Les VOIES DE LA DOULEUR
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Les VOIES DE LA DOULEUR D. CAILLOCE D. CAILLOCE 2013 1 / 28 DEFINITION Douleur = perception pénible d une stimulation sensitive nociception = processus sensoriel à l'origine du message nerveux qui provoque la douleur Voies de la douleur= Voies de la sensibilité D. CAILLOCE 2013 2 / 28 Organisation des voies de la sensibilité Récepteurs Nerf rachidien, nerf crânien, Σ et PΣ Moelle épinière Tronc cérébral et formation réticulée Thalamus controlatéral Cortex cérébral D. CAILLOCE 2013 3 / 28 Les récepteurs des détecteurs spécifiques reliés à des fibres nerveuses, appelées « neurones primaires » ou « afférences primaires », dont le corps cellulaire se trouvent dans les ganglions rachidiens Ils détectent quoi ? : - douleur (nocicepteurs), toucher (tactiles), chaud/froid (thermiques), pression, mouvement (proprioceptives) Ils sont où ? : - peau +++, os, articulations, muscles, tendons, ...viscères D. CAILLOCE 2013 4 / 28 Les récepteurs Sont reliés à 3 principaux groupes de fibres • informations tactiles et proprioceptives : – Fibres Aβ (très myélinisées), conduction rapide (30 -120 m/s) • informations nociceptives et thermiques – Fibres Aδ (peu myélinisées), vitesse moyenne (4 -30 m/s) – Fibres C (non myélinisées), conduction lente (0,4 -2 m/s), les plus nombreuses +++ D. CAILLOCE 2013 5 / 28 Les récepteurs • Selon le site dans l organisme • Dans la peau : un minimum de 600 terminaisons libres par cm 2 permet de localiser très précisément la douleur et les autres sensations somesthésiques. • Des sites « moins riches » : ex la douleur dentaire d origine pulpaire • Dans les viscères : les récepteurs viscéraux ne sont pas spécifiques de la nociception, mais « polymodaux », activés par plusieurs types de stimuli : - chimiques ( substances algogènes ) - mécaniques / la distension +++ - thermiques... D. CAILLOCE 2013 6 / 28 Les récepteurs D. CAILLOCE 2013 7 / 28 D. CAILLOCE 2013 8 / 28 • morphine • AINS D. CAILLOCE 2013 9 / 28 Voies ascendantes de la douleur Cortex Thalamus Tronc cérébral Moelle épinière 3e neurone 2e neurone Douleur viscérale Ex: colique néphrétique 1e neurone Douleur périphérique Ex: coup de marteau D. CAILLOCE 2013 10 / 28 Voies ascendantes de la douleur Cortex 3e neurone : thalamo-cortical Thalamus Mésencéphale (Substance grise périaqueducale) 2e neurone : spino-thalamique (deutoneurone) Bulbe - NRM : noyau raphé magnus - LC : Locus coeruleus 1e neurone : (protoneurone) Peau – Muscles Viscères D. CAILLOCE 2013 11 / 28 Corne dorsale postérieure de la moelle Voies ascendantes de la douleur Relais • • • • • D. CAILLOCE 2013 12 / 28 la corne postérieure de la moëlle le bulbe le mésencéphale le thalamus +++ pour aboutir…au cortex Voies ascendantes de la douleur Et des modulations : • Trois groupes de neuromédiateurs responsables de la transmission des messages entre les afférences nociceptives périphériques et les neurones nociceptifs spinaux : – acides aminés excitateurs : aspartate (recepteur NMDA), glutamate – acides aminés inhibiteurs : GABA, glycine – neuropeptides = neuromodulateurs : substance P (P comme Pain), CGRP, somatostatine, cholecystokinine, neurokinine A…et opioïdes endogènes. D. CAILLOCE 2013 13 / 28 Voies ascendantes de la douleur … et des croisements ... Des neurones « convergents » : reçoivent des informations venues de structures somatiques et des viscères en cas de pathologie viscérale, en sus de la douleur viscérale, existent des douleurs ressenties dans les territoires somatiques correspondants . C est la convergence viscéro-somatique qui explique le phénomène de « douleur projetée » D. CAILLOCE 2013 14 / 28 • Les voies venant des viscères sont les