L`accès veineux de longue durée - Teuta Mulaj
publicité
Mulaj Teuta 4ème Pédiatrique Année 2010-2011 Professeur : Docteur Erpicum 1 | P a g e Sommaire 1. Les abords veineux profonds chez l’enfant a. Réseau veineux profond « direct » ou à accès périphérique b. Différents types de pose d’un cathétérisme La dénudation Pose percutanée direct (méthode de Sedlinger) ou à distance (tunnelisé) Pose sous cutanée implantable c. Les complications d’un cathétérisme en voie veineux profond/centrale Précoces Tardives d. Maintien de la voie d’abord profonde e. Indications de l’abord profond f. Contre indications de l’abord profond 2. Les cathéters utilisés a. Les cathéters de Broviac, de Hickman ou de Cook Biographie des créateurs Définition Types Indications Sites d’insertion Risques Préventions – Précautions Pansement Obstruction du cathéter Caractéristiques des cathéters b. Le cathéter épicutanéo-­‐cave Définition Types Sites d’insertion Avantages Précautions Caractéristiques des cathéters c. La chambre implantable de type Port-­‐à-­‐cath Définition Caractéristiques Voie d’administrations 3. Bibliographie p.3 p.3 p.3 p.3 p.3 p.4 p.4 p.4 p.5 p.5 p.5 p.5 p.6 p.6 p.6 p.6 p.6 p.7 p.7 p.7 p.7 p.7 p.7 p.8 p.8 p.8 p.8 p.8 p.8 p.9 p.9 p.10 p.10 p.10 p.10 p.11 2 | P a g e 1. Les abords veineux profonds chez l’enfant Les abords veineux profonds sont envisagés lorsque la durée totale de perfusion excède une dizaine de jours pour épargner le capital veineux périphérique ou lorsque les solutés nécessaires sont hypertoniques. Elle est également la sortit de secoure d’un échec successive ou l’impossibilité de trouver un abord périphérique. a. Réseau veineux profond « direct » ou à accès périphérique -­‐ veine cave supérieure et la veine cave inférieure -­‐ le sinus longitudinal ou les veines du scalp (sur la tête) -­‐ veine jugulaire interne et externe (cou) -­‐ les veines du bras, de l’avant bras (veine humérale, veine céphalique…) -­‐ veine axillaire -­‐ veine sous-­‐clavière -­‐ veine fémorale -­‐ veine iliaque externe -­‐ veine saphène b. Différents types de pose d’un cathétérisme Leur technique de pose doit être rigoureuse, nécessitant une connaissance anatomique du réseau veineux et une asepsie de type chirurgical. Un contrôle radiologique est indispensable. Le cathéter doit obligatoirement être radio-­‐opaque. Ils peuvent être posés par dénudation, par ponction percutanée ou sous cutanée implantable. • La dénudation La dénudation veineuse consiste, après avoir incisé la peau, à découvrir une veine afin d'y introduire un cathéter directement sous contrôle de la vue. Il s'agit d'une petite intervention chirurgicale, avec des règles d'asepsie stricte qui nécessite un minimum de matériel et comporte quelques dangers. Plusieurs raisons font que cette technique n’est plus trop utilisée, l’une d’elle est l’infection. • Pose percutanée direct (méthode de Sedlinger) ou à distance (tunnelisé) Réalisée sous sédation ou A.G. L’abord percutané peut être direct ou à distance. La pose percutanée « direct » se fait en utilisant la méthode de Sedlinger. Cette technique a été inventée par un radiologue suédois en 1953. Elle sert à l’introduction d’un cathéter dans un vaisseau ou dans une cavité. La pose percutanée à « distance » ou tunnelisé est une technique utilisée pour introduire un Point de cathéter dans un vaisseau à distance du point de ponction cutanée. // La veine jugulaire interne et la veine sous-­‐clavière sont les deux voies de prédilection en réanimation. L’abord sous clavière présente un risque de pneumothorax. L’abord jugulaire interne est plus fiable si tunnelisé en raison de la mobilité du cou. La tunnelisation de l’extrémité proximale du cathéter (point de sortie cutanée éloigné du point de ponction veineuse est en zone immobile) permet une meilleure fiabilité et une plus grande longévité. Le cathéter tunnelisé introduit est nommé de différente manière selon son créateur. Notamment cathéter de Broviac ou de Hickman. ponction veineux Point de ponction S/C Ponction d’une veine profonde avec tunnelisation sous cutanée d’un cathéter de Broviac ou de Hickman. 