intubation endotracheale en urgence

Urgences 627
INTUBATION ENDOTRACHEALE EN URGENCE
F. Adnet, SAMU 93, Hôpital Avicenne, 93009 Bobigny Cedex, France.
INTRODUCTION
Le contrôle des voies aériennes représente un des principaux objectifs de la réanimation cardiorespiratoire préhospitalière. En effet, la maîtrise des voies aériennes
intéresse la perméabilité de l’arbre respiratoire, les aspects mécaniques de la ventilation et les échanges gazeux aux niveaux alvéolaires et cellulaires. De nombreuses
situations de détresses s’accompagnent d’une altération d’un ou de plusieurs de ces
paramètres. Sans remonter jusqu’aux expériences des siècles passés, l’évolution des
connaissances et des techniques en matière de contrôle des voies aériennes a été du
ressort quasi exclusif de l’anesthésiologie à partir du XIXe siècle. La nécessité de
recourir à une perte de conscience avec ses effets délétères sur la ventilation et l’obligation de protéger les voies aériennes ont permis l’émergence de techniques de suppléance
et la mise au point de matériels prothétiques. Le développement de la réanimation et de
la médecine d’urgence permettant la prise en charge de patients en états critiques d’étiologies variées a nécessité l’adaptation des procédures en dehors des blocs opératoires et
plus récemment en milieu extrahospitalier dans le cadre de l’activité des SMUR.
1. INDICATIONS
Les situations cliniques nécessitant une intubation en urgence peuvent être séparées
en deux grandes catégories : l’intubation «de sauvetage» et l’intubation en «urgence
différée». L’intubation de «sauvetage» est définie comme une situation où tout retard à
l’instauration d’une ventilation invasive entraîne le décès du patient. Cette situation
regroupe essentiellement les arrêts cardiorespiratoires (ACR) et les détresses respiratoires avec présence de signes d’épuisements majeurs annonçant l’imminence d’un arrêt
ventilatoire puis cardiaque. L’intubation en «urgence différée» est indiquée essentiellement chez les patients présentant soit un risque majeur d’inhalation du contenu gastrique
soit une détresse non menaçante à très court terme. Il s’agit le plus souvent de comas.
2. PRINCIPES GENERAUX
L’intubation d’un patient en situation d’urgence doit obéir à certaines contraintes
qui conditionneront la nature des protocoles ou des conduites à tenir. L’intubation en
urgence doit toujours être considérée comme une intubation d’un patient à estomac
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plein, en conséquence toutes les pratiques et techniques doivent minimiser le risque
d’une inhalation pulmonaire per-intubation. Le principal déterminant de la survenue
d’une inhalation semble être la durée du geste d’intubation et sa difficulté. Les moyens
d’optimiser la procédure seront donc des techniques et des aides qui :
1- permettront de minimiser le temps nécessaire à l’insertion de la sonde dans la
trachée et ;
2- diminueront la difficulté du geste.
3. PREPARATION DU PATIENT
La position du malade a une importance de tout premier ordre. Cette position doit
permettre d’aligner les axes du larynx avec l’axe de visualisation de l’opérateur. L’axe
visuel peut être matérialisé par une droite passant par l’extrémité inférieure des incisives supérieures et le rebord postérieur des cartilages aryténoïdiens. L’extension du
cou ainsi qu’une avancée en avant du massif facial rapproche les axes laryngé et visuel
(Figures 1A et 1B).
Cette configuration de la tête est appelée la position dite du «renifleur» ou «sniffing
position». Cette position a été décrite par analogie à celle adoptée pour sentir un
parfum. Lors de la mise en décubitus dorsal, la pose d’un coussin sous la nuque ainsi
qu’une extension de la tête (environ de 20°) permettent d’obtenir cette configuration
(position amendée de Jackson).
A
B
Figure 1 : Modification de l’angle entre l’axe laryngé et l’axe visuel grâce à la position amendée de Jackson.
A : Positon neutre ; l’angle entre l’axe visuel et l’axe laryngé fait 40°.
B : Position amendée de Jackson ; l’angle entre l’axe visuel et l’axe laryngé diminue
(20°), permettant une meilleure visualisation de la glotte.
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4. SEDATION POUR L’INTUBATION EN URGENCE
La sédation doit être administrée par voie parentérale avec une durée d’installation
rapide, réversible et associée à un minimum d’effets indésirables. L’intubation en
séquence rapide (ISR) répond à ces critères. C’est ce type de sédation qui est recommandé par la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) [1].
5. INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE
5.1. INTRODUCTION ET PROTOCOLE
L’intubation en séquence rapide (ISR) a été introduite en 1970 pour éviter le
risque d’inhalation consécutif à l’intubation des patients à estomac plein. La séquence
ISR est le type de sédation standard utilisé dans les pays anglo-saxons [2]. Ce protocole
comprend généralement une préoxygénation puis l’injection de l’agent hypnotique
immédiatement suivie de l’administration de succinylcholine. Une compression cricoïdienne est alors appliquée et l’intubation rapidement pratiquée.
5.2. CHOIX DES PRODUITS
5.2.1. HYPNOTIQUES
Actuellement, les effets hémodynamiques délétères du thiopental font préférer l’étomidate. L’étomidate est un hypnotique intraveineux d’action rapide et brève. A la dose
de 0,3 mg.kg-1, le sommeil débute au bout de 30 secondes et dure entre 3 et 6 minutes.
La durée du sommeil est dose dépendante. L’étomidate, à la posologie de 0,3 mg.kg-1,
ne produit pas d’effets hémodynamiques délétères même en cas d’instabilité cardiovasculaire [8, 9]. Par contre, administré seul, l’étomidate a été associé à de mauvaises
conditions d’intubation rendant l’association d’un myorelaxant indispensable [10-12].
5.2.2. CURARES
Le curare utilisé dans une séquence ISR est le suxaméthonium. Cette molécule,
utilisée en situation d’urgence, est associée à une faible morbidité. La complication la
plus fréquente est le trouble du rythme transitoire qui apparaît dans 4 % à 16 % des
cas [3]. L’effet secondaire le plus redoutable est le choc anaphylactique. Lors d’enquêtes répétées, ce produit s’est avéré responsable de la majorité des chocs anaphylactiques
dus aux curares lors d’anesthésies réglées (24 % à 54 % des accidents) alors qu’il
représente moins de 10 % des ventes de cette classe médicamenteuse [4, 5]. Le risque
de choc allergique a été estimé à environ 1 pour 1 600 utilisations [6]. Les autres effets
secondaires (augmentation de la pression intracrânienne, hyperthermie, hyperkaliémie)
ne semblent pas aggraver la morbidité dans les conditions de l’urgence. L’utilisation du
suxaméthonium doit donc être envisagée en respectant scrupuleusement les contreindications de cette molécule (Tableau I) [7].
5.3. MISE EN ŒUVRE
La mise en œuvre d’une ISR suit un ordre chronologique bien précis : (1) préoxygénation, (2) injection d’un hypnotique, (3) injection d’un curare d’action ultrarapide, (4)
compression cricoïdienne ou manœuvre de Sellick, (5) intubation endotrachéale. Ce
protocole est représenté dans le Tableau II.
5.3.1. PRE-OXYGENATION
La préoxygénation est probablement le temps fondamental de l’ISR. Elle permet
d’éviter une hypoxie durant les manœuvres d’intubation, en substituant l’azote de l’air
ambiant par de l’oxygène. Cette dénitrogénation permet un temps d’apnée théorique
d’environ 5 minutes pour un patient aux poumons sains. La technique de la préoxygénation doit être rigoureuse ; le patient doit ventiler spontanément dans un masque relié
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à une source d’oxygène à haut débit afin de maintenir une FiO2 de l’ordre de 100 %. Le
masque doit être appliqué en minimisant les fuites. La dénitrogénation est atteinte en
moins de 3 minutes lorsque la technique est parfaite. Dans le contexte de l’urgence, la
dénitrogénation doit durer de 3 à 5 minutes avec une surveillance continue de la saturation pulsée en oxygène bien que sa valeur ne soit pas corrélée aux taux de dénitrogénation.
Tableau I
Contre-indications à l’utilisation du suxaméthonium
• Atteinte musculaire squelettique d’origine congénitale.
• Syndrome de dénervation étendu survenant en règle une semaine après la
constitution d’une paraplégie ou d’une tétraplégie et persistant environ
6 mois.
• Brûlés graves durant la phase de réparation.
• Polytraumatisés avec atteinte musculaire durant les premiers jours.
• Notion de déficit congénital homozygote en pseudocholinestérases
plasmatiques.
• Plaie du globe oculaire.
• Antécédents d’allergie au suxaméthonium.
• Antécédents personnels ou familiaux d’hyperthermie maligne.
Tableau II
Exemple de protocole de sédation par une induction en séquence rapide pour
l’intubation en urgence dans des conditions préhospitalières
Equipement prêt à l’emploi et vérifié
Matériel de ventilation et d’aspiration.
Monitorage cardiovasculaire incluant oxymétrie, capnographe.
