B 31 - Prise en charge de l`anxiété en soins palliatifs : privilégier un

SYNTHÈSE
Med Pal 2002; 1: 19-34
© Masson, Paris, 2002, Tous droits réservés
Prise en charge de l’anxiété en soins palliatifs :
privilégier un traitement étiologique
Sarah Dauchy, Institut Gustave - Roussy, Villejuif,
Claire Chauffour-Ader, Hôpital Joseph Ducuing, Toulouse.
Summary
Résumé
Management of anxiety in palliative care patients: a plea for
etiological treatment
Anxiety, a common condition in palliative care patients, is not
always pathological and generally poorly assessed. The difficulty in identifying anxiety, and thus in treating it, results from
the intricate intertwining of the somatopsychic symptoms,
sometimes leading to misdiagnosis or over-medication. The
goal is to attenuate patient suffering and its impact on qualityof-life. “Zero psycological distress” is not a realistic objective
for the terminally ill. When the pathological nature of anxiety
is recognized, the first diagnostic step is to assess the course
and duration of the symptoms. First intention therapy should
rely on non-drug options. This implies full team work including
all care givers. Drug prescriptions are only warranted when the
intensity of anxiety or associated psychiatric disorders are
clearly pathological. Benzodiazepines, neuroleptics and antidipressors may be useful. Care must be taken to achieve adequate assessment of anxiety symptoms using standardized and
validated tools.
Les symptômes anxieux sont fréquents en Soins Palliatifs, pas
toujours pathologiques, et généralement mal évalués. Difficiles
à identifier et donc à traiter, du fait de l’intrication somatopsychique des symptômes, ils peuvent conduire soit à une attitude de banalisation soit à une surmédicalisation. Le but de leur
prise en charge est d’en atténuer le vécu pénible ou le retentissement sur la qualité de vie du patient. « Détresse psychologique zéro » ne peut être un objectif réaliste en fin de vie. Lorsque
le caractère pathologique de l’anxiété est avéré, l’évaluation de
la chronologie et de la durée d’évolution des symptômes constitue la première étape diagnostique. Les approches non pharmacologiques sont à la base de la prise en charge de l’anxiété ;
elles impliquent tous les soignants, même non spécialistes, dans
leur prise en charge d’équipe ou leur relation individuelle avec
le patient. Les prescriptions ne sont justifiées que lorsque
l’anxiété revêt un caractère pathologique, du fait de son intensité ou des pathologies psychiatriques auxquelles elle est associée. L’arsenal thérapeutique est représenté par les
benzodiazépines, les neuroleptiques et les antidépresseurs. Des
efforts doivent être engagés pour une meilleure évaluation des
symptômes anxieux, en particulier grâce à des outils standardisés et validés.
Key-words: palliative care, anxiety.
Mots clés : Soins palliatifs, anxiété.
Dauchy S, Chauffour-Ader C. Prise en charge de l’anxiété en soins palliatifs :
Adresse pour la correspondance :
privilégier un traitement étiologique. Med Pal 2002; 1: 19-34
Claire Chauffour-Ader, Unité de soins palliatifs,
Hôpital Joseph Ducuing, 15, rue de Varsovie,
31076 Toulouse Cedex 3.
L’
identification et le soulagement des symptômes
psychologiques en soins palliatifs font partie intégrante
des objectifs de prise en charge globale du patient. Dans
cette population, les symptômes anxieux sont fréquents.
Cette fréquence est néanmoins difficile à préciser selon
que l’on considère les symptômes anxieux d’origine
organique, les symptômes anxieux éventuellement associés à une autre pathologie, comme un trouble de
l’humeur, ou les troubles anxieux isolés (ces derniers
étant évalués entre 4 et 14 %, selon les études) [1].
Cependant, malgré la fréquence de ces troubles, leur
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prise en charge en pratique se heurte à des difficultés
tant diagnostiques que thérapeutiques, et à l'absence de
références consensuelles. La présence au premier plan de
symptômes physiques bruyants peut faire passer à
l'arrière-plan l'évaluation psychologique, et le risque est
la méconnaissance ou la banalisation du trouble
anxieux, qui sera sous-évalué, sous-traité, jusqu'à ce
qu'une exacerbation brutale vienne plonger patient,
entourage et médecin dans une situation d'urgence et de
crise [2]. Lorsque le diagnostic peut être fait, le traitement symptomatique qu'est la prescription d'anxiolyti-
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Prise en charge de l’anxiété en soins palliatifs :
privilégier un traitement étiologique
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ques est commun [3], mais ne va pas sans poser des
problèmes de tolérance, notamment cognitive, chez des
patients déjà polytraités.
La méconnaissance des moyens d'évaluation et de
prise en charge des troubles anxieux participe certainement à ces difficultés. Le retentissement de ces troubles est
pourtant potentiellement majeur : on sait que la présence
d’une détresse psychologique est associée à une moins
bonne qualité de vie du patient, à des scores douloureux
plus élevés, des effets indésirables médicamenteux plus
fréquents, des durées d'hospitalisation plus longues [4].
Nous proposons de faire le point, en soins palliatifs,
sur la présentation de ces troubles, les méthodes d'évaluation et les possibilités thérapeutiques actuelles.
Des diagnostics multiples
patient pour que celui-ci demande une aide, ou devenir
assez symptomatique pour qu'une évaluation et éventuellement un traitement soient proposés.
On voit combien, dans la définition du symptôme
anxieux lui-même, les contours sont imprécis. Il est plus
pertinent de retenir les notions d'intensité, de souffrance
ressentie par le patient, d'interférence avec la vie relationnelle ou avec l’acceptation des soins, pour définir le
caractère pathologique du trouble, en sachant qu'il s'agit
d'un processus dynamique et évolutif : une anxiété
adaptative, sans grand retentissement cognitif ou affectif, peut devenir pathologique à la faveur d'un stress
physique (douleur, majoration d'une dyspnée...) ou psychique (hospitalisation, changement de référent...).
L'importance d'une approche étiologique du
symptôme, et la nécessité d'une évaluation précise, éventuellement quantitative, trouvent ici une de leurs premières justifications.
Anxiété normale ou pathologique
La peur de la maladie, de la souffrance et de la mort
chez un patient atteint de maladie incurable est une peur
commune. Il s'agit donc d'une émotion fréquente et,
dans ce contexte, compréhensible. Jusqu'où doit-on la
considérer comme normale ? A partir de quand parle-ton d'anxiété, et plus encore d'anxiété pathologique ?
Quelques définitions sont nécessaires.
La peur peut être définie comme une émotion physiologique, signal de danger, issue de la confrontation
avec un danger réel, précis et objectif [5].
L'anxiété est le sentiment pénible d'attente d'un danger imprécis, une crainte plus floue et sans objet précis.
La distinction entre peur et anxiété est parfois malaisée
et peu nette, en particulier dans le contexte des soins
palliatifs.
La définition de l'angoisse n'est guère plus précise ; le terme emprunte au champ du somatique et
désigne théoriquement une anxiété intense avec manifestations somatiques (cardiaques, respiratoires...). La
distinction entre anxiété et angoisse est surtout francophone et les deux termes sont actuellement utilisés
indifféremment.
En pratique, on parle habituellement d'anxiété lorsque la traduction émotionnelle ou cognitive de la situation vécue par le patient devient pénible, éprouvante ou
paralysante dans sa vie quotidienne. Cette anxiété n'est
pas forcément considérée comme pathologique au sens
où elle peut être adaptative, transitoire et finalement
gérable chez un patient confronté à la souffrance et à la
mort. Si elle dure, si elle met en péril les liens sociaux
ou familiaux, voire la relation aux soins, elle devient
maladaptative et plus franchement pathologique. En
revanche, dans l'une ou l'autre de ces situations, elle
peut être perçue comme suffisamment désagréable par le
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Manifestations évocatrices d’anxiété [2]
Il peut s'agit d'une attitude psychique, ou d'un
contenu cognitif :
– hyperattention, hypervigilance ;
– anticipation dramatisée des événements futurs ;
– verbalisation d'une peur excessive (examens, hospitalisation), avec réassurance difficile ;
– sentiment de tension intérieure ;
– difficulté à faire un choix, à prendre une décision ;
– irritabilité, distractibilité ;
– troubles du sommeil (retard d'endormissement, mais
aussi réveils anxieux, plutôt en première partie de nuit).
Il peut également s'agir de manifestations somatiques :
– respiratoires : sensation de constriction, d'oppression thoracique, gêne respiratoire, accès de toux, polypnée ;
– cardio-vasculaires :
palpitations,
lipothymies,
tachycardie, douleur thoracique atypique ;
– neuromusculaires : crampes, tremblements, agitation motrice, paresthésies, acouphènes, sensations vertigineuses... ;
– digestives : spasmes pharyngés, nausées, spasmes
coliques ;
– neurovégétatives : sueurs, sécheresse buccale ;
– majoration d'une plainte douloureuse préexistante,
ou modification inexpliquée de la symptomatologie douloureuse. L’anxiété fait partie des traductions émotionnelles et comportementales de la douleur, et peut parfois
en être un symptôme majeur chez un patient peu communicant.
Ces différentes manifestations sont souvent liées. Le
contenu cognitif à type de crainte est en général présent,
quoique parfois non verbalisé spontanément par le
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patient. Il peut cependant être absent, lorsque la
répression émotionnelle est particulièrement forte, ou
dans certains contextes culturels, en particulier chez le
patient de sexe masculin. La crainte peut aussi être attribuée faussement à une éventuelle pathologie somatique :
le patient explicite son anxiété par la crainte que les
manifestations somatiques d’angoisse signent une
authentique pathologie organique.