3 | P a g e // La veine fémorale, facile d’accès, est une veine de sauvetage. En raison de sa localisation, les risques septiques ne sont pas négligeables. // Le sinus longitudinal, accessible à fontanelle ouverte, est réservé à l’extrême urgence. // La veine ombilicale, perméable pendant les 48 premières heures de vie, doit être réservée aux situations à court terme menaçant le pronostic vital. Elle ne peut être laissée en place que pour 4 à 5 jours. // Les veines du scalp, les veines du bras ou de l’avant bras, du creux axillaire, des membres inférieures (veine Point de ponction saphène). de la veine Ces abords sont les plus utilisés en Néonatalogie. Le périphérique cathétérisme se fait par une veine périphérique pour ensuite être acheminer vers une veine profonde ou centrale. Ponction dans une veine Ce type d’abord s’appelle le cathétérisme épicutanéo-­‐cave. périphérique d’un cathéter épicutanéo-­‐cave • Pose sous cutanée implantable Il s’agit d’un accès veineux profond central dont l’extrémité proximale est raccordée à une "chambre de ponction" placée dans une loge de décollement sous cutanée. Cette chambre est piquée à travers la peau dans sa membrane siliconée avec des aiguilles à biseau long. Des dispositifs miniaturisés sont disponibles pour les enfants de petit poids. Classiquement utilisés en oncologie, ils peuvent également être utilisés pour la nutrition parentérale au long cours, pour les cures d’antibiotiques des mucoviscidoses, pour le passage des facteurs de coagulation des hémophiles... Ils peuvent être débranchés et alors rincés régulièrement (tous les mois) pour éviter la thrombose du cathéter entre les utilisations. Non perfusé, l’enfant vit normalement (sport, bains) et perfusé, il est libre de ses mouvements. La pose de sites implantables est envisageable chez l’enfant de plus de 2 ans. Chambre de ponction en S/C Port à Cath c. Les complications d’un cathétérisme en voie veineux profond/centrale • Précoces * Ponction artérielle (reflux pulsatile) : retirer le cathéter, comprimer et choisir un autre site. * Rupture du cathéter sur le biseau de l’aiguille: nécessite parfois des manœuvres de cathétérisme interventionnel endovasculaire pour extraire le fragment parti dans le flux sanguin. * Fausse route: le cathéter remonte le flux sanguin controlatéral, souvent lié à des dispositions anatomiques particulières. Tenter des mobilisations du patient sous contrôle scopique. * Plus rarement boucles, troubles du rythme cardiaque à type d’extrasystoles supraventriculaires : retirer le cathéter de quelques cm. 4 | P a g e • Tardives * Thromboses veineuses : plus graves sur le système cave inférieur que sur le système cave supérieur. * Infections : posent le problème de la conservation de la voie veineuse profonde, qui peut parfois être possible sous antibiothérapie adaptée. Hémocultures périphériques et sur cathéter pour mettre en évidence le germe. * Déplacements secondaires, mauvaise fixation ou erreur de manipulation. A noter le « recul » pour les cathéters posés dans les premiers mois de vie avec fixation cutanée sur un segment à croissance rapide (membre supérieur) : l’enfant grandissant, l’extrémité distale du cathéter « recul » et n’est plus centrale. C’est pourquoi pour des indications de longue durée chez les petits on préfère l’abord cervico-­‐thoracique ou épicrânien. d. Maintien de la voie d’abord profonde * Les voies veineuses profondes et centrales nécessitent une asepsie rigoureuse lors de la pose et des manipulations ultérieures. * Changement quotidien de la ligne avec gants stériles et masque. * Réfection du pansement 1 à 2 fois/semaine avec les mêmes précautions; si suintement faire écouvillonnage. * En cas d’utilisation intermittente : rinçage toutes les 3 à 5 semaines du cathéter avec sérum