Techniques alternatives à la laryngoscopie directe.
Préoxygénation
Faire ventiler le patient en FiO2B=B100B% dans le masque relié à une source d’oxygène à
haut débit. Assister le patient le moins possible. Contrôler l’absence de fuite. Durée
3 minutes.
Induction
Etomidate (Hypnomidate®) 0,3 à 0,5Bmg.kg-1 en IVL immédiatement suivie par suxaméthonium (Célocurine®) 1Bmg.kg-1 IVD.
Manœuvre de Sellick
Appliquer une pression cricoïdienne (manœuvre de Sellick) dès la perte de conscience
du patient. Cette pression doit être maintenue jusqu’à ce que le ballonnet de la sonde
endotrachéale soit gonflé.
Intubation endotrachéale
Procéder à l’intubation endotrachéale par voie orale sous laryngoscopie directe juste
après la fin des fasciculations. Ventiler le patient manuellement à l’aide d’un ballon
connecté à la sonde d’intubation avec un haut débit d’oxygène. Vérifier la bonne
position de la sonde par la courbe de capnographie ou le test à la seringue. Déceler
une intubation sélective par l’auscultation pulmonaire. Raccorder le patient à un dispositif de ventilation mécanique après avoir fixé la sonde.
5.3.2. DEROULEMENT DE LA PROCEDURE
Le patient étant monitoré et la voie d’abord vérifiée et sécurisée, l’intubation débute
dès l’arrêt des fasciculations provoquées par l’injection du suxaméthonium. L’association
médicamenteuse préconisée dans la majorité des situations est représentée par l’étomidate (0,3 à 0,5 mg.kg-1 IV) immédiatement suivi par du suxaméthonium (1 mg.kg -1 IV), les
deux produits étant administrés rapidement.
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5.3.3. MANŒUVRE DE SELLICK
La manœuvre de Sellick est appliquée dès la perte de conscience du patient, elle est
maintenue jusqu’au gonflement du ballonnet. Cette manœuvre consiste en une
compression antéro-postérieure du cartilage cricoïde [13].
Cette manœuvre protégerait contre l’inhalation du contenu gastrique par régurgitation passive. Les contre-indications de la manœuvre de Sellick sont la présence de
vomissements actifs et la notion d’un traumatisme rachidien cervical. Pour être efficace, la force exercée doit être au moins de 30 Newtons. La manœuvre de Sellick a été
à l’origine de complications rares mais graves, essentiellement des ruptures de l’œsophage et des fractures du cartilage cricoïdien.
6. VERIFICATION DE LA POSITION ENDOTRACHEALE DE LA SONDE
La non détection d’une intubation œsophagienne accidentelle peut avoir des conséquences graves en termes de mortalité immédiate. Une mesure d’une pression partielle
en CO2 expiré (PETCO2) dans la sonde d’intubation confirme sa bonne position. En
effet, lorsque la perfusion pulmonaire est correcte, le gaz expiré contient 5 % de CO2.
L’air de la cavité gastrique ne contient pas, normalement, de CO2. L’analyse de la
courbe de PETCO2 permet donc de différencier une intubation endotrachéale d’une
intubation œsophagienne. Il existe des faux négatifs avec cette technique lors par exemple
d’une réanimation d’un arrêt cardiaque où la PETCO2 est variable et en général basse
lorsque le capteur est en position intra-trachéale. D’autre part il existe des faux positifs
lors de distension gastrique due à l’inhalation d’air après une ventilation forcée au
masque, mais dans ce cas le signal diminue très rapidement. Une autre technique
consiste à relier une seringue à l’extrémité distale de la sonde et à aspirer brutalement
de l’air (test de pression négative). La présence d’une résistance à l’aspiration manuelle
indique une intubation œsophagienne, son absence une intubation endotrachéale. Cette
résistance est due au collapsus des parois de l’œsophage lors d’une dépression, ce
collapsus ne pouvant se produire dans la trachée. La seringue utilisée est une seringue
de 60 mL à gros embout pour aspiration gastrique, connectée à la sonde d’intubation
sans raccord conique. Une revue de la littérature a montré qu’il existerait environ 6 %
de faux positifs (résistance à l’aspiration alors que la sonde est en position trachéale)
mais aucun faux négatif n’a été décrit avec cette méthode [14]. Les faux positifs seraient dues au positionnement de l’extrémité distale de la sonde d’intubation contre la
paroi de la trachée. Le test d’aspiration à la seringue est la méthode recommandée lors
d’une conférence d’experts récente sur l’abord trachéal en urgence [15].