C'est donc lorsque les symptômes anxieux deviennent une souffrance pour le patient ou son entourage
qu'on parle d'anxiété pathologique. Il importe alors que
la réponse ne soit pas uniquement symptomatique, et
qu’on s’attache à en déterminer l’étiologie.
L’ordre choisi pour aborder ces différentes causes
possibles des symptômes anxieux n’est pas celui de leur
fréquence mais celui de la démarche diagnostique.
Anxiété symptôme d'un trouble organique
L'anxiété peut faire partie du cortège symptomatique
d'une pathologie organique. Elle sera d'autant moins
facile à diagnostiquer que les capacités de communication seront diminuées. Le tableau est celui d'une angoisse
aiguë, de survenue récente, chez un sujet sans antécédent psychiatrique particulier ni facteur de stress récent.
Le diagnostic est orienté par l'anamnèse, et peut souvent
se suffire d'une clinique simple. En sus des usuelles constantes hémodynamiques et respiratoires, on recherchera
en priorité une douleur non ou insuffisamment contrôlée, et un syndrome confusionnel.
La douleur mal contrôlée est une des principales causes d’anxiété [6]. La douleur sera chez le patient d'autant
plus anxiogène que la signification qui lui est associée
est anxiogène (douleur rapportée directement à l'extension d'une pathologie cancéreuse par exemple), ou que
l'information du patient sur les ressources thérapeutiques
antalgiques est faible : patient convaincu qu'il ne tolère
pas les opiacés par exemple, ou qu'il a épuisé tout espoir
de soulagement de sa douleur. Dans une étude portant
sur des patients souffrant d’une douleur liée à un cancer
du poumon en stade IV [7], l’intensité douloureuse est
corrélée avec le score d’anxiété, lui-même d’autant plus
élevé que le patient ne se sent pas capable de contrôler
sa douleur ou pense qu’elle ne peut pas diminuer.
L'anxiété elle-même, qui peut préexister à la douleur,
est source d'une majoration de la perception douloureuse, mais cette hypothèse d'une majoration de la perception douloureuse par l'anxiété ne doit évidemment ni
retarder ni diminuer le traitement antalgique. C'est
l'association à un traitement anxiolytique, et l'encouragement à la verbalisation de l'anxiété, qui permettra de
faire le diagnostic.
La fréquence des troubles cognitifs et des syndromes
confusionnels augmente considérablement en fin de vie
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(jusqu'à 85 % en fonction des critères retenus pour le
diagnostic) [8]. L'anxiété est en général présente dans
les phases d'amélioration cognitive partielle, qui permettent au patient de percevoir le trouble mais avec une
trace mnésique incomplète qui le laisse perplexe et
anxieux. Le plus souvent le diagnostic se fait lors de
l'entretien libre avec le patient, qui doit permettre
d'apprécier les capacités mnésiques rétrogrades et antérogrades ainsi que l'orientation (date, lieu, nom du président, des familiers, rappel de mots simples). Les
troubles phasiques, les troubles de la vigilance et du
jugement sont en général rapidement mis en évidence
lorsqu'ils sont présents et que le patient peut s'exprimer.
L’interrogatoire de l’entourage (familial ou soignant) est
toujours utile. Il est capital pour le diagnostic chez les
patients peu ou non communicants, et dans les syndromes confusionnels.
Certains symptômes anxieux ont une origine iatrogène. La notion de modification récente du traitement
orientera vers cette hypothèse. Certains médicaments
sont classiquement responsables (corticoïdes par exemple, surtout à l’initiation du traitement). Il faut rester
vigilant lorsque le patient reçoit des médicaments
récents, certains effets psychiques n’étant pas forcément
connus. Un sevrage brutal, volontaire ou fortuit, d'un
médicament anxiolytique peut aussi être un élément
favorisant, notamment si cette interruption est contemporaine d’une diminution du traitement antalgique [3].
Les symptômes d’anxiété au sevrage d’un médicament
psychotrope peuvent parfois, en cas de demi-vie longue
et de métabolisme ralenti, apparaître plusieurs jours
après l'arrêt du traitement.
L’anxiété des classiques tableaux cardio-respiratoires
(embolies pulmonaires, insuffisance coronarienne, pneumothorax, asthme, hémorragies internes), neurologiques
(tumeurs cérébrales..) ou métaboliques (hypoglycémies,
hypercalcémies…) est rarement un symptôme isolé. Lorsque la pathologie sous-jacente n’est pas contrôlable par
le traitement chez un patient en fin de vie, la prise en
charge de ces symptômes anxieux peut être extrêmement
complexe (dyspnée progressive de l’insuffisance respiratoire terminale par exemple).
Le premier piège du symptôme anxieux est donc une
pathologie organique sous-jacente. Mais le risque est
aussi inverse : une anxiété non organique survenant
chez un sujet hospitalisé en milieu hautement technique
risque beaucoup plus d’être médicalisée d’emblée que si
elle survient dans un milieu non médicalisé. Dans le premier cas, le réflexe de prescription d’examens complémentaires risque fort de faire passer la parole et le
soutien du patient à l’arrière-plan. Les investigations
organiques doivent rester raisonnables et raisonnées, et
le praticien disponible pour l’échange.
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Prise en charge de l’anxiété en soins palliatifs :
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Symptôme anxieux d'origine psychique
anxiété chronique s'accompagne souvent d'une alcoolisation ou d'une dépendance médicamenteuse, dans un but
anxiolytique. La modification de ces habitudes toxiques
L'anxiété est un symptôme associé à une très forte par la force des choses en fin de vie vient majorer encore
comorbidité psychiatrique [5]. Le traitement du symp- le trouble anxieux préexistant, et laisse encore plus
tôme anxieux passe par le traitement de la pathologie démuni le patient confronté à l’angoisse de la mort.
sous-jacente ou associée. Les symptômes anxieux sont
fréquents dans les syndromes dépressifs. Il existe pour
Anxiété isolée
Le plus fréquemment il s'agit d'un trouble de l'adapcertaines pathologies des recoupements de critères diagnostiques (dépressions agitées et anxieuses par exem- tation avec humeur anxieuse. Ces troubles désignent les
ple). D’autre part, la probabilité de comorbidité des symptômes psychiques traduisant le débordement des
troubles est parfois très élevée : la prévalence vie entière capacités adaptatives du patient, en lien causal avec un
d’un épisode dépressif majeur est par exemple de 73 % ou plusieurs évènements déclenchants et théoriquement
pour les patients présentant un trouble anxieux généra- régressifs à l'arrêt de celui ou de ceux-ci (ce critère étant
lisé. La recherche d'un syndrome dépressif est donc sys- en général absent chez le patient en fin de vie). Les
tématique devant un trouble anxieux. En fin de vie le symptômes doivent être présents depuis plus de deux
diagnostic de dépression est cependant souvent malaisé. semaines et moins de six mois. Les troubles de l'adaptaLes symptômes somatiques de la dépression (asthénie, tion sont de plusieurs types (avec humeur anxieuse, avec
anorexie, apragmatisme...) sont plus difficilement inter- humeur dépressive, avec humeur dépressive et anxieuse,
prétables. L'expression d'éléments cognitifs dépressifs avec trouble des conduites) [10]. Cette distinction en
évocateurs (douleur morale, perte de plaisir, culpabilité..) sous-types, qui ne correspond pas à des traitements ou
peut être rendue difficile par le ralentissement psychique des potentialités évolutives précises, n'est peut-être pas
de la dépression majeure. Il faut donc rechercher active- très pertinente chez le patient en fin de vie. On retrouve
ment ces éléments symptomatiques. L'existence d'anté- ces troubles de l’adaptation chez en moyenne un patient
sur trois, tous troubles de l'adaptation confondus. La
cédents dépressifs peut orienter le diagnostic.
Un traitement d'épreuve peut parfois seul permettre présence d'un trouble de l'adaptation chez un patient
hospitalisé est associée à une durée d'hospitalisation plus
un diagnostic rétrospectif.
L'existence d'idées obsédantes ou de compulsions longue, à de moins bons scores fonctionnels, à des scores
(rituels de vérifications, de lavage, de rangement...) chez douloureux plus élevés.
Lorsque le délai écoulé depuis l'apparition des sympun sujet souvent méticuleux, rigide, inhibé, peut orienter
vers le diagnostic de trouble obsessionnel compulsif. tômes d'anxiété est de quelques jours seulement, et ne
L'anxiété en est rarement absente, d'autant plus que la permet pas de porter le diagnostic de trouble de l'adapfin de vie s'accompagne en règle de multiples change- tation, il peut s'agir d'une réaction anxieuse simple. Plus
ments (hospitalisation, changements d'équipe, handicaps qu'un débordement des capacités d'adaptation du sujet,
physiques...) souvent mal tolérés par un patient ritualisé. il s'agit de la traduction émotionnelle et cognitive
Le traitement médicamenteux spécifique par inhibiteurs intense et gênante d'un conflit interne (prise de consde la recapture de la sérotonine est remarquablement cience de l'aggravation somatique par exemple) ou
externe (conflit familial, changement de lieu ou d'équipe
efficace.