physiologique simple sous pression ou sérum physiologique hépariné suivant les protocoles de l’hôpital. e. Indications de l’abord profond *Traitement de longue durée (excède plus de 10 jours) ; alimentation parentérale, chimiothérapie, antibiothérapie, plasmaphérèse, dérivés sanguins… *Solutés hypertoniques ; Nacl 7,5%, lactate de sodium, glucosé à forte concentration, potassium,… *Sortit de secoure lors d’échec successive. *Impossibilité de trouver un abord périphérique. *Préserver ou éviter d’abimé le capital veineux périphérique. *Chirurgie lourde : interventions longues ou hémorragiques. *Voie d’abord en cas d’urgence : voie fiable mais parfois posée dans des conditions d’asepsie limites (ne peut être laissée en place très longtemps, il faudra la remplacer). *Hémodialyse aiguë ou chronique. *Monitorage hémodynamique (contrôle PVC,…). f. Contre indications de l’abord profond L’inexpérience de l’opérateur est une contre-­‐indication absolue de même que l’absence de matériel adapté à la taille et au poids de l’enfant qui doit faire renoncer à une telle technique. Contre-­‐indications relatives et cas nécessitant discussion : -­‐ Septicémie -­‐ Troubles de l’hémostase -­‐ Thrombose -­‐ Maladies cutanées -­‐ Difficultés à assurer une maintenance correcte 5 | P a g e 2. Les cathéters utilisés a. Les cathéters de Broviac, de Hickman ou de Cook • Biographie des créateurs John Broviac est un médecin néphrologue qui à inventé en 1968 le cathéter Broviac utile pour un apport parentéral en voie intraveineuse. Le site d’insertion cutanée est éloigné du site d’insertion veine profond. Ce n’est qu’en 1973 que Robert O. Hickman (médecin néphrologue) modifie les principes du cathéter de Broviac pour l’ajusté aux problématiques rencontrés. Ce cathéter (Hickman) permet en plus de l’apport parentéral la possibilité d’instauré une chimiothérapie et de prélever du sang. Actuellement ces 2 cathéters ont les mêmes indications. Dr. John Broviac Dr. Robert O. Hickman • Définition Ces types de matériaux sont des cathéters de longue durée à émergence cutanée. Les cathéters sont composés de silastic (matière inerte) et sont radio opaque. Elles sont posées dans une veine centrale par dénudation ou par ponction percutanée puis tunnelisé sous la peau. Dans certains model un cuffe peut être incorporée au cathéter, celle-­‐ci est placée à la sortie cutanée pour favorisant une bonne fixation sous-­‐cutanée et limiter la colonisation bactérienne. Ce cuffe est composé de deux couches l’une en sillicone et l’autre en collagène. • Types Les cathéters type Broviac sont à simple lumière. Les cathéters type Hickman ou Cook possèdent une, deux ou trois lumières. Ces deux types de cathéters existent en différents diamètres. Ils sont munis d’une pince en plastique sur chaque voie. Ces types de cathéters ne présentent pas de système anti-­‐reflux ! Simple lumière Double lumière Triple lumière http://reasonertwins.blogspot.com/2010/06/broviac-­‐free.html http://www.asherbenjamin.net/index.php?/archives/435-­‐Chemo-­‐Round-­‐4-­‐Photo-­‐ Journal.html 6 | P a g e -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ • Indications Alimentation parentérale. Traitements prolongés : antibiothérapie, chimiothérapie, besoins fréquents de dérivés sanguins. Examens sanguins fréquents. • Sites d’insertion Peau -­‐> Veines jugulaires externes et interne, veine céphalique, veine sous-­‐clavière, veine fémorale. -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ • Risques Septicémie. Endocardite. Formation de thrombus sur l’extrémité du cathéter. Obstruction de la lumière du cathéter par un microthrombus. • Préventions – Précautions Héparinisation des solutions de perfusion (pas toujours). Rinçage avec solution héparinée après les prises de sang et lors d’utilisation intermittente du cathéter. Le dosage du verrou hépariné est fonction du poids et du volume du cathéter utilisé. Ces valeurs ce trouvent dans un protocol propre à chaque