accompagnement de fin de vie au domicile

Hôpital Pitié-Salpêtrière
Service de Neurologie Mazarin - Pr JY DELATTRE
ACCOMPAGNEMENT DE FIN DE VIE AU DOMICILE DES PATIENTS
SOUFFRANT DE TUMEURS CEREBRALES
Avril 2012
Le but du traitement de ces tumeurs –au pronostic aujourd'hui encore très sévère- est d’accroître
la durée et la qualité de vie des patients d’où l’importance des traitements symptomatiques jusqu’à
la fin de la vie :
− Adaptation du domicile en tenant compte du désir du patient et des proches (aides,
fauteuil roulant, lit médicalisé …). Intérêt de l’apport d’un ergothérapeute
− Kinésithérapie neurologique et respiratoire
− Corticothérapie
− Antiépileptiques
− Anticoagulants préventifs des complications thromboemboliques (20 à 25% des patients)
− Traitement des nausées vomissements et autres troubles digestifs
− Antalgiques
Les traitements et soutiens sont toujours adaptés à l’état clinique du patient, en accord avec ses
désirs exprimés (ou antérieurement exprimés) et les possibilités des proches et des soignants.
Le problème du passage d’un traitement oral à un traitement parentéral peut se poser chez un
patient qui présente des troubles de la déglutition, ne s’alimente plus ou dont la vigilance s’altère.
1. la voie d’abord
Dans la mesure du possible, les patients recevant une chimiothérapie intraveineuse
bénéficient de la mise en place d’une chambre implantable qui pourra alors servir de relai.
La voie veineuse périphérique est une autre alternative tout comme la voie sous-cutanée (bien
souvent hors AMM). La voie intramusculaire est de peu d’intérêt et le traitement
anticoagulant en limite d’autant plus l’utilisation. En cas d’injections sous-cutanées
itératives, un petit cathéter de 22 gouges (bleu) peut être laissé en place sous pansement
occlusif durant au moins 7 jours sauf apparition d’une inflammation locale. La voie sous
cutanée est une excellente alternative en l’absence de voie veineuse centrale, elle permet
d’assurer une hydratation satisfaisante, celle-ci devant toujours être adaptée à l’aune de
l’état clinique du patient.
2. adaptation des traitements
Le passage de la voie orale à la voie injectable peut nécessiter l’adaptation des doses
administrées.
− Corticoïdes :
METHYLPREDNISOLONE (MEDROL°, SOLUMEDROL°) passage de la voie orale à
la voie injectable dose pour dose. Possibilité d’administrer jusqu’à 120 mg voire 240 mg
en une injection sous cutanée diluée dans 125 cc de sérum physiologique
− Antiépileptiques :
o CLONAZEPAM (RIVOTRIL°), surtout lors de crises rebelles,
biodisponibilité identique par voies orale, IV, sous-cutanée. Sa durée
d’action de 12 heures nécessite l’utilisation à la seringue électrique sur 24
heures ou deux injections quotidiennes, par voie IV lente en raison du
risque de thrombophlébite (15 minutes), en respectant une dilution de
1mg pour 100 cc de glucosé isotonique (G5%) ou de sérum physiologique
(NaCl à 9 p 1000). Son action est rapide par voies IV et SC (5 à 10 mn)
mais possiblement brève.
o VALPROATE DE SODIUM (DEPAKINE°), rotation de la forme orale
à la forme injectable (IV, SC), dose pour dose, au mieux en continu sur 24
heures, à la seringue électrique.
o LEVETIRACETAM (KEPPRA°), à la même posologie par voie orale ou
injectable (IV, SC), en perfusion de 15 minutes ou en sous-cutané à la
seringue électrique (stabilité 24 heures), dilué dans au moins 100 cc de
sérum physiologique (NB : forme IV non disponible en pharmacie de
ville, sauf dans le cadre d’une HAD).
− Antalgiques (céphalées d’hypertension intracrânienne, douleur d’origine méningée,
douleur neuropathique)
Le PARACETAMOL reste un bon produit dans le cadre des céphalées d’HTIC voire
plus efficace que la morphine ; l’association à un SETRON peut en supprimer totalement
l’efficacité antalgique. La forme injectable n’est qu’à usage hospitalier (intérêt de l’HAD)
Dans ce même cadre de céphalées, les opiacés les plus efficaces semblent être par ordre
croissant la MORPHINE, l’OXYCODONE, le FENTANYL, la METHADONE (voie
orale uniquement).
L’administration continue à la seringue électrique ou à la « pompe PCA » est préférable
(caractère illusoire d’injections itératives régulières –toutes les 4 heures- au domicile).
La rotation vers la voie IV de MORPHINE se fait en divisant la posologie orale par 3,
celle vers la voie SC en divisant par 2 la posologie de la voie orale.
La posologie de l’OXYCODONE injectable (IV et SC, usage hospitalier uniquement
-HAD) est de 2/3 de celle de la voie orale.
Il convient de prévoir des bolus en cas de douleur paroxystique, à raison d’1/6 de la dose
de fond quotidienne, éventuellement renouvelable une heure après.
Il n’y a pas d’effet plafond pour ces opiacés, toutefois l’efficacité et la tolérance doivent
être évaluées (vigilance et fréquence respiratoire en particulier).
