Repères juridiques et éthiques pour la prise en charge de ces

Repères juridiques et éthiques pour la prise en charge de ces patients en fin de vie
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Repères juridiques et éthiques pour la prise en charge
de ces patients en fin de vie
Repères juridiques et éthiques pour la prise en charge de
ces patients en fin de vie
Publié le 31 déc. 2015 à 12h55 - Modifié le 05 janv. 2016 à 11h30
Les soins psychiatriques requièrent, par principe, comme toute autre
intervention sur la personne malade, le libre consentement de celle-ci.
Lorsqu?il est nécessaire de recourir aux procédures de soins
psychiatriques sans consentement, à la demande d?un tiers ou du préfet,
la personne malade bénéficie de mesures de protection garantissant ses
droits et libertés.
Pour en savoir plus, consulter « Les soins psychiatriques : fiche 6 », Droit des usagers de la santé,
Ministère de la Santé, 19 novembre 2014 [1]
Concernant les soins somatiques, les patients atteints de troubles psychiatriques ont les mêmes
droits que tout patient[1]. L?enjeu est la non-discrimination de ces patients. Comme tout autre
patient, il est important que les équipes les écoutent et prennent en compte ce qu?ils disent.
Néanmoins, ces patients n?exercent pas toujours leurs droits eux-mêmes en totalité. Selon leur
situation et les décisions de justice qui ont été prises, ils peuvent bénéficier de différents dispositifs
de protection : sauvegarde de justice, curatelle simple, curatelle renforcée ou tutelle. En fonction du
dispositif de protection dont ces patients bénéficient, des mesures ont été prises spécifiquement,
notamment concernant l?information de ces patients, leur consentement, l?accès à leur dossier
médical, etc.
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Pour en savoir plus, consulter « Les soins aux personnes majeures protégées : fiche 4 », Droit des
usagers de la santé, Ministère de la Santé, 12 novembre 2014 [2]
L?équipe soignante qui prend en charge un patient atteint simultanément de troubles psychiatriques
et d?une maladie somatique pourra être confrontée aux questions que pose le droit de ces patients.
Quelques repères peuvent être apportés aux différentes équipes, à propos de la personne de
confiance, des directives anticipées et des LAT - limitations et arrêts de traitement. Ne seront
abordés que des éléments actuellement en vigueur juridiquement[2] [3]
Personne de confiance et directives anticipées
Pour les personnes placées sous sauvegarde de justice et mandat de
protection future
Elles conservent l?exercice de leurs droits. Elles peuvent rédiger des directives anticipées [4][3] et
désigner une personne de confiance [5], à moins que le juge ait désigné un mandataire spécial
investi de la mission d?assistance du majeur protégé[4].
Les personnes qui ont conclu pour elles-mêmes un mandat de protection future [6] conservent,
même après la prise d?effet du mandat, la capacité à désigner une personne de confiance et de
rédiger des directives anticipées.
Pour les patients majeurs sous tutelle
Précisons tout d?abord que la personne de confiance et le tuteur à la personne n?ont pas les mêmes
rôles : la personne de confiance exprime un avis, en lieu et place du patient inconscient, alors que le
tuteur doit donner son autorisation. Il assiste le malade conscient ou exprime son consentement à sa
place. Le médecin a besoin de ce consentement et, en cas de refus, ne peut passer outre, à moins
que l?acte médical n?ait pour but de sauvegarder la vie du malade.
Les patients majeurs sous tutelle ne peuvent désigner une personne de confiance qu'avec
l'autorisation du juge des tutelles (ou du conseil de famille s'il a été constitué).
Avant l?ouverture de la mise sous tutelle, il est souhaitable d?inciter le juge des tutelles à s?enquérir
de l?existence ou non d?une personne de confiance. Si le patient a désigné une personne de
confiance [5] antérieurement a? la mesure de tutelle, le juge (ou, s'il est constitué le conseil de
famille) peut, soit confirmer la mission de cette personne, soit révoquer sa désignation.
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Si le juge des tutelles n?a pas été invité à se prononcer sur le choix de la personne de confiance, la
situation est généralement la suivante : « les juges des tutelles introduisent au sein de leurs motifs
une disposition générale aux termes de laquelle le juge des tutelles révoque toutes les procurations
et tous les pouvoirs de représentation conférés par la personne en tutelle avant l?ouverture de la
mesure de la tutelle »[5]. Ceci a pour effet de placer le patient dans une situation semblable à celle
où il n?aurait pas désigné de personne confiance.
Dans le cas où la personne sous tutelle n?avait pas désigné de personne de confiance, le tuteur doit
être considéré « comme la personne la plus proche du majeur protégé » et endosse alors cette
mission.