mêmes que celles de la nociception cutanée D. CAILLOCE 2013 15 / 28 Les « douleurs projetées » sont rapportées par « erreur », lors de l analyse corticale, au métamère cutané (le plus largement représenté) alors que l origine réelle est viscérale, articulaire ou musculaire exemples • douleur du MSG de l angine de poitrine • douleur testiculaire de la colique néphrétique • douleur scapulaire droite de la colique hépatique ... D. CAILLOCE 2013 16 / 28 Bases anatomiques des voies de la nociception Aires corticales somesthésiques 2ème synapse Tronc cérébral Thalamus (formation réticulée) Moelle épinière 1ère synapse Nerfs périphériques D. CAILLOCE 2013 17 / 28 Néospinothalamique Paléospinothalamique Faisceau spinothalamique Croisent à chaque étage : Cordon antéro-latéral Cordon postérieur Glutamate Aδ (myélinisées) = fibres « rapides » Glutamate + substance P C (non myélinisées) = fibres « lentes » Fibres nerveuses périphériques nociceptives Nocicepteurs = terminaisons nerveuses libres Voies somesthésiques ascendantes. A. Système lemniscal.(stimulus mécanique) B. Voies spinoréticulaire et spinothalamique (système extralemniscal). C. Autres voies se terminant dans le tronc cérébral. D. CAILLOCE 2013 18 / 28 D. CAILLOCE 2013 19 / 28 2 Faisceaux ascendants Faisceaux spinothalamique: - Protoneurone du récepteur à la corne postérieure de la substance grise de la moelle spinale - Deutoneurone: de la moelle spinale au Thalamus Fibre A delta D. CAILLOCE 2013 20 / 28 Faisceau spino reticulo thalamique: - Protoneurone du récepteur aux noyaux bulbaires - Deutoneurone: du bulbe au Thalamus Fibres C - Troisième neurone: thalamo-cortical Les mécanismes de contrôle 3 niveaux : médullaire LE SYSTEME DU « GATE CONTROL » tronc cérébral • CONTRÔLES INHIBITEURS SUPRASEGMENTAIRES (ou voies inhibitrices descendantes) thalamus centre de tri de la douleur D. CAILLOCE 2013 21 / 28 Les mécanismes de contrôle médullaire LE SYSTEME DU « GATE CONTROL » La transmission du message nociceptif est inhibée par l activité des afférences primaires non nociceptives homosegmentaires qui ferment « la porte » effet antalgique du massage technique antalgique de la stimulation transcutanée D. CAILLOCE 2013 22 / 28 Les mécanismes de contrôle tronc cérébral Le cortex • CONTRÔLES INHIBITEURS SUPRASEGMENTAIRES (ou voies inhibitrices descendantes) Le thalamus Les structures cérébrales les plus hauts situées modulent l activité des structures sous-jacentes D. CAILLOCE 2013 23 / 28 Le tronc cérébral La moelle Les mécanismes de contrôle tronc cérébral Faisceau descendant freinateur D. CAILLOCE 2013 24 / 28 « FAISCEAU DESCENDANT FREINATEUR » par le biais d amines biogènes qui bloquent la transmission des messages nociceptifs VOIE SEROTONINERGIQUE VOIE NORADRENERGIQUE Sérotonine D. CAILLOCE 2013 25 / 28 Noradrénaline contrôles inhibiteurs diffus par stimulation nociceptive CIDN Endorphines (opioïdes endogènes) Les mécanismes de contrôle thalamus D. CAILLOCE 2013 26 / 28 centre de tri de la douleur Résumé • La transmission des messages nociceptifs est réglée par un effet de balance entre diverses influences. La douleur survient lorsqu’il y a rupture d équilibre en faveur des messages excitateurs : soit par excès de nociception soit par déficit des contrôles inhibiteurs (douleurs « de désafférentation », neurogènes, neuropathiques) soit les 2 : douleurs mixtes +++ D. CAILLOCE 2013 27 / 28 Conclusions Les voies de la douleur • Empruntent les voies de la sensibilité • Sont toutes croisées • Ont un relais obligatoire dans le thalamus • Subissent un freinage de conduction à chaque relais synaptique • Entraînent un triple phénomène cortical de perception, d intégration, de mémorisation. D. CAILLOCE 2013 28 / 28