L'anxiété est en général également présente chez les soignante...). La question de l’information délivrée au
patients souffrant de psychose, qu'il s'agisse d'une patient et perçue par lui est ici capitale. Le problème est
pathologie chronique ou aiguë. Compte-tenu de l'âge finalement rarement celui de la réaction anxieuse catasd'apparition des troubles psychotiques, il est rare que la trophique à une mauvaise nouvelle. Cette situation
pathologie mentale ne soit pas déjà connue lorsque le existe, mais pose moins de problème que lorsque le
patient arrive en fin de vie à un âge avancé, en dehors patient, qu’on a voulu protéger, est mal informé : se crée
des troubles psychotiques secondaires à une pathologie alors un clivage entre lui et les soignants, voire entre lui
organique. Mais chez un patient plus jeune le diagnostic et sa famille si celle-ci a été informée et pas lui. L’anxiété
n'est pas exclu. Cependant il s'agit d'une comorbidité qui en résulte, liée aux problèmes de communication, à
rare, accompagnée de symptômes psychotiques évoca- l’incompréhension, à la perte de confiance, ne trouvera
teurs sauf en cas de grande méfiance, de grande réti- souvent son soulagement dans le respect de la déontolocence, ou encore lorsque la communication est gie que lorsque la réalité de la situation aura pu être
abordée clairement avec le patient.
physiquement impossible.
Ces réactions anxieuses simples sont fréquentes. La
Des symptômes anxieux sont présents chez 25 à 50 %
[9] des patients alcoolo-dépendants. Par ailleurs une verbalisation de son anxiété par le patient est capitale,
Anxiété symptôme d'un autre trouble
psychiatrique
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Sarah Dauchy, Claire Chauffour-Ader
mais parfois difficile chez certains, de par leur personnalité ou leur état somatique.
Ces situations ne devraient pas en première intention
relever d'un traitement anxiolytique, et sont les plus sensibles à l’échange, au soutien relationnel et affectif, à
l’information
Une grande crise anxieuse aiguë, à début brutal, qui
dure de quelques minutes à quelques heures et s'associe
à d'importants symptômes somatiques et à un contenu
cognitif à thème catastrophique (conviction de mort
imminente, peur de perdre la tête...), doit faire évoquer
le diagnostic d'attaque de panique. Il n'existe souvent
pas de facteur déclenchant immédiat. Ce diagnostic est
difficile parfois à établir chez le patient en fin de vie
puisque tant les symptômes somatiques que l’angoisse de
mort imminente trouvent un enracinement dans la situation réelle du patient. Les attaques de panique peuvent
s'associer à un trouble phobique préexistant, mais peuvent aussi être inaugurales y compris à un âge avancé
de la vie. Elles sont nocturnes dans 15 à 30 % des cas,
ce qui chez un patient en soins palliatifs peut à tort faire
évoquer des cauchemars ou des phases confusionnelles
nocturnes. Le diagnostic de ces pathologies est d'autant
plus important que le risque de récidive est élevé et
qu'elles sont associées à un risque suicidaire 10 fois
supérieur à celui de la population générale. L'utilisation
chronique des anxiolytiques est à éviter chez ces
patients, qui relèvent de la prescription de certains traitements antidépresseurs. L'association entre la dyspnée
des cancers primitifs du poumon et les attaques de panique est statistiquement établie [11].
Le trouble panique est fréquemment associé à des
symptômes phobiques : peur notamment d’être enfermé
ou claustrophobie (chambre d’hôpital, examens radiologiques…), peur de certains gestes techniques. Lorsque
l’évitement de la situation phobogène est impossible,
l’angoisse du patient peut être majeure.
Une anxiété aiguë apparue à la suite d'un évènement
traumatique majeur déclenchant doit faire évoquer un
syndrome de stress post-traumatique. Les crises anxieuses itératives s'accompagnent d'une reviviscence du
traumatisme, de phénomènes de flashs, de cauchemars
stéréotypés également centrés sur l'évènement traumatique. Le patient présente souvent un état d’inhibition
anxieuse. Ces troubles apparaissent en règle après un
intervalle libre de quelques heures à quelques semaines,
et font suite à un évènement brutal vécu comme extrêmement menaçant par le patient.
Ces syndromes de stress peuvent faire suite à des
décompensations somatiques majeures brutales. Ils
répondent quand elle est possible à une prise en charge
psychothérapeutique spécialisée, qui permettra l'élaboration psychique du traumatisme.
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L'anxiété aiguë associée à un événement déclenchant
peut aussi correspondre à une anxiété anticipatoire :
l'évènement, souvent un acte thérapeutique ou diagnostique, n'a pas le caractère traumatisant et déstructurant
du traumatisme initial des syndromes de stress posttraumatique, mais sa proximité s'accompagne d'une
réactivation anxieuse pénible pour le patient, qui majore
encore la mauvaise tolérance de l'acte. L'anxiété anticipatoire, a fortiori chez un patient phobique, peut entraîner une mauvaise compliance par évitement de la
situation anxiogène, voire une rupture de soins en
l’absence de prise en charge adaptée.
Une anxiété chronique évoluant depuis plus de six
mois fera évoquer le diagnostic de trouble anxieux généralisé. Ce trouble peut s’accompagner d’une attention
particulière et morbide à l'état somatique. Cette attention
peut se focaliser sur des symptômes somatiques existants, en les majorant, en compliquant leur présentation
clinique ; elle peut également être centrée sur les
symptômes physiques de l'anxiété elle-même, comme
par exemple dans les dyspnées psychogènes.
Cette pathologie répond non pas aux seuls tranquillisants mais à certains antidépresseurs et à une prise en
charge psychothérapeutique adaptée.
Anxiété de l'entourage ou des soignants
Il n'est pas rare que l'anxiété initialement adaptative
et bien tolérée d'un patient soit majorée par la décompensation d'un ou plusieurs des membres de son entourage qui en assurent le support. Il est par exemple établi
que le stress émotionnel de l'entourage d'un patient douloureux est supérieur à celui de l'entourage d'un patient
peu ou pas douloureux [12]. Chez un patient dépendant,
l'humeur anxieuse ou dépressive de celui dont il dépend
quotidiennement peut majorer en cascade sa propre
détresse émotionnelle.
De même, l'état de stress du personnel soignant,
notamment pour les professionnels intervenant seuls au
domicile, dépend de l'état du patient, en particulier de la
présence d'une douleur mal contrôlée. Le passage d'une
anxiété simple à un trouble de l'adaptation peut dépendre de la capacité ou de l'incapacité temporaire parfois
d'une équipe à permettre au patient l'expression et la
validation émotionnelle suffisante pour maintenir sa stabilité psychique.
Outils d'évaluation des troubles
anxieux
Intérêt
Le diagnostic des troubles anxieux est d’autant plus
difficile que les intervenants spécialisés, psychologues ou
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psychiatres, auprès des patients en fin de vie sont encore
souvent peu disponibles. Le risque de diagnostics méconnus et d'absence de prise en charge a été souligné à plusieurs reprises [13]. L'utilisation d'instruments de mesure
et d'aide au diagnostic est donc recommandée non seulement en recherche mais en pratique courante.
Ces outils peuvent être basés sur l’autoévaluation ou
sur l’hétéroévaluation. L’autoévaluation, qui réduit la
subjectivité de l’observateur, est recherchée en priorité. Il
est démontré pour certaines échelles que l’autoévaluation
par le patient de ses troubles est plus efficace et pertinente que l’évaluation, avec ou sans échelles, par un
médecin ou une infirmière [14]. Cependant les échelles
d'autoévaluation les plus utilisées ne mesurent pas spécifiquement l'anxiété ; il s'agit le plus souvent de mesures globales de stress psychologique, intégrées dans des
échelles de symptômes ou de qualité de vie (version à
12 items du General Health Questionnaire, Rotterdam
Symptom Check List) ou de mesures conjointes de
l'anxiété et de la dépression (Hospital Anxiety and
Depression Scale). Les échelles plus spécifiques de
l’anxiété sont peu utilisées en pratique de soins (State
Trait Anxiety Inventory de Spielberger, échelle brève
d’anxiété de Tyrer par exemple). Leur intérêt est plus la
possibilité d’évaluations quantitatives et qualitatives
fines et répétables dans le domaine de la recherche.
Acceptabilité et validité
Les quelques échelles d’autoévaluation qui peuvent
offrir un intérêt pour la pratique quotidienne ont été
largement validées dans des populations de patients
atteints de maladie somatique et hospitalisés, ainsi
qu’en soins palliatifs [15]. Dans le screening des troubles dépressifs l'échelle HAD, y compris dans son sousscore d'évaluation de l'anxiété, apparaît plus performante que le GHQ-12 [13], et plus pertinente que le
RSCL et le GHQ 48 dans un échantillon de patients
atteints de cancer en phase avancée [16]. L’acceptabilité
est de près de 100 % des patients interrogés dans la
majorité des études concernant des patients hospitalisés
[14], mais diminue en phase palliative avancée en raison de la grande asthénie et de la fréquence des troubles cognitifs. Elle est à 66 % dans l'étude de Strömgren
[17], malgré la présentation conjointe de plusieurs
questionnaires, que la majeure partie des patients remplit sans aide extérieure, et de 50 % de l’ensemble des
patients admis en Unité de Soins Palliatifs dans l'étude
de Le Fevre [13].