7. COMPLICATIONS DE L’INTUBATION EN MEDECINE D’URGENCE
L’intubation endotrachéale est rattachée à une morbidité non négligeable. On peut
classer l’ensemble des complications, en complications immédiates ou tardives. Ces
complications vont du simple traumatisme dentaire jusqu’à l’arrêt cardio-respiratoire
dont l’incidence est loin d’être négligeable. Globalement, le taux de complications
immédiates varie de 9,3 % à 61 % [16]. Ces pourcentages en situation d’urgence sont
toujours supérieurs à ceux qui sont constatés au bloc opératoire. Les complications
tardives et la morbidité hospitalière rattachées à l’intubation trachéale constituent un
problème majeur et dépendent souvent des conditions d’intubation initiales. L’autre
déterminant semble être la durée de ventilation, la gravité des complications à long
terme étant probablement liée à la longueur de ventilation mécanique.
632 MAPAR 2001
8. INTUBATION VIGILE SOUS ANESTHESIE LOCALE
Une anesthésie locale peut s’avérer nécessaire soit à la place, soit en complément
d’une sédation légère pour une intubation vigile d’un patient conscient. Bien que cette
technique soit déconseillée au praticien non entraîné, elle peut s’avérer utile dans le cas
ou l’ISR est contre-indiquée ou déconseillée. L’anesthésie locale est particulièrement
utile lors des intubations par voie nasotrachéale bien qu’elle ne procure aucune myorelaxation optimale pour une intubation endotrachéale. C’est une technique longue,
souvent inadaptée lors d’une intubation dans un contexte d’urgence vitale. Il existe
deux grandes techniques : la technique par pulvérisation de spray d’anesthésique local
sous laryngoscopie directe ou l’anesthésie locale réalisée par nébulisation.
Les avantages de cette méthode résident dans la conservation des réflexes de
protection des voies aériennes même si cette notion est en partie controversée [17]. La
ventilation du patient est conservée, ce qui élimine les risques ventilatoires liés à une
sédation par voie générale. Les effets hémodynamiques et les risques anaphylactiques
des produits anesthésiques sont réduits.
9. ALGORITHME DECISIONNEL POUR L’INTUBATION EN URGENCE
9.1. INTUBATION DIFFICILE : EN DEHORS DE FACTEURS PREDICTIFS
La démarche du praticien doit être conditionnée par l’optimisation du rapport
bénéfices/risques pour le patient. Cette optimisation implique certaines caractéristiques de la technique en vue de l’intubation en urgence en dehors du bloc opératoire.
L’absence de personnel hautement spécialisé en milieu préhospitalier limite l’accès à
des techniques alternatives comme la fibroscopie ou le masque laryngé. De plus, les
techniques d’intubation vigile impliquent une expérience et une technique que ne
possèdent pas, en général, les médecins urgentistes.
L’intubation sous laryngoscopie directe par voie oro-trachéale est donc la technique
principalement employée dans le cadre de l’urgence chez l’adulte.
9.2. INTUBATION DIFFICILE : INTUBATION EN URGENCE
En cas d’opérateur junior seul, il est souhaitable qu’une demande de renfort soit
effectuée. La procédure d’intubation peut débuter avant son arrivée en fonction de l’état
du patient et de la possibilité de maintenir l’oxygénation. La première tentative doit
s’effectuer avec une sonde d’intubation cathétérisée par un mandrin souple.
Cette technique est systématique dans certains pays anglo-saxon, elle n’a pas la même
popularité en France. Pourtant, l’aide d’un mandrin permet souvent de pallier une
difficulté d’exposition.
En cas de présence de facteurs d’intubation difficile, un choix doit être fait entre
une «crash-induction» afin d’obtenir les meilleures conditions d’exposition et le maintient d’une ventilation spontanée (intubation vigile) au prix d’une intubation moins aisée.
En l’absence d’une maîtrise des techniques d’intubation vigile, et si l’intubation est
indispensable, l’intubation en séquence rapide doit être la technique préférée (Figure 2).
9.3. CONDUITE A TENIR LORS D’UNE INTUBATION DIFFICILE EN URGENCE
La survenue d’une difficulté dans le contexte de l’urgence expose le patient à des
conséquences souvent dramatiques. En cas d’échec de la première tentative, la priorité
doit être donnée à l’oxygénation du patient. Après avoir accepté l’échec, l’opérateur
doit ventiler le patient manuellement en FiO2 100 %. La ventilation au masque doit
être extrêmement prudente car elle augmente le risque d’inhalation par régurgitation.
