−Antiépileptiques :
oCLONAZEPAM (RIVOTRIL°), surtout lors de crises rebelles,
biodisponibilité identique par voies orale, IV, sous-cutanée. Sa durée
d’action de 12 heures nécessite l’utilisation à la seringue électrique sur 24
heures ou deux injections quotidiennes, par voie IV lente en raison du
risque de thrombophlébite (15 minutes), en respectant une dilution de
1mg pour 100 cc de glucosé isotonique (G5%) ou de sérum physiologique
(NaCl à 9 p 1000). Son action est rapide par voies IV et SC (5 à 10 mn)
mais possiblement brève.
oVALPROATE DE SODIUM (DEPAKINE°), rotation de la forme orale
à la forme injectable (IV, SC), dose pour dose, au mieux en continu sur 24
heures, à la seringue électrique.
oLEVETIRACETAM (KEPPRA°), à la même posologie par voie orale ou
injectable (IV, SC), en perfusion de 15 minutes ou en sous-cutané à la
seringue électrique (stabilité 24 heures), dilué dans au moins 100 cc de
sérum physiologique (NB : forme IV non disponible en pharmacie de
ville, sauf dans le cadre d’une HAD).
−Antalgiques (céphalées d’hypertension intracrânienne, douleur d’origine méningée,
douleur neuropathique)
Le PARACETAMOL reste un bon produit dans le cadre des céphalées d’HTIC voire
plus efficace que la morphine ; l’association à un SETRON peut en supprimer totalement
l’efficacité antalgique. La forme injectable n’est qu’à usage hospitalier (intérêt de l’HAD)
Dans ce même cadre de céphalées, les opiacés les plus efficaces semblent être par ordre
croissant la MORPHINE, l’OXYCODONE, le FENTANYL, la METHADONE (voie
orale uniquement).
L’administration continue à la seringue électrique ou à la « pompe PCA » est préférable
(caractère illusoire d’injections itératives régulières –toutes les 4 heures- au domicile).
La rotation vers la voie IV de MORPHINE se fait en divisant la posologie orale par 3,
celle vers la voie SC en divisant par 2 la posologie de la voie orale.
La posologie de l’OXYCODONE injectable (IV et SC, usage hospitalier uniquement
-HAD) est de 2/3 de celle de la voie orale.
Il convient de prévoir des bolus en cas de douleur paroxystique, à raison d’1/6 de la dose
de fond quotidienne, éventuellement renouvelable une heure après.
Il n’y a pas d’effet plafond pour ces opiacés, toutefois l’efficacité et la tolérance doivent
être évaluées (vigilance et fréquence respiratoire en particulier).
Les douleurs de méningite peuvent répondre de la même façon à ces opiacés ainsi qu’à la
KETAMINE (IV, SC ou orale -usage hospitalier) dont deux effets secondaires sont à
rechercher : cauchemars ou hallucinations angoissants, répondant à une réduction des
doses ou à l’administration de petites doses de MIDAZOLAM (10mg/24heures) ou
d’HALOPERIDOL (5 à 7 mg par 24 heures).
Les douleurs neuropathiques répondent mal aux opiacés, sauf à la METHADONE, leur
traitement repose sur les antiépileptiques, sur les antidépresseurs tricycliques ou sur un
IRSNA (DOLUXETINE –CYMBALTA°). Il n’existe pas de preuves de l’efficacité du
CLONAZEPAM en cette occurrence. Le délai d’action de ces traitements peut être long
(3 semaines). La KETAMINE est également une ressource importante