L’HADS (Hospital Anxiety and Depression
Scale)
Nous avons choisi de retenir l’échelle HAD [18]
comme exemple d’une échelle d’autoévaluation de symp-
Médecine palliative
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tômes anxieux et dépressifs. Elle comporte 14 questions
(7 concernant l’anxiété, 7 la dépression) dont la réponse
varie de 0 à 3. Le score total est la somme des deux sousscores, calculés en additionnant les réponses.
Certaines des nombreuses expériences de screening
utilisant cette échelle se sont basées sur ce calcul des
sous-scores, en utilisant les recommandations des
auteurs de l’échelle [18] : le trouble est considéré comme
absent si le score est à 7 ou en dessous, douteux s’il est
entre 8 et 10, probable à partir de 11. Lorsqu’on quantifie
ainsi la présence de symptômes anxieux dans une population de patients, on retrouve des chiffres variant entre
10 et 30 % (33 % des patients atteints de cancer en
phase avancée ont un score d’HAD-anxiété supérieur à
11 dans l’étude de Hopwood [1], 13 % dans l’étude de
Aass [19]). Ces chiffres sont supérieurs à la prévalence
des troubles anxieux habituellement retrouvée dans ce
type de population. Cela n’est pas surprenant puisqu’on
a vu qu’un certain nombre de symptômes anxieux
appartenait en fait à d’autres regroupements syndromiques.
D’autres équipes ont utilisé l’échelle comme un outil
de screening de la détresse psychologique, en retenant
une valeur seuil de score total significative. En fonction
du type de population, du mode d’évaluation psychiatrique (différents types d’entretiens standardisés) et de la
classification diagnostique psychiatrique retenue (intégrant ou non les troubles de l’adaptation par exemple)
les valeurs seuils correspondant à une sensibilité et une
spécificité optimales sont variables (en général entre 11
et 19, voire 20 en phase terminale, pour le score total
[17]. Mais ces études se sont essentiellement intéressées
au screening des troubles dépressifs et non des troubles
anxieux [4]. Il est donc difficile d’extrapoler ces valeurs
à l’aide au diagnostic des troubles anxieux.
Les caractéristiques de l’échelle sur une population de
patients en fin de vie ont été étudiées. La comparaison
entre différentes populations de patients évalués par
l’HADS permet de confirmer sa stabilité malgré des facteurs événementiels ou situationnels récents, comme
l’admission en milieu hospitalier, le stade d’évolution de
la maladie cancéreuse, la proximité de la fin de vie, qui
en soi ne sont pas associés à des scores significativement
très différents. En revanche la baisse du fonctionnement
physique et social du patient et la présence d’une douleur
chronique sont associés à des scores d’anxiété plus élevés. L’asthénie est, elle, associée à des scores de
dépression plus élevés. L’existence de scores globalement
plus élevés en phase palliative, si elle traduit une détresse
psychologique plus importante, paraît plus à rapporter à
la dégradation et aux symptômes physiques qu’à la
proximité de la fin de la vie. Les scores d’anxiété sont en
règle plus élevés chez la femme, mais significativement
N° 1 – Octobre 2002
SYNTHÈSE
Sarah Dauchy, Claire Chauffour-Ader
plus bas chez des patients de moins de 30 ans ou de plus
de 70 ans.
Il est possible de répéter les évaluations par l’échelle
HAD jusqu’à une fois par semaine. Dans cette même
perspective d’évaluation dynamique, il est possible de
mesurer l’efficacité des traitements mis en route par les
variations des scores.
Les échelles en pratique
Comment s’aider en pratique d’outils pour le diagnostic des troubles anxieux ? La carence en échelles de
mesure spécifiques de l’anxiété utilisables en pratique
quotidienne n’est ni une surprise ni un handicap,
puisqu’on a vu combien le symptôme anxieux lui-même
manquait de spécificité. Dans ce contexte, il est cohérent
de chercher d’abord à détecter globalement la souffrance
psychologique, par son expression sous forme de
symptômes anxieux ou dépressifs. Il est donc recommandé d’utiliser ces échelles dans un but de screening et
non comme instrument diagnostique spécifique, afin
d’orienter au mieux les patients dépistés sur une évaluation psychologique ou psychiatrique. La valeur-seuil
retenue pour l’orientation des patients dépendra du type
de pathologie recherchée (syndromes dépressifs, ou
symptômes anxieux et dépressifs), ainsi que, de façon
plus pragmatique, de la disponibilité de ces moyens de
support psychologiques spécialisés.
Il est donc possible d’utiliser ces outils dans un but
de mesure quantitative et évolutive des symptômes de
détresse psychologique des patients. L’évaluation
conjointe systématique de la douleur est très fortement
recommandée [6].
Prise en charge
Principes généraux
L'anxiolyse selon la Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP), se définit comme
l'apaisement de l'anxiété et doit être distinguée de la
sédation. Nous avons soulevé le fait que ce symptôme
recouvre des réalités cliniques très différentes. Le traitement des symptômes anxieux chez les patients relevant
de soins palliatifs doit intégrer de nombreux critères.
Ceux-ci concernent le patient lui-même et la symptomatologie anxieuse, l'environnement de soins dans lequel il
évolue (domicile, hôpital) et la famille ou les accompagnants qui l'entourent. De façon générale, dans le
contexte des soins palliatifs, une approche globale doit
être envisagée qui associe des mesures pharmacologiques
et non pharmacologiques. Le choix des unes et des autres
est justifié par une analyse synthétique de la situation
rencontrée. Ces patients sont généralement complexes et
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présentent une association de symptômes intriqués. Il est
nécessaire de hiérarchiser les priorités thérapeutiques et
de se fixer des objectifs dans le temps. Les troubles
anxieux peuvent se présenter comme une urgence thérapeutique (la crise d’angoisse, l’attaque de panique, les
syndromes de sevrage) ou comme des troubles chroniques. Les principes généraux de traitement peuvent être
résumés ainsi d’après les recommandations admises dans
la littérature [20] et d’après l’expérience :
– évaluation des différentes étiologies possibles du
symptôme ;
– individualisation des prescriptions (les doses optimales ne sont pas connues à l’avance) avec systématisation des traitements en cas de symptôme chronique, et
prescription à la demande (anticipée) notée pour faire
face à une recrudescence de la symptomatologie ;
– maintien de l’autonomie des patients et de leurs
facultés relationnelles ;
– respect du principe de titration (« start low, go
slow ») : recherche de la plus petite dose efficace générant le moins d’effets secondaires possibles. Les sensibilités individuelles sont très variables et de ce fait nous
ne mentionnerons pas de dose idéale pour les traitements. Il faut garder en mémoire le principe selon lequel
l’inefficacité d’un produit ne peut être décrétée qu’après
prise des doses maximales tolérables de ce médicament ;
– surveillance de l’efficacité : elle est optimale lorsque les traitements sont prescrits de façon hiérarchisée ;
– évaluation des effets secondaires ;
– utilisation de la voie d’administration la plus adaptée, en ayant le souci de la simplicité et de la simplification (pas de multiplication des modalités de prise, comme
PO+SC+IV...). (L’intérêt de la voie IM en soins palliatifs
mérite d’être évaluée, car elle est agressive) ;
– réflexion sur l’opportunité des interventions non
pharmacologiques et leur place dans la stratégie thérapeutique ;
– explications aux patients et aux familles ;
– réévaluation fréquente des prescriptions.
Les traitements pharmacologiques
Ils reposent sur l’utilisation appropriée des classes
thérapeutiques spécifiques suivantes : les anxiolytiques
(benzodiazépiniques et non benzodiazépiniques), les neuroleptiques, les anti-dépresseurs. Peuvent être considérés
comme « co-anxiolytiques », tous les traitements qui agissent sur l’anxiété de façon non spécifique mais étiologique : les antalgiques, les traitements à visée eupnéisante,
les culots globulaires, les hypocalcémiants. Les morphiniques occupent une place particulièrement importante car,
à côté de leur efficacité antalgique, ils permettent de
réduire l’anxiété associée aux situations de détresse respiratoire, par diminution de la gêne subjective [3].
25
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Prise en charge de l’anxiété en soins palliatifs :
privilégier un traitement étiologique
SYNTHÈSE
Les anxiolytiques
débilités. Cependant, ils comportent un risque accru sur
les traitements à demi vie longue d’insomnie matinale,
de rebond d’anxiété diurne (effets fin de dose), d’amnésie et de risque de syndrome de sevrage. Si des accès
anxieux sont constatés, il faut augmenter la fréquence
de prises de ces molécules ou passer à des molécules à
longue demi-vie d’élimination. Nous n’aborderons pas
l’utilisation du midazolam largement décrite par
ailleurs et prescrit avec une intention de sédation plus
que d’anxiolyse compte-tenu de ses propriétés pharmacocinétiques. L’efficacité de l’Alprazolam a été évaluée
dans le traitement de l’anxiété et de la dépression chez
des patients cancéreux présentant des troubles de
l’adaptation à la dose de 0,5mg 3 fois par jour avec
une amélioration plus rapide des troubles qu’avec la
relaxation [22]. Le lorazépam, l’oxazépam et le témazépam doivent être préférentiellement utilisés en cas
d’atteinte hépatique [21] ; le métabolisme des premiers
ne produit pas de métabolite actif. Le clonazépam qui
possède une demi vie longue (32 à 38 h) est particulièrement utile dans les états anxieux associées à des
pathologies cérébrales avec comitialité ou à des douleurs neuropathiques.
