsessions sont
fréquents dans les troubles dépressifs primaires et ils disparaissent quand l'épisode dépressif est en
rémission. Inversement, dans les troubles anxieux primitifs, ces symptômes fluctuent habituellement
de manière irrégulière, et la rémission des symptômes dépressifs ne les élimine pas. Les symptômes
anxieux prédominants qui apparaissent pour la première fois après 40 ans représentent très
probablement un trouble primaire de l'humeur.
Un état mixte anxieux-dépressif (dépression anxieuse) se réfère aux conditions dans lesquelles sont présents
des symptômes mineurs communs à une anxiété et des troubles de l'humeur. Habituellement ces
états suivent une évolution chronique intermittente. En raison du grand poids des troubles dépressifs
et du risque de suicide, les patients souffrant d'état mixte anxio-dépressif doivent être traités pour leur
dépression. Obsessions, panique et phobies sociales avec dépression hypersomniaque suggèrent un
trouble bipolaire de type II.
Chez les personnes âgées, la dépression pseudo-démentielle est associée à un ralentissement
psychomoteur, une baisse de la concentration et une détérioration de la mémoire, et peut donc être
confondue avec une démence en phase précoce, qui débute souvent par des troubles thymiques
(v. DEMENCE au Ch. 171). En général, quand le diagnostic est incertain, le tt du trouble dépressif doit
être essayé, en raison de son meilleur pronostic. De nombreuses caractéristiques (v. TAB. 189-4)
peuvent faciliter le diagnostic différentiel.
Les termes de dépression masquée et équivalents thymiques sont souvent utilisés pour expliquer des
symptômes physiques prévalents (p. ex. céphalées, fatigabilité, insomnie) ou des troubles du
comportement quand les troubles de l'humeur sont minimes ou absents. Les équivalences thymiques
comprennent les passages à l'acte de type antisocial (en particulier chez l'enfant et l'adolescent), les
prises de risque impulsives, les jeux d'argent, la douleur chronique, l'hypochondrie, les états anxieux
et les soi-disant troubles psychosomatiques. Sans symptômes thymiques initiaux, le diagnostic de
trouble de l'humeur n'est pas approprié, à moins que des épisodes thymiques se soient produits dans
le passé, que la condition récidive périodiquement, et que l'anamnèse familiale retrouve un trouble de
l'humeur. Comme le diagnostic peut être difficile, des essais thérapeutiques sont souvent conduits
avec des antidépresseurs et/ou thymorégulateurs.
Faire le diagnostic différentiel entre les troubles de l'humeur chroniques intermittents, comme la
cyclothymie et la dysthymie, et les troubles liés à l'utilisation de substances, est difficile. La dépression
unipolaire est une cause moins fréquente d'alcoolisme et d'abus de substances qu'on ne l'a pensé un
temps (v. Ch. 195). Les patients dépressifs et maniaques peuvent utiliser de l'alcool ou des
substances dans le but de traiter leurs troubles du sommeil, et les patients maniaques peuvent
rechercher des substances (p. ex. la cocaïne) pour augmenter l'excitation, habituellement avec des
effets catastrophiques sur leur maladie. Les effets toxiques des drogues, le sevrage, ou les
complications sociales peuvent accompagner les troubles toxicomaniaques, étant à l'origine ainsi
d'une dépression transitoire ou intermittente. Un abus de substances épisodique, spécialement en
alcool (dipsomanie), ou un début après 30 ans suggèrent le diagnostic de trouble de l'humeur primaire
avec abus de substances secondaire. Quand le diagnostic est incertain, une tentative thérapeutique
avec un antidépresseur ou avec un thymorégulateur peut souvent avoir une validité clinique.
La distinction entre une psychose dysthymique et la schizophrénie ou le trouble schizoaffectif (v. Ch. 193)
peut être difficile, parce que de nombreuses caractéristiques schizophréniques (p. ex. délire ou
hallucinations non congruents à l'humeur) se retrouvent dans les troubles de l'humeur. Le diagnostic
correct est important, parce que le lithium peut être neurotoxique dans la schizophrénie et les
neuroleptiques peuvent causer des dyskinésies tardives dans les troubles de l'humeur.
Le diagnostic doit se baser sur le tableau clinique global, sur l'histoire familiale, sur l'évolution et sur
les caractéristiques associées (v. TAB. 189-5).
L'hallucinose alcoolique, le sevrage en sédatifshypnotiques, la psychose induite par des substances
psychédéliques et d'autres maladies systémiques ou cérébrales peuvent produire des symptômes
psychotiques.
Le diagnostic de trouble schizoaffectif ne doit pas être posé jusqu'à ce que de tels facteurs de complications ne soient exclus.
Quand le diagnostic est incertain, une tentative thérapeutique avec un antidépresseur, un thymorégulateur ou un tt par
électrochocs sont indiqués, à cause du meilleur pronostic des troubles de l'humeur.
Différencier les troubles de l'humeur des troubles de la personnalité graves (p. ex. personnalité
borderline) peut être difficile, surtout quand le trouble de l'humeur a une évolution chronique ou
intermittente (p. ex. la dysthymie, la cyclothymie ou le trouble bipolaire de type II). Une évolution
antérieure avec manifestations thymiques, en particulier biphasique, et une histoire familiale de
troubles de l'humeur permet de poser le diagnostic. Certains examens de laboratoire (surtout la
latence REM et la stimulation de la TRH) sont similaires chez les patients avec une personnalité
borderline et chez ceux souffrant de troubles de l'humeur ; cette analogie peut vouloir dire que les 2
maladies sont corrélées ou que ces tests ne sont pas utiles pour le diagnostic différentiel. Certains
experts considèrent que du moins certaines formes de personnalité borderline représentent une
variante d'un trouble de l'humeur, mais cette théorie est controversée. Chez les jeunes patients
présentant une évolution violente et impulsive qui pourrait culminer en de graves tentatives de suicide,
on recommande une tentative de tt par des thymo-analeptiques et des thymorégulateurs, prescrits par
des psychiatres spécialisés dans le tt des adolescents dans un lieu contrôlé (un hôpital ou une
clinique pour trouble de l'humeur).