Concernant les directives anticipées [4], la loi du 2 février 2016 précise que lorsqu? une personne
fait l?objet d?une mesure de tutelle, elle peut les rédiger avec l?autorisation du juge (ou du conseil
de famille s?il a été constitué). Le tuteur ne peut ni l?assister ni le représenter à cette occasion. Les
directives anticipées sont soumises, par analogie au régime du testament[6]
Pour les patients sous curatelle
Un patient sous curatelle peut designer librement une personne de confiance et rédiger des
directives anticipées [7].
Le curateur n?est pas destinataire des informations médicales. Sa mission ne l?investit pas du rôle
de personne de confiance.
Les limitations et arrêts de traitement - LAT
Il est particulièrement important de prendre le temps d?expliquer au patient atteint de troubles
psychiatriques, avec des termes adaptés, ce que l?on va faire et ne pas insister en cas de refus. Les
soignants pourront revenir sur ce refus par la suite et voir si la position du patient évolue. De
manière générale, lorsqu?une demande d?arrêt de traitement est faite par le patient lui-même, la
difficulté pour les soignants va être de savoir comment l?interpréter. Dans cette réflexion, il est
possible de chercher à évaluer si la position d?un patient est très influencée par son état psychique
ou pas.
Dans ce contexte et pour des décisions de stratégie thérapeutique ou de LAT, la collégialité [7]
prend tout son sens et son intérêt. Il est important de solliciter l?avis du psychiatre, recueillir
également l?avis de la famille, quand cela est possible, et celui du tuteur le cas échéant. Par ailleurs,
toute décision concernant l?arrêt des traitements psychiatriques - psychotropes, neuroleptiques et
antidépresseurs, doit être envisagée avec un psychiatre.
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Selon la loi du 4 mars 2002, renforcée par la loi du 22 avril 2005 et la loi du 2 février 2016, le majeur
protégé par une tutelle peut refuser un acte de soins ou tout traitement. Le médecin est tenu de
respecter ce refus, sauf danger immédiat pour la vie du patient [8]. En effet, il est illégal de pratiquer
des soins somatiques sous contraintes. Les soins sans consentement ne sont licites que pour des
soins psychiatriques [9]. Néanmoins, selon le référentiel national dédié au « Refus de soins en
oncologie chez l?adulte » la Société Française de Psycho-Oncologie, « le refus d?un majeur protégé
doit être respecté sauf si son discernement est altéré. On cherchera alors le consentement du tuteur
et, sauf si l?urgence le rend impossible, celui du juge des tutelles. En situation d?urgence, le
médecin délivre les soins indispensables. En cas de refus du tuteur, le médecin peut, selon les
conséquences possibles du refus, saisir l?autorité judiciaire (procureur de la République)»[10].
Si le majeur protégé n?est pas en mesure d?exprimer à l?équipe soignante sa volonté, au travers de
ses paroles ou de ses actes, alors c?est le mandataire qui donnera son consentement éclairé pour
les soins courants, à condition d?avoir reçu du juge un pouvoir de représentation étendu aux actes
relatifs à la personne du majeur protégé.
Sommaire
Introduction [8]
Complexités de la prise en charge, en fin de vie, de patients atteints simultanément de pathologies
psychiatriques et somatiques [9]
Travailler ensemble pour améliorer la prise en charge des patients présentant un trouble
psychiatrique et en fin de vie [10]
Repères juridiques et éthiques pour la prise en charge de ces patients en fin de vie [11]
« Les patients atteints de troubles mentaux souffrent plus fréquemment de pathologies
organiques », entretien avec le Dr Djéa Saravane [12]
« C?est la communication entre les équipes qui permettra de construire autour des patients un cadre
de soins adapté », entretien avec le Dr Sarah Dauchy [13]
Conclusion [14]
Ressources [15]
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Le contenu de ce dossier a été élaboré par l'équipe du Centre National de
Ressources Soin Palliatif avec les collaborations actives et précieuses de :
Dr Sarah Dauchy, psychiatre, responsable de l?Unité Psycho-oncologie de l?Institut Gustave
Roussy [16] et présidente de la Société Française de Psycho-oncologie [17].
Dr Djéa Saravane, chef de service au Centre Régional Douleur et Soins Somatiques en Santé
Mentale et Autisme [18] à l?établissement Public de santé Barthélemy Durand à Etampes
(Essonne) et président de l?Association nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en
Santé mentale [19].
Gilles Raoul Cormier, juriste, maître de conférences en droit civil à l?Université de Caen,
Directeur du Diplôme Universitaire « Protection juridique des personnes vulnérables », couplé
au Certificat national de Compétences « Mandataire judiciaire à la protection des majeurs »
Nous remercions également pour leur participation active :
Benoît Maillard, docteur en psychopathologie clinique, Centre Fédératif
Douleur, Soins palliatifs, Ethique clinique - Centre Hospitalier Universitaire de Nantes
Dr Amel Nasfi, médecin chef de pôle USLD La Roseraie ? EPS Maison Blanche
Stéphanie Gasnier, psychologue et Christelle Laugerat, infirmière IDE - EADSP 41
Céline Loubières, chargée de mission « participation des usagers » - Psycom
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