Si une sédation rapidement réversible a été employée et si le patient est ventilable au
masque, on peut attendre la reprise d’une ventilation spontanée en maintenant la
manœuvre de Sellick.
Urgences 633
Indication d’une intubation en urgence
Monitorage du patient :
(SpO2, Scope, PANI)
Intubation de sauvetage ?
NON
Evaluation du patient
OUI
Sédation nécessaire?
OUI
Séquence à induction rapide :
préoxygenation
étomidate : 0,3 mg.kg-1
suxamethonium: 1 mg.kg-1
manoeuvre de sellick
NON
Facteurs prédictifs
d'intubation difficile?
OUI
+ Utilisation d'un mandrin
en première intention.
Praticien junior seul :
+ demande renfort
NON
Intubation oro-trachéale
sous laryngoscopie directe
Figure 2 : Algorithme décisionnel pour l’intubation en urgence.
Le choix de techniques alternatives ou de «petits moyens» est très opérateurdépendant. Les «petits moyens» doivent être utilisés en cas de ventilation manuelle
efficace lors de la nouvelle tentative d’intubation. Ces «petits moyens» comprennent le
repositionnement du malade en «sniffing position», l’optimisation du positionnement
de l’opérateur, le changement de lame, l’ajout d’un mandrin (souple, trachlight ou
mandrin de Shroeder®), la pression externe laryngée soit par application directe sur le
cartilage thyroïde soit en effectuant la manœuvre de «BURP» (pression antéropostérieure avec traction en haut et à droite du cartilage thyroïde). La demande de
renfort doit être précoce dans ce contexte compte tenu de l’éloignement fréquent d’un
praticien spécialiste (milieu préhospitalier).
L’échec des «petits moyens» ou l’impossibilité à maintenir une oxygénation convenable doit faire recourir rapidement à des techniques plus agressives dont le choix dépend
en tout premier lieu de la formation et des habitudes du praticien. Celles-ci comprennent : l’intubation rétrograde, une intubation à travers un masque laryngé (Fastrach®),
la cricothyroïdotomie percutanée ou une jet-ventilation transtrachéale.
Des solutions d’attente permettant une oxygénation et une ventilation sans intubation peuvent être proposées, mais certaines exposent au risque d’inhalation. Ces
techniques d’attente comprennent la pose d’un masque laryngé, l’utilisation d’une
sonde buccale à ballonnet (Cuffed Oropharyngeal Airway ou COPA®), la pose d’une
double sonde trachéale et œsophagienne (Combitube®). En cas d’obstruction des voies
aériennes (corps étranger, épiglottite) certaines techniques d’attente sont inefficaces.
634 MAPAR 2001
Le choix de la technique dépend en premier lieu de l’expérience et du niveau de
qualification de l’opérateur. On peut définir un praticien «junior» comme un praticien
en médecine d’urgence avec une expérience inférieure à 12 mois à temps plein (niveau
1 défini par Martin et coll.) [18]. Le praticien «senior» est un praticien dont l’abord des
voies aériennes fait partie intégrante de sa pratique routinière, avec plus de 12 mois de
pratique à temps plein et maîtrisant au moins deux techniques alternatives à la laryngoscopie directe (technique d’attente et de sauvetage). Un praticien «junior» doit
privilégié les techniques d’attente après la demande de renfort. Si la présence d’un
praticien senior ne remet pas en cause l’appel d’une aide extérieure, le choix des techniques alternatives, en cas de ventilation impossible peut être d’emblée agressif. En
France, la cricothyroïdotomie percutanée ne semble pas avoir la place qu’elle mérite.
La technique de cricothyroïdotomie a pourtant fait la preuve de son efficacité et du
nombre relativement faible de complications. Cette technique devrait pouvoir bénéficier d’une plus large diffusion dans notre pays d’autant qu’il existe des kits de
maniement facile utilisant la méthode de Seldinger (Minitrach II®). La Figure 3
résume un algorithme décisionnel en cas de difficulté lors d’une intubation en urgence.
Echec d'une intubation urgente
Praticien «junior» : Appel a l'aide
Patient ventilable au masque ?
OUI
Petits moyens :
- Sniffing position
- Mandrin souple
- Trachlight
- Pression du larynx
- Manœuvre de "BURP"
- Changement de lame
NON
Praticien «junior»
Techniques d'attente :
- COPA®
- Combitube®
- masque laryngé
Echec
Praticien «senior»
Appel à l'aide + techniques specialisées :
- Fastrach®
- Cricothyroïdotomie
- Intubation rétrograde
- Oxygénation transtrachéale
Figure 3 : Algorithme en cas d’intubation difficile en situation d’urgence.
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