Les douleurs de méningite peuvent répondre de la même façon à ces opiacés ainsi qu’à la
KETAMINE (IV, SC ou orale -usage hospitalier) dont deux effets secondaires sont à
rechercher : cauchemars ou hallucinations angoissants, répondant à une réduction des
doses ou à l’administration de petites doses de MIDAZOLAM (10mg/24heures) ou
d’HALOPERIDOL (5 à 7 mg par 24 heures).
Les douleurs neuropathiques répondent mal aux opiacés, sauf à la METHADONE, leur
traitement repose sur les antiépileptiques, sur les antidépresseurs tricycliques ou sur un
IRSNA (DOLUXETINE –CYMBALTA°). Il n’existe pas de preuves de l’efficacité du
CLONAZEPAM en cette occurrence. Le délai d’action de ces traitements peut être long
(3 semaines). La KETAMINE est également une ressource importante
3. Encombrement et infection respiratoires
Ils sont favorisés par l’alitement, les troubles de la déglutition, éventuellement les
traitements. Leur prise en charge peut s’avérer différente en fonction du stade évolutif de
la maladie.
Chez un patient qui n’est pas en fin de vie, la prise en charge est classique :
antibiothérapie à large spectre, kinésithérapie, antipyrétiques (PARACETAMOL 1
gramme 1 à 4 fois par jour). En cas d’encombrement trachéo-bronchique, revoir les
apports hydriques, le positionnement dans le lit et utilisation possible de
SCOPOLAMINE° ou de SCOBUREN°. Le SCOPODERM° est peu ou pas efficace dans
ce cadre.
Pour un patient en fin de vie, traitement antipyrétique, réduction des apports hydriques si
encombrement (à 500cc, voire moins, de sérum physiologique ou de Glucosé à 5%)
éventuellement complétée par de la SCOPOLAMINE° ou du SCOBUREN° (moins de
confusion, de rétention d’urine avec celui-ci) à raison de 2 à 6 ampoules par 24 heures SC
ou IV à la seringue électrique en fonction de l’efficacité et de la tolérance. Un traitement
antipyrétique tout comme l’utilisation ponctuelle d’un antibiotique à large spectre, à visée
symptomatique
améliorent
le
confort
du
patient
(Ac
CLAVULANIQUE/AMOXICILLINE 200mg/1g en injection IV ou SC ou
CEFTRIAXONE 1g IV ou SC, éventuellement renouvelable).
Une polypnée mal tolérée supérieure à 25 par minute peut nécessiter le recours à un bolus
d’opiacé.
Dans tous les cas, mesurer l’intérêt de la poursuite des apports oraux au regard des risques
de fausses routes et assurer une bonne hygiène et humidification buccales pour lutter
contre la sensation de soif.
4. Infection urinaire
ECBU et traitement adapté.
La mise en place d’une sonde urinaire à demeure peut être indiquée en raison de la
fréquence des rétentions à ce stade évolutif. Une bactériurie sur un patient sondé, en
l’absence de signes généraux n’a pas lieu d’être traitée.
5. Troubles digestifs
La constipation est classique, favorisée par l’affection, l’alitement, les traitements. Elle est
pondérée à l’importance des apports oraux. Son traitement repose sur le MACROGOL
(FORLAX°), ou les péristaltiques (sauf obstacle) pour peu qu’ils puissent être absorbés.
La PROSTIGMINE (sauf obstacle) peut être utilisée à raison d’une ampoule en souscutanée (surveillance respiratoire avec les opiacés).
Les nausées, les vomissements, le hoquet peuvent se montrer rebelle aux traitements
classiques (METOCLOPRAMIDE, DOMPERIDONE). HALOPERIDOL (2 à 15 mg
par 24 heures PO, SC, IV) ou CHLORPROMAZINE (LARGACTIL° 10 à 50 mg PO,
SC, IV) en 3 administrations quotidiennes ou en continu sur 24 heures à la seringue
électrique sont alors utiles.
Dans le cas d’un hoquet rebelle, le MIDAZOLAM (délivrance hospitalière- 2,5mg
sublingual ou injectable) ou le BACLOFENE (LIORESAL° un demi comprimé),
éventuellement renouvelable 3 fois par jour sont de bonnes ressources.
6. Autres mesures
− Accompagnement et soutien psychologiques et sociaux du patient et des proches
en s’aidant des professionnels ad hoc
− Traitement d’un syndrome dépressif, en tenant compte de la tolérance et du délai
d’action des traitements médicamenteux (3 à 6 semaines en fonction de l’âge)
− Traitement anxiolytique éventuel : non médicamenteux et médicamenteux.
Préférence pour une benzodiazépine à demi-vie brève (OXAZEPAM, LORAZEPAM,
ALPRAZOLAM, uniquement orale ou MIDAZOLAM utilisable à la même posologie en
IV et SC). L’HYDROXYZINE (PO, IV ou SC) est plus sédative qu’anxiolytique.
− Kinésithérapie en vue d’éviter les rétractions, approches psychocorporelles.
− Traitement d’une détresse terminale : détresse respiratoire par exemple, reposant
sur l’utilisation de MIDAZOLAM et d’un opiacé.