service. Si le cathéter est utilisé par intermittence, injecter la solution de rinçage et clamper le cathéter sous pression positive. Changer le bouchon obturateur toutes les 48h. Utiliser des seringues de 10 ml pour rincer le cathéter et pour éviter les risques de rupture du cathéter. Fixation efficace (boucle de sécurité) : éviter la désinsertion accidentelle et l’irritation du site d’insertion. Perfusion en continue avec pompe volumétrique ou pousse seringue. • Pansement Maintenir le membre immobilisé pendant le soin. Réaliser le pansement au J1 seulement si pansement tâché sinon c’est 1 X/semaine. Adapter la fréquence si le pansement n’est plus hermétique et sec. Surveiller le site du cathéter : observer tout signe inflammatoire, d’infection, d’infiltration, d’écoulement. Si le site est inflammatoire : le signaler au médecin et vérifier le jour suivant. La réalisation du pansement se fait stérilement avec gant stérile, masque, champ stérile. Ne pas oublier de réaliser la boucle de sécurité ! Technique de soins selon le protocole des soins du service. • Obstruction du cathéter Aspirer le caillot si possible. Tenter de reperméabiliser le cathéter avec une solution d’héparine. En cas d’échec, avertir le médecin pour tenter une désobstruction à l’Urokinase. La désobstruction à l’Urokinase se fait sur prescription médicale. La quantité d’Urokinase en ml doit être égale au volume contenu dans le cathéter. Celle-­‐ci doit agir 30 minutes puis être retirer et ensuite rincer par du sérum physiologique et solution héparinée. Répéter l’opération une deuxième fois à dose d’Urokinase identique et laisser agir 2h. Si échec après la deuxième tentative prévenir le médecin. Si désobstruction partielle, une perfusion d’Urokinase est instauré en 24-­‐48h (le premier essai d’aspiration se fait après 24h). S’il faut retirer le cathéter tunnélisé, elle doit se faire par un chirurgien au bloc opératoire. 7 | P a g e • Caractéristiques des cathéters LE BROVIAC® Dénomination Volume Longueur ∅ lumière Broviac 2,7 F Pediatric 0,5 mm 0,325 ml 71 cm Broviac 4,2 F Pediatric 0,7 mm 0,5 ml 71 cm Broviac 6,6 F 1 mm 1,6 ml 90 cm LE COOK® Dénomination Lumière Volume Longueur Cook 3,0 D Pediatric 1 0,30 ml 65 cm Cook 4,0 D Pediatric 1 0,42 ml 65 cm Cook 6,5 D Pediatric 1 1,6 ml 90 cm Cook 5,0 D Pediatric 2 0,20 ml 0,20 ml 65 cm Cook 7,0 D Pediatric 2 0,42 ml 0,63 ml 65 cm Cook 9,0 D 2 0,62 ml 1 ml 90 cm Cook 8,0 D 3 90 cm LE HICKMAN® Dénomination Longueur ∅ lumière Hickman 9,6 F 1,6 mm 90 cm Hickman 7 F Pediatric 1mm Rouge 0,8 mm Blanc 65 cm Avec ou sans cuff Hickman 9 F Pediatric 1,3 mm Rouge 0,7 mm Blanc 65 cm Hickman 10 F 1,5 mm 0,8 mm 0,8 mm 97 cm Hickman 12,5 F 1,5 mm 1 mm 1 mm 90 cm Avec ou sans cuff b. Le cathéter épicutanéo-­‐cave • Définition C’est un cathéter de moyen à longue durée (jusqu’à 4 semaines) par ponction directe d’une veine périphérique vers un vaisseau central (veine cave, oreillette droite). Garder moins longtemps que les cathéters de type Broviac. Ce cathéter est graduer tout au long et radio-­‐opaque à l’extrémité. Il est très utilisé chez le nouveau-­‐né et le prématuré pour l’administration parentérale et/ou de médicaments. • Types De diamètre et longueur différentes, le cathéter peut être en polyuréthane, silicone ou téflon. • Sites d’insertion Veine du bras et de l’avant-­‐bras (basilique, céphalique), du creux axillaire, du membre inférieur (veine saphène), voire d’une veine du scalp. Possibilité d’insertion au niveau ombilicale (pour une durée de traitement plus court) avec le cathéter épicutanéo-­‐cave « Kit Haumont ». Les cathéters épicutanéo-cave coûtent très chers +/- 1800 euro le kit complet. -­‐ -­‐ -­‐ Vygon Kit Haumont cathéter épicutanéo-­‐cave ombilical • Avantages Facilité de la pose du cathéter avec absence d’anesthésie générale. Moins de risque hémorragique lors de la pose. L’absence d’effraction directe d’une veine centrale (sous clavière, jugulaire). 