Les benzodiazépines existent sous forme orale et pour
certaines d’entre elles sous forme injectable IV, IM (diazépam, clonazépam). Les voie sous-cutanée ou intra-rectale
sont utiles lorsque les prises orales sont compromises et
qu’il n’existe pas d’abord veineux. L’administration par
voie sous-cutanée pour ces produits se fait hors AMM et
Tableau I : Anxiolytiques benzodiazépiniques et non benzo- semble irritante. L’usage consacre cette pratique avec un
diazépiniques.
postulat qui fait de la voie sous-cutanée une voie royale
Table I: Benzodiazepinic and non benzodiazepinic anxiolytics.
en soins palliatifs. Là encore une évaluation stricte est
nécessaire et des critères décisionnels de pose de voie SC
Benzodiazépines
versus IV demandent à être codifiés. La pharmacocinétique des produits par voie SC n’est par ailleurs bien connue
DemiMolécules
Mode de prise
Nombre
que pour la morphine et l’hydromorphone [23].
vie
de prises
Une alternative réside dans l'administration par voie
rectale. D’après la revue sur les thérapeutiques injectacp
Oxazépam
10h
bles par voie rectale [24], D.Warren mentionne l’utilisa2à3
cp
Alprazolam
12h
tion à visée anxiolytique du diazépam et du lorazépam
1à3
cp
Lorazépam
12h
(ce dernier n'est pas commercialisé sous forme injectable
1à3
cp
Bromazépam
20h
en France) habituellement utilisés pour traiter les crises
2à3
cp - gouttes
Diazépam
32h
convulsives. Le pic plasmatique est atteint en moins de
gél – cp
Clorazépate
40h
20 minutes à la posologie de 0.5 mg/kg pour le diazépam
IV - IM
dipotassique
(potentiellement irritant pour la muqueuse rectale et
donc non utilisable au long cours).
Non Benzodiazépines
Les principes généraux concernant la voie rectale
peuvent être portés à la réflexion. Elle est non invasive
ce qui en constitue l’avantage principal. Sur le plan pra3
4à8h
Buspirone
cp
tique, il importe de connaître les recommandations
6à8h
Hydroxyzine
cp – sirop – IM
générales suivantes :
– IV
– s’assurer de l’hydratation du produit ; s’il s’agit d’un
cp – amp
2à4
Méprobamate
comprimé, il doit être dissous dans 10 ml d’eau tiède ;
Les anxiolytiques benzodiazépiniques
Ils comprennent des tranquillisants, des hypnotiques
et sont fréquemment prescrits en cancérologie [21]. Ils
partagent une action anxiolytique, myorelaxante, anticonvulsivante, sédative et amnésiante. Ils peuvent (rarement) induire des réactions paradoxales associant
excitation, irritabilité voire agressivité, confusion, cauchemars (particulièrement chez les patients âgés). Leur
prise au long cours expose à un risque de dépendance
qui doit dans le contexte des soins palliatifs être relativisé ; dans l’étude du rapport bénéfice/risque qui préside
à la prescription, et compte-tenu de l’espérance de vie
limitée de ces patients, ce risque ne doit pas constituer
un frein à la prescription. La crainte par ailleurs de générer une dépression respiratoire ne contre-indique pas
dans ce contexte de soins la prescription, à condition que
les traitements, plutôt à demi vie brève, soient prescrits
à dose progressivement croissante. La ventilation du
patient doit être étroitement surveillée en cas d’association à des morphiniques (dépression des centres respiratoires et diminution de réflexe de toux, avec risque
d’encombrement) ou à d’autres traitements dépresseurs
du système nerveux central.
Ils sont classés en fonction de leur demi-vie d’élimination (tableau I). Les produits à demi-vie courte
semblent généralement préférables car ils permettent
d’éviter les risques d’accumulation chez les patients
Médecine palliative
26
N° 1 – Octobre 2002
SYNTHÈSE
Sarah Dauchy, Claire Chauffour-Ader
– n’introduire que des volumes inférieurs à 60-80 ml
pour diminuer les risques d’expulsion spontanée ;
– insérer les traitements à une distance suffisante de
la marge anale (longueur d’un doigt) pour que l’absorption principale puisse se faire par veine rectale supérieure
et atteindre ainsi rapidement la circulation portale ;
– les comprimés à dissolution en milieu acide ne peuvent pas être utilisés en intra-rectal, milieu alcalin.
Par ailleurs, elle comporte des inconvénients et des
limites d’utilisation : le caractère potentiellement désagréable de la manœuvre pour le patient ou les soignants ;
la constipation, fréquente dans ce contexte de soins, les
risques d’irritation ou de saignement rectal, le risque
d’expulsion du produit en cas de défécation consécutive
à son introduction. L’absorption peut-être limitée par la
faible surface d’absorption que peut représenter le rectum
surtout en présence de matières. Enfin il n’est pas possible
d’extrapoler ces résultats aux stomies digestives en raison
d’un effet de premier passage différent.
Le recours à la voie rectale quoique potentiellement
intéressant dans le traitement des troubles anxieux n’a
pas été évalué.
Les effets secondaires des benzodiazépines doivent être
connus : fatigue, sédation, sensations ébrieuses, dysarthrie, troubles de la coordination, faiblesse musculaire. Ces
traitements sont susceptibles d’aggraver un syndrome
confusionnel. Ils font par ailleurs l’objet d’une tolérance
qui oblige à adapter les posologies dans le temps.
Des interactions sont possibles avec quelques traitements fréquemment utilisés en soins palliatifs comme les
anticonvulsivants, certains antibiotiques et antifongiques (macrolides, ciprofloxacine, kétoconazole), les antidépresseurs imipraminiques ou sérotoninergiques, les
antiacides et certains analgésiques (morphiniques, dextropropoxyphène, fentanyl et salycilés). Il importe de
vérifier ces interactions avant toute prescription.
Comme le soulignent F. Stiefel et al. [21], les problèmes liés aux benzodiazépines ne tiennent pas tant aux
risques de sevrage, interactions,… qu’à la facilité avec
laquelle elles peuvent être prescrites, permettant au thérapeute de faire l’économie d’une relation approfondie
avec le patient.
Les Anxiolytiques non benzodiazépiniques
Ils appartiennent à des familles chimiques différentes et
possèdent des caractéristiques et effets secondaires propres.
On trouve peu de références à leur utilisation en soins palliatifs ; nous mentionnons quelques points de repère.
• L’hydroxyzine
L’hydroxyzine possède à la fois des propriétés antihistaminiques, anxiolytiques et antalgiques modérées et
des propriétés sédatives importantes.
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Une dose de 100mg d’hydroxyzine par voie parentérale équivaut à 8 mg de morphine et potentialise les
effets de la morphine [3]. Elle peut donc jouer un rôle
dans le traitement de l’anxiété chez les patients douloureux. Son efficacité comme anxiolytique semble cependant peu documentée. Les effets secondaires atropiniques
doivent être connus, en particulier en cas d’association à
des molécules qui possèdent déjà des effets anticholinergiques. Elle existe sous forme orale et injectable IM ou
IV lente. Il n’existe pas de contrindication en cas de
pathologie respiratoire associée. Elle peut être utile si le
patient anxieux présente également un prurit.
• La buspirone
Elle est caractérisée par un délai d’efficacité retardé
par rapport aux benzodiazépines, de l’ordre de 1 à
3 semaines, l’absence de sédation et d’amnésie. En raison
précisément du fait qu’il ne s’agit pas d’une benzodiazépine, il n’existe pas de risque de sevrage à l’arrêt du traitement. En revanche le prescripteur doit garder présent à
l’esprit ce risque lors d’un passage d’une benzodiazépine
à de la buspirone, ce qui n’est certainement qu’une
recommandation de principe puisque ce n’est pas une
pratique usuelle en soins palliatifs. L’utilisation de cette
molécule en soins palliatifs pourrait se justifier auprès de
patients atteints de pathologies respiratoires chroniques
où elle semble améliorer la tolérance de la dyspnée [25].
Ces résultats issus d’une étude en double aveugle randomisés n’ont pas été confirmés par d’autres études.
• Les Carbamates et barbituriques
Ils possèdent un rapport bénéfice/risque inférieur à
celui des benzodiazépines puisque leur efficacité est
comparable, leurs effets secondaires sont équivalents
(sédation, amnésie, dépendance) avec un risque de toxicité aiguë supérieur. Ils sont inducteurs enzymatiques
pour certains enzymes hépatiques. Ils sont rarement utiles ; éventuellement si une sédation est recherchée.
Les neuroleptiques
Ils sont qualifiés de tranquillisants majeurs. Leur efficacité anxiolytique est liée à certaines de leurs propriétés :
la création d’un état d’indifférence psychomotrice, l’efficacité vis-à-vis des états d’excitation et d’agitation. La
réduction progressive des troubles psychotiques aigus et
chroniques participe indirectement aux effets anxiolytiques. Ainsi, les effets anxiolytiques sont-ils complexes car
définis comme l’action contre l’angoisse psychotique et
plus particulièrement contre certaines de ses manifestations (agitation, excitation) et cela par une activité spécifique ( la création d’un état d’indifférence) qui va au-delà
de la disparition de l’anxiété [26]. Il semble que le terme
de sédation soit plus pertinent que celui d’anxiolyse pour
27
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Prise en charge de l’anxiété en soins palliatifs :
privilégier un traitement étiologique
SYNTHÈSE
caractériser les rapports existant entre neuroleptiques et
anxiété. Ces effets concernent les molécules dites sédatives
telles que la lévomépromazine, la chlorpromazine, la loxapine, la thioridazine et l’halopéridol. Les propriétés pharmacologiques de l’halopéridol, ses multiples modalités
d’administration en font une molécule sûre d’utilisation
au rapport bénéfice/risque avantageux qui évite en particulier une sédation excessive. Ses principales caractéristiques sont résumées dans le tableau II.
Les effets secondaires principaux des neuroleptiques sédatifs sont neurovégétatifs (hypotension, tachycardie), neurologiques avec les dyskinésies précoces et
tardives (effets extra-pyramidaux). Les effets anticholinergiques (rétention urinaire, constipation, troubles
de la vue et hyposialie) sont moins importants. Des cas
de sécrétion inappropriée d’ADH, de photosensibilisation, de rash cutanés ont été rapportés. Il existe également un risque de syndrome malin (rare et qui
impose l’arrêt des traitements) associant hyperthermie,
rigidité extra-pyramidale, sueurs profuses, troubles
tensionnels, cardiaques et respiratoires, altération de la
conscience et anomalies hydroélectrolytiques. Bien que
l’évaluation du risque de survenue de ces effets soit
difficile, il faut être particulièrement vigilant lors de
l’association de ces produits à des anti-émétiques. Leur
métabolisme fait appel au cytochrome P450 ce qui
peut générer des interactions avec des médicaments
fréquemment prescrits en soins palliatifs (antidépresseurs, antalgiques, antiépileptiques) [27].
Leur utilisation comme anxiolytiques semble justifiée dans les indications suivantes : inefficacité des
benzodiazépines, anxiété associée au délire ou aux hallucinations, risque de dépression respiratoire sous
benzodiazépine [27].
Pour certains de ces traitements, les voies d’administration sont multiples (PO, IM, IV, SC ) et permettent
pour un même produit des passages de l’une à l’autre en
fonction des circonstances. L’effet anxiolytique semble
obtenu à des doses faibles, bien inférieures à celles responsables de l’effet anti-psychotique.
Les antidépresseurs (ATD) (tableau III)
Ils sont classés en fonction de leur mode d’action. Les
imipraminiques sont les plus anciens.
Tableau II : Halopéridol.
Table II: Haloperidol.
Biodisponibilité :
Orale 60 %
Parentérale 100 % (la dose parentérale doit représenter entre la moitié et les
deux tiers de la dose orale)
Absorption :
Orale – pic sérique entre 4 et 6 h
Intramusculaire – pic sérique entre 20 et 40 mn
Intraveineuse – pic sérique entre 2 et 20 mn
Demi-vie :
16 h (quelle que soit la voie d’administration)
Administration :
Orale –doses fractionnées
Rectale – équivalente à la dose orale
Sous-cutanée
Intraveineuse – action rapide
(à raison d’1mg/mn), répéter après 30 mn si besoin jusqu’au contrôle
Posologie :
Equilibrer la dose en fonction du comportement
Effets indésirables : Syndrome extrapyramidal (parkinsonisme, akathisie, crises oculogyres)
– rare si voie parentérale
– traiter avec anticholinergique, benzodiazéines et/ou une réduction de la dose
Sédation (rare)
Hypotension orthostatique (rare)
Anticholinergique (rare)
Médecine palliative
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SYNTHÈSE
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Tableau III : Antidépresseurs.
Table III: Antidepressants.
Molécules
Mode de prise
Nombre de prises
Antidépresseurs Imipraminiques sédatifs
Amitriptyline
Doxépine
cp – gouttes - amp
cp – gouttes – amp
Trimipramine
cp – sol. Buvable
1à3
1 à 3 prises
2 –3 injections
1 à 3 le soir
Antidépresseurs Imipraminiques intermédiaires
Clomipramine
cp – amp
1à3
Antidépresseurs Serotoninergiques Purs
Fluoxétine
Fluvoxamine
Paroxétine
Sertraline
Citalopram
1 le matin
1 le soir
1 le matin
1
1
gél – sol. buvable
cp
cp – susp. buvable
gél
cp – soluté buvable amp
Antidépresseur Divers
Venlafaxine
Miansérine
cp
gél
cp
2 à 3 aux repas
1 au repas
1 à 2 le soir
Les imipraminiques
Ils comptent des molécules sédatives et anxiolytiques comme l’amitriptyline, et la trimipramine (cette
dernière étant considérée comme la plus sédative des
imipraminiques) et des molécules dites d’activité intermédiaire comme l’imipramine ou la chlomipramine. Les
effets secondaires les plus gênants dans le contexte des
soins palliatifs sont les effets atropiniques (bouche
sèche, tachycardie, constipation, rétention urinaire) et
l'hypotension orthostatique que peuvent aussi générer
les différentes thérapeutiques antalgiques, psychotropes
prescrites en même temps. Ces effets secondaires peuvent altérer la qualité de vie du patient. La sécheresse
buccale peut aggraver une mucite en favorisant les
surinfections et majorer des difficultés de communication. Le ralentissement du transit intestinal, banal au
stade d’une constipation qui répond bien aux traitements laxatifs, devient un effet secondaire majeur lorsque survient une subocclusion. La prise de morphiniques
Med Pal 2002; 1: 19-34
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concomitante majore ces risques. L’arrêt brutal d’un
traitement antidépresseur peut être à l’origine d’un syndrome de sevrage associant anxiété, recrudescence des
troubles de l’humeur, troubles neurovégétatifs. Les
modes d’administration autorisent des prises PO, IM, IV
mais pas SC. Les posologies indiquées pour débuter le
traitement et minimiser les effets adverses sont de
l’ordre par exemple de 5 mg d’amitriptyline au coucher
(forme goutte). Les paliers d’augmentation de dose de
5 mg en 5 mg sont admis dans la pratique sans avoir
fait l’objet d’une évaluation stricte comparée à des
paliers plus importants. L’efficacité anxiolytique pourrait précéder l’action thymo-analeptique (début d’effet
inférieur à 10 jours) et apparaît pour des doses inférieures
aux doses anti-dépressives. Ils constituent un traitement efficace de l’anxiété associée à une symptomatologie dépressive qui doit rester modérée. Devant un
syndrome dépressif majeur, des doses plus élevées, au
moins 75 mg, sont requises ; se pose alors la question
de la tolérance. Le rôle antalgique que peuvent jouer
l’amitryptiline et la clomipramine leur confère une place
intéressante dans le traitement de patients généralement
algiques dans le contexte des soins palliatifs.
Les Inhibiteurs sélectifs de la recapture
de la sérotonine (ISRS)
Les Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) tels que la paroxétine, fluoxétine, sertraline, citalopram ont un profil efficacité/effets
secondaires bénéfique. Quelques particularités les distinguent : la fluoxétine a une demi vie d’élimination
longue (2 à 4 jours), est anorexigène et produit un
métabolite actif (demi vie de 7 à 14 jours), ce qui en
limite l’utilisation en soins palliatifs. La dégradation du
citalopram et de la sertraline produit des métabolites
intermédiaires peu actifs ; il existe peu d’interactions
médicamenteuses. La paroxétine ne compte pas de
métabolite actif et peut de ce fait occasionner un syndrome de sevrage franc à l’arrêt des prises. Ils sont rarement responsables d’hypotension, de rétention urinaire
et de sédation. Leurs effets secondaires sont modérés :
majoration de la motilité digestive, nausées, vomissements, insomnie, anxiété et agitation qui peuvent survenir en début de traitement. Les interactions de la
fluoxétine et de la paroxétine avec les neuroleptiques,
le tramadol et les amphétamines (risque de syndrome
sérotoninergique avec stupeur, rigidité et hyperthermie), les anti-histaminiques doivent être connus.
L’efficacité du citalopram et de la paroxétine dans les
attaques de panique d’une part et l’efficacité de la
fluoxétine, de la paroxétine et de la sertraline dans le
traitement des troubles obsessionnels compulsifs
d’autre part, sont équivalentes à celles de la clomipra-
29
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SYNTHÈSE
Prise en charge de l’anxiété en soins palliatifs :
privilégier un traitement étiologique
mine. Cependant, d’après une étude [28] évaluant la
tolérance des ISRS versus tricycliques dans le traitement de la dépression, il semble que les ISRS aient été
moins bien tolérés, pour un coût supérieur, ce qui
mérite réflexion et doit inciter à la prudence malgré une
apparente facilité d’utilisation.
Les antidépresseurs divers (noradrénergiques et
sérotoninergiques)
Nous citerons la venlafaxine qui semble présenter le
plus petit risque d’interactions médiacamenteuses [29]
mais possède des effets secondaires proches des ATD de
type ISRS. Elle semble posséder une efficacité antalgique. Les effets secondaires à type d’excitation et d’agitation peuvent se rencontrer chez des sujets sensibles. Elle
est indiquée à la dose de 75 mg/j dans les syndromes
d’anxiété généralisée de plus de 6 mois mais n’a pas fait
l’objet d’études dans le milieu des soins palliatifs.
La miansérine présente un rapport bénéfice/risque
intéressant par l’absence d’effet anticholinergique et vasculaire. Elle ne fait pas l’objet d’interactions médicamenteuses en association à des neuroleptiques ou des
anxiolytiques. Elle présente un risque d’agranulocytose
exceptionnel, mais qui doit être connu.