8 | P a g e • Précautions -­‐ Rincer le cathéter avec du sérum physiologique et faire attention à l’utilisation de seringue à petit volume qui peuvent être l’origine de la rupture du cathéter et de son embolisation. -­‐ Fixer le cathéter et éviter les tractions. -­‐ Contrôle radiologique du bon positionnement du cathéter. • Caractéristiques des cathéters NUTRICATH « S » Longueur Débit ml/min Volume mort G Fr ∅ Int-­ext 35 à 60 cm 0,8 à 2 -­‐ 1 ,3 à 3,2 mm 8 à 270 0,42 à 2,30 14 à18 4 à 9,5 Nb : peut être mit en voie veineuse périphérique ou centrale VYGON NUTRILINE T WINFLO (DOUBLE VOIE) Longueur Débit ml/min Volume mort G ∅ Int-­ext 30 cm 0,3 -­‐ 0,6 mm 2x 1,45 2x 0,2 20 NB : Se sont les seuls cathéters épicutanéo-­‐cave à double lumière qui permettent d'administrer des drogues incompatibles entre-­‐elles. VYGON CATHÉTER ÉPICUTANÉO-­‐CAVE (SIMPLE VOIE) Longueur Débit ml/min ∅ Int-­ext 30 cm 0,3 -­‐ 0,6 mm 5 50 cm 0,3 – 0,6 mm 4 15 cm 0,3 – 0,6 mm 5,8 Fr 2 Volume mort 0,12 0,16 0,10 G 19 19 19 Fr 2 2 2 9 | P a g e -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ PREMICATH Longueur Débit ml/min Volume mort G Fr 30 cm 0,7 0,08 24 1 20 cm 1,0 0,07 24 1 15 cm 1,1 0,06 24 1 8 cm 1,1 0,06 -­‐ 1 c. La chambre implantable de type Port-­‐à-­‐cath • Définition Il s’agit d’un système implantable sous cutané stérile, placé chirurgicalement sous la peau, permettant un accès veineux central de longue durée. Constituer du septum (membrane en silicone) qui recouvre la chambre d’injection. Elle est introduite le plus souvent en voie sous-­‐clavière ou jugulaire. • Caractéristiques Rigide, radio-­‐opaque. En titane, acier inoxydable ou en matière plastique : compatible avec IRM et la radiothérapie. Volume mort faible de 0,2 à 0,8 ml. De 2000 à 3000 ponctions possibles. Modèle adulte ou pédiatrique. • Voies d’administrations Intra-­‐veineuse : introduite en sous clavière, en jugulaire ou en brachial. Intra-­‐artérielle : par exemple placée dans l’artère hépatique. Intra-­‐thécale dans le traitement de la douleur. Intra-­‐péritonéale : placée dans le cul de sac de Douglas en cas de carcinomatose péritonéale. 10 | P a g e 3. Bibliographie • Sites internet consultés du 10/11/10 au 05/02/2011 : http://bardaccess.com/assets/pdfs/nursing/ng-­‐hick-­‐leon-­‐brov.pdf http://emedicine.medscape.com/article/1018395-­‐overview http://newunderthesun.blogspot.com/2008/08/gig-­‐3-­‐hickman-­‐catheter.html http://reasonertwins.blogspot.com/2010/06/broviac-­‐free.html http://www.asherbenjamin.net/index.php?/archives/435-­‐Chemo-­‐Round-­‐4-­‐Photo-­‐Journal.html http://surgery.med.umich.edu/pediatric/clinical/patient_content/a-­‐m/broviac_placement.shtml http://www.bardaccess.com/picc-­‐hick-­‐brov-­‐leon.php http://www.bardnordic.com/main/product.asp?sectionTypeId=2&sectionId=28&productId=162 http://www.chop.edu/service/radiology/interventional-­‐radiology/implantable-­‐venous-­‐port.html http://www.chups.jussieu.fr/ext/neuranat/meninges/texte/gcadremeninge06.html http://www.mmponline.com/physicians/nephrology/john-­‐broviac-­‐m-­‐d http://www.norcalvascular.com/expertise/pid:305/id:453/ http://www.scd.uhp-­‐nancy.fr/docnum/SCDMED_T_2005_GAUTHIER_MOULINIER_HELENE.pdf http://www.sfisi.asso.fr/telechargement/acces_veineux_centraux.pdf http://www.sfisi.asso.fr/telechargement/kt_broviac.pdf http://www.smiths-­‐medical.com/be-­‐fr/pac/cliniciens.html http://www.tirgan.com/portacat.htm http://www.univ-­‐ rouen.fr/servlet/com.univ.utils.LectureFichierJoint?CODE=1066747000455&LANGUE=0 http://www.vygon.com/fr/produits/produits.php http://1m1f.com/video/c5JMf27AgTM/Pose-­‐de-­‐port-­‐à-­‐cath-­‐sous-­‐contrôle-­‐Echographique.html http://www.unimedia.fr/homepage/oncopediatrie/bp002.html http://grey.colorado.edu/shortgut/index.php/BroviacTapeWrapProcedure • Livre -­‐ catalogue: JANE BALL ET RUTH BINDLER, Soins infirmiers en pédiatrie, Québec, Erpi, 2ème édition, 2010. VYGON, Catalogue, France, Référence DC GENE 07 053 E, 2010. 11 | P a g e