Les antidépresseurs de type IMAO
Ils sont peu utilisés dans le contexte des soins palliatifs, en raison d’un rapport bénéfice/risque peu favorable. Ils ne sont pas prescrits en 1ère intention. Ils peuvent
éventuellement être poursuivis, en cas de prise antérieure, du moins pour les IMAO de seconde génération,
dans le respect des contrindications [30].
tuel constitue une part essentielle de la prise en charge
de l’angoisse existentielle.
Techniques non directives
Soutien thérapeutique non spécialisé
Qualités d’une équipe
Une bonne cohésion d'équipe, composée de soignants
cherchant à atteindre des objectifs définis en commun et
dans le respect des fonctions de chacun, constitue un
préalable favorable à la prise en charge de tout patient
et particulièrement du patient anxieux, réactif à son
environnement. Des mesures telles que des informations
concernant les soins et les objectifs thérapeutiques (pour
des patients demandeurs) ou la prise en compte de l'avis
du patient dans la prise de décision sont de nature à prévenir et à diminuer l'anxiété réactionnelle.
Un climat de tension dans une équipe et le propre
degré d'anxiété des soignants sont susceptibles de générer ou de majorer l'anxiété des patients vulnérables que
sont les patients incurables. Des soignants mal informés
et donc peu enclins à partager les informations avec un
patient seront difficilement à même de créer un climat
de confiance. Ceci se vérifie dans la pratique avec des
patients qui ne manquent pas de souligner à quel point
c'est rassurant d'être entouré de soignants « disponibles », « détendus », « à l’écoute » qui forment « vraiment » une équipe et travaillent dans la continuité. À
l'inverse, un traitement approprié de l'anxiété des
patients permettra aux soignants de travailler dans plus
de sérénité.
Les thérapies interpersonnelles ou dites de soutien
par le conseil
Il s'agit de l'écoute, de l’aide à la verbalisation permettant l'expression des émotions par une démarche
empathique, toute attitude exigeante en temps et sur le
plan humain... Le terme de « conseil » fait aussi référence
à une forme de thérapie décrite par Rogers où l'accent
est mis sur le besoin de créer un certain « recul » pour
que les émotions en rapport avec la maladie et la mort
puissent se dire. Cette approche « Rogerienne » a été évaluée dans le contexte de la pratique générale et ne semble pas meilleure en terme de résultats que la prise en
charge non spécifique des généralistes, en l’absence de
pathologie psychiatrique sous-jacente [31]. Ces constatations posent la question de la justification du recours au
spécialiste, puisqu’une démarche généraliste semble produire d’aussi bons résultats. La disponibilité temporelle
et émotionnelle en sont peut-être la clef.
Les traitements non pharmacologiques
Ils comportent des approches très différentes
s'adressant tant à la dimension psychique que physique de l'anxiété, du patient, de la famille et de
l’équipe. Leur classification s'avère complexe sur le
plan conceptuel et il est probable que bien souvent, les
outils psychothérapeutiques utilisés en pratique soient
atypiques car issus de notions empruntées aux différentes méthodes existantes, adaptées aux connaissances, aux goûts et à la formation des soignants... Les
études permettant d’évaluer l'intérêt respectif de chaque type de psychothérapie dans la prise en charge des
troubles anxieux en soins palliatifs sont rares. Ces
approches psychothérapeutiques vont des simples
informations fournies aux patients aux techniques les
plus sophistiquées mises en œuvre par des praticiens
spécialisés et peuvent être classées pour plus de simplicité en techniques non directives, directives, corpoLa psychothérapie analytique
relles. Aux confins de la prise en charge médicale et
Cette technique dans sa définition formelle ne peut
paramédicale, mais dans le souci de la reconnaissance
des limites des techniques médicales, le soutien spiri- se concevoir dans le contexte d’une prise en charge pal-
Médecine palliative
30
N° 1 – Octobre 2002
SYNTHÈSE
Sarah Dauchy, Claire Chauffour-Ader
liative. Cependant, l’écoute d’inspiration analytique,
même sous forme d’intervention ponctuelle, peut être
d’un grand bénéfice pour le patient, qui de par sa proximité avec la mort, se trouve dans un moment particulièrement propice. Cette écoute est très répandue dans les
services de soins palliatifs. On ne peut que regretter que
sa structure se prête mal à l’évaluation, ce qui rend difficile la comparaison en terme d’efficacité avec les autres
techniques.
Le soutien spirituel
Il constitue un aspect important de la prise en
charge de l'anxiété du patient en soins palliatifs. La
part existentielle de la peur que les patients éprouvent
dans la proximité de la mort et de ce qui advient après,
les conduit à un questionnement de nature spirituelle.
Celui-ci ne revêt pas seulement un aspect religieux,
bien que très souvent confié aux représentants du culte.
Il peut être tentant pour les soignants de considérer ces
questionnements comme des problèmes à résoudre « de
foi à foi »... Sans dénier l'importance de l'accompagnement religieux à ce moment-là, la spiritualité ne peut
être exclusivement réservée à des spécialistes ou des
experts. Notre implication en tant que soignant est souvent vivement sollicitée dans des moments de détresse.
Le patient en appelle alors à notre humanité, car par
essence nous partageons avec lui ce questionnement.
Cependant il est établi que les soignants, quoique
confrontés quotidiennement aux questions existentielles, connaissent mal le langage de la réflexion philosophique et métaphysique [32]. Réfléchir à la formation
des soignants dans ce domaine s'impose.
Les thérapies directives
Ces dernières cachent plus de 75 techniques différentes,
dont les techniques d'imagerie mentale, de pensée positive,
de biofeedback, de relaxation, de techniques distractives.
Elles permettent aux patients de développer des stratégies adaptatives et sont évaluées sur la disparition du
symptôme. Elles visent à modifier à la fois les systèmes
de pensée et les comportements des patients et attribuent un rôle actif à la fois au thérapeute et au patient.
Le thérapeute doit aider le patient à acquérir de nouvelles façons de percevoir, d'interpréter, de ressentir et
d'agir pour finalement faire face aux situations anxiogènes de façon autonome. Ces thérapies nécessitent un
apprentissage destiné à améliorer l'habileté à se gérer
soi-même et à interagir avec autrui. Leur efficacité est
validée dans différents contextes : dans la population
générale pour le traitement de l'anxiété généralisée [33,
34] ; en milieu onco-psychologique avec le traitement
de l’anxiété et de la dépression chez des patientes
atteintes de formes peu évoluées de cancer du sein [22]
Med Pal 2002; 1: 19-34
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et en soins palliatifs avec la technique de résolution de
problèmes [35]. Ces résultats semblent encourageants.
Ils ouvrent la voie à une étude plus ambitieuse randomisée, contrôlée.
Les psychothérapies de relaxation
Elles se définissent comme toute technique s'exerçant
sur le tonus musculaire et visant à son relâchement et
prennent de multiples formes [36]. Elles permettent
d'agir sur les tensions rencontrées dans l'anxiété et génératrices de douleurs, de tremblements, d'agitation, de
céphalées. Dans le domaine de la cancérologie ces techniques ont été évaluées et montrent une baisse significative des scores aux échelles d'anxiété et de dépression
auprès de femmes ne présentant pas de troubles sérieux
de l'adaptation [5].
L'hypnothérapie a fait quant à elle l'objet d'une
publication positive dans la prise en charge de l'anxiété
auprès de patients cancéreux, avec comme restriction
dans ses indications, les structures obsessionnelles [37].
Les thérapies occupationnelles
Elles comportent l'art-thérapie, la musicothérapie,
l'écriture... Ces techniques peuvent distraire les patients
des ruminations anxieuses qui les envahissent pour peu
que l'environnement de soins s'y prête ; en effet, toutes
les structures accueillant des patients en soins palliatifs
(spécialisées ou intégrées) ne sont pas nécessairement en
lien avec des personnels compétents pour mettre en
œuvre ces techniques.
Les techniques corporelles : le toucher-massage
La pratique du massage a été évaluée auprès de patients
cancéreux. L’étude de Wilkinson et al. [38] suggère que le
massage simple et avec huile essentielle de Camomille
Romaine (réputée efficace sur l’anxiété et la douleur) chez
des patients cancéreux anxieux diminue leur niveau
d’anxiété (l’amélioration du symptôme est statistiquement
significative) et améliore également leur qualité de vie.
Toutes ces méthodes, à l'exception du toucher-massage, nécessitent une collaboration du patient et des
facultés mentales intactes pour pouvoir être appliquées,
ce qui en limite les indications auprès des patients en
phase strictement terminale.
Conduite à tenir
Les points essentiels de la démarche diagnostique
L’arbre diagnostique suivant peut permettre le raisonnement étiologique dont nous avons essayé de montrer l’importance. La réponse négative à chaque question
entraîne le passage à la suivante. Une fois constatés les
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SYNTHÈSE
Prise en charge de l’anxiété en soins palliatifs :
privilégier un traitement étiologique
symptômes anxieux, la première question est la durée Quand prescrire un traitement psychotrope,
d’évolution des troubles.
et lequel ?
Anxiété aiguë (quelques heures à quelques jours)
Existe-t-il une décompensation cardio-respiratoire,
des troubles neurologiques ou des métaboliques sévères ?
Il peut s’agir d’un symptôme anxieux rapporté à une
cause organique. Le traitement est si possible celui de la
cause : oxygénothérapie dans l’anxiété de l’insuffisant
respiratoire par exemple.
Le patient est-il douloureux ? Après sédation de la
douleur, il faudra réévaluer l’anxiété et l’état psychologique du patient.
Existe-t-il un trouble cognitif ? L’anxiété qui accompagne les syndromes confusionnels est souvent liée à la
prise de conscience des troubles, qu’il faudra en premier
lieu expliquer au patient. Si l’anxiété persiste malgré le
traitement étiologique et le traitement du delirium par de
faibles dose de neuroleptiques, on peut envisager l’adjonction prudente d’une benzodiazépine à demi-vie brève.
Le traitement a-t-il été modifié récemment ? Il peut
s’agir d’une anxiété iatrogène (sevrage ou effet indésirable).
Y a-t-il un événement déclenchant ? Soit une « mauvaise nouvelle » : résultats d’examens complémentaires,
annonce de mauvais pronostic ; soit un évènement familial, conflit ou dissension avec l’équipe. Il s’agit a priori
d’une réaction anxieuse simple.
L’anxiété précède t-elle un examen ou un geste technique redouté ? Il s’agit d’une anxiété anticipatoire.
Le patient a t-il subi un traumatisme récent ? Il faut
rechercher les éléments évocateurs du syndrome de
stress-post-traumatique.
Anxiété évoluant depuis quelques jours
Existe-t-il un syndrome dépressif majeur sousjacent ? Le diagnostic, le traitement, l’évolution sont
ceux de l’épisode dépressif.
Existe-t-il d’autres symptômes de la lignée
anxieuse ? Il peut s’agir d’un trouble phobique, d’un
trouble obsessionnel, d’une anxiété généralisée. Le diagnostic d’attaque de panique est porté sur une crise
anxieuse majeure aiguë mais souvent précédée d’épisodes identiques dans les antécédents.
Devant des symptômes anxieux présents depuis au
moins deux semaines, accompagnés ou non de symptômes dépressifs (ceux-ci n’étant pas suffisants pour porter
le diagnostic d’épisode dépressif majeur), on évoque un
trouble de l’adaptation.
Les diagnostics les plus fréquents que sont les réactions anxieuses simples et les troubles de l’adaptation ne
seront donc évoqués qu’après élimination des autres causes d’anxiété qui elles, pourraient répondre à un traitement spécifique.
Médecine palliative
32
Dans quelles circonstances ne pas prescrire
d’emblée ?
Les réactions anxieuses simples relèvent en premier
lieu d’une attitude de soutien empathique, qui permette au
patient de verbaliser ses émotions et ses craintes, de clarifier les enjeux, d’établir des priorités. Il est parfois important de ne pas rassurer d’emblée un patient : minimiser la
situation anxiogène, même avec rationalité, peut être
moins utile que de supporter d’écouter la peur de l’autre.
Dans les troubles de l’adaptation un traitement, psychotrope ou psychothérapeutique, est fréquent. Cependant il importe là encore de savoir ne pas prescrire trop
vite, de se donner le temps d’observer l’évolution des
troubles. Reconnaître la souffrance psychique du patient
en se montrant attentif et vigilant peut dans un premier
temps être plus thérapeutique que d’orienter d’emblée le
patient sur un lieu spécialisé, ce qu’il peut ressentir
comme une défausse ou un rejet.
Quand prescrire un traitement
benzodiazépinique ?
Les réactions anxieuses ne cédant pas à la verbalisation et au soutien ainsi que les troubles de l’adaptation
avec humeur anxieuse sont de bonnes indications de
prescription d’une BZD en prescription diurne et nocturne, en continu.
L’attaque de panique est une urgence thérapeutique
et relève d’une administration par voie veineuse lente ou
sublinguale.
Les troubles du sommeil d’origine anxieuse sont
l’indication ou bien d’un hypnotique comme le zolpidem,
lorsqu’il s’agit d’un trouble de l’endormissement, ou bien
d’une benzodiazépine à demi-vie brève s’il existe plusieurs réveils nocturnes.
L’anxiété anticipatoire répond bien aux benzodiazépines peu sédatives comme l’alprazolam, à débuter 24 à
48 heures avant l’examen ou le traitement redouté, et à
poursuivre 24 à 48 heures après la fin de celui-ci.
Quand prescrire d’emblée un antidépresseur ?
L’anxiété révélatrice d’un syndrome dépressif majeur
justifie la prescription d’un antidépresseur, a priori
sérotoninergique en première intention. Il peut être
nécessaire d’adjoindre une benzodiazépine en début de
traitement si l’anxiété est majeure. Devant l’apparition
d’une excitation ou d’une majoration de l’anxiété en
début de traitement, la diminution de la dose administrée
peut permettre de contrôler les troubles. Il faut sinon
changer de molécule, mais pas forcément de famille.
En cas de symptomatologie douloureuse neurogène
associée, on peut être amené à prescrire un tricyclique
N° 1 – Octobre 2002
SYNTHÈSE
Sarah Dauchy, Claire Chauffour-Ader
en première intention. Les antidépresseurs seront également le premier traitement en cas de trouble panique,
de trouble obsessionnel, de trouble phobique.
L’insuffisance respiratoire peut faire choisir de prescrire de faibles doses d’un produit sédatif comme la
miansérine.
Quand prescrire un anxiolytique
non benzodiazépinique ?
Un risque majeur de décompensation respiratoire
contre-indique les benzodiazépines et peut orienter vers
une prescription d’hydroxyzine, de buspirone, ou de
neuroleptique sédatif (cyanémazine, thioridazine). La
présence d’un syndrome confusionnel ou de symptômes
psychotiques entraîne le choix d’une anxiolyse par neuroleptique d’emblée.
Quand demander un avis spécialisé ?
directives, personnelles ou en groupe, sont également
efficaces dans les troubles anxieux. Leur indication là
encore dépend beaucoup de la disponibilité en pratique
de telles approches (groupes organisés dans l’institution
référente par exemple).
Conclusion
L’anxiété est un symptôme ubiquitaire qui de ce fait
est complexe à prendre en charge.
Face à un patient anxieux, il importe de ne pas banaliser le trouble ou à l’inverse de ne pas médicaliser à
outrance. La première étape de la prise en charge est de
s’interroger sur l’origine du trouble. Laisser au patient le
temps de s’exprimer, valider ses émotions, permet parfois
de différer une prescription « palliative » au manque de
disponibilité. Le recours aux benzodiazépines ne doit pas
constituer un réflexe thérapeutique. Le choix des produits et des techniques se fera sur l’évaluation du
meilleur rapport bénéfices/risques avec de fréquentes
réévaluations.
Quoiqu’il en soit, atteindre un état de « détresse psychologique zéro » en face de la mort ne peut constituer
un objectif raisonnable. Il importe donc de définir en
équipe les objectifs de prise en charge des troubles
anxieux : écréter les crises, retrouver un certain goût de
vivre, s’adapter à une situation - perdre la vie - qui
demeure difficile pour permettre à chacun, patient et soignant, de vivre du mieux possible. A l’heure de l’évaluation des pratiques et d’une médecine basée sur des
preuves, les recommandations de Breitbart de 1995 restent actuelles, et les axes de recherche sur l’anxiété en
soins palliatifs nombreux :
Evaluation de prévalence des troubles anxieux grâce
à des outils standardisés et validés, appliqués à cette
population (validation des outils existants, développement de nouveaux outils),
Réalisation d’études comparatives utilisant traitements pharmacologiques et non pharmacologiques des
troubles anxieux. Des recherches approfondies sont également nécessaires dans l’évaluation prospective des
troubles de l’adaptation, ainsi que dans certains troubles
anxieux spécifiques comme les syndromes de stress posttraumatiques.
Celui-ci, à la lumière de ce qui précède, devrait finalement être rarement indispensable. La situation est un
peu différente selon qu’il s’agit d’un avis diagnostique ou
d’une prise en charge thérapeutique.
Dans une optique diagnostique, préciser l’étiologie du
symptôme anxieux est une démarche assez simple, et ne
relève d’un spécialiste que dans certains cas complexes,
comme l’intrication de plusieurs étiologies, organiques ou
psychiatriques. La question en pratique pourrait être plutôt :
quand prendre le temps d’une évaluation psychologique
plus complète, qui fera appel ou non à un spécialiste en
fonction de sa disponibilité ? Il est possible de s’aider d’évaluations par des échelles pour systématiser la réponse à
cette question. En tout état de cause, il importe que cette
évaluation psychologique soit précoce, et qu’elle n’attende
pas forcément l’expression bruyante de la souffrance du
patient ou de l’équipe soignante pour être réalisée.
Dans une optique thérapeutique, prescrire un traitement anxiolytique ne passe en général pas non plus par
un avis spécialisé, au moins en première intention. Quant
à l’écoute psychothérapeutique, elle ne devrait dépendre
d’un spécialiste que lorsqu’elle est spécifique : même si
le psychologue ou le psychiatre peuvent apparaître plus
disponibles pour écouter un patient qui va mal, l’anxiété
dans cette proximité de la souffrance et de la mort est,
on l’a dit, un symptôme qui interpelle d’abord le soignant au quotidien, et c’est de lui que le patient attend
d’abord une réponse. Un abord psychothérapeutique plus Bibliographie
structuré peut être nécessaire cependant, lorsque les soi- 1. Hopwood P, Howel A, Maguire P. Psychiatric morbidity in
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SYNTHÈSE
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